capitulo 10 hipoplasias y displasias medulares

Disminución absoluta del tejido

hematopoyético

Mal funcionamiento

de la médula ósea

1._ El numero de células hematopoyéticas pluripotenciales disminuye

2._ Se agotan las células bien diferenciadas

3._ La cavidad medular es ocupada por tejido adiposo

• La cantidad de tejido hematopoyético no se disminuye tanto

• La cantidad absoluta de células hematopoyéticas es normal

• Su progenie es estructural y funcionalmente defectuosa

•El numero de células totipotenciales hematopoyéticas disminuye por debajo de los niveles críticos

•Predomina la capacidad de autorreplicación a expensas de la capacidad de diferenciación.

•Si el compartimiento de células pluripotenciales no puede ser renovado

•Se abate la generación de células comprometidas

•Los recuentos de células en sangre periférica declinan

“UNA CELULA COMPROMETIDA ES LA CELULA GERMINAL QUE SE GENERA APARTIR DE LA CELULA MADRE TOTIPOTENCIAL, YA SEAN

LINFOIDES, GRANULOMONOCITICA, ERITROIDE Y MEGACARIOCITICA, QUE SE DIFERENCIAN EN UNA ESTIRPE CELULAR

DEFINIDA.”

•Los restos de la medula ósea se

localizan en focos activos.

•La mejor manera de valorar la

celularidad de la medula es

mediante una biopsia de hueso.

•La mayoría de las células

hematopoyéticas residuales

funciona en condiciones de extrema

presión por la eritropoyetina, esto

causa:

•25% de los Px tienen un curso rápido y fatal con una supervivencia media de 4 meses

•50% muere dentro del primer año de Dx.

•En el 10% de los casos la enfermedad presenta un curso mas o menos benigno

•Cuando la hipoplasia medular se considera grave el pronostico es mas sombrío: solo el 20% de los Px sobrevive a un año.

Mas del 50% de los casos de hipoplasia medular es idiopático.

•Existen varios agentes que causan daño a la medula ósea en relación con la dosis:

•Radiaciones ionizantes

•Antineoplásicos

•Derivados del benceno y etanol

•El daño causado ala medula ósea por estos agentes es reversible en la mayoría de los casos

•Otros agentes no dependen de la dosis, en estos casos la eliminación del agente no siempre resuelve la hipoplasia:

•Cloranfenicol

•Fenilbutazona

•Sales de oro

•Existen muchas enfermedades mielosupresoras

•Gralmente. La mielosupresión es transitoria y autolimitada

•Infecciones cronicas:

•Mielosupresión y acortamiento de la supervivencia eritrocítica

•Las hepatitis virales por virus No-a No-b No-c pueden generar

hipoplasias medulares

•Sx de hepatitis/aplasia

•Los parvovirus también son causa frecuente de hipoplasia

medular.

Hipoplasia medular

por parvovirus B19

Parvovirus

B19

Virus con ADN, sin

envoltura y es el virus

de menor tamaño

Tiene predilección para

infectar precursores

eritroides de la m.o

Capacidad genética

limitada.. Para su

replicación ,

dependen de cel en

síntesis activa de adn

• Una vez que infecta al ser humano, produce depresión de m.o en aprox 7 días.

• En pacientes con acortamiento de la supervivencia eritrocítica por algún padecimiento hemolítico la infección puede condicionar una crisis hipoplásica.

• Aprox 1 de cada 3 px con crisis hipoplasica desarrolla granulocitopenia, trombocitopenia o ambas.

• En seres humanos este virus es causante de

la quinta enfermedad, en mujeres

embarazadas fetopatias y cuadros

poliarticulares.

Anemias aplásicas

hereditarias

Alteraciones congénitas

asociadas con la insuficiencia de médula o.

Anemia aplásica de Fanconi

Sx de Estren-Dameshek

Disqueratosis congénita

Sx de Bloom

Trombocitopenia amegacariocítica

Sx de Shwachman-Diamond

De las hipoplasias

medulares observadas

en la infancia entre el 20

al 30% son de origen

hereditario o génetico.

