dengue : diagnostico clinico, manejo y...

DENGUE : DIAGNOSTICO CLINICO, MANEJO Y

TRATAMIENTO

DR. JOSE GUADALUPE MARTINEZ NUÑEZ

ASESOR DE ATENCION CLINICA DE DENGUE

CENAVECE

SECRETARIA DE SALUD

OPS / OMS

http://www.who.int/en/

VIRUS TRANSMITIDOS POR MOSQUITOS

• FIEBRE AMARILLA

• DENGUE

• ILHEUS

• ENCEFALITIS DE SAN LUIS

• BUSSUQUUARA

• GUAROA

• MAYARO

• ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA

• CHIKUNGUÑA

• ZIKA

• VIRUS OESTE DEL NILO

• WYWOMYEA

• OROPOUCHE

| 5

2.5 mil millones de personas(2)

Viven en países endémicos(más de 40% de la población mundial)

50 a 100 millionesInfecciones por dengue(2)

Globalmente cada año

500,000 personascon dengue

Grave(2)

Requiren hospitalizacioncada año

Mueren

2.5%(2)

personasdengueGrave

Estimaciones basadas en Modelaje de 2013(4)

Objetivo

OMS:

Estimar la

verdadera carga

de la enfermedad

para 2015 (3)

(1) World Health Organization, 2009, Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control.

(2) World Health Organization, 2014, Dengue factsheet.

(3) WHO, 2012, Global Strategy for Dengue Prevention and Control.

(4) Bhatt, 2013, Nature.

4 serotipos distintos con distribución impredecible(4)

Dramática Expansión del Dengue: Incremento (30 veces) en la

Incidencia de Dengue en los últimos 50 años(1)

Estimaciones OMS

96 millones de infecciones sintomáticas anualmente

294 millones de infecciones asintomáticas anualmente

Contribuyen a una gran reservorio de infección que influye la carga de la

enfermedad

Dengue_Congreso Interamericano de Infectología Pediátrica_León 2015

| 6NAME OF PRESENTATION

NAME OF PRESENTATION | 7

NAME OF PRESENTATION | 8

Enfermedades Transmitidas por Vectores presentes en las Américas, 2000 - 2014

Casos de Dengue en América, 1995 -2016

Año Casos

2000 400,519

2001 652,212

2002 1,015,420

2003 517,617

2004 267,050

2005 427,627

2006 552,141

2007 900,782

2008 908,926

2009 1,135,663

2010 1,663,276

2011 1,093,252

2012 1,120,902

2013 2,386,836

2014 1,176,529

2015 2,389,394

2016 2,430,278

➢ Entre el año 2000 y el 2016 se presenta un incremento de seis veces el número de casos de dengue.

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

3,000,000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

FUENTE: http://www2.paho.org/hq/dmdocuments

FUENTE: http://www2.paho.org/hq/dmdocuments

Defunciones y Letalidad por Dengue en América, 1995 - 2016

Año Defunciones Letalidad*

2000 92 1.62

2001 140 0.90

2002 255 1.77

2003 164 1.49

2004 71 0.72

2005 159 1.09

2006 193 1.33

2007 317 1.20

2008 306 1.19

2009 598 1.78

2010 1194 2.44

2011 763 0.07

2012 784 0.07

2013 1,318 0.06

2014 761 0.06

2015 1,368 0.06

2016 1,365 0.06

➢ Entre el año 2000 y el 2016 las defunciones se incrementaron 14.8 veces.

* Por 100 casos

Distribución de Serotipos de Dengue en América

Circulación de los cuatro serotipos os de dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DEN-V 4) circulan en toda la región de las Américas.

FUENTE: OPS/OMS, enero 2015.

Situación epidemiológica en las Américas SE. No. 19 2017

OPS (2017). Numero de casos de Dengue. Tomado de: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=readall&cid=3274&Itemid=40734&lang=es

Casos Confirmados e Incidencia* de Dengue, México, 2000-2017*

FUENTE: SINAVE/DGE/SS. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Dengue. *Por 100 mil habitantes.* A la SE 21 2017

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016

0

10

20

30

40

50

60

CASOS

TASA

AÑO CASOS INCIDENCIA

2001 4,955 4.902002 15,413 14.90

2003 6,996 6.70

2004 8,202 7.79

2005 21,905 20.58

2007 52,369 48.23

2008 35,603 32.48

2009 55,961 50.59

2010 30,149 26.39

2011 16,593 14.34

2012 52,128 44.53

2013 63,984 54.00

2014 32,616 26.81

2015 27,178 22.04

2016 17,904 14.64

2017 1,313 1.06

Inci

den

cia*

Cas

os

• El dengue muestra un patrón cíclico; incrementado en el periodo de 2000 a 2013 al

pasar de 1,781 casos a 63,984 y un decremento a partir de 2014 hasta el cierre 2016

con 17,904 casos.

• La incidencia pasó de 1.8 a 54 casos por cada 100 mil habitantes en el mismo periodo

y a 14.64 en el 2016.

Proceso: DGAE

Serotipos e Incidencia* de Dengue. México, 1995-2017

De los serotipos identificados durante el presente año:▪ El 86 % corresponde a DENV-1

▪ En Guerrero, Oaxaca, Puebla y Veracruz están circulando los serotipos 1, 2, 3 y 4.

▪ En Chiapas, Coahuila, Guerrero, Morelos, Nuevo León, Oaxaca, Puebla, Sonora, Tabasco, Tamaulipas yVeracruz se han aislado el serotipo DENV-3

Proceso: DGAE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

DENV-1 DENV-2 DENV-3 DENV-4

Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Dengue; Acceso al 29 de mayo de 2017.

D N G 8,618 1,848 7,972

D C S A 3,808 1,395 2,823

D G 907 247 798

D C S A + D G 4,715 1,642 3,621

T OTAL C O N F IR M A D O S 13,333 3,490 11,593

D E F U N C IO N E S 75 22 28

LETALIDAD& 1.59 1.34 0.77

Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Dengue con Información al 2de septiembre de 2019 y a la semana 35 del 2018.

&Letalidad por 100casos.

Casos Confirmados deDengue; México,2018-2019

D N G 1,848 7,972

D C S A 1,395 2,823

D G 247 798

D C S A + D G 1,642 3,621

TOTAL C O N F I R M A D O S 3,490 11,593

D E F U N C IO N E S 22 28

LETALID AD & 1.34 0.77

&Letalidad por 100casos

• El 70% de los casos confirmados corresponden a Veracruz, Chiapas, Jalisco, Oaxaca y Quintana Roo.

8000

Nú

mero

de

Casos

Casos de dengue Probables yConfirmados.

México 2018 -2019.

