NORMA TÉCNICA PARA EL MANEJO DEI EXPEDIENTE CLINICO

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el Derecho a la Salud y la Vide

Serie: Documentos Técnico Normativo'

LA PAZ - BOLIVIA 2008

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AUTORES Dr. Javier Luna Orosco Eduardo Dra. María Julia Carrasco

MS y D / Comisión Nacional de Calidad en Salud y Auditoria MS y D / Proyecto Reforma en Salud

CONTRIBUCIONES TÉCNICAS Dra. María Virginia Centellas Dra. Daysi Bocangel

Sociedad Boliviana de Auditoria Médica - Filial La Paz Sociedad Boliviana de Auditoria Médica - Filial La Paz

Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes, Unidad de servicios de Salud y Calidad, Proyecto Reforma de Salud Norma técnica para el manejo del expediente clínico/Ministerio de Salud y Deportes. La Paz: Editora PRESENCIA, 2008.

42 p.(Serie: Documentos Técnico-Normativos N°64)

I. REGISTROS MEDICOS II. HISTORIA CLINICA III. NORMAS TECNICAS IV. PACIENTE V. PAUTAS PRACTICAS 1. t. 2. Unidad de Servicios de Salud y Calidad 3. Serie

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NORMA TÉCNICA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO Para mayor información: Of. Unidad Serv. Salud y Calidad — MS y D, c/Cap. Ravelo N° 2199, Telf.: 2441479 Int. 113. La Paz — Bolivia 2008 Texto EN PDF disponible en: www.sns.gov.bo Depósito Legal: 4-1-941-08 ISBN: 978-99905-972-0-2 Resolución Ministerial: N° 00090

EDICIÓN Dr. Javier Luna Orosco Eduardo MS y D / Comisión Nacional de Calidad en Salud y Auditoria

La Paz, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Dirección General de Salud — MS y D © Ministerio de Salud y Deportes 2008.

Documento impreso con el financiamento de la Agencia Española de Cooperación Inter-nacional para el desarrollo - AECID a través del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo — PNUD Bolívia.

Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. Se autoriza su reproducción total o parcial, a condición de citar la fuente y la propiedad.

Impreso en Bolivia

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• OBTENCION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

• REGLAMENTO GENERAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

• MANUAL DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, PRIMER NIVEL

• MANUAL DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, SEGUNDO NIVEL

• MANUAL DE EVALUACIÓN Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, TERCER NIVEL

• GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, PRIMER NIVEL

• GITIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, SEGUNDO NIVEL

• GULA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, TERCER NIVEL

ARTICULO SEGUNDO.- Instruir a la Dirección General de Salud y a la Unidad de Servicios de Salud y Calidad la difusión y aplicación de estos instrumentos normativos entre las instancias correspondientes en el ámbito nacional.

Regístrese, hágase saber y archiyese,

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CAPITULO VII. ARCHIVO Y MANEJO ADMINISTRATIVO DEL EC 22

Art. 28 CIERRE Y ENTREGA OPORTUNA 22 Art. 29 TIEMPO DE PERMANENCIA DEL EC EN LAS DISTINTAS AREAS 22 Art. 30 ARCHIVO DEL E.0 23 Art. 31 CONSERVACION DEL E.0 23 Art. 32 ARCHIVO ESPECIAL 23 Art. 33 EXPEDIENTE CLINICO RETENIDO 23 Art. 34 EXPEDIENTE CLINICO EXTRAVIADO 23 Art. 35 CONTROL DEL REGISTRO ESTADÍSTICO DEL EC 24

CAPITULO VIII. AUTORIZACIONES ESPECIALES Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD (EXONERACIÓN) 24

Art. 36 AUTORIZACIÓN PARAAUTOPSIA 24 Art. 37 SALIDAS EVENTUALES DEL PACIENTE 24 Art. 38 RETIRO DE MENORES 24 Art. 39 EXONERACION DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO 25

CAPITULO IX. DISPOSICIONES FINALES 25

Art. 40 VIGENCIA 25 Art. 41 REVISIÓN Y ENMIENDAS 25 Art. 42 INOBSERVANCIA DE LA NORMA DEL EC 25

ANEXOS DEL EC 25-31

REFERENCIAS 32

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inmediato o tutor jurídicamente responsable- que se encuentre directamente a cargo de la atención de dicho paciente, ejecutando actos y/o procedimientos individuales o mancomunados con otros miembros del equipo humano de sa-lud, ya sea del propio establecimiento o de otro de menor o mayor complejidad, cuyos servicios pudiesen ser requeridos.

5.3. Junta Médica

Es el acto que reúne al médico tratante con uno o más médicos e integrantes del equipo de salud, para considerar y tomar decisiones respecto al estado clínico del paciente. Analiza cuidadosamente los antecedentes retrospectivos y actuales relacionados con la enfermedad del paciente, así como las previsio-nes necesarias que se deban adoptar para una evolución más adecuada.

5.4. Consentimiento Informado

Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones, que por necesidad diagnóstica o terapéutica, se practique en su propio cuerpo algún procedimiento clínico, laboratorial, imagenológico o instrumental, previa explicación clara de quien lo tenga que practicar, con el fin de que el paciente sepa y comprenda cómo será realizado y cuales son sus beneficios y eventua-les riesgos o perjuicios, a más de obtener repuesta a sus preguntas e inquietu-des.

5.5. Referencia

Es el envío de un usuario de consulta externa, hospitalización o emergencias, a otro establecimiento de salud de mayor complejidad resolutiva, sin que esto signifique que quien o quienes atendieron inicialmente al paciente, deslinden sus responsabilidades por dicha atención.