La anemia de Fanconi es

de carácter autosómico

recesivo, hay dificultad en

la síntesis de adn y

alteraciones en la

reparación de este.

Los análisis cromosómicos

presentan un cariotipo

normal

La disqueratosis congénita se

origina por medio del cromosoma

X y entre el 30 a 35% de los

pacientes desarrollan

rápidamente hipoplasia medular,

se cree que el defecto básico se

localice en la capacidad de

replicación de las células

El sx de Bloom es de carácter

autosómico recesivo , es propio

de ciertos grupos étnicos como

los judíos Ashkenazi, la

característica particular es la

inestabilidad cromosómica con

intercambio de cromátides

simetricos

Cuadro clínico• La mayoría de los pacientes presenta síndrome

anémico, infecciones por neutropenia y síndrome

hemorrágico mucocutáneo secundario a una

trombocitopenia.

• La presencia de adenopatía y esplenomegalia es

infrecuente y casi siempre hace dudar sobre el

diagnóstico.

• En caso de adenopatía cervical, deben investigarse

procesos infecciones localizados en boca, abscesos

peridentales, gingivitis, amigdalitis, otitis… etc

Hereditarias

• 80% de los pacientes tienen estatura baja

• 15 y 50% cursan con alguna de estas alteraciones:

sindactiliadisminución del número de huesos del carpomicrosomíamicrocefaliamalformaciones renalesestrabismocriptorquidia

retraso mentalsordera

Diagnóstico

• En sangre periférica habitualmente hay pancitopenia

• La anemia es normocítica normocrómica o macrocítica y

existe reticulocitopenia

• La trombocitopenia usualmente es intensa.

• En el aspirado de m.o se va a observar una sustitución de

ésta por tejido adiposo, y pueden también encontrarse cel

remanentes como basófilos tisulares, linfocitos, plasmocitos

e histiocitos.

• Es necesario efectuar una biopsia de hueso para valorar de manera acertada la celularidad de la médula y cuantificar la proporción.

Se habla de hipoplasia grave cuando: el recuento corregido de reticulocitos es menor de 1%, el recuento absoluto de neutrófilos es inferior a 500, el recuento de plaquetas es menor de 20 000 y la celularidad analizada por la biopsia es inferior a 25%

tratamiento• Objetivos principales:

1. Apoyar al px durante las complicaciones agudas

de la insuficiencia medular.

2. Evitar las exposición del enfermo a otros agentes

potencialmente mielotóxicos.

3. Intentar estimular la m.o residual o abatir la

supresión del funcionamiento de la misma.

En las

transfusiones

deben utilizarse

paquetes de

eritrocitos o

concentrados

plaquetarios

En caso de fiebre

y granulocitopenia

grave es

necesario el uso

de antibióticos y

antimicóticos.

Deben evitarse las

inyecciones im ,

sustancias

mielotóxicas o

medicamentos que

intervengan con la

función plaquetaria

En las formas leves

de hm, el empleo

de andrógenos

puede ser útil para

estimular la

médula ósea

residual

En las formas graves,

el mejor método es

el trasplante

alogénico de

células

hematopoyéticas

totipotenciales ya

sea de m.o o sangre

périferica

Inmunosupresores

como la GAT y la

CyA, hay una

respuesta en

alrededor del 50 a

60% de los casos.

Displasias o síndromes

mielodisplasicos

Grupo heterogéneo de padecimientos en medula ósea, adquiridos o heredados, se caracterizan por eritropoyesis ineficaz, que conduce casi siempre a la anemia y citopenias variables en sangre periférica.

Las formas adquiridas son

mas frecuentes.

Hay niveles normales , pero

defectuosos.

Dishemopoyesis: Es común en todas las formas de displasias medulares.