6000

4000

2000

01 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52

SemanaConfirmados2018 Probables2018

Confirmados2019 Probables2019


Casos de Dengue; México,2018-2019

6 0 0 0

7 0 0 0

8 0 0 0

5 0 0 0

4 0 0 0

3 0 0 0

2 0 0 0

1 0 0 0

01 4 7 1 0 1 3 1 6 1 9 2 2 2 5 2 8 3 1 3 4 3 7 4 0 4 3 4 6 4 9 5 2 3 6 9 1 2 1 5 1 8 2 1 2 4 2 7 3 0 3 3 3 6 3 9 4 2 4 5 4 8 5 1

P r o b a b l e s

Co n f i r m a d o s

26,984 74,277 1,848 1,395 247 1,642 7,972 2,823 798 3,621

2018

Nú

mero

de

Caso

s

Semana

2019


Curva Epidémica de Casos deDengue; México, 2018 -2019

E S T AD O

C O N F IRMAD O S AC U MU L AD O S T AS A D E INCIDENCIA*

DNG DCSA DG TOTAL DNG DCSA DG TOTAL

VERACRUZ 2,812 340 82 3,234 33.98 4.11 0.99 39.08

QUINTANA ROO 377 195 20 592 21.49 11.12 1.14 33.75

CHIAPAS 527 1,031 234 1,792 9.57 18.72 4.25 32.54

JALISCO * * 1,362 305 110 1,777 16.45 3.68 1.33 21.46

MORELOS 114 286 14 414 5.67 14.23 0.70 20.60

SAN LUIS POTOSÍ 490 19 1 510 17.21 0.67 0.04 17.91

OAXACA 522 178 33 733 12.71 4.33 0.80 17.85

TABASCO 175 111 112 398 7.07 4.48 4.52 16.07

GUERRERO 173 137 153 463 4.75 3.76 4.20 12.71

MICHOACÁN 394 27 1 422 8.36 0.57 0.02 8.95

COLIMA 38 20 1 59 4.93 2.59 0.13 7.65

HIDALGO 216 7 2 225 7.17 0.23 0.07 7.47

NAYARIT 50 34 11 95 3.81 2.59 0.84 7.24

PUEBLA 400 41 6 447 6.22 0.64 0.09 6.95

TAMAULIPAS 107 11 5 123 2.89 0.30 0.14 3.33

CAMPECHE 14 14 3 31 1.46 1.46 0.31 3.22

YUCATÁN 42 17 3 62 1.89 0.76 0.13 2.79

NUEVO LEÓN 59 38 4 101 1.10 0.71 0.07 1.88

BAJA CALIFORNIA SUR 7 2 1 10 0.82 0.23 0.12 1.17

SINALOA 28 2 0 30 0.91 0.06 0.00 0.97

GUANAJUATO 37 0 2 39 0.62 0.00 0.03 0.65

SONORA 16 3 0 19 0.52 0.10 0.00 0.62

COAHUILA 2 2 0 4 0.06 0.06 0.00 0.13

MÉXICO * * 8 3 0 11 0.04 0.02 0.00 0.06

QUERÉTARO 1 0 0 1 0.05 0.00 0.00 0.05

CHIHUAHUA 1 0 0 1 0.03 0.00 0.00 0.03

AGUASCALIENTES 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

BAJA CALIFORNIA 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

CIUDAD DE MÉXICO 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

DURANGO 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

TLAXCALA 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

ZACATECAS 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

TOTAL 7,972 2,823 798 11,593 6.33 2.24 0.63 9.21

*Incidencia por 100 mil habitantes.**Se reasignó un caso de Dengue no Grave de México a Jalisco.Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Dengue con información al 2de septiembre de 2019.

Casos e Incidencia de Dengue porEntidad Federativa; México,2019

Incidencia y Serotipos Aislados deDengue, por Entidad Federativa; México,2019.

El estado de Veracruz presenta la incidencia mas alta 39.08

*Incidencia por 100 mil habitantes

SEROTIPOSCIRCULANTESESTADO

1 2 3 4TOTAL

AGUASCALIENTES 0 0 0 0 0

BAJA CALIFORNIA 0 0 0 0 0

BAJA CALIFORNIA SUR 2 8 0 0 10

CAMPECHE 11 8 0 0 19

CHIAPAS 36 369 61 0 466

CHIHUAHUA 1 0 0 0 1

COAHUILA 1 1 0 0 2

COLIMA 27 12 0 0 39

CIUDAD DE MEXICO 0 0 0 0 0

DURANGO 0 0 0 0 0

GUANAJUATO 12 25 0 0 37

GUERRERO 48 134 0 0 182

HIDALGO 1 29 0 0 30

JALISCO 419 955 1 0 1375

MEXICO 0 6 0 0 6

MICHOACAN 409 8 0 0 417

MORELOS 8 64 0 0 72

NAYARIT 32 46 0 0 78

NUEVO LEON 25 59 0 0 84

OAXACA 452 225 2 0 679

PUEBLA 246 168 1 0 415

QUERETARO 1 0 0 0 1

QUINTANA ROO 85 318 1 0 404

SAN LUIS POTOSI 395 98 0 0 493

SINALOA 4 6 0 0 10

SONORA 8 4 0 0 12

TABASCO 119 142 0 0 261

TAMAULIPAS 15 37 1 0 53

TLAXCALA 0 0 0 0 0

VERACRUZ 726 188 53 5 972

YUCATAN 17 27 0 0 44

ZACATECAS 0 0 0 0 0

Total 3100 2937 120 5 6162

Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Dengue con informaciónal 2de septiembre de 2019.

VERACRUZ 4,007 17,210 470 2,812 84 422 554 3,234 0 2

CHIAPAS 5,097 9,448 380 527 1,363 1,265 1,743 1,792 18 10

JALISCO* 3,983 12,709 367 1,362 44 415 411 1,777 0 2

OAXACA 1,466 5,175 18 522 14 211 32 733 1 0

QUINTANA ROO 780 3,013 25 377 4 215 29 592 0 3

SAN LUIS POTOSÍ 629 2,032 144 490 9 20 153 510 0 0

GUERRERO 1,005 4,120 22 173 24 290 46 463 0 5

PUEBLA 345 1,991 29 400 0 47 29 447 0 0

MICHOACÁN 976 2,158 92 394 3 28 95 422 1 0

MORELOS 840 4,599 6 114 16 300 22 414 0 0

TABASCO 376 2,850 4 175 3 223 7 398 0 4

HIDALGO 197 552 25 216 1 9 26 225 0 1

TAMAULIPAS 930 1,216 58 107 9 16 67 123 1 0

NUEVO LEÓN 1,578 1,228 73 59 54 42 127 101 0 0

NAYARIT 402 707 5 50 5 45 10 95 1 1

YUCATÁN 708 1,270 0 42 0 20 0 62 0 0

COLIMA 733 955 5 38 4 21 9 59 0 0

GUANAJUATO 661 612 13 37 0 2 13 39 0 0

CAMPECHE 243 425 0 14 0 17 0 31 0 0

SINALOA 560 467 19 28 1 2 20 30 0 0

SONORA 300 346 0 16 0 3 0 19 0 0

MÉXICO * 445 423 76 8 1 3 77 11 0 0

BAJA CALIFORNIA SUR 345 179 15 7 3 3 18 10 0 0

COAHUILA 91 140 0 2 0 2 0 4 0 0

CHIHUAHUA 10 13 0 1 0 0 0 1 0 0

QUERÉTARO 17 41 0 1 0 0 0 1 0 0

AGUASCALIENTES 14 14 0 0 0 0 0 0 0 0

BAJA CALIFORNIA 57 45 0 0 0 0 0 0 0 0

CIUDAD DE MÉXICO 131 267 0 0 0 0 0 0 0 0

DURANGO 48 26 2 0 0 0 2 0 0 0

TLAXCALA 2 17 0 0 0 0 0 0 0 0

ZACATECAS 8 29 0 0 0 0 0 0 0 0

Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Dengue con informacióna la semana 35 de ambos años.*Se reasignó un caso de Dengue no Grave de México a Jalisco.

