blok 14 - muskuloskeletal 2
Post on 26-Jan-2016
245 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Tinjauan Pustaka
Faktor-faktor Penyebab Terjadinya Asam Urat
Jennifer
10.2012.023 / E8
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
Email: jennifer@civitas.ukrida.ac.id
Tutor : dr. Agus Rijardi
Pendahuluan
Istilah Gout berasal dari kata gutta, berarti tetesan. Dahulu kala gout dianggap akibat
adanya tetesan jahat yang masuk ke dalam sendi. Namun seiring berkembangnya ilmu
pengetahuan dan teknologi serta menurut paea ahli sekarang kita tahu bahwa artritis pirai (gout)
adalah jenis artropati kristal yang patogenesisnya sudah diketahui secara jelas dan dapat diobati
secara sempurna. Secara klinis, artritis pirai atau yang biasa kita kenal dengan penyakit asam urat
ini merupakan penyakit heterogen meliputi hiperurikemia, serangan artritis akut yang biasanya
mono-artikuler. Terjadi deposisi kristal urat di dalam dan sekitar sendi, parenkim ginjal dan
dapat menimbulkan batu saluran kemih. Kelainan ini dipengaruhi banyak faktor antara lain
gangguan kinetik asam urat misalnya hiperurikemia.1
Artritis pirai akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal
monosodium urat monohidrat. Tidak semua orang dengan hiperurikemia adalah penderita artritis
pirai atau sedang menderita artritis pirai. Akan tetapi risiko terjadi artritis pirai lebih besar
dengan meningkatnya konsentrasi asam urat darah. Selain itu, salah satu masalah kesehatan yang
berkaitan dengan gizi di Indonesia adalah penyakit asam urat. Asam Urat sering dialami oleh
banyak orang sekarang ini. Bahkan, orang yang masih tergolong muda juga sering ditimpa
penyakit ini. Sebenarnya, seperti apa penyakit ini? Apa saja gejala, penyebab, dan solusinya?
Berikut akan dibahas dalam sudut pandang ahli kesehatan dimakalah ini.1
Anamnesis
Anamnesis sangat diperlukan untuk mendeteksi penyakit yang berhubungan dengan
muskuloskeletal. Anamnesis yang penting adalah riwayat penyakit, umur, jenis kelamin, nyeri
sendi, kaku sendi, bengkak sendi, disabilitas dan gejala sistemik. Riwayat penyakit menjadi suatu
yang penting karena pada penyakit gout ini dapat terjadi pengulangan kambuh dari penyakit ini.
Penyakit gout sendiri sebagian besar mempengaruhi orang berumur diatas 30 tahun dan lebih
banyak pria yang terkena penyakit ini. Dua hal tadi yang merupakan kepentingan dari anamnesis
umur dan jenis kelamin pasien. Nyeri sendi biasanya perlu ditanyakan sebagai tanda gejala awal
dari penyakit ini. Nyeri sendi yang sering terjadi paa artritis gout terjadi biasanya berupa
serangan yang hebat pada waktu bangun pagi hari, sedangkan pada malam hari sebelumnya
pasien tidak merasakan apa-apa, rasa nyeri ini biasanya self limiting dan sangat responsif dengan
pengobatan. Apabila sudah berlanjut akan dapat menyebabkan kekakuan dan bengkak dari sendi
tersebut. Apabila sudah terjadi kekakuan dari sendi tersebut tentu saja ini akan menyebabkan
ketidakmampuan sendi tersebut berfungsi secara adekuat. Infeksi sistemik ini sendiri dapat
terjadi pada penderita gout. Gout sendiri pada stadium lanjut merupakan penyakit inflamatoir
dan akan mengakibatkan peningkatan reaktan fase akut seperti peninggian LED atau CRP yang
akan mengakibatkan keluhan kelelahan, lesu, mudah marah, berat badan turun, dan mudah sekali
terangsang. Anamnesis lain yang juga perlu diperhatikan adalah adanya kesakitan pada daerah
perut, kesakitan ini mungkin saja merupakan komplikasi dari penyakit itu sendiri yaitu terjadinya
kerusakan pada ginjal. Selain kerusakan ginjal juga perlu ditanyakan status berkemih pasien
tersebut karena komplikais lain yang dimungkinkan yaitu adanya batu urat yang tersumbat di
saluran kemih.2,3
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang penting pada sistem muskuloskeletal dapat dibagi menjadi pada
saat diam/istirahat dan pada saat bergerak. Dan dapat juga dilakukan palpasi untuk beberapa hal
seperti yang akan dibahas. Inspeksi deformitas sangat perlu dilakukan pada sendi-sendi yang
terserang gout ini, selain daripada deformitas pada saat diam juga perlu dilakukan inspeksi pada
saat bagian tersebut coba digerakan. Hal ini bertujuan untuk menentukan apakah tungkai tersebut
mengalami deformitas yang dapat dikoreksi atau deformitas yang sudah tidak dapat dikoreksi.