Diseritropoyesis: Hay sideroblastos en

anillo, fragmentos nucleares de diversos

tamaños

1. Asincrónica maduración núcleo-citoplasma.2. Cuerpos de howell-jolly3. Anillos de cabot

Disgranulopoyesis: Neutrófilos hipogranulares

o agranulares, con anomalía de Pelger- Huet

Hiposegmentacion

Hay granulocitos primarios: azurofilos

Dismegacariocitopoyesis: disminución en numero

de megacariocitos

Los Sx mielodisplasicos son un grupo de padecimientos clónales, indolentes que suponen células hematopoyéticas totipotenciales anormales,

Teoría para explicar estos Sx: hay M.O hipercelular con apoptosis incrementada,

de células hematopoyéticas por el incremento de citokinas, (TNFa , IL1B)

CLASIFICACION: 1.- Displasia medular tipo 1 ( anemia refractaria indiferenciada)

Se presenta en sujetos mayores de 50 años,

En sangre periférica hay reticulopenia, diseritropoyesis y pocas veces granulopoyesis.

En M.O hay celularidad normal o aumentada. Con menos de 5% de blastos.

2.- Displasia medular tipo 2 ( anemia sideroblastica idiopática indiferenciada)

Diferencia fundamental con la tipo 1, es que en M.O. mas de 15% de los precursores eritroides son sideroblastos

Gránulos de hemosiderina en torno al núcleo.

Hay una Hemoglobinizacion defectuosa,

3.- Displasia medular tipo 3 (anemia refractaria con exceso de blastos)

Grupo de edad parecido como en tipo 1

Pero hay disgranulopoyesis mas frecuente que en tipo 1

En sangre periférica hay menos de 5% de blastos.M.O, hipercelular.M.O de 5 a 20 % de blastosPuede haber sideroblastos en anillo

Cuadro clínico:• Fiebre grado diverso• Dolor óseo• Hiperhistanemia ( prurito cutáneo, enf.

Péptica, sagrado tubo digestivo)

4.- Displasia medular tipo 4 (leucemia mielocitica crónica)

Su principal característica es la monocitosis en sangre periferica , mayor de 1 x 10’9/L

Blastos en M.O puede ser de 20%

Esta debe de estar clasificada dentro de síndromes mielo proliferativos crónicos y no entre displasias medulares.

5.- Displasia medular tipo 5 (Anemia refractaria con exceso de blastos, en transformación.)

1. Px. De cualquier edad.2. Tienen mas de 5% de blastos en sangre

periferica3. 20 a 30 % de blastos en M.O. en ocasiones con

cuerpos de auer.

Displasias medulares secundarias

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

Dishemopoyesis Indistinguible de las DM I-V

LEUCEMIAS AGUDASMIELODES

Hipocelularidad.Mielofibrosis con hipercelularidad.Numerosos sideroblastos en anillo.

Difícil control y de pronostico malo.

El 30% tienen alteraciones cromosómicas.

Mas del 50% si evoluciona a leucemia aguda.

Afecta al 5, 7, 8 y 17.En especial al 5 y 7,

isocromosoma del brazo largo del 17 o trisomía 8.

Síndrome de 5q (-).-anemia macrocítica.

-plaquetas normales o altos-hipoplasia eritroide.

-megacariocitoshipolobulados.

Pronostico

Padecimientos premalignos: preleucemias. °

10-22% de las DM terminan en Leucemias agudas.

Mientras mas blastos halla mayor es el riego de desarrollar leucemia.

Se agrava el pronostico si se encuentran conglomerados de blastos y mayor sea la pancitopenia.

Tratamiento

•Antibióticos + Transfusiones-Factores de crecimiento.

Enfermedad estable

• Tx citotóxico + Trasplante de medula ósea después de la quimioterapia.

Enfermedad progresiva:

No hay tx de elección para estos pacientes.

Transfusiones de eritrocitos y plaquetas cuando necesarias mas antibióticos de amplio espectro.

DM-I:-andrógenos anabólicos (danazol).

DM-II:-piridoxina 100mg/día X 3 meses.-azatioprina y ac. Nicotínico.

-Ac. Retinoico.-Arabinósido de citocina 10mg/m2/día X 21 días-Agentes inductores de diferenciación.-GM-CSF, EPO, Trombopoyetina.-TX anti-citokinas: PCD (Pentoxifilina, Ciprofloxacina y Dexametasona.) Inhibe al TNFa. (lisofilina).

AZACITIDINA: antimetabolito 381€

100mgVORINOSTAT: inhibidor

de la histona deacetilasa.