entrevista motivacional

11

LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Madrid, 21 de abril de 2007

José Luis Furió

Psicólogo UCA de La Vila

22

PresentacionesPresentaciones

• Bienvenida y agradecimientos

• Nombre y una razón por la cual estás aquí y una razón por la cual no estarías aquí

33

Ejercicio de persuasiónEjercicio de persuasiónÉste es un ejercicio para 2 personas: un paciente y un terapeuta. Dispondréis de 10 minutos para desarrollar la conversación descrita a continuación. Es importante no salirse del papel hasta que el ejercicio haya terminado.

Paciente:Identifica algo en tu vida que pienses cambiar, pero de lo cual no estás todavía convencido. Debe ser algo que te despierte sentimientos contradictorios. Puede ser algo que ‘sería bueno para ti’ pero que has venido postergando. Comenta con el terapeuta tus pensamientos en relación a ese posible cambio.

44

Ejercicio de persuasión (continuación)

Terapeuta:Tu trabajo es intentar convencer y persuadir al paciente de que debe realizar el cambio que se propone. Este no es un ejercicio de técnicas motivacionales. Debes intentar utilizar todas las tácticas de persuasión que a continuación se señalan:

Haz preguntas. Porque no ha cambiado todavía el paciente? Qué le impide cambiar?

Aconseja. Insiste en que haga el cambio inmediatamente y aconséjale que no lo retrase más..

Explícale porqué es importante que cambie y en que le beneficiará.Avisa al paciente de los inconvenientes que padecerá si no cambia.Haz sugerencias sobre cómo el paciente puede empezar a cambiar.Dirige al paciente diciéndole lo que tiene que hacer. Refuta. Manifiesta tu desacuerdo y ofrece argumentos lógicos que

contradigan al paciente si este se resiste o da excusasAnaliza cual puede ser el conflicto ‘real’ que ‘en el fondo’ padece el

paciente. Dale tu interpretación de porqué no ha cambiado todavía

55

66

Hablando del cambio …Hablando del cambio …

• ¿Es fácil cambiar?

• ¿Es posible “siempre” cambiar?

• ¿Cambia quién quiere o quién puede?

• Las adicciones son condiciones crónicas que cursan con recaídas, ¿se pueden curar?

• ¿Los hábitos pueden funcionar como adicciones?

77

“... Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognitivas en el cual el consumo de una droga, o un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo,

mayor incluso que cualquier otro tipo de los comportamientos que tuvieron en el pasado un

valor más elevado. La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte e insuperable) de ingerir

drogas.”

CIE-10

88

Jerarquía de necesidades de Jerarquía de necesidades de MaslowMaslow

1. Necesidad de seguridad

2. De afecto y pertenencia a un grupo

3. De preservar la propia estima

4. De información y saber

5. De comprender el mundo

6. De gozar de la belleza

7. De encontrarse y realizarse a sí mismo

99

““Generalmente las Generalmente las personas se convencen más personas se convencen más

por las razones que por las razones que descubren ellas mismas, descubren ellas mismas,

que no por las que les que no por las que les explican los demás”explican los demás”

Blaise Pascal (1623-1662)

1010

DOS FILOSOFIASDOS FILOSOFIAS

• DOCERE: verter motivación en un vaso

• DUCARE: sacar motivación de un pozo

1111

La entrevista motivacional se centra en cómo ayudar a liberar a las personas de la ambivalencia que les

atrapa, arrastrándoles en ciclos repetitivos de conductas

autodestructivas. Es algo más que un conjunto de técnicas para

practicar la terapia. Es una forma de ser con los pacientes, que es

probablemente muy diferente a cómo los han tratado otras personas en el

pasadoMiller & Rollnick

1212

EVOLUCIÓN DE LA ACTITUD EVOLUCIÓN DE LA ACTITUD TERAPÉUTICATERAPÉUTICA

Modelo Informativo

da consejos expertos

intenta persuadir repite los consejosactúa con autoridades rápido

Modelo Motivacional

estimula la motivación resume los puntos de

vista del pacienteaproximación

colaboradoraes de aplicación

progresiva

1313

Génesis de Génesis de las entrevistas motivacionaleslas entrevistas motivacionales