Deformitas yang dapat dikoreksi apabila deformitas tersebut masih dapat digerakan yang
diakibatkan oleh penumpukan jaringan lunak. Sedangkan deformitas yang tidak dapat dikoreksi
biasanya disebabkan oleh restriksi kapsul sendi atau kerusakan sendi. Pemeriksaan inspeksi
lainnya yaitu melihat benjolan apabila terdapat benjolan pada sendi pasien. Hal yang patut
diperhatikan adalah ukuran dari benjolan, suhu, warna kulit di sekitar benjolan. Bisanya pada
penderita gout benjolannya akan berwarna kemerahan, teraba panas, dan akan berasa nyeri.
Untuk mendeteksi kelainan sekunder yang mungkin terjadi yaitu mencari kelainan yang
menyangkut anemia, pembersaran organ limfoid, keadaan kardiovaskular dan tekanan darah.
Kelainan yang mungkin juga timbul walaupun sangat jarang terjadi yaitu timbulnya febris yang
bersifat sistemik.3,4
Pemeriksaan khusus yang dapat dilakukan pada penderita gout adalah melihat cara
berjalan, sikap/postur badan. Sikap badan dan postur badan harus diperhatikan saat pasien masuk
ruangan. Karena sikap badan odan cara berjalan orang yang menahan sakit akan berbeda dari
normal. Sikap berjalan yang paling sering ditunjukan pada penderita gout apada kali adalah gaya
berjalan antalgik, yaitu pasien akan segera mengangkat tungkai yang nyeri atau deformitas
sementara pada tungkai yang sehat akan lebih lama diletakan di lantai; biasanya akan diikuti oleh
gerakan tangan yang asimetri. Pergerakan beserta bunyi apabila digerakan juga patut
diperhatikan pada penderita, bunyi pada penderita gout merupakan bunyi krepitus halus yang
terdengar sepanjang struktur yang terkena dan biasanya lemah dan hanya terdengar mengunakan
stetoskop. Pemeriksaan fisik yang mungkin juga dapat diketemukan kelainan yaitu pemeriksaan
ginjal. Pemeriksaan ginjal yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan perkusi ginjal, pemeriksaan
ini bertujuan untuk mendeteksi apakah ada nyeri pada daerah ginjal. Pemeriksaan ginjal bisanya
dilakukan pada penderita lanjut karena dikhawatirkan terjadi penyumbatan saluran kemih dengan
komplikasi lanjutan yaitu pembengkakan ginjal.3,4
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi
Jenis-jenis pencitraan yang penting dalam bidang reumatologi ialah foto polos, tomografi,
computerized tomography (CT-scan), magnetic resonance imaging (MRI), ultrasound,
radionuclide imaging, artrografi, pengukuran densitas tulang dan angiografi.5
Pada penyakit gout, maka perubahan sinar X tidak terlihat sampai penyakit ini tampil
sewaktu-waktu. Perubahan yang paling khas terlihat pada tangan dan kaki. Secara klasik terdapat
daerah erosi kecil pada tulang dari tepi sendi karena penumpukan dari sodium biurat, dan hal ini
mempunyai penampakan “berlubang” pada sinar X. Penumpukan dapat juga tampak pada
jaringan lunak, dan ini dapat mengapur. Garam urat pada sinar X tampak translucent. Maka
deposit urat pada sendi tampak sebagai area yang jernih, kecuali muncul kalsifikasi sekunder.
Kalsifikasi sekunder ini sering muncul pada kasus-kasus yang berat. Deposit tophi pada tulang
dapat menimbulkan gambaran yang mirip dengan rheumatoid arthritis. Pada prakteknya,
kebingungan jarang muncul, karena perubahan secara radiologi tidak muncul sebelum adanya
tanda-tanda klinis dari tophi. Oleh karena itu, diagnosis dari penyakit gout tidak pernah dimulai
dengan pemeriksaan radiologi.6
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang terpenting pada penyakit gout adalah kadar urat pada
plasma dan urin, dan pemeriksaan cairan sendi untuk melihat kristal.
1. Kadar urat pada plasma dan urin. Pemeriksaan kadar urat pada plasma darah dengan teknik
modern cukup akurat. Akan tetapi, hal ini harus dipastikan bahwa hasilnya tidak dipengaruhi
oleh factor-faktor lain seperti obat-obatan (salisilat, thiazide diuretic, pyrazinamide, dll) atau
kekurangan asupan keton. Kadar urat normal adalah 6mg/100ml untuk laki-laki dan 5 mg/
100 ml untuk wanita pre-menopause.7
2. Kadar urat pada urin. Biasanya dilakukan dengan pengumpulan urin 24 jam. Bersamaan
dengan perkiraan kreatinin memungkinkan penghitungan ratio urat/kreatinin. Batas normal
untuk total urat pada urin 24 jam dengan diet rendah purin adalah 600 mg. Angka di atas ini
menunjukkan overproduksi, sedang angka normal yang disertai peningkatan kadar urat dalam
darah menunjukkan ‘underexcretion’. Secara umum, kadar urat dalam plasma menunjukkan
kadar total urat tubuh, sedangkan kadar urat di urin menunjukkan kadar purin.7
3. Pemeriksaan cairan synovial untuk melihat kristal. Cara yang paling akurat untuk
mendiagnosa gout adalah dengan mengindentifikasi kristal urat pada sendi yang terkena.
