introducción a entrevista motivacional
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LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN A.P.
Sònia Cibrián Sánchez. EBA Vallcarca-Sant Gervasi. Barcelona
Grupo Comunicación y Salud semFYC
- Manu Campíñez -
¿QUÉ VAMOS A VER?
1. Guía de inicio rápido
2. ¿Cómo lo hacemos?
3. Habilidades de E.M.
4. Conclusiones
La Entrevista Motivacional en A.P. Guía de inicio rápido
EJEMPLO
Imaginemos... Tras analítica de control nos diagnostican una diabetes:
“6 comidas al día, pocas grasas, y suprimir los carbohidratos de absorción rápida.
Nada de bollería, ni chocolate, nada de alcohol, ejercicio...”.
¿QUÉ SE OS PASA POR LA CABEZA?
¿QUÉ PENSAMOS?
Restricciones... ¿Qué significa dieta?... Mejor control... Comer sin
hambre... Tener hambre y no comer... No disfrutar las comidas... Salud...
Estar delgado... Dificultades... Pasar hambre... Dominados por la
diabetes... Hambre... Dejar de salir con amigos... Cambiar... No cambiar...
¿CÓMO LA INCLINAMOS?
INFORMATIVO
MOTIVACIONAL
COERCITIVO
¿CUÁL FUNCIONA?
EL QUE FUNCIONA
MOTIVACIÓN
Generalmente, las personas se convencen más por
las razones que descubren ellas mismas que por las
que les explican los demás.
Blaise Pascal (1623-1662)
ANTECEDENTES
En 1983, W Miller publica “Motivational Interviewing with problem drinkers”, el primer artículo donde expone los principios de la entrevista motivacional
(E.M.).
- Desenfatizar el estigma
- Responsabilidad individual
- Internalizar el locus de control
- Disonancia cognitiva
ANTECEDENTES
En 2008 se publica “Motivational Interviewing in Health Care: helping patients change behaviour”,
donde se expone una evolución de los principios de 1991*:
- Reprimir el “reflejo de redireccionamiento” (* evitar y abordar las
resistencias)
- Desarrollar y entender las motivaciones del paciente (* desarrollar la
discrepancia)
- Escuchar de manera empática, activa (* evitar la argumentación)
- Apoyar el sentido de la autoeficacia
EDUCA
CONFRONTA
RECLAMA AUTORIDAD
ESPÍRITU
MODELO MOTIVACIONALMODELO
CONFRONTATORIO/ARGUMENTATIVO
EVOCA
COLABORA
DA AUTONOMÍA
EJERCICIO
EDUCA
CONFRONTA
RECLAMA AUTORIDAD
ESPÍRITU
MODELO MOTIVACIONALMODELO
CONFRONTATORIO/ARGUMENTATIVO
EVOCA
COLABORA
DA AUTONOMÍA
EJERCICIO
Activa su propia motivación y recursos
Colaboración activa médico-paciente en la toma de decisiones
En última instancia es el paciente quien decide lo que hay que hacer
EJERCICIO nº1
Varón de 51 años. Viene a la consulta acompañado de su mujer (no
hubiese venido por iniciativa propia).
Hipertenso conocido sin tratamiento, fumador, y consumidor
excesivo de alcohol.
En una analítica rutinaria se detecta una hiperlipemia
mixta (Col total 286 mg/dl, LDL 190 mg/dl,
HDL 38 mg/dl, TGC 310 mg/dl) y alteración
hepática con GGT de 110 U/l. Además, se detecta
una hiperglucemia de 116 mg/dl.
EJERCICIO nº1
CASO 1. ¿Se han aplicado habilidades de entrevista motivacional?
CASO 2. ¿Se han aplicado habilidades de entrevista motivacional?
¿Qué habilidades se han visto en la entrevista?
SÍ
NO
SÍ
NO
..................................................
¿Qué es la E.M.?
¿?
¿Qué NO es la E.M.?Interlaken 2008
1. Basada en el modelo transteórico
2. Un truco para que la gente haga lo que quieres
3. Una técnica
4. Balance decisional
5. Feedback
6. Una variante de la terapia cognitivo-conductual
7. Terapia centrada en el cliente
8. Fácil
9. Lo que estábamos haciendo
10. La panacea
¿Qué es la E.M.?Sitges 2009
1. Una forma refinada de guiar
2. Con la mira puesta en el cambio en la charla
3. Que evoca y fortalece la motivación personal
4. Centrada en la persona, honrando su autonomía
5. Que usa estrategias específicas
6. Orientada hacia una diana de cambio
7. Modulada y guiada por el discurso del paciente
8. Breve
9. Adaptable a diferentes culturas, personas y problemas
10. Específica y aprehensible
.