Psicología cognitivo-conductualPsicoterapia Centrada en el

Paciente (Carl Rogers)Teoría transteorética del

cambio (Prochaska & DiClemente)

1414

Psicología Psicología cognitivo-conductualcognitivo-conductual

Entrevista semi-estructuradaUso de técnicas concretas:

balance decisional, visualización, uso de la paradoja, negociación del plan de cambio, etc.

1515

““Mi profesor@ Mi profesor@ favorit@”favorit@”

Durante unos minutos piensa en los profesores que has tenido a lo largo de tu vida. Entre ellos, algun@, tal vez, haya sido tu profesor@ favorito. Escribe en un papel:

Nombre, curso y asignatura del profesor

Qué es lo que hacía para que fuera importante para ti

1616 10

Características del Características del buen profesorbuen profesor

1717

Características del buen Características del buen terapeutaterapeuta

Empatía activa Cordialidad no

posesiva Autenticidad

Carl Rogers, 1959

1818

Lo que Rogers define como una “empatía adecuada”

implica una actitud de escucha concreta que

clarifique y amplíe la propia experiencia y el significado que da el paciente a dicha

experiencia, sin que el terapeuta le imponga su

propio material

1919

contemplación

preparaciónpara la acción

acción

mantenimiento

pre-contemplaciónrecaída

RUEDA DEL CAMBIO

Prochaska & DiClemente, 1986

Remisión estable

2020

FASES DEL CAMBIO

• Pre-contemplativa• Contemplativa• Preparado para la acción• Acción• Mantenimiento

Prochaska y DiClemente, 1992

2121

Las etapas de cambio representan una dimensión temporal que nos permite

comprender cuando ocurren cambios particulares en las

actitudes, las intenciones o los comportamientos

Prochaska y DiClemente

Temporalidad frente al cambio

2222

PrecontemplaciónPrecontemplación

• No hay ninguna intención de cambiar el comportamiento en un futuro próximo

• Personas que no quieren cambiar, no que no pueden cambiar

• No hay razones para cambiar

• Acuden por la presión de otros

• Información y feedback• Grupos informativos• Aumentar su conciencia

del problema y la necesidad de cambiar

2323

ContemplaciónContemplación

• Personas conscientes de que existe un problema, piensan en superarlo, pero no se han comprometido a pasar a la acción

• La ambivalencia: núcleo del problema, motor de cambio y de recaída

• Con frecuencia presentan una larga historia de autocambios de comportamiento

• Realizan demandas reales de ayuda y tto.

• Balance decisional

2424

LA TOMA DE DECISIÓN ES LA TOMA DE DECISIÓN ES UNA PARTE IMPORTANTE UNA PARTE IMPORTANTE

DEL CAMBIODEL CAMBIO

2525

PreparaciónPreparación

• Combina intención y criterio de comportamiento

• Preparado para pasar a la acción

• Elección de estrategias terapéuticas personalizadas

• Elaboración de un plan de cambio

• Preparase para afrontar los efectos secundarios del cambio

2626

AcciónAcción

• Cambio de comportamiento

• Cambios en otros hábitos y costumbres

• Abstinencia en el consumo continuada hasta 6 meses

• La abstinencia no es un fin, sino un medio

• Apoyo y reconocimiento

• Grupos terapéuticos y de autoayuda

• Fomentar el mantenimiento de la abstinencia

2727

MantenimientoMantenimiento

• Personas que han superado seis meses continuados de abstinencia, y la mantienen

