Tinjauan Pustaka

Faktor-faktor Penyebab Terjadinya Asam Urat

Jennifer

10.2012.023 / E8

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

Email: jennifer@civitas.ukrida.ac.id

Tutor : dr. Agus Rijardi

Pendahuluan

Istilah Gout berasal dari kata gutta, berarti tetesan. Dahulu kala gout dianggap akibat

adanya tetesan jahat yang masuk ke dalam sendi. Namun seiring berkembangnya ilmu

pengetahuan dan teknologi serta menurut paea ahli sekarang kita tahu bahwa artritis pirai (gout)

adalah jenis artropati kristal yang patogenesisnya sudah diketahui secara jelas dan dapat diobati

secara sempurna. Secara klinis, artritis pirai atau yang biasa kita kenal dengan penyakit asam urat

ini merupakan penyakit heterogen meliputi hiperurikemia, serangan artritis akut yang biasanya

mono-artikuler. Terjadi deposisi kristal urat di dalam dan sekitar sendi, parenkim ginjal dan

dapat menimbulkan batu saluran kemih. Kelainan ini dipengaruhi banyak faktor antara lain

gangguan kinetik asam urat misalnya hiperurikemia.1

Artritis pirai akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal

monosodium urat monohidrat. Tidak semua orang dengan hiperurikemia adalah penderita artritis

pirai atau sedang menderita artritis pirai. Akan tetapi risiko terjadi artritis pirai lebih besar

dengan meningkatnya konsentrasi asam urat darah. Selain itu, salah satu masalah kesehatan yang

berkaitan dengan gizi di Indonesia adalah penyakit asam urat. Asam Urat sering dialami oleh

banyak orang sekarang ini. Bahkan, orang yang masih tergolong muda juga sering ditimpa

penyakit ini. Sebenarnya, seperti apa penyakit ini? Apa saja gejala, penyebab, dan solusinya?

Berikut akan dibahas dalam sudut pandang ahli kesehatan dimakalah ini.1

Anamnesis

Anamnesis sangat diperlukan untuk mendeteksi penyakit yang berhubungan dengan

muskuloskeletal. Anamnesis yang penting adalah riwayat penyakit, umur, jenis kelamin, nyeri

sendi, kaku sendi, bengkak sendi, disabilitas dan gejala sistemik. Riwayat penyakit menjadi suatu

yang penting karena pada penyakit gout ini dapat terjadi pengulangan kambuh dari penyakit ini.

Penyakit gout sendiri sebagian besar mempengaruhi orang berumur diatas 30 tahun dan lebih

banyak pria yang terkena penyakit ini. Dua hal tadi yang merupakan kepentingan dari anamnesis

umur dan jenis kelamin pasien. Nyeri sendi biasanya perlu ditanyakan sebagai tanda gejala awal

dari penyakit ini. Nyeri sendi yang sering terjadi paa artritis gout terjadi biasanya berupa

serangan yang hebat pada waktu bangun pagi hari, sedangkan pada malam hari sebelumnya

pasien tidak merasakan apa-apa, rasa nyeri ini biasanya self limiting dan sangat responsif dengan

pengobatan. Apabila sudah berlanjut akan dapat menyebabkan kekakuan dan bengkak dari sendi

tersebut. Apabila sudah terjadi kekakuan dari sendi tersebut tentu saja ini akan menyebabkan

ketidakmampuan sendi tersebut berfungsi secara adekuat. Infeksi sistemik ini sendiri dapat

terjadi pada penderita gout. Gout sendiri pada stadium lanjut merupakan penyakit inflamatoir

dan akan mengakibatkan peningkatan reaktan fase akut seperti peninggian LED atau CRP yang

akan mengakibatkan keluhan kelelahan, lesu, mudah marah, berat badan turun, dan mudah sekali

terangsang. Anamnesis lain yang juga perlu diperhatikan adalah adanya kesakitan pada daerah

perut, kesakitan ini mungkin saja merupakan komplikasi dari penyakit itu sendiri yaitu terjadinya

kerusakan pada ginjal. Selain kerusakan ginjal juga perlu ditanyakan status berkemih pasien