Casos de Dengue por EntidadFederativa;México, 2018 -2019

CONTENIDO

CARGA DE LA ENFERMEDAD Y EPIDEMIOLOGIA

AVANCES EN CONOCIMIENTO DE LA RESPUESTA INMUNE

LA CLASIFICACION REVISADA DE LA ENFERMEDAD

|25

AVANCES EN PREVENCION: NUEVA VACUNA TETRAVALENTE

Triada Epidemiológica

Patógeno: denguevirus

Vector: Aedes aegypti

Humano sano

Humano enfermo

Reservorio: humano

Vector potencial:

Ae. albopictus

AMBIENTE IDEAL

Taxonomía del virus Dengue• Taxonomía

– Familia: Flaviviridae

– Genero: Flavivirus

– Especie: Dengue, serotipos 1-4 (DENV 1-4)

• Genoma: ssRNA (+), ≈ 11 Kb (relativamente pequeño)

• Proteínas

– Estructurales: C, preM/M, E

– No estructurales: NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5

www.cenetec.salud.gob.mx

CATALOGO MAESTRO DE GPC

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

- GPC 151 E Y R- GPC 151 R Y R

Clasificacion de caso

Dengue case classification by severity

Withoutwith

warning signs

1.Severe plasma leakage

2.Severe haemorrhage

3.Severe organ impairment

Severe dengueDengue ± warning signs

Probable dengue

Live in/travel to dengue

endemic area. Fever and 2

of the following criteria:

• Nausea, vomiting

• Rash

• Aches and pains

• Tourniquet test positive

• Leucopenia

• Any warning sign

Laboratory confirmed

dengue(important when no sign of plasma

leakage)

Warning signs*

• Abdominal pain or

tenderness

• Persistent vomiting

• Clinical fluid accumulation

• Mucosal bleed

• Lethargy; restlessness

• Liver enlargement >2cm

• Laboratory: Increase in HCT

concurrent with rapid

decrease in platelet count

* Requiring strict observation

and medical intervention

1. Severe plasma leakage

leading to:

• Shock (DSS)

• Fluid accumulation with

respiratory distress

2. Severe bleeding

as evaluated by clinician

3. Severe organ involvement

• Liver: AST or ALT>=1000

• CNS: Impaired

consciousness

• Heart and other organs

Criteria for dengue ± warning signs Criteria for severe dengue

WH

O/T

DR

2009

Algoritmo

WWW.OMS.INT/TDRWWW.PAHO.ORG

http://www.oms.int/TDR

INGLES:

http://www.who.int/tdr/publications/training-guideline-publications/dengue-diagnosis-treatment/en/index.html

ESPAÑOL:

http://www.ops.org.bo/textocompleto/ndeng31570.pdf



http://www.who.int/tdr/publications/handbook_dengue/en/index.html

El Dengue es una sola enfermedad,

sistémica y dinámica; que tiene un

proceso con varias formas de

expresión clínica y de evolución poco

predecible

DENCO CUBA AGOSTO 2007

DEFINICION:

DENGUE

Es una sola enfermedad

Asintomático Inespecíficos Dengue sin signos de Alarma

Dengue con signos de Alarma

Dengue grave

OrganizaciónPanamericana

De la Salud

Clasificación revisada de dengue

Sin Con signosde alarma

1. Escape grave de plasma2. Hemorragia grave3. Daño grave de órgano/s

Dengue graveDengue ± signos de alarma

Dengue probable Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue. Más fiebre y 2 de los siguientes criterios• Nausea, vómitos• Exantema• Mialgias y artralgias• Test del torniquete (+)• Leucopenia• Un signo de alarmaConfirmado por laboratorio(importante si no hay escape de plasma)

Signos de alarma*• Dolor espontáneo o durante la palpación de abdomen• Vómitos persistentes• Acumulación clínica de fluidos• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: aumento del Htoasociado a rápida caída de las plaquetas

•Requiere observación estricta e intervención médica

Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave

WH

O/T

DR

20

09

1. Escape grave de plasmaque lleva al:• Choque (SSD)• Acumulación de fluidos y dificultad respiratorio

2. Hemorragia grave• Según evaluación del clínico

3. Daño grave de órgano/s• Hígado: AST o ALT≥1000 • SNC: alteración del sensorio • Corazón u otros órganos

747

204

615

158

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

internal Hct baseline only plus external Hct baseline

DSS

DHF

DF

not classified

Current WHO classification applied to DENCO patients (N=1724)

More than 40% of the patients could not be classified without using population haematocrit data

Current WHO classification including population reference data for Hct

747

289

204

564

615711

158 160

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

internal Hct baseline only plus external Hct baseline

DSS

DHF

DF

not classified

Classification by current WHO system& by intervention category (N=1724)

289

564

690

711

807

160227

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

WHO classification DENCO by interventions

DSS / severe

DHF / moderate

DF / mild

not classified

1

6

25

22

20

8

1

05

10

15

20

25

Num

ber

of p

atie

nts

1 2 3 4 5 6 7 8 9day of illness (of first worst day)

Severe cases with minus 1 data available

N = 83

2

5

8 8

7

1

02

46

8

Num

ber

of p

atie

nts

1 2 3 4 5 6 7 8 9day of illness (of first worst day)

Severe cases with minus 2 data available

N = 31

36

38

40

42

44

%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10day of illness

mild dengue moderate dengue

severe dengue

-classification by interventions

Hematocrit (median spline)

35

37

39

41

43

45

%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10day of illness

95% CI of mean median

-mild dengue by interventions

Hematocrit (median plot)

35

37

39

41

43

45

%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10day of illness


-moderate dengue by interventions


35

37

39

41

43

45

%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10day of illness


-severe dengue by interventions


Hematocrit by severity (of intervention) over day of illness

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10day of illness

mild dengue moderate dengue

severe dengue

-classification by interventions

Minimum platelet count (median spline)

20

45

70

95

120

145

170

195

220

245

270

295

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10day of illness


-mild dengue by interventions

Minimum platelet count (median plot)

20

45

70

95

120

145

170

195

220

245

270

295

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10day of illness


-moderate dengue by interventions


20

45

70

95

120

145

170

195

220

245

270

295

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10day of illness


-severe dengue by interventions


Platelets by severity (of intervention) over day of illness

DENCO Revised Classification

Severe Plasma Leakage

Severe Bleeding

Severe Organ Impaiment

International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics; Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, N°. 1

GRUPOS DE RIESGO

• Debe considerarse ingreso en los siguientes casos:• Desnutrición grave - Embarazadas• Cardiópatas - Epilépticos• Neumópatas < 1 año• Diabéticos > 60 años• Obesos - *Infecciones crónicas• Pacientes Inmunocomprometidos• Pacientes en tratamiento crónico de anti-

inflamatorios no esteroideos• En los que no se puede asegurar una buena

comunicación.

• Componente inmune

– Inmunidad Humoral. Potenciación Inmune (ADE)

– Inmunidad Celular. Tormenta de citocinas

• Componente viral

– Serotipo/Genotipo

Hipótesis para explicar la patogenia del Dengue

DENGUEINMUNOPATOLOGIA

Inmunopathological mechanims in dengue and dengue hemorragic fever

Green S, Rothman A, :Current opinion in Infectious disease. Oct 2006, 19:429-436

Resumen de datos de Inmunidad celular

| 51

Maduración de células dendríticasPolarización a la respuesta protectoraRespuesta Celular CD4 y CD8:

• Th1 y TC1• Producción alta de

interferón 1 y alfa.• Producción

controlada de FNT.• Producción limitada

de IL Pro Inflamatorias o Inmunosupresoras.