• Prevención de recaídas

• Grupos terapéuticos y de autoayuda

2828

Los procesos de cambioLos procesos de cambio

Los procesos de cambio son conceptualizados como

actividades y experiencias cubiertas y abiertas con las

que los individuos se comprometen cuando intentan modificar los

problemas de comportamientoProchaska y

DiClemente

2929

Procesos de cambio Procesos de cambio principalesprincipales

Aumento de conciencia

Auto-evaluación Auto-liberación Contracondicionamien

to Control de estímulos

Autogobierno Relaciones de

ayuda Relieve dramático Revaluación

ambiental Liberación social

3030

Conclusiones integrantesConclusiones integrantes

• Necesidad de evaluar la etapa en la que se encuentra el paciente en su disposición al cambio y ajustar las intervenciones a su medida.

• Un eficiente auto-cambio depende de hacer las cosas correctamente (procesos) y en el momento preciso (etapas).

3131

Dos errores frecuentesDos errores frecuentes

• Algunos auto-cambiadores intentan modificar sus comportamientos a partir de volverse más conscientes, una crítica común al psicoanálisis clásico: sólo insight no aporta necesariamente un cambio de comportamiento.

• Otros auto-cambiadores tratan de modificar la conducta sin conocimiento, una crítica común al conductismo radical: acción abierta sin introspección es probable que conduzca a cambios temporales.

3232

Ejercicio: evaluar la etapa de cambio (1)Ejercicio: evaluar la etapa de cambio (1)

• Sé que en ocasiones me paso un poco con el alcohol, pero como todos, y no me imagino mi vida de otra manera.

• Es muy difícil olvidarse de la cocaína• Cuando empiezo a beber ya no sé cuando voy a

parar, pero cuando salgo con mis amigos me es imposible no beber.

• Me siento de otra manera desde que no bebo• Tengo envidia de la gente que es capaz dejar de

fumar, yo nunca he podido.

3333

Ejercicio: evaluar la etapa de cambio (2)Ejercicio: evaluar la etapa de cambio (2)

• Yo dejaré la cocaína cuando quiera

• Nunca antes imaginé que pudiera vivir sin beber y vivir bien

• Después de 3 semanas sin fumar empiezo a darme cuenta que si soy capaz de dejar de hacerlo

• Cuando bebo soy otro

3434

Elementos que ayudan a progresar a través de las

etapas de cambio

Ofreciendo consejoEliminando obstáculosOfreciendo alternativasPracticando la empatíaOfreciendo un feedbackAclarando objetivosOfreciendo una ayuda activa

3535

Sobre el consejoSobre el consejo

• Identificar claramente el problema o el área problemática

• Explicar por qué el cambio es importante

• Recomendar un cambio específico

3636

¿Qué es la motivación ¿Qué es la motivación desde vuestro punto de desde vuestro punto de

vista?vista?

3737

¿Qué es la motivación?

Está de acuerdo con el terapeuta Acepta el diagnóstico del terapeuta Expresa un deseo o necesidad de ayuda Aparenta que está afectada por el problema que tiene Sigue el consejo del terapeuta

El terapeuta considera que una persona está motivada si:

3838

¿Qué es la motivación?

Está en desacuerdo con el terapeuta Rechaza aceptar el diagnóstico o la valoración del terapeuta Parece no estar preocupada por el problema actual No sigue el consejo del terapeuta

El terapeuta tiende a juzgar como “no motivada” (o “resistente” o “negadora”) a una persona que se comporta así:

3939

MOTIVACIÓNMOTIVACIÓNLa motivación puede ser La motivación puede ser

definida como la definida como la probabilidad de que una probabilidad de que una

persona comience y persona comience y continúe adhiriéndose a continúe adhiriéndose a

una determinada una determinada estrategia de cambioestrategia de cambio

Miller & Rollnick, 1991

4040

IMPLICACIONES PARA IMPLICACIONES PARA LA PRAXIS CLÍNICALA PRAXIS CLÍNICA

Es obligación del profesional no Es obligación del profesional no solo aconsejar, sino también solo aconsejar, sino también

motivar: aumentar la probabilidad motivar: aumentar la probabilidad de que un paciente siga nuestras de que un paciente siga nuestras recomendaciones para cambiarrecomendaciones para cambiar

