cateterismo cardiaco destro nellipertensione polmonare: a chi, come, quando ? d.zanuttini,...

CATETERISMO CARDIACO DESTRO CATETERISMO CARDIACO DESTRO NELL’IPERTENSIONE POLMONARE:NELL’IPERTENSIONE POLMONARE:

A CHI, COME, QUANDOA CHI, COME, QUANDO??

D.Zanuttini, S.Terrazzino

Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria della Misericordia

IP LIEVE : mPAP = 25-35 mmHgIP MODERATA : mPAP = 36-45 mmHgIP SEVERA : mPAP > 45 mmHg

PAP media ≥ 25 mmHg a riposoPAP media ≥ 25 mmHg a riposo (≥ 30 mm Hg durante (≥ 30 mm Hg durante sforzo)*sforzo)*

IPERTENSIONE POLMONAREIPERTENSIONE POLMONARE

* l’ IP da sforzo è attualmente in corso di * l’ IP da sforzo è attualmente in corso di rivalutazionerivalutazione

Classificazione Venezia Classificazione Venezia 20032003

1. Ipertensione arteriosa polmonare2. Ipertensione polmonare determinata da

patologie del cuore sinistro3. Ipertensione polmonare associata a

malattie dell’apparato respiratorio e/o ipossiemia

4. Ipertensione polmonare da tromboembolismo cronico e/o malattia embolica

5. Miscellanea di patologie che coinvolgonodirettamente i vasi polmonari

Classificazione Venezia Classificazione Venezia 20032003

ARTERIOSA (PRIMARIA) ARTERIOSA (PRIMARIA) - - 3.5%3.5%IL DANNO ENDOTELIALE E’ PRIMITIVO (arteriopatia ipertensiva polmonare)

1. Ipertensione arteriosa polmonarea. Idiopatica (39.2%)

b. Familiare (3.9%)

c. Associata a

d. Associata a coinvolgimento del distretto venoso capillare (malattia veno-occlusiva polmonare; emangiomatosi capillare polmonare)

e. Ipertensione polmonare persistente del neonato

1. malattie connettivali (sclerodermia/sdr CREST) 2. malattie congenite con shunt polmonari3. ipertensione portale4. HIV5. tossicità da droghe e farmaci (anoressizanti orali)6. altro (distiroidismi, glicogenosi, mal. Gaucher, TEE, emoglobinopatie, disorgini mieloproliferativi, splenectomie)

PCP <15 mmHg

Classificazione Venezia 2003Classificazione Venezia 2003

ASSOCIATA A ASSOCIATA A (SECONDARIA)(SECONDARIA)IL DANNO ENDOTELIALE E’ SECONDARIO ALL’AUMENTO DI RESISTENZA AL FLUSSO

2. Ipertensione polmonare associata a patologie del cuore sinistro -78%3. Ipertensione polmonare associata a malattie dell’apparato respiratorio e/o ipossiemia -10%4. Ipertensione polmonare da tromboembolismo cronico e/o malattia embolica5. Miscellanea di patologie che coinvolgono direttamente i vasi polmonari

PCP > 15mmHg

FISIOPATOLOGIA DELL’IPERTENSIONE POLMONAREFISIOPATOLOGIA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE

FISIOPATOLOGIA DELL’IPERTENSIONE POLMONAREFISIOPATOLOGIA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE

Ispessimento dell’intimae della media

Fibrosi intimalee trombosi in situ

Lesione plessiforme

DIAGNOSI DI IPERTENSIONE POLMONAREDIAGNOSI DI IPERTENSIONE POLMONARE

ECG - Rx TORACE -ECG - Rx TORACE - ECOCARDIOGRAMMAECOCARDIOGRAMMA

Insufficienza Insufficienza tricuspidaletricuspidale

Funzione Funzione ventricolare destra:ventricolare destra:escursione sistolica escursione sistolica dell’anellodell’anellotricuspidale tricuspidale (TAPSE) (TAPSE)

Funzione ventricolare Funzione ventricolare destra: indice di Teidestra: indice di Tei

valore normale > 17mm

valore normale <=0.3

Geometria del ventricolo Geometria del ventricolo destro:destro:

ipertrofia e dilatazione in ipertrofia e dilatazione in M-modeM-mode

valore normale spessore VD ≤ 5 mm

Compressione del VS (indice di eccentricità)

valore normale= 1

Predittore di event-free survival

Raymond, JACC 2002

In presenza di un buon jet di rigurgitotricuspidalico vi è una buona correlazione(0.57-0.93) con la pressione sistolica in arteria polmonare misurata al cateterismo destroMa l’errore standard non è trascurabile

(5-8 mmHg)

