manejo clinico del parto pretermino

MANEJO DEL PARTO PRETERMINO

MR1: JENNY GONZALES ALARCONHRL

Parto pretermino es la mayor causa de morbi-mortalidad perinatal

EEUU de 28384 muertes en lactantes 1er año de vida

Incidencia es aproximadamente

del total de partos 8 a 10%

Obstetricia de Williams 23 edición

http://www.blogdelbebe.com/imagenesWeb/internas/piel-bebe.jpg

Neonatal Research Network: Survival of preterm liveborn infants according to gestational age at birth. (Data from Lemons and colleagues, 2001, with permission.)

Obstetricia de Williams 23 edición

CAUSASMecanismo desconocido :: especulativo

InfecciónDistensión uterinaTraumaHemorragiaIdiopatica

PreeclampsiaRCIUHemorragia

Espontáneas 75%:

Iatrogénicas 25%:

L. Cabero Roura Parto prematuro.2004

Infección Incompetencia cervicalAnomalías uterinas

Hemorragia corio-decidual MATERNOSVasculopatia decidualStress o enfermedad maternaFumarDIU retenido

Sobredistensión uterina (polihidramnios, gemelar)

Stress fetal OVULARES Anomalías fetalesParto pretermino previo

Factores socio económicos y laborales AMBIENTALES

40%

17%

10%

10%

10%

10%

7%

Lettieri y cols 1998 – Pedro Acien Tratado de Obstetricia

DIAGNOSTICO

Presencia de contracciones entre las22 y 37 semanas de gestación, es decir entre 154 y 258 días

contracciones 4 c/20 min. o de 8 en 1 hora asociado a :modificación progresiva del cuello o dilatación cervical > 2cm

Amenaza de parto pretermino:

Contracciones uterinas acompañadas o no de modificaciones cervicales

antes de las 37 semanas.

L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004

EVALUACION CLINICA INICIAL

• Historia clínica• Examen físico: cuello, membranas, hemorragia• Estimar edad gestacional• Cardiotocografia basal (NST basal)• Probabilidades de supervivencia• Informar a paciente y familiares• Necesidad de traslado.


SISTEMA DE PUNTUACION PARA IDENTIFICAR A LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO PAPIERNIK

PUNTOS

FACTORES SOCIOECONOMICOS

HISTORIA MEDICA HABITOS COTIDIANOS

ASPECTO DE EMBARAZO ACTUAL

1 Dos niños en casa . Nivel socioeconómico bajo

1 Aborto menos de 1 año desde el primer parto

Trabajo fuera de casa Fatiga inusual

2

Edad materna <20 o >40 añosMadre soltera

2 AbortosFuma >10 cigarrillos/díaMás de 3 pisos de escalera sin ascensor

Ganancia < 5 Kg en 32 semanas

3 Nivel socioeconómico muy bajoAltura <150cm Peso <45 Kg

3 AbortosTrabajo duro y stresante, prolongado y fatigante, viajes, desplazamiento prolongado al trabajo

Podálica a las 32 semanasPérdida de peso, Cabeza encajada a las 32 semana, fiebre

4 Edad materna <18 años PielonefritisHemorragia después de las 12 semanas, cuello corto, OCI abierto, irritabilidad uterina

5

Malformación uterinaAborto II trimestreUso de DES. Conización

Placenta previaHidramnios

10Parto pretérminoRepetición de Aborto en II trimestre

GemelosCirugía abdominal

0- 5: BR; 6-9: MR; 10 o más: AR

FACTORES DE RIESGO MAYORES

FACTORES DE RIESGO MENORES

Gestación múltiple Enfermedad febril

Polihidramnios Sangrado vaginal después de las 12 semanas

Anomalías uterinas Historia de pielonefritis

Dilatación >1cm a las 32ss Cigarrillo mayor de 10 por dia

Mas de 2 abortos en 2do trim Mas de un aborto en el 2do trim

Trab. de parto pretermino previo Mas de 2 abortos en 1er trim

Cirugía abdominal durante el embarazo

Historia de cono cervical

Cervix menor de 1 cm

Irritabilidad uterina

Abuso de cocaína

Preterm Labor and delivery. Creasy and Lambs. Maternal Fetal Medicine.2000

CREASY Y HOLBROOK Análisis retrospectivo : 7000 pacientes

EXAMEN FISICO

Contracciones uterinas:4 en 20 min, palpables y dolorosas, >30”

Cambios cervicales:Dilatación, Borramiento, posición y consistencia

Dilatación > 2 cmBorramiento > 80%


Borramiento < 70%Dilatación < 2cm

CU 4/ 20-30´

Borramiento = 80%Dilatación 2-5 cm

APPFase prodrómica

APPFase activa

Dilatación > 5cm

Parto pretermino


• FUR• Eco precoz

Importante para la decisión de iniciar tto o seguir la evolución:

Hasta la 28ºss: prolongar el embarazo descenso de morbilidad y mortalidad

De la 28 a la 34 ss: descenso de la morbilidad

Después de la 34 ss: no cabe esperar beneficio.

