MANEJO DA DENGUE

MANEJO CLNICO DA DENGUEPINESC VUBSF- JARDIM TARUMACADMICOS: Andr Moreira Mahmoud, Caio Cesar Lucchese Moreno, Djanilson Medeiros, Jorge Nagata Junior, Mayara Figueiredo, Rafaela Munhoz, Paulo Henrique Sardeiro.PRECEPTOR: Dr. Lincoln B. Guimares.COORDENADORA: Dra. Tnia B. Salum.

Introduo: ConceitoEtimologia da palavra: Ki-denga pepo (pancada do mau esprito), Zanzibar 1870.DENGUE: uma doena infecciosa (virose) causada pelo Dengue vrus, que ocorre principalmente em reas tropicais e subtropicais do mundo, inclusive no Brasil. As epidemias geralmente ocorrem no vero, durante ou imediatamente aps perodos chuvosos. A infeco pelo vrus da dengue causa uma doena de amplo espectro clnico, incluindo desde formas oligossintomticas ate quadros graves, podendo evoluir bito. INTRODUO: PatgenoO vrus da dengue um RNA-vrus de filamento nico, esfrico, envelopado, com 60nm.Famlia Flaviviridae (Febre Amarela; Dengue e Nilo Ocidental), Gnero Flavivirus.Arbovirus (Arthropod Borne Viruses/Aedes aegypti).Sorotipos: (DEN-1, 2, 3 e 4) - Cada sorotipo confere imunidade especfica permanente e contra outros sorotipos por curto perodo. Variabilidade na virulncia e no potencial epidmico.

INTRODUO: HistriaDinastia Chin (265 a 420 d.C.) - veneno da gua.1779/1780 - primeiros relatos de epidemias na sia, Amricas e frica .1906 - Bancroft demonstra o Aedes aegypti como vetor do dengue. 1944 - Isolados os primeiros DENVS.1948 - Paul Mller - Nobel com o DDT(capaz de eliminar o mosquito Anopheles, transmissor da malria. 1956- 1 epidemia de Dengue hemorrgico nas Filipinas (DENV-3 e DENV-4).1980 - Dengue endmica nas Amricas (DEN-1 em 1977 na Jamaica).

INTRODUO: Brasil1846 Primeiros casos de Dengue no Brasil - RJ. 1903/04 campanha de erradicao do mosquito Aedes aegypti.1940 - Fundao Rockfeller + OPAS erradicao do vetor. 1977 - Re-introduo no Rio de Janeiro.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA100 pases c/ +/- 3,5 bilhes de pessoas expostas

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIACRITRIOS DE RELEVNCIA CLNICA

Presena de casos semelhantes na famlia, no peridomicilio, bairro, creche ou escola;Histria de deslocamento, nos ltimos 15 dias, para rea com transmisso de dengue;Histria de infeco pregressa por dengue, confirmada ou no por sorologia.

EPIDEMIOLOGIALACEN/MS-2014

VETORDENV transmitido pela fmea hematfoga infectada/ hbitos domiciliares e diurnos. Ovoposio em recipientes artificiais de gua limpa, (autonomia de voo limitado a 200m).

TRANSMISSOMosquito infectado homem susceptvel homem infectado mosquito infectado mosquito infectado.A transmisso para o vetor ocorre no perodo de VIREMIA. Este perodo comea um dia antes do aparecimento da febre e vai at o 6 dia da doena. Aps repasto com sangue infectado, vetor apto a transmitir o vrus;O perodo de incubao (da picada ao aparecimento dos sintomas) geralmentedura de 2 a 7 dias, mas pode chegar a 15 dias.Inoculao do vrus pela picada do mosquito vrus replica nas clulas dendrticas infeco sistmica dos macrfagos e linfcitos entrada do vrus na corrente sangunea Viremia ocorre no perdo febril vrus no fgado. Pode ocorrer transmisso vertical forma grave de dengue neonatal