tersebut karena komplikais lain yang dimungkinkan yaitu adanya batu urat yang tersumbat di

saluran kemih.2,3

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang penting pada sistem muskuloskeletal dapat dibagi menjadi pada

saat diam/istirahat dan pada saat bergerak. Dan dapat juga dilakukan palpasi untuk beberapa hal

seperti yang akan dibahas. Inspeksi deformitas sangat perlu dilakukan pada sendi-sendi yang

terserang gout ini, selain daripada deformitas pada saat diam juga perlu dilakukan inspeksi pada

saat bagian tersebut coba digerakan. Hal ini bertujuan untuk menentukan apakah tungkai tersebut

mengalami deformitas yang dapat dikoreksi atau deformitas yang sudah tidak dapat dikoreksi.

Deformitas yang dapat dikoreksi apabila deformitas tersebut masih dapat digerakan yang

diakibatkan oleh penumpukan jaringan lunak. Sedangkan deformitas yang tidak dapat dikoreksi

biasanya disebabkan oleh restriksi kapsul sendi atau kerusakan sendi. Pemeriksaan inspeksi

lainnya yaitu melihat benjolan apabila terdapat benjolan pada sendi pasien. Hal yang patut

diperhatikan adalah ukuran dari benjolan, suhu, warna kulit di sekitar benjolan. Bisanya pada

penderita gout benjolannya akan berwarna kemerahan, teraba panas, dan akan berasa nyeri.

Untuk mendeteksi kelainan sekunder yang mungkin terjadi yaitu mencari kelainan yang

menyangkut anemia, pembersaran organ limfoid, keadaan kardiovaskular dan tekanan darah.

Kelainan yang mungkin juga timbul walaupun sangat jarang terjadi yaitu timbulnya febris yang

bersifat sistemik.3,4

Pemeriksaan khusus yang dapat dilakukan pada penderita gout adalah melihat cara

berjalan, sikap/postur badan. Sikap badan dan postur badan harus diperhatikan saat pasien masuk

ruangan. Karena sikap badan odan cara berjalan orang yang menahan sakit akan berbeda dari

normal. Sikap berjalan yang paling sering ditunjukan pada penderita gout apada kali adalah gaya

berjalan antalgik, yaitu pasien akan segera mengangkat tungkai yang nyeri atau deformitas

sementara pada tungkai yang sehat akan lebih lama diletakan di lantai; biasanya akan diikuti oleh

gerakan tangan yang asimetri. Pergerakan beserta bunyi apabila digerakan juga patut

diperhatikan pada penderita, bunyi pada penderita gout merupakan bunyi krepitus halus yang

terdengar sepanjang struktur yang terkena dan biasanya lemah dan hanya terdengar mengunakan

stetoskop. Pemeriksaan fisik yang mungkin juga dapat diketemukan kelainan yaitu pemeriksaan

ginjal. Pemeriksaan ginjal yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan perkusi ginjal, pemeriksaan

ini bertujuan untuk mendeteksi apakah ada nyeri pada daerah ginjal. Pemeriksaan ginjal bisanya

dilakukan pada penderita lanjut karena dikhawatirkan terjadi penyumbatan saluran kemih dengan

komplikasi lanjutan yaitu pembengkakan ginjal.3,4

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologi

Jenis-jenis pencitraan yang penting dalam bidang reumatologi ialah foto polos, tomografi,

computerized tomography (CT-scan), magnetic resonance imaging (MRI), ultrasound,

radionuclide imaging, artrografi, pengukuran densitas tulang dan angiografi.5

Pada penyakit gout, maka perubahan sinar X tidak terlihat sampai penyakit ini tampil

sewaktu-waktu. Perubahan yang paling khas terlihat pada tangan dan kaki. Secara klasik terdapat

daerah erosi kecil pada tulang dari tepi sendi karena penumpukan dari sodium biurat, dan hal ini

mempunyai penampakan “berlubang” pada sinar X. Penumpukan dapat juga tampak pada

jaringan lunak, dan ini dapat mengapur. Garam urat pada sinar X tampak translucent. Maka

deposit urat pada sendi tampak sebagai area yang jernih, kecuali muncul kalsifikasi sekunder.