Untuk memeriksa adanya kristal dalam cairan sendi perlu memakai cairan tanpa dibubuhi
antikoagulans apapun dan cairan sendi itu tidak boleh menyusun bekuan. Apabila terbentuk
bekuan, bekuan tersebut akan menjerat kristal dan sel-sel darah. Satu sampai 2 tetes dari
cairan sendi ditaruh di atas kaca objek dan segera ditutup dengan kaca penutup. Periksalah
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Apabila pemeriksaan langsung tidak dapat
dilaksanakan, specimen tersebut harus dimasukkan dalam keadaan steril poada suhu 4 C.
Dengan mikroskop biasa atau lebih baik dengan mikroskop polarisasi terhadap adanya
kristal-kristal urat yang bentuknya panjang serupa jarum dan dapat ditemukan bebas dalam
cairan atau di dalam leukosit. Mikroskop polarisasi menggambarkan kristal urat mempunyai
sifat berkias ganda (double refractile). Pada fase akut, beberapa kristal dapat ditemukan pada
cairan synovial, dan kebanyakan berada dalam leukosit.7
Gejala Klinis
Terdapat empat tahap perjalanan klinis penyakit gout yang tidak diobati, antara lain:
Hiperurisemia asimtomatik
Pada tahap ini, terjadi peningkatan asam urat serum dan tidak menunjukkan gejala-gejala
lain. Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat darah diatas
normal. Asam urat adalah bahan normal dalam tubuh dan merupakan hasil akhir dari
metabolisme purin, yaitu hasil degradasi purine nucleotida yang merupakan bahan penting dalam
tubuh sebagai komponen dari asam nukleat dan penghasil energi dalam inti sel.3
Hiperurisemia bisa terjadi karena:
Peningkatan metabolisme asam urat (over-productive)
Penurunan pengeluaran asam urat urin (underexcretion)
Atau, gabungan keduanya.
Hiperurisemia dan gout dapat terbagi menjadi primer dan sekunder. Primer apabila
hiperurisemia dan gout tidak disebabkan karena penyakit lain, namun akibat kelainan molekuler
bahkan enzim. Sedangkan sekunder apabila hiperurisemia dan gout terjadi akibat penyakit lain,
seperti akibat peningkatan biosintesis de-novo.3
Artritis gout akut
Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul secara cepat dalam waktu
singkat. Pasien tidur tanpa gejala apa-apa, namun saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan
tidak bisa berjalan. Biasanya bersifat monoartikular dengan keluhan utama berupa nyeri ,
bengkak, terasa hangat, merah dengan gelaja sistemik berupa demam, menggigil, dan lelah.
Lokasi tersering adalah MTP-1 yang biasa disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut
dapat menyerang pergelangan tangan/kaki, lutut, dan siku. Serangan akut dilukiskan oleh
Sydenham sebagai : sembuh beberapa hari sampai beberapa minggu, bila tidak diobati, rekuren
yang multiple, interval antar serangan singkat dan dapat mengenai bebrapa sendi. Pada serangan
akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Pada
serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.3
Faktor pencetus serangan akut adalah trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres,
tindakan operasi, pemakaian obat diuretic atau penurunan dan peningkatan asam urat. Penurunan
asam urat darah secara mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik dapat menimbulkan
kekambuhan.3
Interkritikal
Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritikal
asimptomatik. Tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan
kristal urat. Hal ini menunjukkan peradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Bila tidak
teratasi, akan masuk ke stadium kronik disertai dengan pembentukan tofi.3
Gout kronik (menahun)
Stadium ini umumnya terjadi pada pasien yang mengobati sendiri sehinggal dalam waktu
lama tidak berobat secara teratur ke dokter. Biasanya disertai banyak tofi dan poliartikular. Tofi
ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat. Sering pula terkena infeksi sekunder. Tofi sering
terjadi pada telinga, metatarsalphalanges, olekranon, tendon achiles, dan jari tangan. Pada
stadium ini kadang disertai batu saluran kemih sampai dengan penyakit ginjal menahun.3
Differential DiagnosisPseudogout
Pseudogout merupakan sinovitis mikrokristalin yang dipicu oleh penimbunan kristal