FISIOPATOLOGIA1 replicao em cels musc. estri, lisas /fibroblastosVrus livre no plasma ou no interior de moncitos /macrfagos (>stios de replicao viral)- ViremiaFase FebrilProt E+rcpt.membrpinocitoseProt E+endossoma MacrfagoIL-2 e IFN-, IFN-, TNF- e , IL-1 e PAF Sintomas Iniciais (Febre, Astenia e Desidratao)Fase RecuperaoImun. Humoral Pico IgM ou IgG-Prot.E, NS1 ou NS3Fase CrticaMacrf. (HLA II) CD4 IL-2 e IFN-Macrf. (HLA I) CD8 Plaquetopenia NS1, NS3 e Prot EDEFERVESCNCIATeoria de Halstead FHD/ ADE (Lactentes, infec. post)Imunizao Permantente (IgG) Macrf. Infec. IFN-, IL-6, 2 e 8 Tblt,cininas,TNF- Hemorragia,VolemHipertermia, TrombocitopeniaCURSO CLNICOCONSIDERAES INICIAIS:Dengue uma nica enfermidade, sistmica e dinmica;Doena benigna e autolimitada;O amplo espectro clnico inclui formas graves e no graves; Depois de um perodo de incubao, a doena comea de forma aguda e pode ser seguida de trs fases:

Fase Febril Fase Crtica Fase de Recuperao CURSO CLNICO

QUADRO CLNICO

QUADRO CLNICO Dengue ClssicaSINAIS E SINTOMAS INESPECFICOSFebre alta (39-40C) 1 Manifestao;Cefaleia;Hiporexia;Nuseas;Vmitos;Diarrias (presente em 48% dos casos), no volumosa, pastosa e 3-4 x/dia Prostrao;Dor retro-orbitrria;Mialgias;Artralgias;QUADRO CLNICO Dengue ClssicaExantema clssico (50%Mculo-papular)- Face, tronco e membros, no poupando plantas de ps e mos, podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido, (frequente na defervescncia);

SINAIS DE ALARME

SINAIS DE ALARMEEvoluo para dengue grave com: Extravasamento importante de plasma que leva ao choque c/ ou sem angstia Respiratria; Sangramento grave; Grave comprometimento de rgos (Fgado, Rins, Corao e SNC);

Obs.: Os sinais de alarme so o resultado de um aumento significativo da fuga de plasma e iminncia de choque.COMPLICAES CLNICAS FASE FEBRIL Desidratao; febre alta que pode causar convulses em crianas; distrbios neurolgicos.

FASE CRITICA Choque pelo escape de fluidos, hemorragia severa, dano dos rgos nobres (Fgado, SNC, Rins e Corao).

FASE DE RECUPERAO Hipervolemia (quando a reposio de fluidos EV foi excessiva ou se prolongou alm do necessrio).

DIAGNSTICO PRESUNTIVO (Fase febril)

FEBRE ALTA ( at 7 dias) + dois dos seguintes sinais / sintomas: Hiporexia ;Nusea;Exantema; Mialgias e artralgias (dor retro-orbitria); Cefalia; Prova do lao positiva; Leucopenia; Qualquer sinal de alarme; Alm desses sintomas, deve ter estado nos ltimos quinze dias em rea onde esteja ocorrendo transmisso de dengue ou tenha a presena de Aedes aegypti.Obs.1: TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE DEVE SER NOTIFICADO VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA, SENDO IMEDIATA A NOTIFICAO DAS FORMAS GRAVES DA DOENA.