1. Guy B, Barrere B, Malinowski C, Saville M, Teyssou R, Lang J. Vaccine 20112. Deauvieau F et al, Am J Trop Med Hyg (2007).

Articulos CIRC/Guy Bruno et al, de la basico a la fase III, Vacicne 2011.pdf

Articulos CIRC/Deauvieau F et al, Respusta innata en celuals dendriticas,AJTMH, 2007..pdf

Activación celular

Bozza FA, et al BMC Infect Dis. 2008;8:86.

Martina BE, Koraka P, Osterhaus AD. Clin Microbiol Rev. 2009 Oct;22(4):564-81

Eventos fisiológicos en el Dengue grave

DENGUE

Es una sola enfermedad

Asintomático Inespecíficos Dengue sin signos de Alarma

Dengue con signos de Alarma

Dengue grave

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso de la enfermedad : Febril Crítica Recuperación Fases

Choque/SangradoReabsorciónSobrecarga delíquidos

Deshidratación

Falla Orgánica

Dias de Enfermedad

Temperatura

Etapas Clínicaspotenciales

Cambios de Laboratorio

Serología y virologia

Plaquetas

Hematocrito

IgM/IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

• Período de Incubación: 3 a 7 días

• Fase Febril: Suele ser muy sintomática, dura

aproximadamente 1-2 días

• Fase critica: (3 a 7 días) Fuga plasmática,

trombocitopenia y hemorragias.

• Fase de recuperación: (7 a 10 días)

• Fase de convalecencia: Puede prolongarse

hasta 6 meses.

CARACTERISTICAS CLINICAS DE DENGUE

V

RECUPERACIONFEBRIL CRITICAFASES

AFECCION A ORGANOS

A B C

NO GRAVE GRAVE CLASIF.DENGUE

CO-MORBILIDADSIGNOS DE ALARMA

FUGA CAPILAR

1 3 4 5 62 1090 87

DESHIDRATACION ALT HEMODINAMICA/ACORTAMIENTO PP

CHOQUE COMPENSADO

CHOQUESANGRADOS

MAYORES

NO GRAVE SIGNOS DE ALARMA

FALLA HEMODINAMICA

RECUPERACION DELIQUIDOS AL ESPACIO INTRAVASCULAR

CLINICA

TRIAGE

TX TX SINTOMATICOTHOAMBULATORIOCADA 24 HS

SOLUCIONES CRISTALOIDES

TX CHOQUETX FALLA ORGSOPORTE VITALCOMPLICACIONES

TX SOBREGARGA LIQTX FALLA ORGANICATX SOPORTE

MONITOREO

PERDIDAS GIPERD.INSENSIBLES

INGESTA

FISIOPATOLOGIA

1 3 4 5 62 1090 87DIAS

DIAS

C

R

I

T

E

R

I

O

S

D

E

A

L

T

A

SOBRECARGA LIQUIDOSEDEMA PULMONAR

SIGNOS DE ALARMA

FASE FEBRIL1-2 días muy sintomática

MEJORÍA

CLÍNICA

DENGUE NO

GRAVE

DENGUE CON SIGNOS

DE ALARMA

DENGUE GRAVE

- FALLA HEMODINAMICA -

CHOQUE

- FALLA ORGANICA

- SANGRADOS MAYORES

Fiebre hasta 40oC , cefalea frontal, dolor retro-ocular,

artralgia, mialgias, exantema, diarrea, fotofobia, anorexia.

CARACTERISTICAS CLINICAS DE DENGUE

FUGA CAPILAR

DENGUE

• “ EN LA FH DENGUE Y EL SD CH DENGUE EL RECONOCIMIENTO TEMPRANO Y EL INICIO OPORTUNO DE UN TRATAMIENTO APROPIADO, SON VITALES. LA MORBILIDAD Y LETALIDAD DE LA ENFERMEDAD SE LIMITAN”

DENGUE VIRAL INFECTIONS, MALAVIGE GN

POSTGRAD MED J 01 OCT 2004; 80(948):588-601

El tratamiento es esencialmente de sostén y sintomático.

La clave del éxito está en el monitoreo frecuente y estrategias flexibles.

(Arun, Nueva Delhi, 2001)

TRATAMIENTO DEL DENGUE

DENGUEMONITORIZACION

• EN ELTRATAMIENTO DE DENGUE GRAVEES PRIORITARIO:– PRIVILEGIAR EL MONITOREO HEMODINAMICO

Y LOS SIGNOS TEMPRANOS DE FUGACAPILAR, SOBRE EL MONITOREOHEMATOLOGICO,

– LO QUE PERMITE UN TRATAMIENTOOPORTUNO QUE DISMINUYE LA MORTALIDADDEL PADECIMIENTO.

OBJETIVOS:

IDENTIFICACION TEMPRANA DE LOS CASOS.

TRATAMIENTO OPORTUNO DE LOS ENFERMOS

IDENTIFICACION DE LOS DATOS DE ALARMA O COMPLICACIONES

TRASLADO OPORTUNO DE LOS ENFERMOS

DISMINUIR LA LETALIDAD A MENOS DEL 1%

IDENTIFICAR DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Dengue Paso 1: Evaluación general /historia

• Fecha de inicio de la fiebre o enfermedad

• Cantidad de ingesta por vía oral

• Evaluar los signos de alarma

• Diarrea

• Cambios en el estado mental (convulsiones, mareos)

• Producción de orina (frecuencia, volumen y tiempo de la ultima micción)

Dengue Evaluación general /historia

• Otros aspectos importantes de la historia clínica

– Dengue en la familia, vivir o haber viajado a áreas endémicas de dengue

– Condiciones co-existentes Ej.: lactantes, ancianos, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensión, etc.

– Viaje a la selva, nadar en aguas estancadas (leptospirosis, paludismo, tifo)

– Contactos sexuales recientes no protegidos o uso de drogas (considerar enfermedad aguda por seroconversión de VIH)

Dengue manejo

• Notifique el caso

• Decisiones de manejo: depende de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias.

• Grupo A: Manejo en el hogar

• Grupo B: Referir a un hospital

• Grupo c: Tratamiento de urgencia

DENGUE

• EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ES DESDE LA PRIMER VISITA:– HIDRATAR AL PACIENTE

– MONITOREO

– ESTABILIZAR HEMODINAMICAMENTE

– DETECTAR FACTORES DE RIESGO

– DETECTAR COMPLICACIONES

• ENFERMEDAD AUTOLIMITADA

PLAN DE CONTINGENCIA HOSPITALARIA

UNIDAD DE DENGUE

URGENCIAS

DENGUE NO GRAVE

SIN SIGNOS DE ALARMA

ESTANCIA CORTA

ALTA

VIGILANCIA EXTERNA

INSTRUIR :

DATOS DE ALARMA*SOSPECHOSO

DENGUE NO GRAVE + SIGNOS DE ALARMA

DENGUE GRAVE

TRATAMIENTO INMEDIATO

C/24 HRS. BHC

PLAQUETAS

VIGILAR

CUADRO CLINICO

ALTA POR

MEJORIA

NOTIF.MED.PREV.