EDAD GESTACIONAL


CARDIOTOCOGRAFIA

• Valora el bienestar y objetiva la actividad uterina

MARCADORES DE RIESGO

ECOGRAFICOS

BIOQUIMICOS


ECOGRAFICOS

LONGITUD CERVICAL

Importante en el mantenimiento del embarazo y partos normales

En un embarazo normal se mantiene cerrado y formado hasta el final de la gestación

Cambios graduales preceden al parto en varias semanas

El riesgo de PP es inversamente proporcional a la long cervical


• La longitud cervical entre las 22 – 24 semanas de gestación y la dilatación del orificio cervical interno (funneling) por ultrasonografía transvaginal han demostrado que pueden predecir parto pretérmino espontáneo.


• EXPLORACION DIGITAL

– Subjetiva– Invasiva– Gran variabilidad

interexplorador

• EXPLORACION ECOGRAFICA

– Objetiva– Menos invasiva– Mínima variabilidad

interexplorador


LONGITUD CERVICAL COMO PREDICTOR DE PP

La LC es un fuerte predictor de APP

LC < 15mm parto pretermino inminente:

dentro de 48 hrs. a 7 días

LC >o= 30mm identifica pacientes en bajo

riesgo de PP

R.Gomez, R.Romero, L.Medina et al; American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005)

BIOQUIMICOS• ESTRIOL EN SALIVA

– aumeto del estriol serico materno antes del parto– ESTRIOL SALIVAL : VPN 95%

• INTERLEUKINA 6– Elevación de las concentraciones en liquido amniótico y su hallazgo en

secreciones cervicovaginales :: incremento de 9 veces del riesgo

FACTOR ESTIMULANTE DE LAS COLONIAS DE GRANULOCITOS• Producida por monocitos que promueve la quimiotaxis de los leucocitos. • Detección se realizo a la semana 24-28 VPN 99% Especificidad 79%.

LACTOFERRINA• Glicoproteina fijadora de hierro• Diluciones mayores 1:64 o mayores a 640ug/ml están asociadas a PP (baja

sensibilidad)

Cifuentes R. Ginecología y obstetricia Basada en las evidencias.2002

FACTOR DE CRECIMIENTO TIPO INSULINA FOSFORILADA UNIDA A PROTEINA 1

(PhIGFBP) es segregada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se despegan d la decidua. La presencia de PhGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino. Los resultados son prometedores, dado que es un test rápido, parece tener un valor predictivo negativo alto (89%) y un elevado valor predictivo positivo (94%) pero la experiencia aún es escasa.

Canero Roura. Parto prematuro 2004.

FIBRONECTINA• Glicoproteina sintetizada por el trofoblasto localizada en la decidua

basal, espacio intervelloso y liquido amniótico

• Se encuentra en condiciones normales antes de las semanas 20-22 de gestación

• NO es normal hallarla entre las semanas 22 y 37

Niveles de Fibronectina fetal >= 50ng/ml son los mas adecuados para predicción de parto pretérmino

La FnF resulto mejor predictor del parto pretérmino que los factores de riesgo clínicos (sangrados, cambios cervicales, contracciones)

VPN alto


FIBRONECTINA

PREDICCION DE PARTO PRETERMINO EN GESTANTES DE BAJO RIESGO

S (%) E (%) VPP (%)

VPN (%)

Lockwood 1993Hellemans 1995Greehangen 1996

576063

848584

312524

949697


TRATAMIENTO

• Conducta inicial reposo• Hidratación • Maduración pulmonar• Tocolisis• Antibióticos


Maduración Pulmonar

EFECTOS TERAPEÚTICOS DE LOS CORTICOIDES PRENATALES

• Reducción mortalidad perinatal OR 0.61 (95% CI, 0.49-0.78).• Reducción RDS OR 0.51 (95% CI, 0.42-0.61).• Reducción hemorragia intraventricular del 50% de

incidencia.• Reducción enterocolitis necrotizante se reduce en 65%, OR

0.35 (95% CI, 0.18-0.68)

• Betametasona 12 mg IM cada 24 horas x 2 dosis• Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 dosis

Gabbe Obstetricia – Parto Pretérmino 4° Edición

BETACODE TRIAL

Antenatal Betamethasone Compared With Dexamethasone. Obstetrics and Gynecology. July, 2007. Vol. 110, N° 1.