DIAGNSTICO DIFERENCIALSINDROME FEBRIL: Enteroviroses, Influenza E Outras Viroses Respiratrias, Hepatites Virais, Malaria, Febre Tifoide;SINDROME EXANTEMATICA FEBRIL: Rubola, Sarampo, Escarlatina, Eritema Infeccioso, Exantema Sbito, Enteroviroses, Mononucleose Infecciosa, Parvovirose, Citomegalovirose, Farmacodrmias, Doena De Kawasaki, Doena De Henoch-schonlein;SINDROME HEMORRAGICA FEBRIL: Hantavirose, Febre Amarela, Leptospirose, Malaria Grave, Riquetsioses E Purpuras;SINDROME DOLOROSA ABDOMINAL: Apendicite, Obstruo Intestinal, Abscesso Heptico, Abdome Agudo, Pneumonia, Infeco Urinaria, Colecistite Aguda;SINDROME DO CHOQUE: Meningococcemia, Septicemia, Meningite por Influenza Tipo B, Febre Purpurica Brasileira, Sndrome Do Choque Txico e Choque Cardiognico (Miocardites);SINDROME MENINGEA: Meningites Virais, Meningite Bacteriana E Encefalite.ANAMNESEHDAData do inicio dos sintomas;Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas;Caracterizao da curva febril;Pesquisa de sangramentos, relato de epistaxe, hemorragias de pele, gengivorragia,Hemorragia conjuntival, hematemese, melena, metrorragia (mesmo sutis);Sinais de alarme.ANAMNESEHISTRIA PATOLGICA PREGRESSA1- Historia de dengue anterior;2- Doenas crnicas: (Asma, DM, Atopias, alergias a medicamentos, DRC, doena acido pptica, hepatopatias, Doenas auto-imunes, HAS, Doenas cardiovasculares graves;3- Uso de medicamentos: Antiagregantes plaquetrios (AAS, Ticlopidina e Clopidogrel), Anticoagulante (Heparina, Warfarina e Dicumarol), AINEs (Diclofenaco, Nimesulide, Ibuprofeno), Imunossupressores (Ciclosporina, Azatioprina) e Corticosterides;4- Histria vacinal ANAMNESEEXAME FSICOEstado de conscincia: (irritabilidade, sonolncia, torpor);Sangramento de mucosas ou manifestaes hemorrgicas de pele: pesquisar petquias, sufuses e equimoses;Examinar conjuntivas e cavidade oral (palato, gengiva e orofaringe);Exantema: (tipo, distribuio e data do aparecimento);Edema subcutneo;Grau de hidratao;Temperatura; Peso;Perfuso: (Prolongado >2 seg.); SNV: Fenmeno de pinamento ou PA Convergente (diferena entre a presso arterial sistlica e a diastlica ser menor ou igual a 20 mmHg) sinal de choque da dengue.ANAMNESEEXAME FSICOProva do lao:Mtodo inespecfico;Comprovar leso vascular;A Prova do lao deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo paciente com suspeita de dengue e que no apresente sangramento espontneo;Execuo:1- Calcular (PAS +PAD)/2;2- Insuflar o manguito at o valor mdio e manter durante cinco minutos nos adultos e trs minutos em crianas;3- Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebrao e contar o nmero de petquias formadas dentro dele; a prova ser positiva se houver 20 ou mais petquias em adultos e dez ou mais em crianas;ANAMNESEAPARELHO CARDIOPULMONAR:INSPEO: (sinais clnicos de desconforto respiratrio)- taquipneia, dispneia, tiragens subcostais, intercostais, supra claviculares, de frcula esternal, batimentos de asa de nariz, gemidos, estridor e sibilos.AUSCULTA: (sinais de derrame cavitrios- pleural e pericrdico) estertores crepitantes;SINAIS DE ICC: taquicardia, dispneia, ortopneia, turgncia jugular, estertoraro e hepatomegalia e edema de membros inferiores;SINAIS DE TAMPONAMENTO CARDACO: (abafamento de bulhas, turgncia jugular e sndrome de baixo debito cardaco).

ESTADIAMENTO CLNICO e CONDUTARequisitos:

Reconhecimento precoce dos sinais de alarme;Contnuo acompanhamento;Reestadiamento dos casos;Pronta reposio volmica;Reviso da historia clnica, acompanhada de exame fsico completo a cada reavaliao do paciente, com o devido registro em instrumentos.Grupo AFebre por ate sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retro-orbitaria, exantema, mialgias e artralgias) + histria epidemiolgica compatvel (lactentes - irritabilidade e choro- sintomas de cefalia e ou algias); Ausncia de sinais de alarme;Prova do lao negativo e ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas.Sem comorbidades, grupo de risco ou condies clinicas especiais.Grupo A: Conduta DiagnsticaEXAMES ESPECFICOS:Isolamento viral/sorologia (situao epidemiolgica):Perodos no-epidmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos;Perodos epidmicos, solicitar o exame em todo paciente grave e grupos especiais e/ou risco social ou com duvidas no diagnostico.