4141

FASE I:

CONSTRUYENDO

LA MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO

4242

contemplación

preparaciónpara la acción

acción

mantenimiento

pre-contemplaciónrecaída

RUEDA DEL CAMBIO

Prochaska & DiClemente, 1986

Remisión estable

4343

LA ESTRUCTURA DE LA SESIÓN DE APERTURA

La cantidad de tiempo que se dispone

Una explicación de su rol y de sus objetivos

Una descripción del rol del paciente

Un comentario de los aspectos que se tratarán

Una pregunta abierta

4444

FASE II:

FORTALECIENDO EL COMPROMISO PARA EL CAMBIO

4545

ENTREVISTA MOTIVACIONALENTREVISTA MOTIVACIONAL

La entrevista motivacional es un La entrevista motivacional es un estilo de asistencia directa, estilo de asistencia directa, centrada en el cliente, que centrada en el cliente, que

pretende provocar un cambio en pretende provocar un cambio en el comportamiento, ayudando a el comportamiento, ayudando a

explorar y resolver ambivalenciasexplorar y resolver ambivalencias

Miller & Rollnick, 1991

4646

4747

AMBIVALENCIAAMBIVALENCIA

Estado mental en el que una Estado mental en el que una persona tiene sentimientos persona tiene sentimientos contrapuestos en relación a contrapuestos en relación a

alguna cosaalguna cosa

4848 16

Factores que influyen en la Factores que influyen en la decisión de cambiardecisión de cambiar

• ¿Hasta qué punto creo que me interesaría cambiar?

• Si decido cambiar, hasta qué punto estoy convencido de que lo puedo conseguir?

100

100

4949

Importancia y Confianza

Impo

rtan

cia

Confianza

Poco de las dos

Mucho de las dos

Mucha Confianza

Poca Importancia

Mucha Importancia

Poca Confianza

PRINCIPIOS BASICOS DE LAS PRINCIPIOS BASICOS DE LAS ENTREVISTAS ENTREVISTAS

MOTIVACIONALESMOTIVACIONALES

EXPRESAR EMPATIA EVIDENCIAR LAS DISCREPANCIAS ACOMPAÑAR A LA RESISTENCIA FOMENTAR LA AUTOEFICACIA

5151

Expresar empatíaExpresar empatía

• La aceptación facilita el cambio• La escucha reflexiva es

fundamental• La ambivalencia es normal

5252

Evidenciar las Evidenciar las discrepanciasdiscrepancias

Tomar consciencia de las consecuencias es importante

La discrepancia entre la conducta actual y los objetivos de futuro motiva el cambio

El paciente debe encontrar sus propias razones para cambiar

5353

Evitar las Evitar las discusionesdiscusiones

• Las discusiones son contraproducentes

• Defender un argumento provoca defensividad

• La resistencia nos indica que hay que cambiar de estrategia

• No es necesario usar etiquetas (diagnósticos)

5454

Acompañar a las Acompañar a las resistenciasresistencias

• Se debe aprovechar el momento actual para sacar el máximo beneficio

• Las percepciones pueden cambiar• Los nuevos puntos de vista no se

imponen: se sugieren• El paciente es una fuente valiosa

a la hora de encontrar soluciones

5555

Fomentar la Fomentar la autoeficaciaautoeficacia

• La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante

• El paciente es responsable de escoger y llevar a cabo su cambio personal

5656

ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADAENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA

lª PARTE

EXPLORATORIA

• crear un clima cordial• hacer preguntas abiertas• escuchar reflexivamente• delimitar el motivo de

consulta

2ª PARTE

RESOLUTIVA

• información ajustada al caso

• enunciación diagnóstica• propuesta de acuerdo• negociar resistencias• comprobar la asimilación• invitación final

5757

ESTRATEGIAS PARA INICIAR LAS ESTRATEGIAS PARA INICIAR LAS

ENTREVISTAS MOTIVACIONALESENTREVISTAS MOTIVACIONALES

• Hacer preguntas abiertas sobre que es lo que les preocupa.

