esni influenza vobo

MINISTERIO DE SALUDDIRES ANCASH

Oficina Regional deEpidemiología

INFLUENZAPROBLEMA DE SALUD PUBLICA

Blgo. Jaime, SALAZAR VARGASOfic. De Epidemiología

DIRES ANCASH

Influenza

Agente Etiológico:

• Orthomyxovirus virus de la influenza.• Género Influenzavirus.• Tres tipos: A, B y C.• El Tipo A es más mutable, responsable

de las pandemias.

Tipo A • Grandes pandemias (morbi–mortalidad elevadas).• Más comunes - H1, H2, H3 - N1 y N2.

• Humanos, porcinos, equinos, mamíferos marinos y aves.

Tipo B • Brotes esporádicos (elevada mortalidad en adultos

mayores).• Solo transmisión inter-humana.

Tipo C • Casos aislados y leves - pequeños brotes.• Transmisión inter-humana.

Influenza

envoltorio lipoproteico recubierto de proyecciones,

glicoproteínas, que corresponden a:

• Hemoaglutinina (H) 16 antígenos y a

• neuraminidasa (N) 9 antígenos reconocidos

Influenza

1. Influenza estacional.2. Influenza aviar.3. Pandemica.

Influenza estacional• Influenza o gripe.

• Infección viral aguda del trato respiratorio.

• Alta transmisibilidad.

• Carácter endémico y epidémico.

• Epidémico: alta morbi-mortalidad.

• Endémico: altas tasas de hospitalización en ancianos, niños menores de 5 años, imunosuprimidos y portadores de enfermedades crónicas.

• 1 billón de casos al año.• 3-5 millones de casos graves al año.• 300.000 – 500.000 muertes al año.

Fuente: CDC

Carga global de la influenza

TransmisiónContacto directo

• Persona a persona – contacto próximo

• Gotas - hasta 1m de distancia

Contacto indirecto • Aerosoles – puede ocurrir en

situaciones especiales de estímulo• Por objetos (fómites)

Microgotas grandes > 5 µ

Patogenia

• Contagio de persona a persona.• Contagiosidad: desde 1 día antes hasta 3-7

días después del inicio de los síntomas.• Es mayor por tos y estornudos, pero puede

ser por contacto directo o por fomites.

1 metro

Historia de la vigilancia de la influenza1946 Creación de la OMS

1948 Creación del Programa de Influenza

– OMS

1952 Red Mundial de Vigilancia de la

Influenza – OMS

Influenza

1. Influenza estacional.

2. Influenza aviar.3. Pandemia.

Influenza aviar• Enfermedad de aves (silvestres o

domésticas), que son el reservorio natural del virus.

• Rara vez transmitido a humanos (documentadas H5,H7 y H9)

• Virus influenza A – H5N1:− El reto actual es la gran diseminación

probablemente por aves silvestres.− Capacidad de infectar seres humanos y

otros mamíferos.− Potencial pandémico.− La mayoría de los casos asociados al

contacto con aves enfermas.− Alta letalidad en humanos.

Movimiento comercial de aves formal o informal Fuente: CDC

Transmisión

A través de las heces, sangre y secreciones respiratorias de las aves

Aves silvestres

Ciclo natural del virus

Aves acuáticas

común

Mutante

Aves domésticas

Pandémico

¿Hay transmisión interhumana de influenza aviar?

• Conglomerados de H5N1 con por lo menos dos casos con nexo epidemiológico en 10 países;

• Más de 90% ocurrieron entre familiares;

• La infección probablemente fue adquirida de la misma fuente;

• Pero fue considerada transmisión limitada interhumana no sostenida.

Influenza aviar en seres humanos

• Período de Incubación - En general 2 a 5 días;

• Grupo de edad más afectado− 10 hasta 19 años.− El 90% tiene menos de 40 años.