5.6. Contrarreferencia (retorno)

Es el envío de un usuario que recibió atención en un establecimiento de mayor capacidad resolutiva, al establecimiento de menor complejidad de donde fue referido inicialmente, para su respectivo seguimiento y cumplimiento de las medidas de diagnostico, tratamiento o rehabilitación que pudiese precisar, sin que esto signifique deslindar responsabilidades de quienes lo contrarefirieron.

o 5.7. Transferencia

o Procedimiento por el cual se transfiere la atención en salud de un usuario a otro profesional, equipo de salud o institución, sin que esto signifique que quien o

o r,D quienes hubiesen atendido inicialmente al paciente deslinden responsabilida-

des, que son compartidas con quienes lo atienden una vez cumplida la trans-

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o 5.8. Interconsulta

Es la solicitud de atención que el médico tratante envía a otros profesionales, 92 cuyo concurso pueda ser necesario para la atención del paciente.

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privado no lucrativo y privado lucrativo, incorporándose además la medicina tradicional y la medicina alternativa.

5.18. Establecimiento de Salud

El establecimiento de salud es la unidad funcional destinada al cuidado y a la atención de la salud del paciente, familia y comunidad, de manera integral, intercultural y con equidad de genero y generacional, a través de la educación, promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y re-habilitación, que cuenta con infraestructura física, equipamiento, recursos humanos e insumos, de acuerdo a nivel de atención, grado de complejidad y prestación de servicios que cumple.

5.19. Documento iconográfico

Es todo aquel documento del EC que muestra una imagen, dígase gráfica, dibujo, fotografía, radiografía, tomografía, ecografía, gammagrafía o lámina histopatológica.

5.20. Documento escrito

Es todo aquel documento escrito del EC, ya sea manualmente o mediante cualquier recurso técnico

5.21. Estado de salud enfermedad

Es la condición física y funcional de la persona, que puede transitar de un es-tado normal o de salud plena, a un estado comprometido por una enfermedad de cualquier naturaleza, y a la inversa.

5.22. Personal autorizado

Es toda persona que por su carácter laboral está legalmente autorizada para atender pacientes de acuerdo a la normativa vigente, ya sea de manera in-dependiente, o institucionalmente cuando el paciente se encuentra ingresado en la institución donde dicha persona se desempeña como funcionario de planta.

En el caso de estudiantes, profesionales o técnicos en salud que se encuen-tran en proceso de capacitación o en la residencia de una especialidad, sus actividades con el paciente deben ser supervisadas por los profesionales o técnicos de planta que, de acuerdo a sus funciones y responsabilidades insti-tucionales, se encuentran a cargo de dicho paciente.

5.23. Prescripción

Término referido a las indicaciones que los profesionales o técnicos a cargo del paciente, anotan en el EC para su correspondiente tratamiento, ya sea con fines diagnósticos o de terapéutica. Es extensivo a las indicaciones que pueden anotarse en la epicrisis del EC, certificados médicos, informes o recetas, debiendo, en estos casos, ser claramente informadas y explicadas al paciente, para su cabal cumplimiento.

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6.8. Unicidad

Esta referida a la existencia de formatos únicos y generales de EC para todo el Sistema de Salud, adecuados a los respectivos niveles de atención y las carac-terísticas propias de cada una de las especialidades existentes.

6.9. Codificación

Se refiere a la asignación de un número de identificación al EC, que deberá ser único y el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo estadístico.

Articulo 7. FINALIDADES

En virtud de la mayor precisión posible, para los múltiples usos y aplicaciones del EC, se hace necesario definir sus siguientes finalidades:

7.1. Asistencial, porque permite el registro y monitoreo del proceso de atención y los procedimientos aplicados.

7.2. Docencia, por constituirse en un instrumento de enseñanza para la capacita- ción de RRHH en Salud

7.3. Investigación, por contener información que proporciona datos para la pro- gramación, control y evaluación epidemiológica de enfermedades prevalentes, o para el estudio e información de condiciones patológicas especiales o infre-cuentes.

7.4. Gestión y planificación de recursos, por constituirse en el registro único de las actividades asistenciales realizadas por los miembros del equipo de salud que participan en la prestación de servicios a los pacientes y los recursos que emplean.

7.5. Información, porque proporciona datos para la aplicación y cumplimiento de las múltiples finalidades que tiene, a más de ser parte substancial del Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS) y del sistema de referencia, resolu-ción y contrarreferencia dentro del funcionamiento de las redes de servicio.

7.6. Administración, porque aporta datos imprescindibles para el manejo adminis- trativo financiero y no financiero de las instituciones, los subsectores prestado-res de servicios y el propio Sistema de Salud.

7.7. Jurídica legal, por constituirse en un documento de evidencia primaria sobre lo acontecido con el paciente y las actuaciones y responsabilidades del esta-blecimiento y el personal que tomó parte en su atención.

7.8. Control de calidad asistencial, porque a través del EC se puede verificar el cumplimiento a normas y protocolos que se enmarcan en la calidad de atención.

7.9. Comunicación, porque a través de los registros que contiene, se logra un intercambio comunicacional de opiniones y experiencias del personal de salud que participa en la atención del paciente.

