COMISION ESTATAL DE CONCILIACION Y

ARBITRAJE MEDICO EN NAYARIT.

Inconsistencias en la elaboración

Expediente clínico.

DR. JORGE DELGADILLO RODRIGUEZ

JEFE DE LA UNIDAD DE CONCILIACION

DEFINICIÓN:Es el conjunto único de información y datos personales deun paciente, que se integra dentro de todo tipo deestablecimiento para la atención médica, ya sea público,social o privado.Consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos,electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,magneto-ópticos y de cualquier otra índole.En ellos, el personal de salud, debe hacer los registros,anotaciones, en su caso, constancias y certificacionescorrespondientes a su intervención en la atención médica delpaciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

Expediente Clínico(NOM-004-SSA3-2012)

De la Norma:Establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en laelaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del Expediente Clínico.

Es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

NOM-004-SSA3-2012 (15 de Octubre del 2012)

Registro de los elementos técnicos esencialespara:-el estudio clínico racional.-la solución oportuna de los problemas de saluddel usuario.

Herramienta obligatoria para el Sector Público, yPrivado, Social del Sistema Nacional de Salud,incluyendo Consultorios Médicos.

Objetivo del Expediente Clínico:

EXPEDIENTE CLÍNICO

Permitir la adecuada comunicación entrelos profesionales de la Salud.

Dar continuidad al seguimiento.

Aumentar la seguridad del paciente.

Mejorar la toma de decisiones.

OBJETIVOS GENERALES

EXPEDIENTE CLÍNICO

Registro Clínico ordenado

Enseñanza

Investigación

Evaluación de la Calidad.

Documento administrativo

Documento Médico-Jurídico

Fuente de Información Estadística

USOS Y PROPOSITOS

Principios científicos y éticos que orientan la práctica médica (Normas, Lex Artis, Deontología y Etica)

Libertad Prescriptiva / Consentimiento del Paciente

Cumplimiento de la Obligación de Medios, Seguridad y Resultado

Circunstancias de Modo, Tiempo y Lugar

Nexo causal

Expediente ClínicoQué refleja el Expediente Clínico?

Es un reflejo de la calidad en la atención médica

La Norma del Expediente Clínico es una “guía que permiteque el proceso de atención médica se actúe con apego a la ley”

Podrá ser el más fiel de los amigos o el más cruel de losenemigos.

“Lo que no está anotado, no se hizo”!!!

Expediente Clínico

NOM-013-SSA2-1994

Con fecha 6 de enero de 1995, se publicó la Norma Oficial Mexicana para la prevención y control de enfermedades bucales en el Diario Oficial de la Federación.En cumplimiento del artículo 51 Y contando con la aprobación del Comité Nacional de Salud Bucal, se expide la modificación a la NOM, la cual queda como sigue: Norma Oficial Mexicana, NOM-013-SSA2-2006, para la prevención y control de enfermedades bucalesFechada el 16 de Mayo del 2006 de Enero del mismo

año.Esta norma considera en sus fundamentos a la

NOM-168-SSA1-1998

EXPEDIENTE CLINICO ELECTRONICO

NOM 024-SSA3-2007

Establece los registros electrónicos mínimos en salud que las unidades que prestan servicios de atención médica deben cumplir para garantizar:

-la interoperabilidad

-el procesamiento

-la interpretación y

-la seguridad de la información en el

expediente clínico electrónico.

C.B.I.

El C.B.I. forma parte de los criterios para

evaluar la calidad de la atención médica.

Es un acto de elaboración obligatoria, no

burocrática.

Su omisión debe considerase como mala práctica y entrañauna falta administrativa (no un delito) sancionable.

Su omisión provoca estado de debilidad probatoria delpersonal de salud.

Nombre de la institución a que pertenezca el hospital Nombre, razón o denominación social del hospital (consultorio) Título del documento Lugar y fecha Espacio para nombre y firma de la persona que otorgue la

autorización Concepto por el que se da la autorización, riesgos, etc. Espacio para nombre y firma de los testigos Manifestación de satisfacción o no del paciente, con la información

recibida.

Consentimiento Bajo Información

FORMATO

EL FORMATO DE C.B.I NO SE ENCUENTRA INCLUIDO EN E EXPEDIENTE CLINICO ELECTRONICO.DEBE ELABORARSE COMO DOCUMENTO ANEXO INDISPENSABLE PARA LEGITIMIZAREL ACTO MEDICO.

C.B.I.Excepciones

Urgencias Médicas o quirúrgicas que ponen en peligro la vida, un órgano o su función.

Decisiones subrogadas.

DIFUSION DE LAS NORMAS

FUNCION DIRECTIVA

CONFERENCIAS

CURSOS

RECOMENDACIONES

ASESORIAS DIRECTAS

LA NORMAS Y SU OBSERVANCIA:

EN LA ACTUALIDAD, UNA PRACTICA EN EL OLVIDO!!

INOBSERVANCIA:

• OLVIDO

• INDOLENCIA Y PEREZA• INDISCIPLINA Y REBELDIA• FALTA DE SUPERVISION • ESCEPTICISMO• INEFICIENCIA• RECURSOS • NO MEDIDAS

DISCIPLINARIAS.

ENFERMEDAD CONTAGIOSA???

PROFESIONISTA DE CALIDAD

• HONORABILIDAD• HUMANISMO Y BUEN TRATO• CAPACITACION PROFESIONAL• ACTUALIZACION Y DESEOS DE

SUPERACION.• ACTITUD POSITIVA (No soberbia, altanería,

autosuficiencia, autonomía, arrogancia…)• DISCIPLINA: PUNTUALIDAD, CUMPLIMIENTO,

RESPETO, DILIGENCIA, PRESENTACION PERSONAL.