J Am Coll Cardiol 1985; 6: 750-6

Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43: 461-466

SOGGETTI ANZIANI

1.Pressione arteriosa polmonare (PAP) media a riposo > 25 mmHg

2. Pressione capillare polmonare (PCP)/ pressione telediastolica (PTD) Vsx 15 mmHg

3. Resistenze vascolari polmonari > 3 mmHg/l/min (unità Wood)

DEFINIZIONE DI DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA IPERTENSIONE ARTERIOSA

POLMONARE (IAP)POLMONARE (IAP)

DEFINIZIONE EMODINAMICA

1. Confermare la diagnosi

2. Stabilire l’entità della compromissione emodinamica

3. Test di vasoreattività

CATETERISMO CARDIACO DXCATETERISMO CARDIACO DX

CATETERISMO CARDIACO DX: CATETERISMO CARDIACO DX: COME?COME?

Procedura invasiva caratterizzata da ridotta morbilità e mortalità

VIE D’ACCESSOVIE D’ACCESSO

Vena femorale

Vena basilica

Vena giugulare

Vena succlavia

Procedura che può essere eseguita in regime ambulatoriale

COMPLICANZECOMPLICANZE

MORTEMORTE IMA IMA ARITMIEARITMIE FISTOLE ARTERO VENOSEFISTOLE ARTERO VENOSE EMORRAGIEEMORRAGIE PERFORAZIONE DELL’ARTERIA POLMONAREPERFORAZIONE DELL’ARTERIA POLMONARE INFARTO POLMONAREINFARTO POLMONARE SEPSI E INFEZIONISEPSI E INFEZIONI BLOCCO COMPLETO e/o ARRESTO BLOCCO COMPLETO e/o ARRESTO

CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE DANNI ANATOMICI (es. a livello valvolare)DANNI ANATOMICI (es. a livello valvolare) PNEUMOTORACEPNEUMOTORACE TROMBOSITROMBOSI

N.B. In centri esperti > morbilità = 1.1%, mortalità = 0.055%

J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2546-52

CATETERE DI SWAN CATETERE DI SWAN GANZGANZ

Frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistemica Pressione atriale dx (PADx) Pressione ventricolare dx Pressione in arteria polmonare (sistolica,

diastolica, media) Pressione di incuneamento capillare polmonare

(PCP) Portata cardiaca (termodiluizione/metodo di Fick) Resistenze vascolari polmonari e sistemiche Saturazione in ossigeno arteriosa (SaO2) e venosa

mista (SvO2); saturazione anche nella vena cava superiore e inferiore in caso di shunts sistemico-polmonari.

PARAMETRI PARAMETRI EMODINAMICIEMODINAMICI

La valutazione precisa dei valori di PCP è fondamentale per la diagnosi differenziale tra IPA (PCP15mmHg) e IP secondaria a patologia del cuore sx (PCP>15mmHg)

Tuttavia in alcuni casi può essere difficile distinguere tra le 2 forme (disfunzione diastolica Vsx con FE conservata, in terapia diuretica) > EMODINAMICA DA SFORZO ?

IP precapillareIP precapillare

IP precapillare ipercineticaIP precapillare ipercinetica

IP postcapillareIP postcapillare

IP postcapillare ipercineticaIP postcapillare ipercinetica

PAPm PAPm 25mmHg 25mmHg

PCP PCP 15mmHg 15mmHg

PC normale o ridotta (l/min)PC normale o ridotta (l/min)

PAPm PAPm 25mmHg 25mmHg

PCP PCP 15mmHg 15mmHg

PC aumentata (l/min)PC aumentata (l/min)

PAPm PAPm 25mmHg 25mmHg

PCP > 15mmHgPCP > 15mmHg

PC normale o ridotta (l/min)PC normale o ridotta (l/min)

GTP < 12mmHgGTP < 12mmHg

GTP > 12mmHgGTP > 12mmHg

PAPm PAPm 25mmHg 25mmHg

PCP > 15mmHgPCP > 15mmHg

PC aumentata (l/min)PC aumentata (l/min)

RAP < 2mmHg/l/min (UR)RAP < 2mmHg/l/min (UR)

DefinizioDefinizionene

ParametriParametri

PassivaReattiva

European Heart Journal 2004; 25:2253

Resistenze Vascolari Polmonari (RVP)

sono espressione funzionale dell’alterazione anatomica del sistema

vascolare polmonare risultante da quattro elementi fondamentali:

Vasocostrizione

Rimodellamento vascolare

Infiammazione

Trombosi

TEST DI TEST DI VASOREATTIVITA’VASOREATTIVITA’

• Valutazione della capacità residua di vasodilatazione del circolo Valutazione della capacità residua di vasodilatazione del circolo polmonarepolmonare