• Ejercitar la escucha reflexiva. Intentar entender qué significa para el paciente aquello que nos dice.

• Destacar y apoyar los aspectos positivos

• Hacer sumarios de lo más crucial que se ha dicho.

• Favorecer y provocar afirmaciones de automotivación.

5858

Preguntas abiertasPreguntas abiertas

• Son aquellas que no pueden ser contestadas con una o dos palabras.

• Las preguntas cerradas provocan respuestas cortas: si o no.

• Invitan a un amplio abanico de respuestas

• Permiten y animan al paciente a que se explique.

5959

Preguntas Abiertas y CerradasAbierta Cerrada______ ______ 1. ¿Qué te gusta de la marihuana?______ ______ 2. ¿En dónde naciste?______ ______ 3. ¿Qué quieres hacer sobre el fumar: parar, bajar, o

quedarte igual?______ ______ 4. ¿Quieres regresar para una visita de seguimiento?______ ______ 5. ¿Cuáles son tus razones para venir a la clínica?______ ______ 6. ¿Tu supervisor te mandó que vinieras?______ ______ 7. ¿Has pensado en otras formas de relajarte durante tus

descansos?______ ______ 8. ¿Te preocupa tu salud?______ ______ 9. ¿Cómo puedo ayudarte hoy?______ ______ 10. ¿Cuáles son tus razones principales para considerar hacer

un cambio?Ejemplos de otras preguntas abiertas:__________________________________________________________________Ejemplos de otras preguntas cerradas:__________________________________________________________________

6060

Ejercicio de preguntas Ejercicio de preguntas abiertasabiertas

• En grupos de 10 personas puestas en círculo, hay que hacer una pregunta al de al lado de forma que no pueda responder si o no.

• Si el interrogado contesta con un “si” o un “no”, el interlocutor reformula la pregunta

6161

EL PENSAMIENTO REFLEXIVOModelo de Thomas Gordon

El elemento crucial de la escucha reflexiva es la forma en que el

terapeuta responde a lo que dice el paciente

6262

EL PENSAMIENTO REFLEXIVOModelo de Thomas Gordon

LAS PALABRAS QUE EL EMISOR DICE

LAS PALABRAS QUE EL RECEPTOR OYE

LO QUE EL EMISOR QUIERE DECIR

LO QUE EL RECEPTOR PIENSA QUE EL EMISOR QUIERE DECIR

1

2

3

6363

La Comunicación puede ir mal La Comunicación puede ir mal porque…porque…

• El que habla no dice exactamente lo que quiere decir.

• El que escucha no oye las palabras correctamente.

• El que escucha da una interpretación diferente a lo que las palabras significan.

El proceso de la escucha reflexiva tiene como propósito el conectar los dos cuadros de abajo (4), para checar si “lo que el que escucha piensa que el que habla quiere decir” es lo mismo

que “lo que el que habla quiere decir.”

6464

La escucha reflexiva NO ES … (Los 12 obstáculos de Gordon)

1. Ordenar, dirigir o encargar2. Alertar o amenazar3. Dar consejo, realizar sugerencias, o sugerir soluciones4. Persuadir con lógica, discusión o enseñanza5. Moralizar, o decir a los pacientes lo que “deberían hacer6. Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar7. Estar de acuerdo, aprobar o rogar8. Culpabilizar, ridiculizar o etiquetar9. Interpretar o analizar10. Reafirmar, simpatizar o consolar11. Cuestionar o poner a prueba12. Retirarse, distraerse, hacer broma o cambiar de tema

6565

Ejercicio de escucha reflexivaEjercicio de escucha reflexiva

• En grupos de tres, uno explica a los otros dos algo que le gusta de sí mismo, los demás preguntan por turnos lo que quiere decir, y el primero sólo puede contestar “si” o “no” (por simpático quieres decir...?)