COMITÉ INTERNO

DE DENGUE

UNIDAD DE DENGUE

DENGUE

GRAVE

B

DENGUE

GRAVE C

UCI – MEDICINA CRITICA

MONITOREO

TRATAMIENTO INTENSIVO

SALA GENERAL

MONITOREO

TX DE SOSTEN

CASO

PROBABLE

Dengue Evaluación general /Examen físico

• Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow • Evaluar el estado de hidratación• Evaluar el estado hemodinámico• Evaluar presencia de taquipnea, acidosis respiratoria y

derrames pleurales• Verifique la presencia de dolor abdominal, hepatomegalia o

ascitis.• Busque la presencia de exantema o manifestaciones

hemorrágicas• Practique la prueba del torniquete (repetir si es negativa al

inicio o si no hay evidencia de sangrado)

DENGUE GRAVEAISLAMIENTO

Evaluación de laboratorio

Pruebas esenciales para el manejo

Desde la 1er visita

• BIOMETRIA HEMATICA

• HEMOGLOBINA

• HEMATOCRITO

- TENDENCIA A INCREMENTO

• PLAQUETAS

- TENDENCIA A DISMINUCION

Pruebas diagnosticas de dengue

• Las Pruebas de laboratoriodeben de ser elaboradas paraconfirmar el diagnóstico

• No son necesarias para elmanejo de la enfermedad aguda,excepto para el manejo de loscasos con manifestaciones“inusuales”

Evaluación Diagnostica de la enfermedad y fases de severidad

• ¿Tiene dengue?• ¿En cual fase del dengue se encuentra?

– Febril– Crítica– Recuperación

• Tiene enfermedades co-existentes ó factores de riesgo

• ¿Presenta signos de alarma?• ¿Cuál es el estado de hidratación y

hemodinámico?• ¿El paciente requiere hospitalización?

Grupo AManejo en el hogar*

• Toleran satisfactoriamente la vía oral

• Han orinado normalmente en las ultimas 6 horas

• Revisar que no tienen signos de alarma, particularmente cuando la fiebre cae

• Hematocrito estable

• No hay condiciones co-existentes

– El paciente ambulatorio debe de ser revisadodiariamente para identificar signos de alarma,agravamiento de la enfermedad durante lafase crítica

CRITERIOS DE INGRESOPacientes con Dx. De Sospecha de Dengue y con cualquiera de

los Siguientes Criterios:

1. Signos de AlarmaA. Dolor abdominal intenso y continuoB. Vómito persistente o incoercible

(mayor de 3 en 1 hora y mas de 5 en 24 hs)C. Evidencia de acumulación de líquidos. (Clínica, Imagen,)D. Hemorragia activa en mucosas

(encías, nariz, tubo digestivo; hematuria).E. Alteraciones neurológicas o del estado de conciencia

(letárgia, inquietud, irritabilidad).F. Hepatomegalia > 2 cm .G. Aumento del hematocrito concurrente con una disminución rápida del recuento plaquetário.

CRITERIOS DE INGRESO2.- Comorbilidad

1. Embarazo2. Menores de 1 año3. Mayores de 60 años.4. Desnutrición5. Sobrepeso u obesidad.6. Diabetes mellitus7. Hipertensión arterial8. Ulcera péptica9. Anemias hemolíticas o de otro tipo10. Cardiópatas11. Neumopatía incluyendo asma bronquial12. Enfermedades debilitantes ( neoplasias)13. Sd. Convulsivo14. Inmunocomprometido (Esteroides, VIH, quimoterapia)

CRITERIOS DE INGRESO3.- Riesgo Social

A. Vivir solo,

B. Lugar de residencia alejado del hospital y sin medios confiables de transporte,

C. Discapacidad física y mental, etc.

D. Lenguaje: incapacidad de comunicarse por lenguaje (vg. dialectos nahuatl, maya, etc)

CRITERIOS DE INGRESO4.- Pacientes con Dx. De Dengue Grave

A. Falla hemodinámica

- Choque compensado

- Choque descompensado

A. Daño Orgánico:

A. Hepatitis

B. Cardiopatía

C. Encefalitis, etc

B. Sangrados Graves

Parte 3Manejo de caso de dengue

Recomendaciones para el tratamiento

Grupo APueden ser tratados en el hogar

• Deben evaluarse c/24h con Biometría hemática completa, hasta que estén fuera del periodo critico

• ¿Qué hay que evaluar?– Cambios bruscos de temperatura

(defervescencia)

– Aumento del hematocrito con caída rápida de los leucocitos y descenso del conteo de plaquetas

– Presencia de signos de alarma

Denguecuidados en el hogar

• ¿Qué hacer?– Adecuada ingesta de líquidos (5 vasos en promedio para adultos y en

niños de acuerdo a su superficie corporal

• Leche, jugo de frutas,(precaución en diabéticos) SRO, agua de arroz, cebada, sopas

• Dar solo agua puede causar desbalance hidroelectrolítico

– Acetaminofen (DMD adultos: 4g),

niños 10 mg/kg/dosis

– Reposo en cama

– Uso de mosquiteros

– Eliminar criaderos

A


¿Qué es lo que no se debe hacer?

• No dar

– Esteroides

– AINES• Aspirina

• Ibuprofeno

• Diclofenaco

• Naproxeno

• Dipirona

• Nimesulide

– Si ha consumido alguno de estos medicamento consultar con un médico

• Evitar las inyecciones y los supositorios

• Antibióticos no son necesarios

A


• Si alguno de estos signos es observado consultar a su medico inmediatamente

• Sangrado– Petequias ó equimosis– Epistaxis– Hematemesis– Melena– Sangrado vaginal, menstruación con sangrado muy abundante

• Vómitos frecuentes• Dolor abdominal intenso• Cambios en la conciencia, confusión mental ó convulsiones• Palidez, frialdad de miembros• Dificultad para respirar

A

RECOMENDACIONES AL PACIENTE CON DENGUE Y MANEJO AMBULATORIO

1. ACUDIR PUNTUALMENTE A LAS CITAS CON SU MEDICO

2. SEGUIR LAS RECOMENDACIONES DE SU MEDICO

3. NO AUTOMEDICARSE

4. HIDRATARSE COMO LO RECOMIENDA SU MEDICO , CON VIDA SUERO ORAL

5. ACUDIR INMEDIATAMENTE A UNA UNIDAD DE SALUD A ATENDERSE SI PRESENTA:

A. DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTEB. VOMITOSC. MAREOSD. SANGRADO POR CUALQUIER PARTE DEL CUERPOE. LO VE MAS DECAIDOF. LO VE ADORMILADO Ó IRRITABLE O NO RESPONDE

Llenado capilar ≤2seg.

Pulsos normales

No diferencia entre pulsos centrales y periféricos

Extremidades calientes

GU ≥1ml/kg/h

Estado neurológico normal

TA Normal ( TA no invasiva solo confiable cuando los pulsos son palpables)

Glucosa y Calcio iónico normales

Metas terapéuticas

Nivel III

Metas terapéuticas en Dengue Grave: Sala de Urgencias

MONITOREO CLINICO DEL PACIENTE

PEDIÁTRICO EN ESTADO CRÍTICO POR DENGUE

Los pacientes con las formas severas de dengue

presentan riesgo elevado de mortalidad debido alchoque refractario y a la falla orgánica múltiple.

Ranjit S, Kisoon N. Pediatr Crit Care Medice 2005; 6:412-19.

DengueHidratación

• La lesión de membrana endotelial

incrementa salida de líquido, en fase inicial,

de persistir daño existe salida de elementos

de mayor peso molecular.