Grupo A: Conduta DiagnsticaEXAMES INESPECFICOS:Hemograma completo:Coleta no momento do atendimento, com liberao do resultado em tempo hbil (mesmo dia);Leucograma varivel (leucopenia pode indicar outra infeco viral e a leucocitose no afasta a doena);Grupo A no h Plaquetas e nem Ht;Plaquetopenia no constitui necessariamente fator de risco para sangramento em pacientes com suspeita de dengue, mas, Plaqueta acentuada um sinal de alarme.Principal Ht, para identificao de hemoconcentrao (extravasamento plasmtico), tambm defini a necessidade de hidratao. Ht sugeri hemorragias.

Grupo A: Conduta TeraputicaAcompanhamento ambulatorial: Repouso, notificao e retorno. Retorno imediato (c/sinais de alarme) e retorno normal (s/sinais de alarme) entre o 3 e o 6 dia.Hidratao oral: Adultos: 80 ml/kg/dia (1/3 SRO + 2/3 - gua, suco de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco) dividido em 3.Crianas< 2 anos: 50-100ml de cada vez (1/4-1/2 de um copo)>2 anos: 100-200ml de cada vez (1/2 a 1 copo) A alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao.

Tratamento SintomticoANALGSICOSDIPIRONA SDICAAdultos: 20 gotas ou 1 comprimido (500mg) at 6/6 horas.Crianas: 10 mg/kg/dose at de 6/6 horas.PARACETAMOL Adultos: 40-55 gotas ou 1 comprimido (500 a 750mg) ate de 6/6 horas.Crianas: 10 mg/kg/dose at seis em seis horas.

Tratamento SintomticoANTIEMTICOS:METOCLOPRAMIDA:Adultos: 1 comprimido de 10mg at de 8/8 horas.Crianas:< 6 anos: 0,1 mg/kg/dose ate trs doses dirias;> 6 anos: 0,5 mg/kg/dose ate trs doses dirias (no ultrapassar 15 mg/dia);BROMOPRIDA:Adultos: 1 comprimido de 10mg ate de 8/8 horas.Crianas: Gotas: 0,5 a 1 mg/kg/dia em trs doses dirias.

Tratamento SintomticoANTIPRURIGINOSO: (Pode mascarar rebaixamento do SNC) DEXCLORFENIRAMINA: Adultos: 2 mg ate de 6/6 horas; CETIRIZINA: Adultos: 10mg uma vez ao dia; LORATADINA:Adultos: 10mg uma vez ao dia;Criana (> de 2 anos): 5mg uma vez ao dia para paciente com peso 30 kg.HIDROXIZINE:Adultos (> 12 anos): 25 a 50mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia.

Grupo BDiagnstico presuntivoAUSNCIA DE SINAIS DE ALARMESangramento cutneo espontneo (petquias) ou induzido pela prova do lao (Prova do Lao Positivo)Condies clnicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertenso arterial ou outras doenas cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme e prpuras), doena renal crnica, doena cido pptica, hepatopatias e doenas auto-imunes.

Grupo B: Conduta DiagnsticaExames Especficos: OBRIGATRIOExames inespecficos: Hemograma completo e com resultados em menos de 4h para avaliao da hemoconcentrao.Grupo B: Conduta TeraputicaAcompanhamento dos resultadosHidratao semelhante ao grupo ASintomticos igual ao grupo AReavaliao aps resultados dos examesPaciente com hematcrito normal: tratamento ambulatorialPaciente com hematcrito aumentado em mais de 10% do valor basal ou, na ausncia deste, seguindo os valores: CRIANA: >42%; MULHER: >44%; HOMEM: >50%. Tratamento em Observao:

Grupo B: Conduta TeraputicaReavaliao Clnica e de hematcrito de 4/4hHEMOCONCENTRAO ou SINAIS DE ALARME: GRUPO CHEMOCONCENTRAO ou SINAIS DE ALARME ou PLAQUETOPENIA < 20MIL mm: internao e reavaliao clnica e laboratorial a cada 12h

Grupo CCARACTERIZAO: Conforme outros GruposPresena de algum sinal de alarme.Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.Atendimento inicial em qualquer nvel de complexidade, com hidratao EV rpida obrigatria, inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referencia.