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DEFINICIÓN ACTUALSitges 2009
La ENTREVISTA MOTIVACIONAL es
una forma de guiar colaborativa y
centrada en la persona para evocar y
fortalecer la motivación para el cambio.
DEFINICIÓN
La entrevista motivacional es un tipo de entrevista clínica que, mediante la colaboración entre el
profesional y el paciente, acentúa en este último el compromiso para el cambio de conducta y la adherencia al tratamiento evocando su propia
motivación y recursos, y respetando su autonomía.
¿Cómo lo hacemos?
Open questions
Affirmation
Reflective listening
Summaries
Y PEDIR PERMISO...
Evaluar lo que los pacientes desean y quieren conocer:
¿Que le gustaría saber de…?
Dar información al paciente siempre que tengamos su permiso:
¿Le gustaría que le contara más cosas de…?
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Los 4 principios de la E.M.
EVITAR EL EFECTO CORRECTOR
ENTENDER LAS MOTIVACIONES DEL PACIENTE. Son las razones del paciente para cambiar y no las nuestras las que tienen más probabilidades de desencadenar el cambio.
ESCUCHAR AL PACIENTE. Interés empático en el que el paciente esté seguro de que lo hemos entendido.
ESTIMULAR LA AUTOCONFIANZA DEL PACIENTE. Estimular su confianza en que el cambio es posible.
¿Cómo NO lo hacemos?Las BARRICADAS de Gordon
Ordenar, dirigir, imponerAdvertir, asustarAconsejar, sugerirPersuadir con la lógicaArgumentar con la cienciaJuzgar, criticar, mostrar desacuerdoCulpabilizarEtiquetarInterpretarTranquilizar, mostrar simpatíaInterrogarHacer bromaMoralizarAprobar, alabarAvergonzar
Un ejemplo...
Paciente bebedor que va al médico por CVA.Tras acabar la consulta por este motivo, como tenemos que completar los
indicadores, le preguntamos por la bebida...
EJERCICIO
¿CÓMO OS HABÉIS SENTIDO?
HABILIDADES EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
HABILIDADES EN E.M.
• PREGUNTAS ABIERTAS
• ESCUCHA REFLEXIVA
• VALIDACIÓN
• SUMARIOS
.
LA ESCUCHA REFLEXIVA
LA ESCUCHA REFLEXIVA
¿QUÉ ES?Estar atentos a lo que dice el paciente, escuchar sus palabras y después formular una hipótesis sobre lo que el paciente quiere decir y devolvérselo
con palabras distintas.Provoca como reacción la confirmación o rechazo a la hipótesis y continúa su
relato.
- Empatía - Refrasear
- Frases por repetición - Señalamientos emocionales
- Parafrasear - Silencios...
LA ESCUCHA REFLEXIVA
¿QUÉ ES LA EMPATÍA?
.“Una experiencia intrapsíquico emocional y cognitiva que ocurre en el médico
cuando el médico entiende precisamente la experiencia del paciente” (Buie, 1981).
.“Solidaridad emocional”. (F. Borrell).
."La captación precisa de los sentimientos experimentados por el paciente y de los
significados que éstos tienen para él, y una vez captados, comunicárselo" (Carl
Rogers).
ES PONERSE EN LA PIEL DEL OTRO, YO PODRÍA SER TÚ.
No es empatía...
Juicios de valor, disonancia no verbal, entender al otro, mostrar acuerdo,
fingir interés o gastar tiempo, simpatía, sufrir con el paciente, frases
automatizadas sin percepción real, conseguir caer bien al paciente.
LA ESCUCHA REFLEXIVA
EJERCICIO
Ángela vuelve a estar citada con su médico de familia. Tiene 62 años, y nos visita cada semana por quejas varias...
Hoy explica que ha visto un programa de TV donde se trataba el tema de la fibromialgia, y cree que, por fin, ha descubierto la raíz de todos
sus problemas...
Además, intentaremos abordar el tema del ejercicio...
.
PREGUNTAS
ABIERTAS
Son aquellas que no admiten una respuesta corta, por lo que requieren respuestas más elaboradas.