6666

Escucha reflexivaEscucha reflexiva• Repetición, es la más simple. Se repite un elemento de lo que

ha dicho el paciente.• Refrasear, el profesional repite algún elemento que ha dicho el

paciente utilizando sinónimos o alterándolo ligeramente solo para clarificar.

• Parafrasear, Aquí el profesional infiere lo que ha dicho el paciente y lo refleja con nuevas palabras, ampliando la perspectiva de lo que se ha dicho.

• Reflejar sentimientos, es la forma más profunda de reflexión. Se incorporan elementos emocionales para que el paciente se de cuenta. (señalamiento emocional).

Cuanto menos entendemos el problema, más superficial ha de ser la reflexión. Sólo profundizamos cuando entendemos un

poco el problema

6767

Escuchar con reflejo

El paciente dice: “…..y estoy aburrido”. El terapeuta responde,Repetición,“ aburrido..”Refrasear, “está diciendo que está un poco desanimado..”Parafrasear, “cuando dice que está aburrido, quiere decir que no se ilusiona..”Reflejar sentimientos, “Quiere decir que está preocupado porque ve que no se ilusiona”

Cuanto menos entendemos el problema, más superficial ha de ser la reflexión. Sólo profundizamos cuando entendemos un

poco el problema

6868

Ejercicio para responder con Ejercicio para responder con reflejoreflejo

• Coger la hoja con los 6 casos descritos y escribir para cada caso una respuesta del terapeuta utilizando un reflejo.

• Dispones de 10 minutos.

6969

Formando reflexiones Formando reflexiones (Algunas sugerencias)(Algunas sugerencias)

• Así que tú sientes ...• Es como si tú...• Te preguntas si ...• Tú dices ...

• Sé cómo estas ...• Ya se que quieres decir

...• Lo que te oigo decir

es ...• Así que tienes

problemas ...

7070

Apoyar los aspectos positivos Apoyar los aspectos positivos del discurso del paciente del discurso del paciente

(Afirmar) (Afirmar)

• Aumenta la percepción de la autoeficacia

• Disminuye las resistencias

• Facilita la creación de un clima cordial

7171

Unos Ejemplos de Unos Ejemplos de Afirmaciones/Refuerzos Afirmaciones/Refuerzos

PositivosPositivos

• Gracias por venir hoy.

• Aprecio su puntualidad.

• Has pensado mucho en ésto.

• Quieres ser buena madre.

7272

SumariosSumarios

• Facilitan la conducción de la entrevista evitando la dispersión

• Refuerzan lo que ha dicho el paciente

• Demuestran que le hemos escuchado

• Le preparan para iniciar cambios

• Vuelve a escuchar en boca de otro aquello que ha dicho y que le motiva.

7373

Frases automotivacionalesFrases automotivacionales• Aspecto cognitivo: reconocimiento del problema

– “creo que esto es serio...”

• Aspecto emotivo: expresión de preocupación– “estoy preocupado...”

• Aspecto conductual: intención de cambio, autoeficacia y optimismo– “creo que tengo que hacer algo...”– “voy a superar este problema...”

7474

¿Cómo provocar las afirmaciones ¿Cómo provocar las afirmaciones automotivacionales?automotivacionales?