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Artículo 9. EXPEDIENTE CLINICO DE CONSULTA EXTERNA

Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del paciente en el proceso de consulta externa realizado en el establecimiento, con o sin hospitalización. En el caso de derivación de otro establecimiento, para que se cumpla la consulta o consultas, contará con la respectiva documentación de refe-rencia, y de darse el caso, copias de la documentación de resolución y contrarrefe-rencia remitida al establecimiento de origen. Lo conforman:

a.) Historia clínica propiamente dicha: datos generales y aspectos técnicos médicos b.) Formulario de Consentimiento Informado c.) Ordenes médicas d.) Notas de evolución, interconsulta e informes de junta médica e.) Informes de exámenes de laboratorio, gabinete, patología f.) Elementos de enfermería:

1. Notas de tratamiento y medicamentos administrados (si el paciente recibe trata-miento ambulatorio en el establecimiento).

2. Hoja de evolución de enfermería (si el paciente recibe tratamiento ambulatorio en el establecimiento).

g.) Resumen de atención, orientación y prescripción del paciente h.) Documentos administrativos:

1. Nota de referencia y contrarreferencia

i.) Adicionales:

1. Informe de auditoria médica interna especial o inducida 2. Ficha social 3. Certificado médico (copia) 4. Recetas 5. Formularios o fichas de programas específicos cuando corresponda (programa

TB, ETS, quimioterapia, AIEPI, desnutrición, Historia Clínica del CLAP y otros).

Articulo 10. EXPEDIENTE CLINICO DE EMERGENCIA

Es aquel que incluye todos los documentos relacionados con la atención y hospitaliza-ción del paciente, por el tiempo que permaneció internado en el Servicio o Unidad de Emergencias del Establecimiento. Incorpora también la documentación referida al alta, referencia a otro servicio de internación (ya sea del propio establecimiento o de otro) y el certificado de defunción en caso de fallecimiento del paciente. Lo conforman:

a) Historia Clínica propiamente dicha: datos generales y aspectos técnicos médicos b) Formularios de Consentimiento Informado c) Ordenes médicas d) Notas de evolución, interconsulta e informes de junta médica. e) Informes de exámenes de laboratorio, gabinete y anatomía patológica. f) Elementos de Enfermería:

1. Notas de tratamiento y medicamentos administrados 2. Hoja de evolución de enfermería

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10

numeradas de internación, una de cuyas copias queda en el nivel administrativo para fines correspondientes.

12.2. Nota de Internación.- Denominada también nota de ingreso o nota de admisión. Es un documento breve que se aplica provisionalmente cuando no se dispone del tiempo necesario para elaborar directamente la Historia Clínica del paciente. Consig-na datos señalados en el articulo 11, y su llenado con nombre, firma y sello visibles, es responsabilidad del médico de planta o médico que hospitalizó al paciente, dentro de las próximas 2 horas de transcurrida la hospitalización. En los hospitales de enseñan-za, la Nota de Internación puede ser elaborada por el residente o estudiante de último año que se encuentra cumpliendo su Internado rotatorio, bajo la supervisión del médi-co de planta, quién necesariamente deberá avalarla con su nombre, sello y firma.

12.3. Grafica de Registro de Signos Vitales.- Está diseñada en un formulario espe-cifico con los datos de identificación del paciente, que permite el registro grafico de los signos vitales, pudiendo contener además, casillas para anotar datos adiciona-les como balance hidroelectrolitico, cuantificación de orina, número de evacuaciones, control de sondas y avenamientos, vómitos y otros. Su control y llenado es responsa-bilidad de enfermería en sus respectivos turnos.

12.4. Historia Clínica.- Es el documento central del EC que a más de señalar los datos generales del paciente y sus antecedentes personales, familiares, no patológi-cos, patológicos y gineco-obstétricos en el caso de la mujer; describe las condiciones actuales de su estado de salud-enfermedad, investigadas y recogidas a través de la anamnesis o interrogatorio y el examen físico general y especial. Concluye estable-ciendo el diagnostico presuntivo, diagnósticos diferenciales y una propuesta básica de conducta y tratamiento. El responsable para su elaboración, dentro de las 8 horas de transcurrida la hospitalización, es el médico tratante. En los hospitales de enseñanza, la Historia Clínica puede ser elaborada por delegación del médico tratante al médico residente de la unidad o servicio donde se hospitalizó al paciente, o por el estudiante de último año que se encuentra cumpliendo su Internado Rotatorio, bajo la supervisión y revisión del médico de planta, quien necesariamente dará su conformidad, estam-pando su nombre, sello y firma al pie del documento.

12.5. Consentimiento Informado.- Es la potestad que tiene el paciente de acep-tar libremente y sin presiones, que por necesidad diagnostica o terapéutica, se practique en su propio cuerpo procedimientos clínicos, laboratoriales, image-nológicos, instrumentales o quirúrgicos, previa explicación de quien o quienes tengan que practicarlos, con el fin de que el paciente sepa y comprenda cómo serán realizados y cuáles sus beneficios y eventuales riesgos o perjuicios, a más de obtener respuesta a sus preguntas o inquietudes. En la practica, el Con-sentimiento Informado se lo obtiene con la firma del paciente, a través de for-mularios de diseños variables de acuerdo a los procedimientos que se tengan que realizar, consignándose en la norma correspondiente, modelos básicos de orientación general.

12.6. Informes de Exámenes Complementarios.- Son todos aquellos formularios o documentos del EC que contienen la información de los exámenes o procedimientos complementarios de diagnostico y tratamiento que hubiesen sido realizados en el pa-ciente. Necesariamente deben consignar el nombre, firma y sello de los responsables de su ejecución y estar plasmados en formularios expresamente diseñados para res-ponder cabalmente a los requerimientos e investigación de quienes los solicitan.

