endometriosis - manejo clinico

ENDOMETRIOSIS

Jesús Miguel Humpiri Paredes

Interno de medicina

Hospital III Juliaca – Gineco.obstetricia

DEFINICIÓN• NOVAK: “Circunstancia en que el tejido

semejante al endometrio, más o menos exactamente, se encuentra aberrante en varias localizaciones”

• MEYER: glándulas rodeadas de estroma típico• GOODALL: falta de glándulas• Tejido tipo endometrial fuera de la cavidad

uterina que produce una reacción inflamatoria crónica

FUERA DE LA CAVIDAD• El útero (endometriosis interna o adenomiosis)• Los ovarios (SITIO MÁS FRECUENTE)• Los ligamentos uterosacros, ligamentos redondos, tabique rectovaginal• Peritoneo pélvico que recubre el útero, el peritoneo que recubre el intestino

delgado y el mesenterio• Las trompas de Falopio• El recto• La región umbilical• Cicatrices de laparatomías• En el interior de sacos herniarios, en el apéndice, la vagina, vulva, cuello

uterino, muñones tubáricos y conducto inguinal. • Los sitios raros donde se ha descrito son

– Cara interna de los muslos– La región del codo, antebrazo, pulmón, pleura y ganglios linfático-intrapélvicos.

HISTOLOGÍA• Casi siempre se encuentran glándulas bien

definidas, de tamaño desigual, con epitelio de tipo proliferativo y una buena reacción hiperplásica muscular en torno a ellas.

• No es necesario encontrar estroma endometrial para asentar el diagnóstico microscópico de endometriosis

• Puede haber malignización a partir de las glándulas.

ETIOPATOGENIA• TEORÍA DEL DESARROLLO “IN SITU”: a partir de los

restos Mullerianos (adenomiosis) o tambièn debido a metaplasia del tejido peritoneal u ovárico

• TEORÍA DE LA INDUCCIÓN: diferenciación de las células mesenquimales, activadas por sustancias liberadas por endometrio que degenera, tras llegar a la cavidad abdominal

• TEORÍA DEL TRASPLANTE O IMPLANTE: trasplanta y posterior implante del tejido endometrial

• “A más menstruación, más riesgo de endometriosis: menarquía precoz, ciclos cortos, menstruación abundante”

FACTORES DE RIESGO• Edad media de aparición: 40años

hiperestrogenismo indispensable• Menarquía retrasada (endometriosis

prepuberal)• Leiomiomas intracavitarios, aborto

provocado, cerclaje cervical

DIAGNÓSTICO

CUADRO CLÍNICO• Síntomas pélvicos:

–Dolor pélvico cíclico (más frecuente)–Dismenorrea –Dispareunia

• Infertilidad• Fatiga• Molestias gastrointestinales

cíclicas

SÍNTOMAS PREDICTORES?

• Dolor abdomino-pélvico• Dismenorrea• Sangrado menstrual abundante• Infertilidad• Dispareunia • Sangrado post-coital• Diagnóstico previo de

– Ovario poliquístico– Síndrome del intestino irritable y – EPI

EXAMEN CLÍNICO• Espéculo vaginal: visualización de nódulos o

induraciones en la pared rectovaginal: sospecha de endometriosis profunda– El examen vaginal puede ser inapropiado para

pacientes adolescentes y mujeres sin IRS

• Endometriosis ovárica: masa anexial detectada durante el examen

• Mujer en sospecha con examen normal: continuar investigación

SOSPECHA CLÍNICA ECOGRAFÍA LAPAROTOMÍA

EXPLORATORIA

AYUDA AL DIAGNÓSTICO• ECO-TV: útil en el diagnóstico y descarte

de endometriosis rectal, también en el diagnóstico de endometrioma ovárico

• ECO-3D: utilidad no establecida en el diagnóstico de endometriosis rectovaginal

• RMN: no es útil ni en el diagnóstico ni descarte de endometriosis peritoneal

• BIOMARCADOR: Ca125: no es recomendable su uso para el diagnóstico

LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA

• Establece el diagnóstico definitivo de endometriosis

• Siempre de deben de tomar muestras del tejido resecado

• Su envio a AP es útil para el diagnóstico de “endometriosis maligna”

TRATAMIENTO

DOLOR• Se recomienda el uso de ACO + analgésicos del

medio para el dolor• Se recomienda el uso de agonistas GnRH

(leuprolide, nafarelina, buserelina) para disminución de dolor

• Se recomienda el uso de AINES, en especial el naproxeno sódico 275mg/4v al día para el manejo del dolor

• Neurectomía presacra como terapia de rescate es recomendable

CIRUGÍA• Una vez identificado la endometriosis en la LE, se

recomienda tanto la ablación como la excisión de la endometriosis como terapia del dolor

• Histerectomía con remosión de lesiones endometriósicas visibles en mujeres con paridad satisfecha y en aquelas que no hay respuesta al tratamiento conservador, teniendo en cuenta que esto no necesariamente cura los síntomas de la enfermedad

• Para la prevención de adhesiones PO: uso de agentes antiadhesivos (polytetrafluoroethylene surgical membrane, hyaluronic acid products)

INFERTILIDAD• Se recomienda para mujeres con

infertilidad y endometriosis no usar ACO ni antes ni después de la cirugía, para promover el embarazo espontáneo