• Al limitar el daño entran mecanismos

compensadores y se regresa líquido

extravasado, pero no moléculas que

requieran transporte activo.

DENGUE GRAVE

FALLA CIRCULATORIA CHOQUE

INTRAVASCULAR INTERSTICIAL

LESION DE ENDOTELIO

INTRAVASCULAR

HEMOCONCENTRACION CDC SANGRADOS MAYORES

MUERTE


LESION DE ENDOTELIO

CRISTALOIDES

Coloides• Se mantienen en espacio intravascular

momentáneamente pero....

• Si pasan barrera incrementan la perdida

de volumen.

• Al limitar el daño no pasan ocasionando

una sobrecarga real de volumen.

Terapia de Reemplazo de Volumen en el Estado de Choque

Propiedades de los diferentes líquidos

Salina / Hartman

Peso Molecular

58 Da

Efecto de volumen

10 a 20 minutos

Gelatinas

22,500 Da

1 - 2 hrs

Albúmina

68,000 Da

2 - 4 hrs

Almidón

250,000 Da

6 - 18 hrs


LESION DE ENDOTELIO

COLOIDES

Grupo BReferir a cuidados intra hospitalarios

• Dengue con signos de alarma– Obtener hematocrito de base antes de iniciar la

fluidoterapia.

– Administrar solo cristaloides:

SSN isotónica, lactato de Ringer‘s, solución de Hartmann‘s• Comenzar 5-7 ml/kg/h, por 1-2h,

• Reducir 3 – 5 ml/kg/h, por 2-4h,

• Luego reducir 2-3 ml/kg/hora o menos de acuerdo a la respuesta clínica

– Reevaluación clínica y repetir hematocrito

Grupo BReferencia para manejo hospitalario (2)

• Dengue con signos de alarma

– Si el hematocrito se mantiene igual o disminuye poco: continué con líquidos a 2-3 ml/kg/h, por 2 a 4 hs.

– Si el hematocrito aumenta rápidamente: administre 5-10 ml/kg/h, por 1-2 horas.

– Reevaluar el estado clínico, repita el hematocrito y adecue el volumen de la infusión de cristaloides


• Dar el mínimo volumen de líquidos IV requeridos para mantener una adecuada perfusión y un volumen urinario ≥0.5 ml/kg/h

• Líquidos IV, son necesarios usualmente solo por 24-48 h.

• Reducir los fluidos IV gradualmente cuando la tasa de fuga capilar disminuye al final de la fase critica:– El gasto urinario, la tolerancia de líquidos orales es adecuada

– El hematocrito disminuye por debajo de su valor basal del paciente


• Monitoreo de los signos vitales– Pacientes con signos de alarma deben ser monitorizados hasta que el

periodo de riesgo termine

• Monitoreo estricto del balance hídrico

• ¿Qué parámetros deben ser monitoreados?– Signos vitales y perfusión periférica cada 1-4 horas, hasta que la fase

critica se haya superado

– Diuresis cada 4-6 horas

– Hematocrito antes y después de la reanimación con líquidos luego cada6-12 horas

– Glicemia

– Otros: según el órgano afectado


• Dengue sin signos de alarma– Adecuada tolerancia de líquidos orales

– Si no tolera iniciar de SSN 0.9% o Lactato de Ringer (Hartman) con o sin dextrosa a tasa de mantenimiento

– Pacientes pueden iniciar la vía oral después de pocas horas de terapia IV

• Monitorice lo siguiente:– Patrón de temperatura

– Signos vitales (FC, FR, TA, Pulso)

– Volumen de líquidos administrados y perdidos

– Diuresis (volumen y frecuencia)

– Signos de alarma

– Hematocrito, leucocitos y plaquetas

Tratamiento de emergenciaChoque compensado(1)

• Bolo de cristaloide a razón de 5-10 ml/kg/infundir en una hora

• A continuación vuelva a evaluar la condición del paciente(signos vitales, llenado capilar, hematocrito, gasto urinario) y decida dependiendo de la situación

• 1.- Si la condición del paciente mejora:Los líquidos IV deben disminuirse gradualmente

– 5-7 ml/kg/ hora por1-2 horas

– 3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas

– 2-3 ml/kg/hora por 2-4 horas y continuar

– reduciendo de acuerdo al estado hemodinámico, pueden ser mantenidos por 24-48 horas

Grupo C: Tratamiento de emergenciaChoque compensado(2)

• 2.- Si los signos vitales continúan inestables (choquepersistente) controle el hematocrito después del primer bolo

• Si Hematocrito aumenta o sigue siendo elevado (>50%)– Repita un segundo bolo de cristaloide: 10-20 ml/kg/h, infundir en

una hora

– Después del 2° bolo si mejora: reducir el volumen a 7-10 ml/kg/h por1-2 horas y continué reduciendo como se explico antes

• Nuevos bolos de cristaloide pueden ser necesarios durantelas siguientes 24-48h

Grupo C: Tratamiento de emergenciaChoque compensado

• Si el hematocrito disminuye comparado con el de referencia(<40% en niños y mujeres adultas, < de 45% en hombres)

– Esto significa sangrado y la necesidad urgente detransfusión de sangre

• Bolos de cristaloide pueden ser necesarios durante lassiguiente 24-48 horas

Grupo C: (1) Tratamiento de emergenciaChoque hipotensivo

• El tratamiento es mas vigoroso

– Iniciar cristaloide IV : 20 ml/kg/infundir en 15minutos para que el paciente se recupere delchoque lo antes posible

Grupo C (2) Tratamiento de emergenciaChoque hipotensivo

• Si las condiciones del paciente mejoran

• Dar cristaloide a 10 ml/kg/h, por una hora

• Continuar con la infusión de cristaloides,reducir gradualmente:

– 5-7 ml/kg/h, por 1-2 horas

– 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas

– 2-3 ml/kg/h o menos, los que pueden sermantenidos por 24-48 horas


• Si los signos vitales continúan inestables (choquepersistente) controlar el hematocrito después del primerbolo:

• Si hematocrito aumenta comparado con el valor previo opermanece alto (> del 50%) administre solución Hartman a10-20 ml/kg/h, en 30 a 60 min.– Después de esta dosis reduzca a 7-10 ml/kg/h, por 1-2 horas,

– Reducir la frecuencia de la infusión cuando las condiciones delpaciente mejoren


• Si el hematocrito disminuye (<40%) en niños y mujeres, masde 45% en hombres), esto indica hemorragia– Prueba cruzada y transfusión de sangre lo mas pronto posible (referir

tratamiento a complicaciones hematológicas)

• Bolos de cristaloides pueden ser necesarios en las siguientes24 horas

• La frecuencia y el volumen de cada bolo debe ser evaluadade acuerdo a la respuesta clínica

• Los pacientes con dengue grave deben ser atendidos enservicios especializados o UCI

Grupo C (5) choque hipotensivo tratamiento de emergencia

• Monitoreo

– Monitoreo frecuente, hasta que el periodo de peligro es superado

– Balance detallado del gasto urinario debe ser mantenido

Interpretación del hematocrito

• Los cambios en el hematocrito son la guía practica para eltratamiento, lo cual debe interpretarse junto al estadohemodinámico, la respuesta clínica a la fluidoterapia y albalance hidro-electrolítico.