• Preguntas evocadoras• Balance decisional• Elaboración• Utilizar los extremos• Mirando hacia atrás• Mirando hacia delante• Analizando los objetivos

7575

Ejercicio de afirmaciones Ejercicio de afirmaciones automotivacionalesautomotivacionales

• Escríbete una carta desde el futuro

• Imagínate dentro de 5 años, escríbete una carta al que eres hoy y cuéntale cómo has llegado hasta allí, lo que has hecho y qué has tenido que cambiar

7676

Trampas que hay que evitarTrampas que hay que evitar

• Pregunta-respuesta• Confrontación-negación• Trampa del experto• Trampa de la etiqueta• Trampa del foco prematuro• Trampa de la culpa

7777

Preguntas abiertas

Escucha reflexiva

Cambio del discurso

Sumarios

Resistencias

Negociación del plan de trabajo

Cambio de estrategia

7878

Ejercicio: empezando una sesión Ejercicio: empezando una sesión de entrevista motivacional...de entrevista motivacional...

• Grupos de 3: paciente, terapeuta y observador.

• El paciente elige un tema ante el que sienta ambivalencia.

• El terapeuta inicia la sesión con preguntas abiertas, escucha reflexiva y sumarios

• El observador anota las intervenciones del terapeuta y del paciente

7979

8080

Boxeo DanzaBoxeo Danza-5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5-5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5

DefinicionesDefiniciones

DanzaDanza: Dos partes trabajando juntas, con una gran : Dos partes trabajando juntas, con una gran sensibilidad del uno hacia el otro, cooperando, sensibilidad del uno hacia el otro, cooperando, escuchando, respondiendo y progresando.escuchando, respondiendo y progresando.

BoxeoBoxeo: Dos partes engarzadas en una lucha por el : Dos partes engarzadas en una lucha por el poder, cada una intentando desequilibrar a la otra.poder, cada una intentando desequilibrar a la otra.

Cero: Tolerancia; zona neutral caracterizada por la falta Cero: Tolerancia; zona neutral caracterizada por la falta agresividad y de afectos.agresividad y de afectos.

Jeff Allison (1998)

8181

La resistenciaLa resistencia

• Si yo le invito a Ud. a bailar, y Ud. no quiere bailar conmigo, o más concretamente, Ud. no quiere bailar, ¿quién resiste a qué?

• Oferta y demanda: la asimetría de la relación terapéutica

• La resistencia la genera el terapeuta

8282

RESISTENCIARESISTENCIA

La resistencia del La resistencia del paciente es una medida paciente es una medida de la distancia que hay de la distancia que hay entre sus objetivos y los entre sus objetivos y los

que yo le propongoque yo le propongo

Miller & Rollnick, 1991

8383

La intensidad de la resistencia es directamente La intensidad de la resistencia es directamente proporcional a la distancia que hay entre los proporcional a la distancia que hay entre los objetivos del paciente y los que le propone el objetivos del paciente y los que le propone el

terapeutaterapeuta

Objetivos del paciente

Objetivos del terapeuta

Consumos muy elevados

Abstinencia absoluta

RESISTENCIA

8484

FORMAS DE EXPRESIÓN DE LA RESISTENCIA

Argumentar (desafiar, devaluar o agredir al profesional, cuestionar la autoridad)Interrumpir (cortar o no dejar acabar)Negar (minimizar, excusar,culpar a los demás, pesimismo)Ignorar (no atender, no responder, cambiar de tema)

8585

Estrategias para manejar la Estrategias para manejar la resistenciaresistencia

• Reflejo simple

• Reflejo amplificado

• Reflejo a dos bandas

• Cambiar el foco

• Enfatizar la libertad de elección y de control del paciente

• Reenmarcar

8686

Ejercicio de la peceraEjercicio de la pecera• Un paciente presenta un rol claro y definido

(evitar casos graves e irreversibles)• Un conjunto de tres terapeutas se turnan para

practicar las estrategias aprendidas y se dan el relevo ante un bloqueo

• 3 personas detrás del paciente señalan la aparición de resistencias (levantar la mano)

• El resto del grupo en círculo observando la escena.