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1 12

f) Descripción de la intervención quirúrgica (incluyendo diéresis, acto quirúrgico propiamente dicho y síntesis)

g) Colocación de sondas o avenamientos h) Descripción de los hallazgos quirúrgicos y las incidencias, dificultades o

complicaciones que pudiesen haberse presentado en relación con la inter-vención quirúrgica, ya sea antes, durante o después de la realización de la misma.

i) Diagnostico preoperatorio j) Diagnostico postoperatorio k) Conformidad con el recuento de instrumental, materiales, gasas y compresas

utilizados durante la intervención quirúrgica I) Envió de biopsias, piezas quirúrgicas, o muestras a servicios de Anatomía Pa-

tológica o Laboratorio m) Duración de la intervención quirúrgica n) Condiciones del paciente a la conclusión de la intervención quirúrgica o) Nombre, firma y sello de los responsables del acto quirúrgico. p) Fecha, hora de inicio y finalización del acto quirúrgico

12.10.2. Registro Quirúrgico.- Cuando se considera necesario contar con Re-gistros Quirúrgicos, ya sea como notas o en formularios expresamente diseñados para el efecto, se llenan de acuerdo con el contenido de las fichas técnicas de pre, intra y postoperatorio que figuran en los anexos de esta norma, debiendo consig-nar nombre, sello y firma de quien los elabore.

12.11. Documentos de Anestesiología.- Están referidos a nota preanestésica, proto-colo anestésico y nota de recuperación postanestésica.

12.11.1. Nota Preanestésica.- Es el documento de valoración que el médico anes-tesiólogo de planta realiza en el paciente, antes de la administración anestésica. Su contenido comprende:

a) Datos de identificación del paciente (nombre y apellidos, número de historia clínica, fecha de nacimiento, otros).

b) Identificación de la unidad o servicio. c) Enfermedad actual, diagnostico prequirúrgico, tratamiento actual que recibe el

paciente. d) Tipo de intervención quirúrgica a ser realizada. e) Antecedentes familiares y antecedentes personales no patológicos y patológi-

cos (alergias medicamentosas y postransfusionales, otros). f) Examen físico. g) Exámenes complementarios. h) Diagnostico pre-anestésico. i) Contraindicaciones anestésicas y motivo. j) Ordenes preoperatorias del anestesiólogo. k) Medicación preanestésica. I) Fecha y hora. m) Nombre, firma, sello del médico anestesiólogo que realiza el informe.

12.11.2. Protocolo del Procedimiento de Anestesia.- Obedece a un formulario expresamente diseñado en original y copia que el médico anestesiólogo llena en el transcurso de la administración anestésica para la realización de un procedimiento invasivo o intervención quirúrgica. Contiene:

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signan además, la admisión y egreso del paciente, tomando en cuenta fecha y hora, condición de ingreso o egreso y la persona o personas que lo acompañaron. Estas notas deben estar cuidadosamente elaboradas y llevar firma y sello de la enfermera responsable de su elaboración.

12.13.2. Notas de Registro de Tratamientos de enfermería.- Las escribe la enfer-mera en cumplimiento a las prescripciones u ordenes médicas, y en estricta observa-ción de lo contemplado en el inciso 12.12 de Notas de Indicaciones Médicas.

Las notas de registro de tratamiento de enfermería, revisten especial importancia, por-que constituyen la constancia del cumplimiento de las prescripciones, tal cual fueron escritas y firmadas por el médico.

12.14. Epicrisis.- Constituye el resumen de todo el contenido del EC, y debe ser lle-nada en formularios expresamente diseñados bajo el siguiente ordenamiento:

a) Datos generales. ídem que en la Historia Clínica. b) Fecha de ingreso y de alta hospitalaria. c) Diagnóstico de ingreso. d) Breve resumen del examen clínico. e) Breve resumen de la evolución en caso de complicaciones o grandes modifica-

ciones. f) Lo positivo de exámenes auxiliares (ordenados por fechas). g) Drogas usadas para el tratamiento médico. h) Intervención o intervenciones quirúrgicas realizadas. i) Diagnósticos post-operatorios. j) Resultados de anatomía patológica. k) Resumen de los hallazgos laboratoriales o de exámenes de gabinete

14 1) Diagnóstico final. m) Estado del paciente al ser dado de alta e indicaciones que debe cumplir. n) Plan de manejo y tratamiento o) Atención de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adic-

ciones) p) Resultado de autopsia si se hubiera realizado en caso de fallecimiento. q) Breve comentario final. r) Firma y sello del médico tratante

La epicrisis es un documento de suma utilidad, no solo por razones estadísticas sino para fines de estudio e investigación, porque permite un análisis rápido de un caso en particular o de un crecido número de casos, siempre y cuando se conserven archivos de copias de epicrisis ordenadas por patologías, en los respectivos servicios donde son atendidas. Asimismo, tiene carácter de informe resumido, motivo por el cual el médico tratante debe entregar una copia al paciente en el momento del alta, con énfasis en las indicaciones y/o recomendaciones que creyera convenientes y que el paciente deba cumplir.

12.15. Informe de Emergencias.- El médico de la Unidad de Emergencia llena el informe respectivo, cuando el paciente, después de su recepción y atención en emer-gencias, es referido a otro servicio del mismo establecimiento u otro. Su contenido es el mismo que ha sido señalado en el inciso 12.14 de Epicrisis, con especial énfasis en el pronóstico, medidas de resolución y/o estabilización y las condiciones del paciente al ser dado de alta o transferido de emergencias.