• Un aumento o persistencia del hematocrito alto

– Mas signos vitales inestables (particularmente a la reducciónde la presión de pulso) indica actividad de fuga plasmática y quenecesita reposición de líquidos.


• Con un estado hemodinámico estable yadecuado gasto urinario no requiere líquidosextra

– Continué el monitoreo estricto del hematocritohasta que la fuga de plasma pare dentro de lassiguiente 24 horas


• La disminución del hematocrito

– Junto a signos vitales inestables (particularmenteacortamiento de la presión de pulso, taquicardia, acidosismetabólica, pobre gasto urinario) indica: hemorragia mayor ynecesidad urgente de transfusión de sangre.

– Junto a estado hemodinámico estable y adecuado gastourinario indica: hemodilución y/o reabsorción de liquidoextravascular; los líquidos IV deben ser descontinuadosinmediatamente para evitar edema pulmonar.

Grupo C (1) : Tratamiento de emergenciaComplicaciones hemorrágicas

• Sangrado de mucosas puede ocurrir en pacientes con dengue perosi estas se estabilizan con la reanimación con fluidos, deberán serconsideradas como menores.

– Pacientes con trombocitopenia profunda, reposo estricto encama y protección para traumas reducen el riesgo desangrado.

– No administre inyecciones IM, para evitar hematomas.

– La transfusión profiláctica de plaquetas en trombocitopeniagrave y paciente hemodinamicamente estable no esnecesaria.

Grupo C (2) :Tratamiento de emergenciascomplicaciones hemorrágicas

– Sangrados mayores ocurren usualmente en el tracto gastrointestinal o por la vagina en mujeres adultas.

– Sangrado interno puede no ser aparente por muchas horas hasta que la primera evacuación negra ha pasado.

Grupo C (4) : Tratamiento de emergenciascomplicaciones hemorrágicas

¿Como reconocer una hemorragia grave?

• Estado hemodinámico inestable + uno de los siguientes:– Sangrado grave o persistente independiente de el nivel de

hematocrito

– Una disminución importante del hematocrito después de laresucitación con líquidos

– Choque hipotensivo con hematocrito bajo o normal antes de lareanimación con líquidos

– Choque refractario a tratamiento con líquidos isotónicos después deque 40-60 ml han sido administrados

– Acidosis metabólica persistente ± presión sanguínea sistólica normal

Grupo C (5) : Tratamiento de emergenciaTratamiento de las complicaciones hemorrágicas

• Administrar 5-10 ml/kg de paquete de glóbulos rojos ó 10-20 ml/kg desangre fresca y observar la respuesta clínica

– Adecuada respuesta clínica incluye mejoría del estadohemodinámico y acido base

– Considere repetir la transfusión si:

• Hay más pérdida de sangre

• No hay un aumento apropiado del hematocritodespués de la transfusión

• Hay pequeña evidencia que soporta que la transfusión de plaquetas óplasma fresco en sangrado grave. Pero esta practica puede exacerbar lasobrecarga de líquidos

Febril Fase Critica

24HDuración del

choque

Extravasación

Fase de

Recuperacion

Fase de Extrav.

Signs

Tratamiento

HT, Albumina,

Diuresis,

ΔVital signs

Sintomatico

VO / IV

24HFase de Absorcion

HT, Albumina,

Diuresis,

N Vital signs

Reposition

Adecuada de la

volemia

Inotropicos

Descontinuar la

reposicion de

volumen / Inotropic

Disfuncion Miocardica

FE < 50% SRIS, PNM, Sepsis

Encefalopatia,

I.Hepatic,a I. Renal

Cl. e lab

Manejo Clínico del Dengue Grave

Prioridades en el Manejo del Dengue Grave

▪ Diagnóstico temprano

▪ Reemplazo de perdidas plasmáticas

▪ Reconocimiento y manejo de las hemorragias

▪ Prevencion de la sobrecarga de líquidos

Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 11, N° 1

Puntos en la resucitación con Líquidos

▪ Normalización de la presión sistólica

▪ Presión de Pulso > 30 mm Hg

▪ Diuresis> 0.5 – 1.0 ml /Kg /h

▪ Signos vitales estables y nível de Hct

▪ SVCO2 > 70

▪ Lactato < 2 Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 11, N° 1

Dengue actualización

Precaución en el Remplazo de líquidos y DisfunciónMiocardica

Disfunción

Endotelial

Sobregarga de

liquidos hipovolemia

SDRIS /

SD COMPARTAMENTAL

Trastorno de

oxigenación

Choque

DO2

Hipoperfusión

Tisular

Disfunción

Orgánica

Mortalidad

Factor

causal

Indicador de

Gravedad de la

enfermedadFuga Plasmática

Sangrado

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, N°3

Immunopathogenesis of DV Infections

Severe Forms of Dengue Disease

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, N°3

Incremento em la permeabilidade vascular (Choque)

y

Hemorragia (CDC)

Activacion de las células T y Apoptosis

Anticuerposneutralizantes

X

InmunoamplificaciónAnticuerpos Dependientes

(Infección Secondaria DV)

Disfunción Organica

Objetivos a ser monitorizados en la terapia

pediatrica

Perfuson capilar < = 2 segundos

Pulsos normales, sin diferencial entre los pulsos centrales y periféricos

Diuresis> 1 ml / Kg / h

3,3 < IC < 6,0 L/min/m2 com PP , N para a idade (PAM – PVC)

Svc02 > 70%

FC dentro de limites

Extremidades calientes

Estado mental normal

Maximizar a pré-carga para maximizar o IC e PP

Hb > 10g/dl

American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2009;37:666-688

Criterios de ingreso a una unidad de

cuidados intensivos (adultos):

• Pacientes con factores de riesgo para presentar complicaciones

graves.

• Manejo temprano de choque

• Choque establecido o inestabilidad hemodinámica, con acidosis

metabólica severa.

• Manejo temprano de disfunción orgánica.

• Evidencia de cualquier insuficiencia orgánica.

• Soporte integral orgánico funcional.

• Indicación y manejo de ventilación mecánica asistida.

• Todos los casos de choque o inestabilidad hemodinámica.

• Acidosis metabólica severa con pH < 7.2 o HCO3 < 10 mEq/l.

Clinical Management of Severe Dengue

PICU Jesus Hospital

Los criterios para referencia a una unidad de

alta especialidad o de tercer nivel incluyen:

▪ Presentación temprana del choque (en los díassegundo o tercero de evolución).

▪ Fuga plasmática grave o choque.

▪ Pulso y presión arterial indetectables.

▪ Hemorragia grave.

▪ Daño orgánico (insuficiencia hepática,cardiomiopatía, encefalopatía, encefalitis, etc).

▪ Evitar el traslado de pacientes hemodinámicamente inestables.

▪ Asegurar la continuidad del tratamiento de manera permanente

Los criterios para ingresar a una unidad decuidados intensivos pediátricos:

• Insuficiencia respiratoria inminente.

• Choque persistente que no responde a la administración

de 60 ml/kg de peso como medida de reanimación.

• Protección cerebral.

• Necesidad de monitoreo estrecho.

• Manejo temprano de cualquier disfunción orgánica.

• Soporte integral orgánico funcional

• Manejo temprano de choque, o choque establecido o

inestabilidad hemodinámica, con acidosis metabólica

severa.

DENGUE GRAVE

“LA SEVERIDAD DE LA

TROMBOCITOPENIA NO ES UN

PREDICTOR DE SANGRADO”PREVENTIVE TRANSFUSION IN DENGUE SHOCK SYNDROME IS IT NECESSARY?