• • La risposta La risposta in acutoin acuto ad un vasodilatatore “short acting ” è ad un vasodilatatore “short acting ” è predittiva del beneficio predittiva del beneficio a lungo termine a lungo termine del trattamento con Ca-del trattamento con Ca-antagonistaantagonista

• Vasodilatatore endogeno prodotto dall’endotelio polmonareVasodilatatore endogeno prodotto dall’endotelio polmonare

• Meccanismo d’azione legato alla produzione di cGMPMeccanismo d’azione legato alla produzione di cGMP

• Emivita breve, rapido legame a Hb, Emivita breve, rapido legame a Hb, effetto vasodilatatore effetto vasodilatatore selettivoselettivo

ProstaciclinaProstaciclina e e adenosinaadenosina ev > ev > minor selettivitàminor selettività

IloprostIloprost per via inalatoria, per via inalatoria, sildenafilsildenafil > potente effetto > potente effetto vasodilatatore vasodilatatore in acuto, che in acuto, che non correlanon correla con gli effetti a con gli effetti a lungo termine del Ca-lungo termine del Ca- antagonistaantagonista

Ossido nitrico (NO) per via Ossido nitrico (NO) per via inalatoriainalatoria

Valutazione Valutazione dinamicadinamica

CRITERI DI RISPOSTA AL TEST DI CRITERI DI RISPOSTA AL TEST DI VASOREATTIVITAVASOREATTIVITA’’

CRITERIO CLASSICOCRITERIO CLASSICO

Riduzione PAPm e RVP > 20% con aumento Riduzione PAPm e RVP > 20% con aumento della PCdella PC

CRITERIO ATTUALECRITERIO ATTUALE

Riduzione PAPm ≥ 10mmHg che raggiunge un Riduzione PAPm ≥ 10mmHg che raggiunge un valore assoluto ≤ 40mmHg, associata ad valore assoluto ≤ 40mmHg, associata ad incremento o assenza di variazione della PCincremento o assenza di variazione della PC

Soggetti RESPONDER (10-15%)

Solo il 50% dei pazienti responder in acuto mantengono effetti favorevoli (parametri clinici/emodinamici) a lungo termine

RIVALUTAZIONE EMODINAMICA RIVALUTAZIONE EMODINAMICA DOPO 3-4 MESIDOPO 3-4 MESI

RESPONDER a lungo termine

Sibon et al Circulation 2005 111; 3105-11

TEST DI VASOREATTIVITA’ > TERAPIATEST DI VASOREATTIVITA’ > TERAPIA

European Heart Journal 2004; 25:2253

Malattie tessuto connettivo Cardiopatie congenite Infezione da HIV

TEST DI VASOREATTIVITA’ TEST DI VASOREATTIVITA’ ??

E’ consigliato, ma l’indicazione e la risposta al trattamento con Ca-antagonista in cronico deve essere valutata caso per caso

CATETERISMO CARDIACO DX: A CATETERISMO CARDIACO DX: A CHI?CHI?

Pazienti sintomatici (EARLY)

IP all’Ecocardiogramma > PAPs 36/50 mmHg, velocità del rigurgito tricuspidalico di 2.8/3.4 m/sec (PADx 5 mmHg)

Sospetto di IPA (escluse altre cause di IP)

CATETERISMO CARDIACO DX: QUANDO?CATETERISMO CARDIACO DX: QUANDO?

I. Sospetto di IP

II. Diagnosi di IP

III. Identificazione Gruppo

IV. Valutazione IAP

Sintomi e Esame obiettivoSintomi e Esame obiettivoProcedure di ScreeningProcedure di ScreeningDiagnosi occasionaleDiagnosi occasionale

ECGECGRx torace Rx torace EcocardiogrammaEcocardiogramma

PFR e EGAPFR e EGAScintigrafia polmonareScintigrafia polmonareTC toracica alta risoluzioneTC toracica alta risoluzioneTC toracica spiraleTC toracica spiraleAngiografia polmonareAngiografia polmonare

Esami ematochimici e Esami ematochimici e immunologiciimmunologici

Test HIVTest HIVEcografia addominaleEcografia addominale

Test dei 6 min di marcia, TCPTest dei 6 min di marcia, TCP

Cateterismo cardiaco dx + Cateterismo cardiaco dx + vasoreattivitàvasoreattività

Tipo

Capacità

funzionale

Emodinamica

QUANDO?

Fase IV dell’algoritmo diagnostico (con eventuale test di vasoreattività)

Dopo 3-4 mesi dall’inizio della terapia con Ca-antagonista (responders)

Valutazione emodinamica in caso di peggioramento clinico? Per valutare l’efficacia della terapia di combinazione?

GRAZIE GRAZIE

PER L’ATTENZIONE !PER L’ATTENZIONE !