Kalsifikasi sekunder ini sering muncul pada kasus-kasus yang berat. Deposit tophi pada tulang

dapat menimbulkan gambaran yang mirip dengan rheumatoid arthritis. Pada prakteknya,

kebingungan jarang muncul, karena perubahan secara radiologi tidak muncul sebelum adanya

tanda-tanda klinis dari tophi. Oleh karena itu, diagnosis dari penyakit gout tidak pernah dimulai

dengan pemeriksaan radiologi.6

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang terpenting pada penyakit gout adalah kadar urat pada

plasma dan urin, dan pemeriksaan cairan sendi untuk melihat kristal.

1. Kadar urat pada plasma dan urin. Pemeriksaan kadar urat pada plasma darah dengan teknik

modern cukup akurat. Akan tetapi, hal ini harus dipastikan bahwa hasilnya tidak dipengaruhi

oleh factor-faktor lain seperti obat-obatan (salisilat, thiazide diuretic, pyrazinamide, dll) atau

kekurangan asupan keton. Kadar urat normal adalah 6mg/100ml untuk laki-laki dan 5 mg/

100 ml untuk wanita pre-menopause.7

2. Kadar urat pada urin. Biasanya dilakukan dengan pengumpulan urin 24 jam. Bersamaan

dengan perkiraan kreatinin memungkinkan penghitungan ratio urat/kreatinin. Batas normal

untuk total urat pada urin 24 jam dengan diet rendah purin adalah 600 mg. Angka di atas ini

menunjukkan overproduksi, sedang angka normal yang disertai peningkatan kadar urat dalam

darah menunjukkan ‘underexcretion’. Secara umum, kadar urat dalam plasma menunjukkan

kadar total urat tubuh, sedangkan kadar urat di urin menunjukkan kadar purin.7

3. Pemeriksaan cairan synovial untuk melihat kristal. Cara yang paling akurat untuk

mendiagnosa gout adalah dengan mengindentifikasi kristal urat pada sendi yang terkena.

Untuk memeriksa adanya kristal dalam cairan sendi perlu memakai cairan tanpa dibubuhi

antikoagulans apapun dan cairan sendi itu tidak boleh menyusun bekuan. Apabila terbentuk

bekuan, bekuan tersebut akan menjerat kristal dan sel-sel darah. Satu sampai 2 tetes dari

cairan sendi ditaruh di atas kaca objek dan segera ditutup dengan kaca penutup. Periksalah

dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Apabila pemeriksaan langsung tidak dapat

dilaksanakan, specimen tersebut harus dimasukkan dalam keadaan steril poada suhu 4 C.

Dengan mikroskop biasa atau lebih baik dengan mikroskop polarisasi terhadap adanya

kristal-kristal urat yang bentuknya panjang serupa jarum dan dapat ditemukan bebas dalam

cairan atau di dalam leukosit. Mikroskop polarisasi menggambarkan kristal urat mempunyai

sifat berkias ganda (double refractile). Pada fase akut, beberapa kristal dapat ditemukan pada

cairan synovial, dan kebanyakan berada dalam leukosit.7

Gejala Klinis

Terdapat empat tahap perjalanan klinis penyakit gout yang tidak diobati, antara lain:

Hiperurisemia asimtomatik

Pada tahap ini, terjadi peningkatan asam urat serum dan tidak menunjukkan gejala-gejala

lain. Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat darah diatas

normal. Asam urat adalah bahan normal dalam tubuh dan merupakan hasil akhir dari

metabolisme purin, yaitu hasil degradasi purine nucleotida yang merupakan bahan penting dalam

tubuh sebagai komponen dari asam nukleat dan penghasil energi dalam inti sel.3

Hiperurisemia bisa terjadi karena:

Peningkatan metabolisme asam urat (over-productive)

Penurunan pengeluaran asam urat urin (underexcretion)

Atau, gabungan keduanya.