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16

13.6. Autorización de salida temporal.- Se la extiende mediante nota firmada por el médico tratante cuando el paciente tiene necesidad de dejar por breve tiempo el estable-cimiento de salud durante el proceso de su internación y tratamiento. No constituye un alta y debe ser regulada por un procedimiento administrativo especial. Eventualmente, y en ausencia del médico tratante, puede ser firmada por otro médico perteneciente al equipo a cargo del paciente, o por el médico de turno.

13.7. Certificado Médico.- Es el informe médico emitido en un formulario expreso del Colegio Médico de Bolivia, solicitado por el paciente o por su representante legal, a cualquiera de los profesionales médicos que lo hubiese tratado, como efecto de su estado de salud-enfermedad actual o pasado.

13.8. Formularios o fichas de programas específicos.- Deben ser incorporados en el EC cuando el paciente hospitalizado es pasible de tratamiento o seguimiento por un programa especifico, dígase tuberculosis, enf. de Chagas, detección temprana de cáncer de cervix uterino, control de ETS, o cualquier otro que se cumpla en grupos específicos, como ser niños menores de 5 años, lactancia materna, mujeres en edad fértil, adolescentes, etc.

13.9. Ficha de Trabajo Social.- Elaborada por la responsable de Trabajo Social en-cargada de realizar la entrevista al paciente, quién la firma y sella. Los datos que con-signa son: Identificación del paciente, servicio en el que es atendido, descripción de la valoración social, sello de la categoría social, diagnostico y fecha de la entrevista.

13.10. Recetas.- La receta o prescripción médica constituye el documento legal que ava-la la dispensación bajo prescripción facultativa. Su fin es terapéutico y la emite el médico tratante o interconsultado, en un formulario institucional expreso, que debe ser llenado en letra claramente legible, consignando los siguientes datos: a) Nombre completo del paciente, b) Nombre genérico del medicamento prescrito, c) vía y cuidados especiales para la administración, d) concentración y dosificación, e) frecuencia de administración en 24 hrs. f) duración del tratamiento, h) precauciones especiales para la administración del producto o productos prescritos, i) indicaciones especiales para el paciente, j) datos de identificación del prescriptor (nombre completo, firma, matricula profesional).

CAPITULO IV INDICACIONES PARA EL MANEJO ASISTENCIAL DEL EC

Articulo 14. ORDENAMIENTO Y PAGINACIÓN

Al ser el EC un conjunto de documentos distintos, es necesario ordenarlos en seccio-nes fácilmente identificables y de rápida consulta.

En la medida de lo posible los documentos del EC serán de color diferente y estarán especialmente diseñados para sus respectivos propósitos, consignando en alguno de los ángulos de cada página o carilla, un pequeño recuadro para el registro correlativo del N° de página por sección.

14.1. Primera sección.- Incluye todos los documentos considerados básicos. Estos son: papeleta de internación, cuadro de registro de signos vitales, nota de ingreso o admisión, epicrisis, historia clínica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado, colocados en orden cronológico.

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18

Articulo 18. IDENTIFICACIÓN

Toda persona que realice cualquier anotación o gráfica en el EC, sea por relato de evolución, prescripción o cualquier otro motivo, tiene el deber de identificarse mediante firma, nombre completo y condición laboral, ya sea en forma claramen-te escrita o mediante sello.

Articulo 19. REGISTROS

El encabezamiento de todas las hojas y formularios que conforman la documenta-ción del EC debe estar impreso con líneas o casillas que permitan anotar el nombre completo del paciente, servicio donde se encuentra internado, N° de cama y N° (co-digo) del EC. Asimismo, la constancia de los hechos solo se puede dar cuando han sido oportuna y debidamente registrados, por tanto: todo lo que significa evolución, prescripción de tratamientos, interconsultas, recepción de exámenes, informes, pro-tocolos, notas de enfermería, notas de referencia, epicrisis, documentos administra-tivos, u otros acontecimientos relacionados con el paciente, debe estar debidamente registrado con fecha y hora en el lugar que corresponda, a más de la identificación de la persona autorizada que realiza el registro, es decir, funcionarios de planta u otros profesionales que hubiesen sido expresamente requeridos por el médico tratante para interconsulta, valoración o realización de un procedimiento especifico en el paciente, y médicos residentes del establecimiento que estuviesen coadyuvando al médico tra- tante en la atención de dicho paciente, como ha sido mencionado anteriormente.

Articulo 20. PRESCRIPCIONES

Las prescripciones o indicaciones deben ser precisas y seguir un ordenamiento lógico, anotando primero las medidas de orden general (dieta, control de signos vitales, posi-ción del paciente, ejercicios respiratorios, colocación de sondas, enemas, medidas de rehabilitación, etc), seguidas del uso de soluciones y medicamentos para la respectiva terapéutica, también ordenados de acuerdo a su importancia con relación al cuadro.

Previa verificación con enfermería de la fecha de vigencia de los fármacos a ser admi-nistrados, la prescripción de dichos fármacos debe señalar necesariamente: nombre genérico del producto, forma de presentación, dosis, vía de administración, forma de administración o recaudos especiales para la misma, frecuencia y periodicidad en el tiempo y medidas de prevención ante aquellos fármacos que pudieran provocar reacciones alérgicas u otras formas de intolerancia o complicación, que estuviesen conocidas y advertidas por la literatura científica internacional.