Grupo C: Conduta DiagnsticaExames inespecficos: Obrigatrios.Hemograma completo.Dosagem de Albumina srica e Transaminases.Exames de imagem: Rx de trax (PA, perfil e de Laurell) e USG de abdome. Outros S/N: Glicose, Uria, Creatinina, Eletrlitos, Gasometria, TPAE e Ecocardiograma. Exames especficos (sorologia/isolamento viral): Obrigatrio

Grupo C: Conduta TeraputicaAcompanhamento: Internao por perodo mnimo de 48h.Reposio volmica:

Grupo C: Conduta Teraputica

Grupo C: Conduta TeraputicaSintomticos: (Conforme anterior).Notificar imediatamente o caso.Retorno aps a alta.Apos preencher critrios de alta, o retorno para reavaliao clinica e laboratorialSegue orientao conforme Grupo B.

Grupo DDiagnstico PresuntivoPRESENA DE SINAIS DE CHOQUE, DESCONFORTO RESPIRATRIO ou DISFUNO GRAVE DE ORGOSManifestao hemorrgica presente ou ausente

Grupo D: Conduta DiagnsticaIgual ao Grupo CGrupo D: Conduta TeraputicaAcompanhamento em leito de terapia INTENSIVANOTIFICAO IMEDIATAReposio volmica (adultos e crianas)Reposio imediata parenteral com soluo isotnica 20ml/kg em at 20minRepetir at 3x se for necessrioReavaliao clnica a cada 15-30 min e de hematcrito a cada 2h

Grupo D: Conduta TeraputicaSe melhorar: retornar para a FASE DE EXPANSO DO GRUPO CEm caso de piora: Avaliar a hemoconcentraohematcrito em ascenso e choque, aps reposio volmica adequada utilizar expansores plasmticos: (albumina 0,5-1 g/kg); preparar soluo de albumina a 5%: para cada 100 ml desta soluo, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar colides sintticos 10 ml/kg/hora;hematcrito em queda e choque investigar hemorragias e coagulopatia de consumo:se hemorragia, transfundir o concentrado de hemcias (10 a 15 ml/kg/dia);se coagulopatia, avaliar;investigar coagulopatias de consumo e avaliar necessidade de uso de plasma (10 ml/Kg), vitamina K e Crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg);

Grupo D: Conduta TeraputicaSe o HEMATCRITO CAIRSe instvel, investigar hipervolemia, insuficincia cardaca congestiva e tratar com diminuio da infuso de lquido, diurticos e inotrpicos, quando necessrio;Se estvel, melhora clnica;Reavaliao clnica e laboratorial contnua.

Classificao de RiscoAlgoritmo SimplesDiagnstico presuntivoAvaliao

DIAGNSTICO PRESUNPTIVOVive/viaja para rea endmica + FEBRE + 2 itens abaixoAnorexia e nuseaRashDoresSinais de alarmeLeucopeniaProva do lao positivaSINAIS DE ALARMEDor abdominal ou doloroso palpaoVmitos persistentesPerda de lquido para o 3 espaoSangramento de mucosasAumento heptico > 2 cmLaboratrio: aumento de hematcrito com rpida queda plaquetria