Hiperurisemia dan gout dapat terbagi menjadi primer dan sekunder. Primer apabila

hiperurisemia dan gout tidak disebabkan karena penyakit lain, namun akibat kelainan molekuler

bahkan enzim. Sedangkan sekunder apabila hiperurisemia dan gout terjadi akibat penyakit lain,

seperti akibat peningkatan biosintesis de-novo.3

Artritis gout akut

Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul secara cepat dalam waktu

singkat. Pasien tidur tanpa gejala apa-apa, namun saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan

tidak bisa berjalan. Biasanya bersifat monoartikular dengan keluhan utama berupa nyeri ,

bengkak, terasa hangat, merah dengan gelaja sistemik berupa demam, menggigil, dan lelah.

Lokasi tersering adalah MTP-1 yang biasa disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut

dapat menyerang pergelangan tangan/kaki, lutut, dan siku. Serangan akut dilukiskan oleh

Sydenham sebagai : sembuh beberapa hari sampai beberapa minggu, bila tidak diobati, rekuren

yang multiple, interval antar serangan singkat dan dapat mengenai bebrapa sendi. Pada serangan

akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Pada

serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.3

Faktor pencetus serangan akut adalah trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres,

tindakan operasi, pemakaian obat diuretic atau penurunan dan peningkatan asam urat. Penurunan

asam urat darah secara mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik dapat menimbulkan

kekambuhan.3

Interkritikal

Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritikal

asimptomatik. Tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan

kristal urat. Hal ini menunjukkan peradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Bila tidak

teratasi, akan masuk ke stadium kronik disertai dengan pembentukan tofi.3

Gout kronik (menahun)

Stadium ini umumnya terjadi pada pasien yang mengobati sendiri sehinggal dalam waktu

lama tidak berobat secara teratur ke dokter. Biasanya disertai banyak tofi dan poliartikular. Tofi

ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat. Sering pula terkena infeksi sekunder. Tofi sering

terjadi pada telinga, metatarsalphalanges, olekranon, tendon achiles, dan jari tangan. Pada

stadium ini kadang disertai batu saluran kemih sampai dengan penyakit ginjal menahun.3

Differential DiagnosisPseudogout

Pseudogout merupakan sinovitis mikrokristalin yang dipicu oleh penimbunan kristal

CPPD yang dihubungkan dengan kalsifikasi hyalin serta fibrokartilago. Ditandai dengan

gambaran radiologis berupa kalsifikasi rawan sendi dimana sendi lutut dan sendi-sendi besar

lainnya merupakan predileksi untuk terkena radang. Penimbunan kristal CPPD disebabkan

peningkatan kadar kalsium atau PPi dari perubahan didalam matriks yang mencetuskan

pembentukan kristal atau kombinasi dari keduanya.8

Osteoarthritis

Osteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada penyakit ini

terjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menopang sebagian dari berat badan dan

seringkali pada persendian yang sering digunakan. Sering dianggap juga sebagai konsekuensi

dari perubahan-perubahan dalam tulang dengan lanjutnya usia. Penyakit ini biasa terjadi pada

umur 50 tahun ke atas dan pada orang kegemukan (obesitas), tetapi bisa juga disebabkan oleh

kecelakaan persendian . Pada usia lanjut tampak dua hal yang khas, yaitu rasa sakit pada

persendian dan terasa kaku jika digerakkan.8

Oseteoartritis diklasifikasikan sebagai tipe primer (idiopatik) tanpa kejadian atau

penyakit sebelumnya. Pertambahan usia berhubungan secara langsung dengan proses

degenerative dalam sendi, mengingat kemampuan kartilago artikuler untuk bertahan terhadap

mikrofraktur dengan beban muatan rendah yang berulang-ulang menurun.8

Rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkan oleh

peradangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian. Ditandai dengan sakit

dan bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut.