• Letalidad general alrededor de los 60%, siendo más alta en grupo de 10 a 19 años;

• Presentación más frecuente es la neumonía severa que rápidamente evoluciona a un cuadro de síndrome de distress respiratorio agudo.

Inicio síntomasHospitalización

Cura o empeoraDefunción

1º día 3º día - 5º día 6º día - 8º día 9º día - 13º día

Promedio 9-10 días

Influenza aviar en seres humanos

Influenza

1. Influenza estacional2. Influenza aviar

3. Pandemica

08/04/23 19

Mecanismos para el origen de una pandemia de influenza

Mutaciones adaptativas

Re asociaciones genéticas

Requisitos para que una variante de influenza sea causa de una pandemia

El nuevo virus puede ser transmitido eficientemente de persona a persona AÚN NO

Emerge un nuevo virus de influenza para el cual la población no tiene inmunidad

El nuevo virus es capaz de replicarse en humanos y causar enfermedad

Período interpandémi

Fase 1 Ningún subtipo nuevo de gripe en humanos. Riesgo bajo de infección por virus circulante de influenza animal

Fase 2 Ningún subtipo nuevo de influenza en humanos. Nuevo virus circulante de influenza animal representa riesgo para humanos

Período de alerta

pandémica

Fase 3 Infección humana con el nuevo subtipo pero sin transmisión de persona a persona

Fase 4 Conglomerados pequeños con transmisión limitada de persona a persona.

Fase 5 Conglomerados mayores pero transmisión de persona a persona aún localizada

Período pandémico

Fase 6 Pandemia: transmisión incrementada y sostenida en la población general

Fases de riesgo de una pandemia

Impacto Potencial en Latinoamérica

Tasa de ataque clínico = 25%; primera onda pandémica (8 semanas)

Impacto Probable

Escenario pandémico1968 (moderado) 1918 (severo)

Muertes 334,163(131,630 – 654,960)

2,418,469(627,367 – 5,401,035)

Hospitalizaciones

1,461,401(459,051 – 1,937,503)

11,798,613(3,189,747 - 16,418,254)

Ambulatorios 76,187,539 68,470,386(59,738,730 – 109,207,769) (58,114,124 – 92,227,761)Fuente: Talleres Subregionales FluAid/FluSurge – Nov/Dic 2005

Impacto en la capacidad hospitalaria por semana, Perú(brote de 8 semanas, tasa de ataque de 25%, escenario 1960s/70s)

1 2 3 4 5 6 7 8Admisiones

Hospitalarias Semanales 4.059 6.764 10.147 12.853 12.853 10.147 6.764 4.059

% de capacidad Hospitalaria Necesaria * 14% 24% 35% 45% 46% 41% 31% 20%

% de capacidad de UCI necesaria 74% 158% 243% 320% 347% 337% 268% 185%

% uso de Respiradores 83% 176% 270% 357% 386% 376% 298% 206%

Semana

* % de capacidad calculada asumiendo 23,476 camas disponibles y 908 camas de UCI. Estas cifras de camas representan el total de la capacidad de camas hospitalarias.

Impacto en la capacidad hospitalaria por semana, Perú(brote de 8 semanas, tasa de ataque de 25%, escenario 1918s)

* % de capacidad calculada asumiendo 23,476 camas disponibles y 908 camas de UCI. Estas cifras de camas representan el total de la capacidad de camas hospitalarias.

1 2 3 4 5 6 7 8Admisiones

Hospitalarias Semanales 30,696 51,160 76,740 97,205 97,205 76,740 51,160 30,696

% de capacidad Hospitalaria Necesaria 107% 178% 267% 338% 350% 308% 236% 155%

% de capacidad de UCI necesaria 563% 1195% 1835% 2424% 2623% 2552% 2028% 1400%

% uso de Respiradores 627% 1330% 2043% 2698% 2920% 2841% 2257% 1559%

Semana

Lo que NO sabemos sobre la próxima pandemia• Cuando o dónde ocurrirá la pandemia.• Cual será la cepa pandémica.