Se invita al paciente a decir lo que es importante para él.
Nos permite entender lo que el paciente experimenta y percibe.
¿QUÉ SON?
¿QUÉ PREGUNTAMOS?• ¿Qué tipo de cambio está dispuesto a realizar?
• ¿Qué importancia tiene el cambio en él?
EXPECTATIVA Y RESULTADO
• ¿Qué confianza tiene en que el cambio sea posible?
EXPECTATIVA DE EFICIENCIA
• ¿Lo manifiesta verbalizando las ventajas y desventajas de cambiar o no cambiar? Frases de cambio / en contra.
• ¿En qué punto del proceso de cambio se encuentra?
FRASES DEL CAMBIO
• Son manifestaciones de los pacientes que expresan deseo, capacidad, necesidad, razones...
• Si no expresan estas afirmaciones tenemos que SUGERIRLAS.
DESEO
CAPACIDAD
RAZONES
NECESIDAD
Me gustaría dejar de fumar...¿Qué quieres hacer? ¿Qué te gustaría?
Puedo apuntarme a un gimnasio...¿Qué es posible? ¿Qué podrías hacer?
No quiero que mis hijos fumen...¿Por qué quieres cambiar? ¿Qué ganarías?
Tengo que perder peso.¿Qué importancia tiene este cambio?
¿QUÉ PREGUNTAMOS?
EJERCICIO
Ángel es fumador de unos 30 cig/día. Tiene 35 años, y su mujer está a punto de dar a luz.
Ahora ya no fuma dentro de casa, pero su mujer insiste en que debe dejar de fumar, aunque él no
está demasiado convencido...
.
SUMARIOS
36
SUMARIOS
Colocar toda la información junta
Organizar la información
+
Reflejar
37
SUMARIOS
¿Es correcto o me dejo alguna cosa?O sea, por un lado... y por otro...
A ver si te he entendido...
EJERCICIO
Ángel es obeso. Pesa 108kg, y recientemente le hemos detectado una dislipemia con aumento de colesterol total, LDL y TGC.
Nos va a contar pros y contras de intentar adelgazar...
.
VALIDACIÓN
VALIDACIÓN
40
VALIDACIÓN
EJERCICIO
Ángel nos explica durante una entrevista que bebe unas 6 cervezas al día... además de vino en las comidas y algún chupito
después de cenar.Está pasando por una etapa complicada, su mujer se ha separado
de él, se ha quedado sin trabajo y está haciendo cursos de fontanería, y hace 5 meses dejó de fumar después de un dolor
torácico que resultó ser muscular, pero que le asustó....
CONCLUSIONES
Focalizar el objetivo de la consulta. 1. Mostrar al paciente (y a nosotros mismos) que vamos a
usar un estilo guía.
2. Fijar la agenda cuando sea posible realizar más de un cambio
de conducta.
Explorar para la motivación al cambio
3. Intercambiar información usando el modelo EPE.
4. Hacer preguntas abiertas.
5. Reflejar la ambivalencia y las frases cambio del paciente.
Concluir la entrevista
6. Hacer resúmenes parciales y un resumen final.
7. Realizar una pregunta clave para explorar el nivel de compromiso del paciente.
8. Si no propone nada, mostrar varias opciones para que el paciente elija una.
GUIÓN PRÁCTICO DE LA E.M.
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MÁS CONCLUSIONES...
¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!
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E.M. breve
.
FORMACIÓN EN E.M.
Las 8 habilidades en el aprendizaje de la E.M. (Miller y Moyers, 2006)
1. Aproximación colaborativa vs prescriptiva
2. Entrenamiento en la escucha activa
3. Centrarse en la ambivalencia e identificar el diálogo del cambio
4. Evocar el diálogo del cambio
5. Minimizar las resistencias y dar respuesta
6. Ayudar al paciente a formular un plan de acción
7. Mantener el compromiso del cambio
8. Flexibilizar la E.M. con otras modalidades terapéuticas
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RECOMENDACIONES PARA UNA BUENA ESCUCHA
1. Hacer preguntas ABIERTAS en lugar de preguntas cerradas.
2. No hacer dos preguntas seguidas.
3. Realizar al menos dos reflejos por cada pregunta abierta
4. Acabar con un RESUMEN se pueden hacer más de un resumen a lo largo de la entrevista.