Dalam keadaan yang parah dapat menyebabkan kerapuhan tulang sehingga menyebabkan

kelainan bentuk terutama pada tangan dan jari-jari. Tanda lainnya yaitu persendian terasa kaku

terutama pada pagi hari, rasa letih dan lemah, otot-otot terasa kejang, persendian terasa panas

dan kelihatan merah dan mungkin mengandung cairan, sensasi rasa dingin pada kaki dan tangan

yang disebabkan gangguan sirkulasi darah.8

Gejala ekstra-artikuler yang sering ditemui ialah demam, penurunan berat badan, mudah

lelah, anemia, pembesaran limfe dan jari-jari yang pucat. Penyakit ini belum diketahui secara

pasti penyebabnya, namun diduga berhubungan dengan penyakit autoimmunitas. Rheumatoid

arthritis lebih sering menyerang wanita daripada laki-laki. Walaupun dapat dapat meyerang

segala jenis umur, namun lebih sering terjadi pada umur 30-50 tahun.8

Working DiagnosisKriteria diagnosa spesifik asam urat dengan menemukan kristal urat dalam tofi. Akan

tetapi tidak semua pasien memiliki tofi, sehingga tes diagnostic ini kurang sensitif. Oleh karena

itu, kombinasi penemuan-penemuan di bawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis :

1. Riwayat inflamasi klasik arthritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1;

2. Diikuti oleh stadium interkritik di mana bebas symptom;

3. Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin;

4. Hiperurisemia.

Peningkatan asam urat sangat membantu mendukung, namun bukan diagnosis pasti.

Logan dkk mendapatkan 40% pasien gout mempunyai kadar asam urat normal. Pemeriksaan lain

yang dapat mendiagnosa gout adalah respon gejala penyakit sendi pada kolkisin, yang

menghambat aktifitas fagositik leukosit sehingga cepat meredakan gejala. Adanya kristal asam

urat dalam cairan sendi yang terserang dapat dianggap bersifat diagnostik.3

EtiologiAsam urat merupakan zat sisa yang dibentuk oleh tubuh pada saat regenerasi

sel. Beberapa orang yang menderita gout membentuk lebih banyak asam urat dalam tubuhnya

dan tubuh tidak efektif dalam membuang asam urat melalui air seni, sehingga asam urat

menumpuk dalam darah. Genetik, jenis kelamin dan nutrisi (peminum alkohol, obesitas)

memegang peranan penting dalam pembentukan penyakit gout.9

Oleh karena itu penyebab gout adalah hiperurisemia umum. Asam urat, urin produk

degradasi, disintesis terutama di hati. 2 / 3 dari total asam saraf diekskresi oleh ginjal, dan

sisanya disekresi ke dalam usus. Menyebabkan hiperurisemia dapat dibagi menjadi sebagai

akibat dari gangguan atas produksi dan gangguan akibat penurunan klirens saraf di ginjal.

Sebagian besar kasus gout (90%) berasal dari saraf sekresi asam menurun. 5% dari pasien

mengalami over produksi asam sebagai akibat dari defek enzim otot yang diturunkan

(fosforibosiltransferase adenin defisiensi hipoksantin-guanin (juga dikenal sebagai sindrom

Lesch-Nyhan) atau lebih kegiatan sintetase 1-pirofosfat 5-phosphoribosyl). Pasien-pasien ini

dapat diidentifikasi karena mereka mengekskresi > 800 mg asam pada saraf air seni mereka

selama periode 24 jam.9

PatogenesisAsam urat merupakan produk akhir degradasi purin.Kelarutan MSU pada plasma sekitar

6,8 mg/dL pada suhu 370C. Pada manusia, Gout merupakan konsekuensi kekurangan enzim uric

acid oxidase atau uricase yang dapat mengoxidase asam urat menjadi senyawa yang larut

air,allantoin.10

Hiperurisemia merupakan akibat peningkatan produksi asam urat, penurunan ekskresi

asam urat atau kombinasi keduanya. Sebagian besar disebabkan oleh penurunan ekskresi asam

urat Faktor predisposisi yang berperan adalah faktor genetik (defiensi enzim HGPRT(hipoxantin

guanin fosforibosil transferase) dan peningkatan aktivitas PRPP (5-fosforibosil-1-pirofosfat)

synthetase),diet yang kaya protein dan fruktosa,penggunaan obat dan alkohol dan akibat penyakit

lain (gagal ginjal, penyakit hematologi,psoriasis,malignansi, hipertensi dan obesitas.10