CPPD yang dihubungkan dengan kalsifikasi hyalin serta fibrokartilago. Ditandai dengan
gambaran radiologis berupa kalsifikasi rawan sendi dimana sendi lutut dan sendi-sendi besar
lainnya merupakan predileksi untuk terkena radang. Penimbunan kristal CPPD disebabkan
peningkatan kadar kalsium atau PPi dari perubahan didalam matriks yang mencetuskan
pembentukan kristal atau kombinasi dari keduanya.8
Osteoarthritis
Osteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada penyakit ini
terjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menopang sebagian dari berat badan dan
seringkali pada persendian yang sering digunakan. Sering dianggap juga sebagai konsekuensi
dari perubahan-perubahan dalam tulang dengan lanjutnya usia. Penyakit ini biasa terjadi pada
umur 50 tahun ke atas dan pada orang kegemukan (obesitas), tetapi bisa juga disebabkan oleh
kecelakaan persendian . Pada usia lanjut tampak dua hal yang khas, yaitu rasa sakit pada
persendian dan terasa kaku jika digerakkan.8
Oseteoartritis diklasifikasikan sebagai tipe primer (idiopatik) tanpa kejadian atau
penyakit sebelumnya. Pertambahan usia berhubungan secara langsung dengan proses
degenerative dalam sendi, mengingat kemampuan kartilago artikuler untuk bertahan terhadap
mikrofraktur dengan beban muatan rendah yang berulang-ulang menurun.8
Rheumatoid arthritis
Rheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkan oleh
peradangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian. Ditandai dengan sakit
dan bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut.
Dalam keadaan yang parah dapat menyebabkan kerapuhan tulang sehingga menyebabkan
kelainan bentuk terutama pada tangan dan jari-jari. Tanda lainnya yaitu persendian terasa kaku
terutama pada pagi hari, rasa letih dan lemah, otot-otot terasa kejang, persendian terasa panas
dan kelihatan merah dan mungkin mengandung cairan, sensasi rasa dingin pada kaki dan tangan
yang disebabkan gangguan sirkulasi darah.8
Gejala ekstra-artikuler yang sering ditemui ialah demam, penurunan berat badan, mudah
lelah, anemia, pembesaran limfe dan jari-jari yang pucat. Penyakit ini belum diketahui secara
pasti penyebabnya, namun diduga berhubungan dengan penyakit autoimmunitas. Rheumatoid
arthritis lebih sering menyerang wanita daripada laki-laki. Walaupun dapat dapat meyerang
segala jenis umur, namun lebih sering terjadi pada umur 30-50 tahun.8
Working DiagnosisKriteria diagnosa spesifik asam urat dengan menemukan kristal urat dalam tofi. Akan
tetapi tidak semua pasien memiliki tofi, sehingga tes diagnostic ini kurang sensitif. Oleh karena
itu, kombinasi penemuan-penemuan di bawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis :
1. Riwayat inflamasi klasik arthritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1;
2. Diikuti oleh stadium interkritik di mana bebas symptom;
3. Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin;
4. Hiperurisemia.
Peningkatan asam urat sangat membantu mendukung, namun bukan diagnosis pasti.
Logan dkk mendapatkan 40% pasien gout mempunyai kadar asam urat normal. Pemeriksaan lain
yang dapat mendiagnosa gout adalah respon gejala penyakit sendi pada kolkisin, yang
menghambat aktifitas fagositik leukosit sehingga cepat meredakan gejala. Adanya kristal asam
urat dalam cairan sendi yang terserang dapat dianggap bersifat diagnostik.3
EtiologiAsam urat merupakan zat sisa yang dibentuk oleh tubuh pada saat regenerasi
sel. Beberapa orang yang menderita gout membentuk lebih banyak asam urat dalam tubuhnya
dan tubuh tidak efektif dalam membuang asam urat melalui air seni, sehingga asam urat
menumpuk dalam darah. Genetik, jenis kelamin dan nutrisi (peminum alkohol, obesitas)
memegang peranan penting dalam pembentukan penyakit gout.9
Oleh karena itu penyebab gout adalah hiperurisemia umum. Asam urat, urin produk
degradasi, disintesis terutama di hati. 2 / 3 dari total asam saraf diekskresi oleh ginjal, dan
sisanya disekresi ke dalam usus. Menyebabkan hiperurisemia dapat dibagi menjadi sebagai
akibat dari gangguan atas produksi dan gangguan akibat penurunan klirens saraf di ginjal.