− H5N1 la más probable.• Cual será la severidad de la enfermedad

causada por la nueva cepa pandémica.− Igual a la de la gripe Española (1918-

1919)− Más severa que la gripe Española.− Igual a la de las gripes Asiática (1957) y

de Hong Kong (1968).

Lo que sabemos …• Que en la historia de la humanidad nunca

tuvimos tantas oportunidades de generar una cepa pandémica;

• Que el virus ya se ha tornado enzoótico en Asia y África, aumentando la oportunidad de infección humana y el riesgo de generar una cepa pandémica;

• Que tenemos que estar preparados como si la pandemia fuera a ocurrir en los próximos días.

• Una pandemia es inevitable pero su agente causal, su emergencia y su severidad no se pueden predecir.

Amenaza H5N1

Primera línea de prevención

Detección temprana de circulación viral;

• Adopción inmediata de medidas de control para la erradicación de la circulación viral.

DETECCIÓN

SARS• Enfermedad de transmisión

respiratoria como influenza.

• Notificada por OMS el 12 de marzo 2003.

• Casos en 26 países, en 5 continentes, en 8 meses.

• 8,098 casos; 774 muertes.

• 21% Trabajadores de

Salud.

• Enfermedad respiratoria• Contagiosa• Leve-severa• Complicaciones

– Otitis, sinusitis, deshidratación– Empeoramiento de enfermedades crónicas– Neumonía – Muerte

• Problema de salud • Afecta a todas las edades, produce

altas tasas de morbilidad y mortalidad.• Epidemias estacionales

– Climas templados y fríos: epidemias en el invierno.

– Zonas tropicales: Dos veces al año o todo el año durante épocas de lluvias

• Hipócrates: 412 AC• Pandemias

Pandemias de Influenza en el Siglo XX

A(H1N1)

1918 Gripe “Espanola”

50-100 millones muertes

A(H2N2)

1957 Gripe “Asiatica”

A(H3N2)

1968 Gripe de “Hong Kong”

Bridges et al. 2008.

El tipo A se clasifica según la composición antigénica de las glucoproteinas de superficie.ej A/H3N2, A/H1N1

†H = hemaglutinina; ‡N = neuraminidasa.

Se distinguen tres tipos de virus principales por su matriz y sus

nucleoproteinasTipo Huesped

Importanciaclínica Presentación

A Humanos,pájaros,caballos, otros mamíferos

Enfermedadmoderada a severa

Esporádica, epidémica, pandémica

B Humanos Enfermedadmoderada a severa

Esporádica, epidémica

C Humanosy cerdos

Enfermedadleve

Esporádica, broteslocalizados

Tipo HuespedImportanciaclínica Presentación

A Humanos,pájaros,caballos, otros mamíferos

Enfermedadmoderada a severa

Esporádica, epidémica, pandémica

B Humanos Enfermedadmoderada a severa

Esporádica, epidémica

C Humanosy cerdos

Enfermedadleve

Esporádica, broteslocalizados

Bridges et al. 2008.

Nombre A / Beijing / 32 / 92 (H3N2)

Tipo de virus A Lugar donde fue aislada la cepa Beijing

Número de cepa 32

Subtipo de acuerdo a hemaglutinina y neuraminidasa H3N2

Año aislamiento 92

Las cepas del virus influenza se categorizan por un código o nomenclatura convencional

designada por la OMS

Características• Fines otoño- invierno• Inicio niños.• CONTAGIO: 1 día antes-5 días post síntomas

• Casos alcanzan pico en 2 a 3 semanas.• Altamente contagiosa (hasta 40% de no vacunados).

• Ausentismo escolar y laboral llega a su máximo durante este período.

• Intervalos impredecibles.• Nuevo subtipo de influenza A aparece,

no existiendo inmunidad.• Peores: cambios significativos en los

dos principales antígenos (hemaglutinina, neuraminidasa).