Asam urat didalam tubuh bisa berasal dari luar yaitu diet tinggi purin dan dari dalam

yaitu dari hasil metanolisme purin.Sumber asam urat yang berasal dari luar mempunyai peran

yang sangat kecil dalam menimbulkan hiperurisemia. Hal ini dapat dilihat pengaruh diet rendah

purin hanya menurunkan 1mg/dL kadar asam urat dalam darah.10

Dalam keadaan normal kadar asam urat dalam darah 5,1+ 1,0mg/dL.Eksresinya sebagian

besar melalui ginjal dan hanya sepertiga dieksresi melalui usus.Eksresi normal melali ginjal

sekitar 425 + 80 mg/hari.10

Dalam keadaan normal terjadi keseimbangan antara pembentukan dan degradasi purin

serta kemampuan ginjal dalam mengeksresikan asam urat.Bila keseimbangan ini terganggu,

maka akan terjadi hiperurisemia.10

Bila kadar asam urat di dalam plasma melampaui batas kejenuhannya,maka asam urat

dapat mengendap di jaringan. Jika pengendapan terjadi di sinovia maka terjadi gout artritis

karena kristal monosodium urat di dalam intraartikuler difagositosis oleh sel PMN yang akhirnya

terjadi pelepasan mediator dan reaksi inflamasi. Pada gout kronis inflamasi tidak hanya terbatas

sinovia,tetapi meliputi rawan sendi yang akhirnya menimbulkan erosi tulang.11

Peningkatan kadar asam urat serum dapat terjadi karena pembentukan berlebihan atau

penurunan eksresi asam urat ,atau keduanya.Untuk memahami mekanisme yang mendasari

gangguan pembentukan dan eksresi asam urat,kita perlu membahas secara singkat sintesis dan

eksresi normal asam urat.11

Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin.Peningkatan sintesis asam urat,suatu

gambaran yang sering terjadi pada gout primer,terjadi karena adanya abnormalitas pada

pembentukan nukleotida purin.Sintesis nukleotida purin terjadi melali dua jalur,yang disebut

jalur de novo dan jalur penghematan.12

Jalur denovo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat dari prekusor non purin .

Substrat awal untuk jalur ini adalah ribosa-5-fosfat,yang diubah melalui serangkaian zat antara

menjadi nukleotida purin (asam inosinat,asam guanilat,dan asam adenilat).Jalur ini dikendalikan

oleh serangkaian mekanisme regulasi yang kompleks. Yang penting dalam pembahasan kita

adalah pengembalian umpan balik negatif enzim amidofosforibosiltransferase (amido-PRT) dan

5-fosforibosil-1-pirofosfat (PRPP) sintetase oleh nukleotida purin dan pengaktifan amido-PRT

oleh substratnya, PRPP.12

Jalur penghematan mencerminkan suatu mekanisme basa purin bebasnya, yang berasal

dari katabolisme nukleotida purin, pemecahan asam nukleat,dan asupan makanan,digunakan

untuk membentuk nukleotida purin. Hal ini terjadi dalam reaksi satu tahap;basa purin bebas

(hipoxantin,guanin,dan adenin)berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor

nukleotida purin dari asam urat (setiap asam inosinat,asam guanilat dan asam adenilat). Reaksi

ini dikatalisis oleh dua transferase:hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan

adenin fosforibosiltransferase (APRT).12

Gambar 1. Jalur Sintesa Purin.12

Asam urat dalam darah difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan hampir seluruhnya

diresorpsi dalam tubulus proksimal ginjal.Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian

disekresikan di nefron distal dan dieksresikan melalui urin.12

Seperti telah dinyatakan,hiperurisemia dapat disebabkan oleh pembentukan berlebih atau

ekskresi yang kurang dari asam urat atau kombinasi kedua proses ini. Sebagian besar kasus gout

ditandai dengan pembentukan berlebihan asam urat,dengan atau tanpa peningkatan ekskresi

asam urat;pada kebanyakan kasus ini,penyebab pembentukan berlebihan tersebut tidak

diketahui.Meskipun jarang,dapat terjadi hiperurisemia walaupun laju pembentukan asam urat

normal,karena eksresi asam urat oleh ginjal berkurang. Penyebab biosintesis berlebihan asam