TOCOLISISBeta miméticosBloqueadores de Canales de CalcioSulfato de magnesioAINESAntagonistas de la oxitocinaEtanol

http://www.elsalvador.com/noticias/2002/1/29/deportes/PASTILLAS.JPG

OBJETIVOSA corto plazo: inhibir el parto por lo menos 24 a 48 h.

Administrar glucocorticoides, significativamente reduce la incidencia:

respiratory distress syndrome, necrotizing enterocolitis, severe intraventricular hemorrhage

Permite transferir a un centro de 3er o 4to nivel para mejor cuidados neonatales.

Su uso prolongado en embarazo ha demostrado reducir la mortalidad y morbilidad neonatal

24 a 34 ss

Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

BETA MIMETICOSPrescritos hace 30 años

Terbutalina Fenoterol Ritodrina Isoxuprina (dilator)Isoproterenol

FDA: 1980: ritodrina2000: terbutalina (mas barato, subcutáneo, oral, 3-4)


MECANISMO DE ACCION

ISOXUPRINAIsoxuprina 10 ampollas (100mg)Cloruro de sodio 500 cc

Inicio 50 ug/min = 5 gotas por min

Aumentar 10 gotas cada 15 min

Dosis máxima 50 gotas / min


• RITODRINA (EV)

Inicial 50 ug/min en infusiónAumentar 50 ug c/ 15 minDosis máxima 350 ug/min

Control: FC, PA, BHE, Auscultación pulmonar

• TERBUTALINA (SC)0.25 mg c/20 min a 3 horas

Interrumpir si FC > 120x´


Contraindicaciones absolutas

Diabetes descompensada

Hipertiroidismo

Hipertensión arterial grave

Cardiopatías


BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

Primera línea de tratamiento en Europa

Segunda línea de tratamiento en EEUU

10 mg VO c/ 20 min x 3 dosisLuego 10 – 20 c/4-6 h• Disminuye el calcio libre intracelular:: relaja miometrio

NIFEDIPINO


Contraindicación: Hipersensibilidad al nifedipino.


AINES

INDOMETACINA

100 mg vía rectal + 25-50 mg VO c/ 4-6 h x 48 h


CONTRAINDICACIONES

Alteración de la coagulación

Hepatopatia

Ulcera gastrointestinal

Asma

Alergia a la aspirina


SULFATO DE MAGNESIO

Usado como tocolitico desde 1970

Mecanismo de acción aun desconocido

Inhibe el flujo de calcio de la membrana celular por competición de los sitios de unión al calcio.Disminuye la sensibilidad de la placa motora a la acetilcolina

Aumenta el AMPc


5 and 8 ng/dL of magnesium are needed to myometrium inhibition

Glomerular filtration magnesium is excreted by the kidneys at a very high rate 75% of the drug is excreted during the initial infusion and over 90% is cleared within 24 hours

Decreased or absent deep tendon reflexes represents an initial sign of toxicity.

level exceeds 10 ng/dL.


MONITORIZACION

Diuresis >30 ml/hrReflejos osteotendíneos no deben abolirseFrecuencia respiratoria 15 o más por minuto

NIVELES SANGUINEOS

Terapéutico 5 - 8 mEq/l

Arreflexia 10 - 12 mEq/l

Depresión respiratoria 12 - 14 mEq/l

Toxicidad de sulfato de magnesio: 1 g de gluconato de calcio puede ser administrado intravenoso para revertir los efectos adversos.


ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA

Análogo nonapeptido de la oxitocinaAntagonista competitivo del receptor de la oxitocina.Acción especifica sobre miometrioEfectos colaterales

Nauseas, vómitos, cefalea, dolor torácico y artralgias.Experiencias preliminares con este medicamento son promisorias.Dosis inicial 6.75 mg EV, 300 ug/min EV x 3 horas luego 100ug/min durante 45 horas.

ATOSIBAN


ETANOLPrimer agente tocolítico usado en obstetricia 1967Inhibe la secreción de vasopresina y de oxitocina

Sus principales efectos adversos

Intoxicación DeshidrataciónRiesgo de aspiración Aumento de la lacticidemia materna y fetal.

Intoxicación legal : concentraciones de 100 a 150 mg/dl

Dosis mayores de 350 mg/dl se asocian a coma y eventualmente muerte.

RN hay depresión neurológica y síndrome de alcohol fetal.

APP en lugares alejados


PARTO• Presentación cefálica

Vía vaginal es la mas recomendadaCesárea: en indicaciones obstétricas habitualesMEF continuoEpisiotomía ampliaMenor tiempo posibleNo forcepsPinzamiento inmediato del cordón umbilicalAsistencia neonatal inmediata

• Presentación podálicaMayor incidencia pretermino que a terminoCesárea


G R A C I A S

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