Es deber de enfermería velar por el estricto cumplimiento de este articulo, para a su vez dar cumplimiento a las indicaciones y administración de medicamentos; caso con-trario deberá hacer el reclamo oportuno, requiriendo las aclaraciones o modificaciones que sean necesarias.

Articulo 21. ASIGNACIÓN DE RESPONSABLES Y CONFIDENCIALIDAD

A la significación documental médico-legal que tiene el EC, se agrega su carácter confi-dencial dentro de los alcances éticos y de respeto a los derechos de los pacientes. Por tal razón su manejo es restringido al grupo de personas que tienen la responsabilidad directa del paciente y que deben estar claramente especificados. Es decir: el médico tra-tante y colaboradores más inmediatos encargados de seguir evoluciones y prescripcio-

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20

CAPITULO VI DE LA EMISIÓN DE CERTIFICADOS O INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL EC

Artículo 25. RECAUDOS A CUMPLIR

Un buen manejo del EC, requiere cumplir recaudos que permitan la emisión de infor-mación o certificación, de manera oportuna, ética, transparente y veraz. Estos recau- dos son:

25.1. Todo informe o certificación de lo contenido en el EC, requiere para su emisión, de solicitud escrita dirigida al director del establecimiento.

25.2. La certificación o informe extendido por quien hubiese estado a cargo de la atención del paciente, nunca certificará sobre lo no observado o no registrado en el EC, y cuando deba hacerse alusión a percepciones o apreciaciones del paciente, así como opiniones propias de quien extiende la certificación, es ne-cesario mencionar expresamente tales circunstancias.

25.3. Las descripciones de la certificación o informes deben ser precisas, prudentes y libres de comentarios personales subjetivos, salvo el caso de deducciones clínicas cuando se establecen diagnósticos o tratamientos.

25.4. El uso de terminología técnica debe ser evitado y si esto no fuese posible se aclarará su significado para hacerla comprensible en lenguaje común.

25.5. Los informes o certificados médicos no deben incluir valoraciones deontológi-cas, jurídicas o críticas, resultando completamente reprochable el uso de ex-presiones o inducciones que pudiesen culpabilizar o perjudicar el prestigio de

terceros.

25.6. En el EC debe quedar contenida una copia de todo informe o certificado que se emite.

25.7. Se debe tener presente que todo informe o certificado emitido puede ser usado de diversas maneras, surtiendo efectos distintos para los que presuntamente fue solicitado. Por ello resulta inadmisible la emisión de informes o certificados médicos de complacencia.

25.8. Las solicitudes de informe o certificación de lo contenido en el EC, deberán quedar en la Unidad de Archivo y Estadísticas como constancia.

Artículo 26. DE LA INFORMACIÓN O CERTIFICACIÓN SOLICITADA POR LOS PACIENTES

26.1. Las solicitudes de información clínica por parte del paciente o sus familiares o representantes legales debidamente autorizados, deberán cursarse por escrito a la dirección del establecimiento, adjuntando fotocopia de la cédula de identi-dad del solicitante.

26.2. En caso de tratarse de un usuario que actúe por delegación, el establecimiento se reserva el derecho de comprobar la veracidad de la solicitud con los medios que estime oportunos.

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27.2.5. Solicitudes de información después del alta, se harán mediante so-licitud escrita, dirigida a la Dirección, la que previa consulta con los órganos de Asesoría Jurídica, determinará la pertinencia o no de faci-litar la información solicitada, centralizando la gestión en la Unidad de Archivo y Estadística.

27.2.6. Se suministrará exclusivamente aquella información específicamente solicitada. Si se precisara otro tipo de información distinta, se requerirá la autorización expresa del Servicio que atendió al paciente y/o de la dirección.

27.2.7. La otorgación de información en casos de administración de justicia, precisa que exista con carácter previo un requerimiento judicial, en documento escrito.

27.2.8. En caso de menores, incapacitados o fallecidos, otorgar la información requiere la autorización del familiar más directo o el representante le-gal.

27.2.9. En docencia e investigación, la consulta de la información se realizará exclusivamente en las dependencias del archivo. Para las reproduc-ciones de documentación e iconografía por motivo de investigación, se requerirá: a) solicitar la correspondiente autorización por escrito, b) garantizar en todos los casos el anonimato y la imposibilidad de establecer la identidad del paciente, salvo que éste lo autorice expre-samente.

22 CAPITULO VII

i

ARCHIVO Y MANEJO ADMINISTRATIVO DEL EC

Artículo 28. CIERRE Y ENTREGA OPORTUNA

Siendo el EC la fuente principal que nutre el Sistema de Información en Salud, su registro estadístico debe ser oportuno, resultando inaceptable su retención y cierre

otardío por más de 48 horas en los servicios de hospitalización. Para evitar esto

g último, es obligación del médico tratante del paciente ordenar su tiempo y cumplir las labores administrativas que le competen, haciendo el cierre del EC de manera

a inmediata al alta del paciente para que el personal de secretaría respectivo cumpla

o • su correspondiente envío a Estadísticas, dentro del plazo máximo de las 48 horas

c señaladas. 1.1, z o Artículo 29. TIEMPO DE PERMANENCIA DEL EC EN LAS DISTINTAS AREAS

wa F z o Mientras dure el episodio de asistencia en consulta u hospitalización, el EC perma- 1 necerá en los distintos servicios y será responsabilidad de los mismos su custodia.

g Una vez concluida dicha asistencia, el EC será reintegrado a la Unidad de Archivo y Estadísticas en los siguientes plazos: u

o o a) EC procedentes de Urgencias en 24 horas. b) EC procedentes de altas de hospitalización en 48 horas. c) EC procedentes de consultorio Externo en 24 horas.