•La tasa de hospitalización es mayor en niños1

– 44.1/10,000 población ( < 5 años) vs. 8.8/10,000 adultos ( 35-44 años)

•La complicación más común en niños es la otitis media aguda2

– 20%-60% de los casos dependiendo de la edad y de otros factores de riesgo

•Son comunes las crisis asmáticas en niños con asma3

•Aumento de la frecuencia de encefalopatías4 y convulsiones febrieles1. Glezen et al. 1987; 2. Heikkinen 2006 3. Neuzil et al. 2000; 4. Togashi et al. 2004; 5. Whitley and Monto 2006.

Las complicaciones relacionadas a influenza son mayores en lactantes

•Influenza es una causa de invalidez en la población geriátrica– 5% de los pacientes hospitalizados pueden

necesitar cuidados intensivos; el período de hospitalización puede durar hasta 28 días1

– Puede ocurrir invalidez ya que el anciano pierde 5% de su poder muscular con cada día de cama2

1. Turner et al. 2006; 2. McElhaney 2005.

Las hospitalizaciones prolongadas pueden conducir a invalidez en los

ancianos

•Complicaciones serias incluyen1

– Exacerbación de la enfermedad subyascente pulmonar y cardiovascular tales como:• Fallo cardíaco congestivo• Enfermedad pulmonar crónica obstructiva• Asma

– Neumonía viral y bacteriana•La tasa de complicaciones es mayor para aquellos sujetos que tienen enfermedad cardíaca crónica (46.9%) vs. aquellos que no (22.8%)2

•La neumonía es frecuente en receptores de transplante de médula (63% de los pacientes)3

Las complicaciones son más frecuentes en adultos con enfermedades crónicas

• 15 millones de días de trabajo se pierden cada año por influenza en USA1

•Las enfermedades relacionadas con influenza impactan en el empleo– Los costos del empleo dependen de la severidad

de la temporada de influenza y de las enfermedades subyascentes del empleado

– Promedio de días de productividad perdidos: 0.5-15 días2

– Valor de la pérdida de día productivo: $145 (2003)1 1. Molinari et al. 2007; 2. Prosser et al. 2008.

Impacto de Influenza en trabajadores adultos

•Los trabajadores de la salud tienen mayor riesgo de adquirir influenza durante los brotes de la comunidad•La tasa de ataque varía de 11%-59% durante los brotes en hospitales1

•Un estudio serológico demostró que 23% de los trabajadores de la salud contraían influenza durante brotes de la comunidad2

– 75% de los trabajadores de la salud con enfermedad influenza-like trabajan mientras están enfermos 1. Bellei 2007; 2. Salgado 2002.

Influenza en trabajadores de la salud

•Influenza es la segunda enfermedad mas frecuente prevenible con vacuna en los viajeros •Son raras las guias para vacunación contra influenza para viajeros •Sobre la base de recomendaciones nacionales, la vacuna de influenza debe administrarse a > 50-65 años, niños de 6-23 meses, y a personas con comorbilidad •Viajeros cruzando al hemisferio opuesto durante la temporada pico de influenza necesitan protección. Franziska et al. 2008.

Influenza en viajeros

Resumen: carga de enfermedad

• Influenza impacta en todos los grupos etáreos

• El costo de influenza es alto• Complicaciones serias ocurren en niños, ancianos

y adultos de riesgo3

• La infección por influenza es una de las causas de invalidez en ancianos4,5

1. Molinari et al. 2007; 2. O’Reilly et al. 2002; 3. Whitley and Monto 2006; 4. Turner et al. 2006; 5. McElhaney 2005.

• I Personas con alto riesgo de complicaciones

• II Personas que viven con I

• III Desean disminuir el riesgo de enfermar

• 6- 23 meses• > 50 años• 2- 64 años con enfermedad crónica• Gestantes • Asilos / instituciones

• Requerido hospitalización u consulta periódica durante el año anterior a causa de :

– Enfermedades metabólicas, – Disfunción renal, – Hemoglobinopatías o – Inmunosupresión .