NOTAS MEDICAS ODONTOLOGICAS

ESTADISTICAS

• En el año 2002 La CONAMED publicó un artículo en el que proporcionaba los siguientes datos:

• Se triplicó el número de quejas de Odontología recibidas del segundo semestre de 1996 a diciembre del año 2000.

• El 95.2% de las quejas correspondió a servicios privados

• El 2.3% a los proporcionados en el ISSSTE, 1.2%• En el IMSS y 1.2% en el DIF.

• Las especialidades odontológicas con mayor número de quejas fueron:

• prótesis (43.5%)• ortodoncia (22.4%)• cirugía (9.5%)• operatoria dental (8.3%)• endodoncia (5.8%) y• prostodoncia (5.8%) • El 67.0% de las quejas se pudieron conciliar, en el 16.5% no

se alcanzó acuerdo entre las partes y 5.8% se sometió a arbitraje.

• Sólo el 5% de los expedientes tenía historia clínica. • En ningún caso se contó con el consentimiento informado

del paciente (1).

CONAMED

Quejas concluidas por especialidadComisión Nacional de Arbitraje Médico

Enero-Septiembre 2012.

• Especialidades odontológicas y odontología general 135

Cirugía maxilofacial 10

Endodoncia 17

Exodoncia 7

Implantología dental 9

Odontología general 27

Odontología pediátrica 1

Ortodoncia 17

Prótesis 43

Periodoncia 1

Prostodoncia 3

ASUNTOS REFERENTES A ODONTOLOGÍA ATENDIDOS EN NAYARIT

ASUNTOS 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

ORIENTACIONES 1 2 1 1 2 2

ASESORIAS 22 11 8 11 4 12 12 7

GESTIONES 4 1 1 1 0

QUEJAS 6 1 1 0 1 6 6 3

DICTÁMENES 0 0 0 0 0 0 0 1

CONCILIACIONES 3 1 1 2

TOTAL 33 13 9 14 6 20 20 13

ESTADISTICA CECAMED

Caso 1

• Femenino de 46 años, acude para limpieza dental y colocación de prótesis movible.

• El Dr. X le recomendó hacerse primero unos arreglos en la dentadura.

• El Dr. X tomó Radiografía encontrando raíces anormales y cito para extracción.

• En visita posterior, el Dr. X inició una extracción en la que empleó mas de 3 hrs. Presentó Fractura de la pieza y dejo restos radiculares que evolucionaron con absceso.

• El profesionista no hizo anotaciones de los hallazgos radiográficos y características de la pieza encontrados en la consulta anterior ni justificó la extracción de las piezas.

• No elaboró Hoja de Consentimiento Bajo Información.

• La queja hace referencia a que el Dr. X trabajó sin saber como estaba la pieza y prever que pudiera ofrecer dificultades técnicas para su extracción.

• Trabajó en un horario inadecuado, apurado y ayudándose con un familiar.

• El Dr. X Dejó incompleta la extracción «por falta de tiempo».

• La Paciente acudió a otra Unidad Odontológica y• El asunto fue Conciliado con el rembolso de

gastos erogados.

Caso 2

• Masculino de 67 años.

• Acude a Institución del Sector Público para extracción de restos radiculares.

• Se le aplicó anestesia local y una vez iniciado el procedimiento, el paciente sufrió desvanecimiento e incoherencias.

• Fue llevado a Urgencias de la misma Unidad Médica en donde encontraron T.A. 210/160

y datos clínicos de repercusión hemodinámica

secundaria.

• La nota médica de Odontología no menciono antecedentes ni se encontró C.B.I.

• El médico fue acusado de Negligencia por no evaluar adecuadamente a su paciente previo al procedimiento operatorio.

• Se le sancionó Institucionalmente por omitir la elaboración del Expediente Clínico conforme a la NOM 168 (hoy NOM 004)

Caso 3

• Masculino de 7 años de edad.• Es llevado por odontalgia en Molar inferior.• Odontólogo A le encuentra datos de caries grado III y

absceso periodontal. Le prescribe manejo médico y se cita para extracción.

• Acude a posteriormente a consulta y Odontólogo B (suplente) quien extrajo pieza molar con caries menor, diferente a la pieza problema.

• El Médico A fue acusado de negligencia por no elaborar de manera clara nota médica y Odontogramay el Médico II acusado de lesiones y se le requirió indeminzación y cubrir costos de atención posterior.

CONCLUSIONES

La NOM 168 ha sido modificada a partir del 2012 quedando como NOM-004-SSA3.

Las obligaciones respecto al Expediente clínico no se modifican.

La omisión del cumplimiento de las NOM sigue siendo un problema en todos los ámbitos pero predomina en el medio privado.

El Expediente Electrónico, aunque facilita el llenado de los documentos, se elabora en forma incompleta.

CONCLUSIONES El manejo inadecuado del Expediente Clínico no solo es un

incumplimiento a lo establecido en las NOM, sino que repercute en la toma de decisiones y se traduce en un riesgo para la salud.

Los riesgos y afectaciones a la Salud por actos u omisiones imputables al Profesionista que pueden ser previsibles, generan Responsabilidades que se traducen en Sanciones de tipo Civil, Penal o Aministrativas.

Las Instituciones tienen la Obligación de suministrar los Medios e Insumos necesarios para una adecuada Atención Médica, así como la supervisión y asesoría permanente respecto a los programas Institucionales

El Profesionista es responsable de utilizar todos los recursos disponibles para una adecuada Atención Médica.

RECOMENDACIONES GENERALESFunción Directiva Institucional Eficiente

Comunicación-Buen manejo Médico o Quirúrgico-Expediente Clínico completo.