urat tidak diketahui pada kebanyakan kasus,tetapi beberapa pasien dengan defek enzim tertentu

memberi petunjuk mengenai regulasi biosintesis asam urat. Hal inidiambarkan oleh pasien

dengan defisiensi herediter enzim HGPRT.12

Ketiadaan total HGPRT menimbulkan syndrom Lesch Nyhan. Gangguan genetik terkait

X ini,yang hanya ditemukan pada laki-laki ditandai dengan ekskresi berlebihan asam

urat,kelainan neurologis berat disertai retardansi mental,dan mutilasi diri. Karena HGPRT

hampir sama sekali tidak ada,sintesis nukleotida purin melalui jalur penghematan terhambat. Hal

ini menimbulkan dua efek,penimbunan PRPP,suatu substrak kunci jalur de Novo dan

peningkatan enzim amido-PRT,yaitu hasil efek ganda pengaktifan alosterik yang ditimbulkan

oleh PRPP dan penurunan inhibisi umpan balik karena berkurangnya nukleotida purin. Keduanya

menimbulkan efek memperkuat biosintesis purin melalui jalur de novo sehingga akhirnya terjadi

penumpukan produk akhir asam urat.Perlu diketahui bahwa artritis gout tipikal jarang terjadi dan

bukan merupakan gambaran klinisutama pada penyakit ini.12

Defisiensi enzim ini yang lebih ringan (dikenal sebagai defisiensi HGPRT parsial) dapat

terjadi,dan para pasien secara klinis mempunyai gejala sebagai artritis gout yang parah,yang

dimulai pada masa remaja dan kelainan neurologis ringan pada beberapa kasus.12

Pada gout sekunder,hiperurisemia dapat disebabkan oleh meningkatnya produksi asam

urat (misal,lisis sel yang secara cepat selama pengobatan limfoma atau leukimia) atau

menurunnnya ekskresi (insufiensi ginjal kronis),atau kombinasi keduanya.Penurunan ekskresi

injal juga dapat disebabkan ole obat, misalnya diuretik tiazid,mungkin melalui efek pada

transport asam urat di tubulus ginjal.12

Apapun penyebabnya,peningkatan kadar asam urat dalam darah dan cairan tubuh,misal

sinovium) menyebabkan pengendapan kristam mononatrium urat. Pengendapan kristal pada

gilirannya memicu serangkaian kejadian yang berpuncak pada cedera sendi. Kristal yang

dibebaskan bersifat kemotaktik dan juga mengaktifkan komplemen,dengan pembentukan C3a

dan C5a yang menyebabkan penimbunan neutofil dan makrofag di sendi dan membran

sinovium.Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien

terutama Leukotrien B.Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang

destruktif.Makrofag juga ikut serta dalam cedera sendi ini. Setelah menelan kristal urat,sel ini

mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi ,seperti IL1,IL6 dan IL8 dan TNF.Mediator ini

disatu pihak memperkuat respon peradangan dan dipihak lain mengaktifkan sinovium dan sel

tulang rawan untuk mengeluarkan protease (misalnya colagenase) yang menyebabkan cedera

jaringan. Oleh karena itu terjadi artritis akut yang biasanya mereda (dalam beberapa hari hingga

minggu) meskipun tidak diobati.12

Gambar 2. Patogenesis Artritis Gout Akut.12

Epidemiologi

Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Sebagaimana yang disampaikan

oleh Hippocrates bahwa gout jarang pada pria sebelum masa remaja (adolescens) sedangkan

pada perempuan jarang sebelum menopause. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya

taraf hidup. Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang gout. Pada tahun 1935

seorang dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah melaporkan 15 pasien arthritis

gout dengan kecacatan (lumpuh pada anggota gerak) dari suatu daerah di Jawa Tengah. Suatu

study mendapatkan lebih dari 1% dari populasi dengan kadar asam urat kurang dari 7 mg/100 ml

pernah mendapat serangan arthritis gout akut.3

Kadar Sodium Urat Serum (mg/100 ml)