LUCY CHAI SEE LUM, MBBS, MOHAMMAD EL-AMIN ABDEL-LATIF, ADRIAN YU TEIK GOH,

PATRICKWAI KEONG CHAN, AND SAI KIT LAM

(J Pediatr 2003;143:682-4)

RISK FACTORS FOR HEMORRHAGE IN SEVERE DENGUE INFECTIONS

See LUM LC, Goh AYT, Chan PWK, Mohd El Amin AL, Lam SK

(J Pediatr 2002;140:629-31)

TRANSFUSION REQUIREMENTS IN PATIENTS WITH DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

Chuansumit A, Philmonthares V, Tardtong P, Tapaneya-Olarn C, Tapaneya-Olarn W,Kowsahit P

et al

(Southeast Asian J Trop Med Public Health 2003;3:10-4)

DENGUE, Halstead SB

Current opinion in infectious diseases

DENGUE GRAVE

“ EL ESTADO DE CHOQUE PROLONGADO

POTENCIA LA COAGULOPATIA DE

CONSUMO Y LOS SANGRADOS MAYORES ”

PREVENTIVE TRANSFUSION IN DENGUE SHOCK SYNDROME IS IT NECESSARY?



(J Pediatr 2003;143:682-4)



(J Pediatr 2002;140:629-31)



et al


DENGUE GRAVE“ LA TRANSFUSION DE LOS CONCENTRADOS

PLAQUETARIOS Y EL PLASMA EN DENGUE GRAVE Y SD CHOQUE POR DENGUE NO PREVIENEN EL SANGRADO ”




(J Pediatr 2003;143:682-4)



(J Pediatr 2002;140:629-31)



et al


DENGUE, Halstead SB

Current opinion in infectious diseases 2003

DENGUE GRAVE

“ LOS RIESGOS DE LA TRANSFUSION DE PLASMA YCONCENTRADOS PLAQUETARIOS EN FHD Y SD CH D SON:

- LA ESTANCIA HOSPITALARIA PROLONGADA

- INFECCIONES POST-TRANSFUSIONALES “

“ EL USO LIBERAL DE LOS PRODUCTOS SANGUINEOS EN ELTRATAMIENTO DE FHD Y SD CH D, CREA UN RIESGO REAL,COSTOS INNECESARIOS, Y UN ENFOQUE TERAPEUTICOINCORRECTO ”



PATRICKWAI KEONG CHAN, AND SAI KIT LAM (J Pediatr 2003;143:682-4)


See LUM LC, Goh AYT, Chan PWK, Mohd El Amin AL, Lam SK (J Pediatr 2002;140:629-31)



et al (Southeast Asian J Trop Med Public Health 200;3:10-4)

DENGUE, Halstead SB

Current opinion in infectious diseases 2003

N *

.02274.0 (24.5–637.7)198.0 (448.0–938.0)Serum creatinine (μmol/L) at

admission*

.00172.2 (36.8–182.8)120.0 (48.5–200.0)Partial thromboplastin time (s)*

.0001.19 (1.0–2.4)2.16 (1.0–4.0)Prothrombin time ratio*

.22722.0 (5.3–99.5)17.0 (7.0–90.0)Lowest platelet count*

.03245.0 (31.3–60.0)39.5 (14.0–64.0)Hematocrit at admission (%)*

.90261.0 (11.5–187.9)60.5 (7.0–219.0)Platelet count at admission

(×109 /L)*

.0004.0 (0–10.2)12.0 (2.0–24.0)Duration of shock (h)*

.00017.461.9Abnormal glycemia (%)

.00022.063.6Liver failure (%)

.00228.363.3Encephalopathy (%)

.02722.045.0Mottling (%)

.01037.868.1Hypotension (%)

.8016.0 (0.2–11.7)7.0 (0.3–12.0)Age (y)*

P value

Group 2 (no/mild hemorrhage)

n = 92*

Group 1 (significant

hemorrhage)

n = 22*Clinical/laboratory data

Table I. Clinical and laboratory data (univariate analysis) and outcome of severe hemorrhage in DSS



(J Pediatr 2002;140:629-31)

http://home.mdconsult.com/das/article/body/47201624-2/jorg=journal&source=MI&sp=12383435&sid=366863869/N/285328/1.html

http://home.mdconsult.com/das/article/body/47201624-2/jorg=journal&source=MI&sp=12383435&sid=366863869/N/285328/1.html

Complicaciones

• Falla Cardiaca

• Alteraciones

hematológicas

• Insuficiencia

hepática con

patrón colestásico

Complicaciones

• Insuficiencia respiratoria

• Insuficiencia renal

•SIRS- MODS

DENGUE GRAVEFASE DE CONVALESCENCIA

• Estabilización de los signos vitales• Pulso estable y fuerte

• No taquicardia

• Extremidades tibias, bradicardia sinusal, normotensión

• Regreso del Hematocrito a niveles normales >20%

• Incremento de la diuresis

• Rash petequial, piel moteada

• Mejoramiento de las condiciones generales, mayor apetito

• Afebril (vigilar infección nosocomial)

DENGUE GRAVEFASE DE CONVALESCENCIA

TRATAMIENTO

• Retirar líquidos IV

• (previene Edema pulmonar)

• Vigilar hipokalemia

• Evitar procedimientos invasivos (dentales, inyección IM, etc.)

Criterios de alta• Ausencia de fiebre por mas 24-48 horas

• Mejoría del estado clínico

– Buen estado hemodinámico

– No hay dificultad respiratoria, sin líquidos IV

– Buen estado general

– Adecuado apetito

– Adecuado gasto urinario

• Co-morbilidad estable

• Incremento del número de plaquetas >50,000 mm3 y enascenso (usualmente precede al de leucocitos)

DENGUECRITERIOS DE EGRESO

1. Mejoría clínica evidente en las condiciones generales del paciente.

2. Hemodinámicamente estable

3. Ausencia de signos de alarma.

4. Comorbilidad compensada

5. Hematocrito estable, sin líquidos intravenosos.

6. Ausencia de disnea y otros datos de insuficiencia respiratoria.

7. Recuento de plaquetas mayor a 50,000/mm3 y en ascenso .

8. Gasto urinario adecuado (0.5 a 1 ml/Kg de peso corporal/hora) enlas últimas seis horas.

9. Ausencia de derrames serosos.

DENGUECRITERIOS DE INGRESO

10.- Recuperación del choque, sostenida al menos durante tres días:pulso, presión arterial y frecuencia respiratoria normales.

11.- Ausencia de fiebre durante al menos 24 horas, sin el uso demedicamentos antipiréticos.

12.- Retorno de apetito y tolerancia de la vía oral para los alimentos.

13.- Ausencia de evidencia de hemorragia externa o interna

15.- Exantema petequial confluente (o ausente), como ocurre en lafase de convalecencia

16.- Posibilidad de seguimiento diario y de apego a las instruccionespor un familiar, para la detección oportuna de la posibleaparición de signos de alarma y en su caso conducción a launidad médica

DENGUE GRAVE

UN PACIENTE EN UN AREA DE

RIESGO,

CON SINTOMATOLOGIA

SUGESTIVA,

PRIMERO HAY QUE PENSAR EN

DENGUE,

DESPUES EN DENGUE,

Y TAMBIEN EN DENGUE.

GRACIAS

dengue : diagnostico clinico, manejo y...

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