Sebagian besar kasus gout (90%) berasal dari saraf sekresi asam menurun. 5% dari pasien
mengalami over produksi asam sebagai akibat dari defek enzim otot yang diturunkan
(fosforibosiltransferase adenin defisiensi hipoksantin-guanin (juga dikenal sebagai sindrom
Lesch-Nyhan) atau lebih kegiatan sintetase 1-pirofosfat 5-phosphoribosyl). Pasien-pasien ini
dapat diidentifikasi karena mereka mengekskresi > 800 mg asam pada saraf air seni mereka
selama periode 24 jam.9
PatogenesisAsam urat merupakan produk akhir degradasi purin.Kelarutan MSU pada plasma sekitar
6,8 mg/dL pada suhu 370C. Pada manusia, Gout merupakan konsekuensi kekurangan enzim uric
acid oxidase atau uricase yang dapat mengoxidase asam urat menjadi senyawa yang larut
air,allantoin.10
Hiperurisemia merupakan akibat peningkatan produksi asam urat, penurunan ekskresi
asam urat atau kombinasi keduanya. Sebagian besar disebabkan oleh penurunan ekskresi asam
urat Faktor predisposisi yang berperan adalah faktor genetik (defiensi enzim HGPRT(hipoxantin
guanin fosforibosil transferase) dan peningkatan aktivitas PRPP (5-fosforibosil-1-pirofosfat)
synthetase),diet yang kaya protein dan fruktosa,penggunaan obat dan alkohol dan akibat penyakit
lain (gagal ginjal, penyakit hematologi,psoriasis,malignansi, hipertensi dan obesitas.10
Asam urat didalam tubuh bisa berasal dari luar yaitu diet tinggi purin dan dari dalam
yaitu dari hasil metanolisme purin.Sumber asam urat yang berasal dari luar mempunyai peran
yang sangat kecil dalam menimbulkan hiperurisemia. Hal ini dapat dilihat pengaruh diet rendah
purin hanya menurunkan 1mg/dL kadar asam urat dalam darah.10
Dalam keadaan normal kadar asam urat dalam darah 5,1+ 1,0mg/dL.Eksresinya sebagian
besar melalui ginjal dan hanya sepertiga dieksresi melalui usus.Eksresi normal melali ginjal
sekitar 425 + 80 mg/hari.10
Dalam keadaan normal terjadi keseimbangan antara pembentukan dan degradasi purin
serta kemampuan ginjal dalam mengeksresikan asam urat.Bila keseimbangan ini terganggu,
maka akan terjadi hiperurisemia.10
Bila kadar asam urat di dalam plasma melampaui batas kejenuhannya,maka asam urat
dapat mengendap di jaringan. Jika pengendapan terjadi di sinovia maka terjadi gout artritis
karena kristal monosodium urat di dalam intraartikuler difagositosis oleh sel PMN yang akhirnya
terjadi pelepasan mediator dan reaksi inflamasi. Pada gout kronis inflamasi tidak hanya terbatas
sinovia,tetapi meliputi rawan sendi yang akhirnya menimbulkan erosi tulang.11
Peningkatan kadar asam urat serum dapat terjadi karena pembentukan berlebihan atau
penurunan eksresi asam urat ,atau keduanya.Untuk memahami mekanisme yang mendasari
gangguan pembentukan dan eksresi asam urat,kita perlu membahas secara singkat sintesis dan
eksresi normal asam urat.11
Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin.Peningkatan sintesis asam urat,suatu
gambaran yang sering terjadi pada gout primer,terjadi karena adanya abnormalitas pada
pembentukan nukleotida purin.Sintesis nukleotida purin terjadi melali dua jalur,yang disebut
jalur de novo dan jalur penghematan.12
Jalur denovo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat dari prekusor non purin .
Substrat awal untuk jalur ini adalah ribosa-5-fosfat,yang diubah melalui serangkaian zat antara
menjadi nukleotida purin (asam inosinat,asam guanilat,dan asam adenilat).Jalur ini dikendalikan
oleh serangkaian mekanisme regulasi yang kompleks. Yang penting dalam pembahasan kita
adalah pengembalian umpan balik negatif enzim amidofosforibosiltransferase (amido-PRT) dan
5-fosforibosil-1-pirofosfat (PRPP) sintetase oleh nukleotida purin dan pengaktifan amido-PRT
oleh substratnya, PRPP.12
Jalur penghematan mencerminkan suatu mekanisme basa purin bebasnya, yang berasal
dari katabolisme nukleotida purin, pemecahan asam nukleat,dan asupan makanan,digunakan
untuk membentuk nukleotida purin. Hal ini terjadi dalam reaksi satu tahap;basa purin bebas
(hipoxantin,guanin,dan adenin)berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor
nukleotida purin dari asam urat (setiap asam inosinat,asam guanilat dan asam adenilat). Reaksi
ini dikatalisis oleh dua transferase:hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan
adenin fosforibosiltransferase (APRT).12
Gambar 1. Jalur Sintesa Purin.12
Asam urat dalam darah difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan hampir seluruhnya
diresorpsi dalam tubulus proksimal ginjal.Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian
disekresikan di nefron distal dan dieksresikan melalui urin.12
Seperti telah dinyatakan,hiperurisemia dapat disebabkan oleh pembentukan berlebih atau
ekskresi yang kurang dari asam urat atau kombinasi kedua proses ini. Sebagian besar kasus gout
ditandai dengan pembentukan berlebihan asam urat,dengan atau tanpa peningkatan ekskresi
asam urat;pada kebanyakan kasus ini,penyebab pembentukan berlebihan tersebut tidak
diketahui.Meskipun jarang,dapat terjadi hiperurisemia walaupun laju pembentukan asam urat
normal,karena eksresi asam urat oleh ginjal berkurang. Penyebab biosintesis berlebihan asam
urat tidak diketahui pada kebanyakan kasus,tetapi beberapa pasien dengan defek enzim tertentu
memberi petunjuk mengenai regulasi biosintesis asam urat. Hal inidiambarkan oleh pasien
dengan defisiensi herediter enzim HGPRT.12
Ketiadaan total HGPRT menimbulkan syndrom Lesch Nyhan. Gangguan genetik terkait
X ini,yang hanya ditemukan pada laki-laki ditandai dengan ekskresi berlebihan asam
urat,kelainan neurologis berat disertai retardansi mental,dan mutilasi diri. Karena HGPRT
hampir sama sekali tidak ada,sintesis nukleotida purin melalui jalur penghematan terhambat. Hal
ini menimbulkan dua efek,penimbunan PRPP,suatu substrak kunci jalur de Novo dan
peningkatan enzim amido-PRT,yaitu hasil efek ganda pengaktifan alosterik yang ditimbulkan
oleh PRPP dan penurunan inhibisi umpan balik karena berkurangnya nukleotida purin. Keduanya
menimbulkan efek memperkuat biosintesis purin melalui jalur de novo sehingga akhirnya terjadi
penumpukan produk akhir asam urat.Perlu diketahui bahwa artritis gout tipikal jarang terjadi dan
bukan merupakan gambaran klinisutama pada penyakit ini.12
Defisiensi enzim ini yang lebih ringan (dikenal sebagai defisiensi HGPRT parsial) dapat
terjadi,dan para pasien secara klinis mempunyai gejala sebagai artritis gout yang parah,yang
dimulai pada masa remaja dan kelainan neurologis ringan pada beberapa kasus.12
Pada gout sekunder,hiperurisemia dapat disebabkan oleh meningkatnya produksi asam
urat (misal,lisis sel yang secara cepat selama pengobatan limfoma atau leukimia) atau
menurunnnya ekskresi (insufiensi ginjal kronis),atau kombinasi keduanya.Penurunan ekskresi
injal juga dapat disebabkan ole obat, misalnya diuretik tiazid,mungkin melalui efek pada
transport asam urat di tubulus ginjal.12
Apapun penyebabnya,peningkatan kadar asam urat dalam darah dan cairan tubuh,misal
sinovium) menyebabkan pengendapan kristam mononatrium urat. Pengendapan kristal pada
gilirannya memicu serangkaian kejadian yang berpuncak pada cedera sendi. Kristal yang
dibebaskan bersifat kemotaktik dan juga mengaktifkan komplemen,dengan pembentukan C3a
dan C5a yang menyebabkan penimbunan neutofil dan makrofag di sendi dan membran
sinovium.Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien
terutama Leukotrien B.Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang
destruktif.Makrofag juga ikut serta dalam cedera sendi ini. Setelah menelan kristal urat,sel ini
mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi ,seperti IL1,IL6 dan IL8 dan TNF.Mediator ini
disatu pihak memperkuat respon peradangan dan dipihak lain mengaktifkan sinovium dan sel
tulang rawan untuk mengeluarkan protease (misalnya colagenase) yang menyebabkan cedera
jaringan. Oleh karena itu terjadi artritis akut yang biasanya mereda (dalam beberapa hari hingga
minggu) meskipun tidak diobati.12
Gambar 2. Patogenesis Artritis Gout Akut.12
Epidemiologi
Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Sebagaimana yang disampaikan
oleh Hippocrates bahwa gout jarang pada pria sebelum masa remaja (adolescens) sedangkan
pada perempuan jarang sebelum menopause. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya
taraf hidup. Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang gout. Pada tahun 1935
seorang dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah melaporkan 15 pasien arthritis
gout dengan kecacatan (lumpuh pada anggota gerak) dari suatu daerah di Jawa Tengah. Suatu
study mendapatkan lebih dari 1% dari populasi dengan kadar asam urat kurang dari 7 mg/100 ml
pernah mendapat serangan arthritis gout akut.3
Kadar Sodium Urat Serum (mg/100 ml)
Total Pasien
diperiksa
Arthritis Gout yang
Timbul
Arthritis Gout yang
Timbul
No Persen
<6 1281 11 0,9
6- 6,9 970 27 2,8
7 – 7,9 162 28 17,3
8 – 8,9 40 11 27,5
>9 10 9 90,0
Total 2463 86 3,5