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24

fuesen realizadas, se notificará el extravío a la dirección del establecimiento, con una copia que quedará como constancia en una carpeta específica de la documentación administrativa del Archivo.

Artículo 35. CONTROL DEL REGISTRO ESTADÍSTICO DEL EC

La Unidad de Archivo y Estadísticas del establecimiento cotejará diariamente el listado de los pacientes egresados con los EC recibidos para su correspondiente archivo, lo cual le permitirá identificar aquellos EC que estuviesen retenidos en los servicios de consulta externa y hospitalización. En caso de identificar retención del EC, elevará el reclamo inmediato al jefe de unidad o de consulta externa u hospitalización donde se este dando la retención, quien en un plazo máximo de 24 horas hábiles hará efectivo el envío del EC retenido. Si pese a esta medida el EC no fuese devuelto, es obligación de la Unidad de Archivo y Estadísticas notificar esta situación a la Dirección, la que a más de lograr la entrega del EC retenido e identificar responsables por este hecho, deberá adoptar las medidas correctivas que el caso aconseje.

CAPITULO VIII AUTORIZACIONES ESPECIALES Y LIBERACIÓN DE

RESPONSABILIDAD (EXONERACIÓN)

Artículo 36. AUTORIZACIÓN PARA AUTOPSIA

En casos de fallecimiento sin diagnóstico preciso, esta autorización es dada por el familiar inmediato o el representante legal del paciente fallecido, previa explicación justificatoria y requerimiento del médico tratante, siempre que sea aceptado dicho requerimiento.

Si bien la Ley determina la necesidad de autopsia médico legal en casos de falleci-miento por accidente, homicidio o ausencia de atención médica; razones éticas obli-gan a la máxima autoridad institucional, rendir las explicaciones necesarias al familiar inmediato o representante legal de la persona fallecida.

Artículo 37. SALIDAS EVENTUALES DE PACIENTES

Cuando un paciente internado desea salir del hospital sin alta médica, firmará una nota expresa exonerando a la institución y a quienes están a cargo de su atención, por cualquier situación de cambio o complicación de su estado de salud enfermedad que pudiese presentarse posteriormente a dicha salida.

Artículo 38. RETIRO DE MENORES

Para evitar problemas médico-legales por salida de menores acompañados por per-sonas que no sean los padres o responsables legales, es el médico tratante el que debe autorizar la salida, previa presentación de un poder expreso otorgado por los padres o apoderados legales del menor y una nota firmada por los solicitantes. Copias de tales documentos quedarán como constancia en el EC.

Si las circunstancias para la solicitud fueran perentorias y no estuviese presente el médico tratante, la autorización para el retiro del menor podrá darla el director del establecimiento o el profesional de planta que se encuentre de turno.

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Las medidas que se deben adoptar en el preoperatorio mediato, son las siguientes:

1) Solicitud de exámenes complementarios al diagnóstico clínico (interconsultas, informes, estudios de biopsias preoperatorias, y otros que fueren necesarios para la precisión diagnóstica).

2) Solicitud de exámenes laboratoriales de rutina: Hemograma, exámenes bási-cos de coagulación de la sangre, grupo sanguíneo y factor Rh (dependiendo de los casos), examen de orina, glicemia, creatinina.

3) Exámenes específicos de valoración sistémica funcional y dinámica

- pacientes ancianos o seniles - pacientes con sospecha clínica de trastornos funcionales de índole diversa - pacientes con patología crónica previa - pacientes con antecedentes de hábitos crónicos que pudiesen ser dañinos

para la salud, (consumo de drogas, alcoholismo, tabaquismo, patologías relacionadas con determinadas actividades laborales, etc.)

4) Valoración cardiocirculatoria preoperatoria

Si bien está en el grupo de exámenes específicos de valoración sistémica fun-cional y dinámica, por su importancia merece ser citada de manera particular. Debe realizarse en todos los pacientes, salvo en jóvenes clínicamente norma-les sin antecedentes de trastornos cardiológicos ni procedencia de zonas con patologías propias y frecuentes que pudieran afectar los sistemas cardiopul-monar y respiratorio.

5) Preparación psicológica

Es un componente importante que debe ser cumplido en el preoperatorio por parte del equipo humano a cargo del paciente y muy particularmente por el cirujano principal que efectuará la intervención quirúrgica y que para fines prác-ticos es identificado como el médico principal o de "cabecera" en el caso de las enfermedades quirúrgicas.

6) Consentimiento informado

Está íntimamente ligado con el anterior punto porque tiene que ver con la rela-ción médico paciente. Debe ser solicitado y obtenido siempre para cualquier intervención quirúrgica que se realice. Su aplicación obedece a guías y formu-larios diseñados para el efecto.

7) Ofrecer informaciones adicionales que requiriese el paciente (cálculo de cos-tos, conformación del team quirúrgico que realizará su intervención, tiempo es-timado de intervención, tiempo estimado de convalecencia, tipo de asistencia que le será administrada, receta de materiales especiales y otras que pudiesen ser requeridas).