8787

INDICADORES DE CAMBIO

• Disminución de las resistencias• Progreso en la rueda del cambio• Afirmaciones de automotivación• Incremento de preguntas respecto al cambio• Ver el futuro con la nueva conducta• Experimentación

8888

ETAPAS DE LA FASE IIETAPAS DE LA FASE II

• Recapitulación• Preguntas clave• Información y consejo• Negociación del Plan de

acción• Finalización

8989

RECAPITULACIÓNRECAPITULACIÓN

• Resumen amplio de la situación actual• Cierre de la Fase I• Expresión de razones a favor y en contra del

cambio.• Reconocimiento de la ambivalencia• El objetivo es evaluar cual debe ser el próximo

paso

9090

Preguntas clavePreguntas clave

• Preguntas abiertas que ayudan al paciente a pensar y hablar sobre el cambio

• El tema central es: ¿Cual es el siguiente paso?

• Suelen usarse después de la recapitulación

9191

Información y consejoInformación y consejo

• Siempre pidiendo permiso• Siempre ofreciendo alternativas• Profundizar en la medida en que el

paciente lo pida

9292

Ofreciendo alternativas

La diversidad terapéutica: ¿Qué se puede comer aquí?Un menú donde elegir qué comer: el menú no es la comidaEl menú tiene como objetivo ayudarle a elegir algoEl sentido del menú es ofrecerle información acerca de sus posibles elecciones

9393

Negociación del plan

Proceso de participación activa del paciente, en el

que se establecen las metas, se evalúan las

opciones y se elabora un plan de acción

9494

Negociación del plan (2)

Establecimiento de prioridades en los cambios que se pretende alcanzarObjetivos acordes con la situación actual del pacienteEspecificados y escalonados, de manera que el plan pueda ser evaluado

9595

Negociación del plan (3)

• Las razones mas importantes para cambiar son …

• Mis objetivos para mí mismo son …

• Para conseguirlos, haré las siguientes cosas:

• Acción Cuando

• Los primeros pasos que tengo previsto realizar son..

• Las personas que me pueden ayudar son …

• Persona Forma de ayuda

• Sabré que mi plan está funcionando si ...

9696

Riesgos en la Fase II

Infraestimación de la ambivalenciaPrescribir un plan inaceptable por parte del pacienteFalta de direcciónPrecipitarse en dar consejosPersonalizar la información demasiado rápidoOfrecer una sola opción

9797

Consideraciones sobre los planes terapéuticos

Lo que parece predecir el cambio es la adherencia real de una persona a un tratamiento o estrategia terapéutica.Lo que hoy es una estrategia de reducción de daños, puede ser en un futuro la puerta de entrada a otro programa o tratamiento.

9898

ESTRATEGIAS PARA MEJORARLA ADHERENCIA

• Comunicar al paciente nuestro interés por su bienestar• Compartir la responsabilidad del tratamiento con él• Descubrir sus creencias sobre el origen, el significado y el tratamiento de su enfermedad• Valorar los beneficios del tratamiento• Darle una cronología del efecto terapéutico• Anticipar con él los posibles efectos secundarios• Identificar e intentar resolver juntos los obstáculos al tratamiento

9999

FinalizaciónFinalización

• Confirmación del compromiso• Recordatorio del plan de trabajo• Establecimiento de una nueva cita• Agradecimientos finales

100100

Ejercicio de David y Stephanie (1)Ejercicio de David y Stephanie (1)

• En parejas: uno explica el caso del paciente con el que está más bloqueado

• El que escucha, utiliza la E.M. durante 10 minutos e intenta hacer tres preguntas:– ¿en qué situación estás con este paciente?– ¿en qué situación te gustaría estar?– ¿qué cosas deberían suceder para que

llegues a donde quieres estar?

• Luego se cambian los roles

101101

• Ahora, tú interpretas a tu propio paciente

• El que escucha, utilizando la EM, intenta incluir de nuevo las tres preguntas:– ¿en qué situación estás con tu terapeuta?– ¿en qué situación te gustaría estar?– ¿qué cosas deberían suceder para que

llegues a donde quieres estar?• Luego se cambian los roles

Ejercicio de David y Stephanie (2)

102102

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