Tabel 1. Prevalensi Arthritis Gout Sesuai dengan Nilai Kadar Asam Urat pada Pria.3
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Secara umum penanganan arthritis gout adalah memberikan edukasi, pengaturan diet,
istirahat sendi, dan pengobatan. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan
sendi atau komplikasi lain, misalnya pada ginjal. Pengobatan arthritis gout akut bertujuan
menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan obat-obatan, antara lain kolkisin,
obat anti inflamasi non steroid (OAINS), kortikosteroid, atau hormone ACTH. Obat penurun
asam urat seperti alopurinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut, namun
pada pasien yang telah rutin mendapat obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan.3
Obat yang diberikan pada serangan akut antara lain:
Kolkisin
Merupakan obat pilihan utama dalam pengobatan serangan artritis gout maupun
pencegahan dengan dosis lebih rendah. Efek samping yang sering ditemukan diantaranya sakit
perut, diare, mual, atau muntah-muntah. Kolkisin bekerja pada peradangan terhadap kristal urat
dengan menghambat kemotaksis sel radang. Dosis oral 3-4 kali 0,5-0,6 mg per hari, dengan dosis
maksimal 6 mg. Hati-hati karena potensi toksisitas berat. Hasil dari obat ini sangat baik bila
diberikan segera setelah serangan.13
OAINS
Dosis tergantung dari jenis OAINS yang dipakai. Jenis yang paling sering digunakan
adalah indometasin. Dosis obat ini 150-200 mg/hari selama 2-3 hari dan dilanjutkan 75-100
mg/hari sampai minggu berikutnya atau sampai nyeri atau peradangan berkurang. Kolkisin dan
OAINS tidak dapat mencegah akumulasi asam urat sehingga tofi, batu ginjal, dan artritis gout
kronik dapat terjadi setelah beberapa tahun.13
Kortikosteroid
Diberikan apabila kolkisin dan OAINS tidak efektif atau merupakan kontraindikasi.
Pemakaian kortikosteroid pada gout dapat diberikan oral atau parenteral. Untuk pasien yang
tidak memakai OAINS oral, jika sendi terserang monoartikular, pemberian intraartikular sangat
efektif. Mengingat kemungkinan terjadi artritis gout bersamaan dengan artritis septik, maka
harus dilakukan aspirasi sendi dan sediaan apusan gram dari cairan sendi sebelum diberi
kortikosteroid.13
Analgesik
Diberikan bila rasa nyeri sangat berat. Jangan diberikan aspirin karena dosis rendah akan
menghambat ekskresi asam urat dari ginjal dan memperberat hiperurisemia.13
Gambar 3. Mekanisme Kerja Obat Asam Urat.13
Non-Medikamentosa
Hal ini lebih dikhususkan untuk mencegah gangguan fungsi gerak:
Menghindari pemakaian sendi yang berlebihan pada saat terjadi serangan gout.14
Mengistirahatkan sendi yang terserang, bila perlu gunakan bidai atau babat
elastic.14
Melakukan terapi panas (diatermi, ultrasound, atau paraffin bath) untuk
mengurangi kekejangan otot dan melancarkan peredaran darah disekitar sendi.14
Kompres bagian sendi saat terjadi serangan akut dengan air dingin untuk
mengurangi nyeri dan menghindari bengkak.14
Preventif
Pencegahan terutama yang secara gampang dilakukan adalah dengan pengaturan menu
diet rendah purin. Makanan yang sebaiknya dihindari adalah makanan yang banyak
mengandung purin tinggi. Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin:
• Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan)
adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring,
ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.15
• Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram makanan)
adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan
kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.15
• Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram makanan)
adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.15
Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan apabila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl
dengan tidak mengonsumsi makanan golongan A dan membatasi diri mengonsumsi makanan
golongan B. Juga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minum
air putih. Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam urat
darah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penangganan lebih lanjut. Hal yang
perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap dan rutin memeriksakan diri ke
dokter, serta membiasakan diri untuk bergaya hidup sehat. Karena sekali menderita, biasanya
gangguan asam urat akan terus berlanjut.15
Komplikasi
Apabila gout dibiarkan terus semakin progresif bertahun-tahun, bisa merusak persendian.