• Viven con I• Viven con niños < 6 meses• Cuidadores de niños < 6 meses• Trabajadores de la salud

Recomendación de la CDC ( 30 de Abril 2004)

• Personas de 50 a 64 años.• Personas que pueden transmitir la enfermedad a

pacientes de alto riesgo.• Grupos de vacunados anualmente:

– médicos, enfermeras y personal hospitalario.– Empleados de guarderías y centros de cuidado de

pacientes crónicos.– Contactos hogareños de personas de alto riesgo.

1. Educación a la población y personal de salud.

2. Tratamiento y profilaxis.3. Vacunación.

2.Tratamiento y profilaxis.3. Vacunación.

Las opciones de tratamiento para Influenza son limitadas

• Reposo y medicamentos para aliviar síntomas (analgésicos y antipiréticos)

• Antivirales

– Dos familias de agentes antivirales

• Bloqueantes de canales iónicos M2 (amantadina y rimantadina) – no recomendados para el tratamiento o prevención hasta tener evidencia de susceptibilidad

• Inhibidos de neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir)

– Para lograr eficacia hay que usarlos precozmente (< 48 horas después del comienzo de los síntomas)

• La vacuna es el modo más efectivo de prevenir la gripe

CDC 2008.

2. Tratamiento y profilaxis.

3.Vacunación.

• Vacuna trivalente inactivada.

• Vacuna viva atenuada.

• Ambas tienen subtipos de influenza A H1N1 y H3N2 e influenza B.

• Composición de vacunas recomendada anualmente en el mes de Febrero para el hemisferio Norte y en Setiembre para el Sur.

• Se basa en la prevalencia de aislamientos, recibidos en todo el mundo por laboratorios de referencia.

Eficacia de la vacuna inactivada• Inmunidad por un año.• Depende de la edad, grado de

compatibilidad entre el virus circulante y la cepa vacunal, el estado de inmunocompetencia del hospedero.

• Varía entre el 30 y 90%.

• Previene la enfermedad en 90% de los adultos jóvenes.

• Adultos débiles de edad mayor: 30-40%.• Adultos mayores previene la hospitalización:

50-60%.• Adultos mayores previene la muerte: 80%.• Peru (H1, H3 and A)

La vacuna contra influenza no protege al 100% de los vacunados

2-161 18-642 ≥ 653

Promedio de eficacia de la vacuna de influenza (sin adyuvante)

Edad (años)

Eficacia

Falta de eficacia

•La vacunación es menos efectiva en niños y en ancianos•La tasa de respuesta puede ser también menor en algunos grupos de riesgo4

Grupo de edad

Dosis N° de dosis

6 a 35 meses

0.25 ml 1 ó 2* IM

3 a 8 años

0.5 ml 1 ó 2* IM

>/= 9 años

0.5 ml 1 IM

Comunes

Poco comunes

Raros Muy raros

LocalesSistémicas

PruritoUrticariaexantema

NeuralgiaParestesiaConvulsionesTrombocitopeniaAnafilaxia

VasculitisEncefalomielitisNeuritisSd. Guillian Barre

Evento Frecuencia

Reacción local 15-20 %

Fiebre / malestar 1 %

Reacciones alérgicas Rara

Reacciones neurológicas Muy rara

• Directiva Sanitaria Nª 006-MINSA/DGSP-V:01

• JULIO 2007• Introducción de nuevas vacunas

–Influenza– Neumococo – Rotavirus

• Edad: – 6m a < de 2 años – > 60 años

• Población de en riesgo:– Personal de salud de áreas criticas– Bomberos– Defensa civil– Fuerzas armadas / policía

• Alergia seria al huevo de gallina• Reacción seria previa con vacuna

Influenza• Sd Guillain-Barre (6 sem) post

vacunación• Menores de 6 meses• Enfermedad moderada o grave con fiebre

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