Classificao

CONDIES ESPECIAISPaciente peditrico; gestante; idoso ou portador de DIAVive sozinho ou vive longe de algum hospitalCRITRIOS DE GRAVIDADEExtravasamento plasmtico com choque e/ou acmulo de lquidos com angstia respiratrioHemorragia GraveDano grave a rgosGrupo AQUEM SO: pacientes que apresentam o diagnstico presuntivo de dengue, sem qualquer sinal de alarme. Esto aptos ao tratamento via oral, e devero urinar pelo menos 1vez a cada 6h. Tratamento: Reposio oral de lquidos. Uso de paracetamol para febre, recomendado 10mg/kg/dose, no mais que 3-4x/dia em crianas e no mais que 3g/dia em adultosInstruir aos acompanhantes que o paciente dever ser levado imediatamente ao hospital se qualquer uma das seguintes situaes acontecer: sem melhora clnica, deteriorao aps o tempo de defervescencia, dor abdominal forte, vomito persistente, extremidades frias midas, letargia ou irritabilidade/inquietao, sangramento (vmitos escurecidos ou diarreias escurecidas), respirao curta ou urina em mais de 4-6horas.Exames: Hemograma completo e HematcritoGrupo BQUEM SO: pacientes que devem ser admitidos em observao hospitalar para observao quando entrarem na fase crtica. Estes pacientes APRESENTAM SINAIS DE ALARME, condies especiais como: DIA/ peditrico/ gestante/ idoso/ obeso/ HAS/ insuficincia cardaca/ renal crnico/ doena hemoltica/ doenas auto-imunes, alm de condies sociais como viver sozinho ou morar longe do hospital. Instruir aos acompanhantes que o paciente dever ser levado imediatamente ao hospital se qualquer uma das seguintes situaes acontecer: sem melhora clnica, deteriorao aps o estgio crtico.Exames: Hematcrito antes da reposio intravenosa e depois da reposio; perfil de coagulao; hemograma completo; testes laboratorial para Ast/Alt e funo renal.

Grupo B: tratamentoInfundir SF 0,9%, ringer lactato ou soluo de Hartmann. Comear com 5-7 ml/kg/h por 1-2h; e depois reduzir para 3-5 ml/kg/h em 2-4h, e depois reduzir para 2-3 ml/kg/h ou menos de acordo com a resposta clnica. Reavaliar com o hematcrito e, se houver LEVE AUMENTO, infundir 2-3 ml/kg/h por mais 2-4h. Se AUMENTAR RAPIDAMENTE e os sinais vitais estiverem piorando, aumentar a infuso para 5-10 ml/kg/h em 1-2h. Observar a diurese, que deve se manter em 0,5 ml/kg/h. Esta reposio exacerbada normalmente necessria para as primeiras 24-48h na fase crtica. Parmetros como sinais vitais e perfuso perifrica devem ser verificados e normalizados entre 1-4h antes do pacientes sair da fase crtica; diurese em 4-6h; hematcrito (antes e depois da reposio) por 6-12h; nveis glicmicos e funes de outros rgos como renal, heptico, perfil de coagulao.Grupo CQUEM SO: pacientes com quadro de dengue grave e necessitam de tratamento emergencial. Eles esto na fase crtica da dengue e possui 1 ou + sinais a seguir:Extravasamento plasmtico grave levando ao quadro de choque e/ou acmulo de lquidos com angstia respiratriaHemorragia graveDano grave a rgos (danos hemticos; falha renal; cardiomiopatia; encefalopatia ou encefalite).Exames: Hematcrito antes da reposio intravenosa e depois da reposio; perfil de coagulao; hemograma completo; testes laboratorial para Ast/Alt e funo renal.

Grupo C: tratamentoInicialmente: CautelosoOs objetivos de reposio no grupo C visa: Melhorar a circulao perifrica e central, vista pela presso sangunea e pulso, colorao tegumentar e perfuso perifrica.Melhorar a perfuso de rgos centrais, como estabilizao do nvel de conscincia, diurese >= 0,5ml/kg/h ou decrscimo da acidose metablica.

Grupo C: Choque CompensadoGrupo C: Choque Hipotensivo5-10 ml / kg de concentrado de hemcias frescas ou de 10-20ml/kg de sangue total frescoReferncias BibliogrficasBRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Departamento de Ateno Bsica. Vigilncia em Sade: Dengue, Esquistossomose, Hansenase, Malria, Tracoma e Tuberculose. 2. ed. rev. - Braslia : Ministrio da Sade, 2008. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto. Dengue : diagnstico e manejo clnico adulto e criana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. 4. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2013.WHO. TDR. Handbook for clinical management of Dengue. Sua. 2012