Sendi yang dirusak oleh penyakit gout bisa cacat permanen. Cacat sendi permanen yang
menjadikan invalid. Dengan bantuan foto rontgen dokter dapat dinilai sudah seberapa parah
kerusakan persendiannya.16
Selain itu, kadar asam urat yang terlalu tinggi dapat menyebabkan perubahan pada ginjal
berupa nefropati gout. Pada ginjal dapat terjadi juga penumpukkan kristal asam urat di jaringan,
sehingga menyebabkan adanya batu asam urat di ginjal.16
Hiperurisemia juga mempunyai hubungan dengan mortalitas dari berbagai penyakit
kardiovaskular. Pada hiperurisemia (HU) dan hipertensi (HT), terdapat peningkatan risiko
timbulnya penyakit coroner dan penyakit cerebrovaskuler dibandingkan dengan penderita yang
hanya didapatkan menderita hipertensi saja.16
Prognosis
Rata-rata setelah serangan awal, diramalkan 62% yang tidak diobati akan mendapat
serangan ke-2 dalam 1 tahun, 78% dalam 2 tahun, 89% dalam 5 tahun, 93% dalam 10
tahun.17
Dalam perjalanan waktu, pasien yang tidak diobati dengan serangan berulang akan
mempunyai perioda interkritikal yang lebih pendek, meningkatnya jumlah sendi yang
terserang, meningkatnya disability.17
Diramalkan 10-20% pasien dengan pengendalian yang jelek atau tidak diobati akan
mengalami perkembangan tofi dan 20% nefrolitiasis pada kurang lebih 11 tahun setelah
serangan awal.17
Bila memprediksi pasien dengan penyakit sendi karena kristal, pertimbangkan juga efek
komorbiditas (misalnya hipertensi atau alkoholisme pada gout).17
Kesimpulan
Hipotesis diterima, benar bahwa pasien menderita artritis gout. Arthritis gout/pirai/asam
urat merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat
(MSU) pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraseluler. Penyakit
ini yang sering dijumpai khusunya pada orang-orang yang berusia lebih dari setengah baya.
Gejala asam urat seperti ; kesemutan dan linu, nyeri terutama malam hari atau pagi hari
saat bangun tidur, sendi yang terkena asam urat terlihat bengkak, kemerahan, panas dan nyeri
luar biasa pada malam dan pagi. Solusi mengatasi asam urat adalah melakukan pengobatan
hingga kadar asam urat kembali normal. Kadar normalnya adalah 2.4 hingga 6 untuk wanita dan
3.0 hingga 7 untuk pria, kontrol makanan yang dikonsumsi, dan banyak minum air putih.
Program pencegahan dengan pengaturan pola makan, berolahraga yang teratur, dan gaya hidup
yang sehat merupakan cara yang paling tepat dan praktis.
Daftar Pustaka1. Price SA, Wilson LM. Patafisiologi; konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6; Vol.
2. Jakarta: Penerbit Buku Kodokteran EGC; 2006.h. 1402.
2. Isbagyo H, setiyohadi B. Anamnesis dan pemeriksaan fisik musculoskeletal. Dalam:
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.h.1149-52.
3. Tehupeiory E.S. Artritis pirai (artritis gout). Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata MK, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4. Jakarta:
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2006.h. 2556-9.
4. Welsby, Philip D. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta: EGC; 2009.
5. Currey HLF. Gout. In: Mason M, Currey HLF, editors. An intoduction to clinical
Rheumatology. Second Edition. Pitman Medical; 2006.h.174-6.
6. Albar Z. Pemeriksaan pencitraan dalam bidang reumatologi. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2006.h.1169-70.
7. Gandasoebrata R. Penuntun laboratorium klinik. Jakarta: Dian Rakyat; 2006.h.156.
8. Chandrasoma P, Taylor CR. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC; 2006.h. 892.
9. Setiati S, Purnamasari D, dkk. Lima puluh masalah kesehatan di bidang ilmu penyakit
dalam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008. Hal 192-93.
10. Setyohadi B,Kasjmir YI. Kumpulan makalah temu ilmiah reumatologi 2009. Jakarta:
Perhimpunan rematologi Indonesia; 2009.
11. Tjokroprawiro A, Setiawan PB,Santoso D,et all. Buku ajar ilmu penyakit dalam.1sted.
Surabaya: Airlangga University Press; 2007.
12. Hartanto H,Darmaniah N,Wulandari N.Buku ajar patologi robbins.1sted. Jakarta: EGC;
2007.
13. Wilmana PF, Gan S. Analgesik-antipiretik analgesik antiinflamasi nonsteroid dan obat
gangguan sendi lainnya. Dalam: Sulistia Gan Gunawan, editor. Farmakologi dan terapi.
Edisi ke-5. Jakarta : Departermen farmakologi dan terapeutik fakultas kedokteran –
universitas indonesia; 2008.h.242-4.
14. Dewani S. 33 ramuan penakluk asam urat. Jakarta: Agromedia; 2008.h. 18-9.
15. Utami P, Tim Lantera. Tanaman obat untuk mengatasi rematik dan asam urat. Depok:
Agromedia Pustaka; 2003.
16. Nadesul H. Resep mudah tetap sehat. Jakarta: Kompas Media Nusantara; 2009.h. 58-9.
17. McCarty. Gout, hyperuricemia and crystal-associated arthropathies. Best Pratice of
Medicine; December 2003.
top related