8) Plan de cirugía

Como parte del preoperatorio y en los casos particularmente delicados o di-fíciles, está la planificación de la cirugía y la adopción de previsiones para

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ANEXO 2

FICHA TÉCNICA DEL INTRAOPERATORIO

El intraoperatorio es aquel periodo de permanencia del paciente en la sala de ope-raciones, y tiene directa relación con el acto quirúrgico definido como "el conjunto de disposiciones, tareas y recursos técnicos que realiza un grupo de personas con un propósito fundamental y práctico: la intervención quirúrgica".

Condiciones de la sala de operaciones y el ambiente quirúrgico:

Las tareas de las personas que constituyen el equipo quirúrgico, debe ser facilitada y favorecida por buenas condiciones de infraestructura y organización del ambiente donde se realice la intervención quirúrgica, y de quienes son responsables de su cui-dado y mantenimiento. Dichas condiciones son:

Condiciones garantizadas de aseo, antisepsia y esterilización. - Acceso fácil dentro del área. - Espacio suficiente. - Temperatura regulable.

Disposición ordenada del mobiliario que sea estrictamente necesario para el servicio que presta la sala de operaciones (evitar material innecesario, mue-bles sin uso u otros estorbos al fácil desplazamiento del equipo quirúrgico). Buen funcionamiento de las instalaciones eléctricas (toma de corriente, adap-tadores y enchufes bien ajustados, cables con revestimiento intacto). Buen funcionamiento de los aparatos eléctricos (monitores, electrobisturí, sis-tema de extracción ventilación de aire, equipos de cirugía videoendóscopica, equipo de reanimación cardiopulmonar, etc.) para la intervención quirúrgica, ya sea por toma de corriente eléctrica directa, o a través de baterías electrógenas.

- Lámpara sialítica desplazable y articulada que permita buena iluminación del campo operatorio en distintos ángulos.

- Mesa quirúrgica articulada en buen funcionamiento que permita colocar cómo-damente al paciente en cualquier posición que sea necesaria para realizar las intervenciones con comodidad del equipo quirúrgico.

- Disponibilidad inmediata en buenas condiciones de funcionamiento y manteni-miento, del instrumental quirúrgico, material de sutura, avenamientos, soluciones, medicamentos, material de hemostasia, contenedores de muestras y cualquier otro elemento que pudiera ser necesario durante la intervención quirúrgica. Disponibilidad inmediata dentro del área restringida de quirófano, de equipo de rayos X y personal técnico para su manejo, para cubrir necesidades de toma de placas radiográficas durante las intervenciones quirúrgicas. Disponibilidad inmediata de equipo y personal técnico para la realización de estudios histopatológicos de biopsias por congelación. Negatoscopio apropiado para la colocación simultánea de placas.

Funciones del equipo quirúrgico

Así como deben existir buenas condiciones de infraestructura y orga-nización para satisfacer los requerimientos del intraoperatorio, es ne-cesario que las personas del equipo quirúrgico*, ejerzan sus funciones

*El equipo quirúrgico esta integrado por los cirujanos que efectuarán la intervención, el o los anestesiólogos que asistirán la misma, instrumentadora (s), enfermera circulante, personal de apoyo.

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estables. Caso contrario, y tratándose de anestesia general, el paciente se mantendrá intubado y con respiración asistida.

2) Levantamiento cuidadoso del cuerpo del paciente y su traslado desde la mesa de operaciones hasta la camilla, considerando que el paciente se encuentra completamente indefenso y dependiente de las acciones de las personas que ejecutan dicho traslado, quienes deberán ser cuidadosas, evitar tracciones de la vía de venoclisis, catéteres, sondas u otros adminículos que hubieren sido colocados y conectados al paciente.

3) Traslado del paciente, desde quirófano hasta la sala de recuperaciones, con los mismos cuidados establecidos en el punto anterior.

4) Levantamiento y colocación cuidadosa del paciente de la camilla al lecho de la sala de recuperación, colocándolo en una posición confortable, con valla de seguridad para evitar caídas o desplazamientos y concordante con las indica-ciones postoperatorias consignadas por el cirujano tratante en el Expediente Clínico, que deben ser meticulosamente cumplidas.

5) Evitar enfriamiento del paciente y de ser necesario usar fuentes de calor exter-no, adoptando medidas de prevención para evitar quemaduras accidentales, especialmente en las zonas corporales que pudieren estar insensibles.

6) Una vez indicada el alta del paciente de la Unidad de recuperación, su traslado deberá obedecer a los mismos cuidados antes señalados, en una posición que le permita respirar adecuadamente, evite tracción de sondas y catéteres y prevenga desplazamientos, golpes y caídas.

7) Colocación del paciente en su lecho de hospitalización, y registro de admisión por parte del personal de enfermería.

Postoperatorio mediato.- Es aquel periodo del postoperatorio que transcurre entre la admisión del paciente en un servicio o sala de internación, hasta el alta hospitalaria.

1. Cumplimiento estricto de las indicaciones, debidamente escritas y firmadas en el Expediente Clínico, por quienes sean responsables del tratamiento postope-ratorio del paciente.

2. Control y registro de signos vitales u otros que se encuentren indicados.

3. Conexión y control cualicuantitativo de avenamientos.

4. Control de venoclisis.

5. Control postural del paciente de acuerdo con las indicaciones.

6. Cambios postulares, movilización pasiva, masoterapia y ejercicios respirato-rios como medidas sistemáticas y coadyuvantes al tratamiento de enfermería, ejercidos por el servicio de fisioterapia y rehabilitación, en colaboración con médicos tratantes y médicos residentes a cargo del paciente.

7. Movilización activa y deambulación temprana de acuerdo con la edad y condi-ciones del paciente.

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REFERENCIAS

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