Total Pasien

diperiksa

Arthritis Gout yang

Timbul

Arthritis Gout yang

Timbul

No Persen

<6 1281 11 0,9

6- 6,9 970 27 2,8

7 – 7,9 162 28 17,3

8 – 8,9 40 11 27,5

>9 10 9 90,0

Total 2463 86 3,5

Tabel 1. Prevalensi Arthritis Gout Sesuai dengan Nilai Kadar Asam Urat pada Pria.3

Penatalaksanaan

Medikamentosa

Secara umum penanganan arthritis gout adalah memberikan edukasi, pengaturan diet,

istirahat sendi, dan pengobatan. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan

sendi atau komplikasi lain, misalnya pada ginjal. Pengobatan arthritis gout akut bertujuan

menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan obat-obatan, antara lain kolkisin,

obat anti inflamasi non steroid (OAINS), kortikosteroid, atau hormone ACTH. Obat penurun

asam urat seperti alopurinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut, namun

pada pasien yang telah rutin mendapat obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan.3

Obat yang diberikan pada serangan akut antara lain:

Kolkisin

Merupakan obat pilihan utama dalam pengobatan serangan artritis gout maupun

pencegahan dengan dosis lebih rendah. Efek samping yang sering ditemukan diantaranya sakit

perut, diare, mual, atau muntah-muntah. Kolkisin bekerja pada peradangan terhadap kristal urat

dengan menghambat kemotaksis sel radang. Dosis oral 3-4 kali 0,5-0,6 mg per hari, dengan dosis

maksimal 6 mg. Hati-hati karena potensi toksisitas berat. Hasil dari obat ini sangat baik bila

diberikan segera setelah serangan.13

OAINS

Dosis tergantung dari jenis OAINS yang dipakai. Jenis yang paling sering digunakan

adalah indometasin. Dosis obat ini 150-200 mg/hari selama 2-3 hari dan dilanjutkan 75-100

mg/hari sampai minggu berikutnya atau sampai nyeri atau peradangan berkurang. Kolkisin dan

OAINS tidak dapat mencegah akumulasi asam urat sehingga tofi, batu ginjal, dan artritis gout

kronik dapat terjadi setelah beberapa tahun.13

Kortikosteroid

Diberikan apabila kolkisin dan OAINS tidak efektif atau merupakan kontraindikasi.

Pemakaian kortikosteroid pada gout dapat diberikan oral atau parenteral. Untuk pasien yang

tidak memakai OAINS oral, jika sendi terserang monoartikular, pemberian intraartikular sangat

efektif. Mengingat kemungkinan terjadi artritis gout bersamaan dengan artritis septik, maka

harus dilakukan aspirasi sendi dan sediaan apusan gram dari cairan sendi sebelum diberi

kortikosteroid.13

Analgesik

Diberikan bila rasa nyeri sangat berat. Jangan diberikan aspirin karena dosis rendah akan

menghambat ekskresi asam urat dari ginjal dan memperberat hiperurisemia.13

Gambar 3. Mekanisme Kerja Obat Asam Urat.13

Non-Medikamentosa

Hal ini lebih dikhususkan untuk mencegah gangguan fungsi gerak:

Menghindari pemakaian sendi yang berlebihan pada saat terjadi serangan gout.14

Mengistirahatkan sendi yang terserang, bila perlu gunakan bidai atau babat

elastic.14

Melakukan terapi panas (diatermi, ultrasound, atau paraffin bath) untuk

mengurangi kekejangan otot dan melancarkan peredaran darah disekitar sendi.14

Kompres bagian sendi saat terjadi serangan akut dengan air dingin untuk

mengurangi nyeri dan menghindari bengkak.14

Preventif

Pencegahan terutama yang secara gampang dilakukan adalah dengan pengaturan menu

diet rendah purin. Makanan yang sebaiknya dihindari adalah makanan yang banyak

mengandung purin tinggi. Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin:

• Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan)

adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring,

ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.15

• Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram makanan)

adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan

kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.15

• Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram makanan)

adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.15

Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan apabila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl

dengan tidak mengonsumsi makanan golongan A dan membatasi diri mengonsumsi makanan

golongan B. Juga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minum

air putih. Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam urat

darah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penangganan lebih lanjut. Hal yang

perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap dan rutin memeriksakan diri ke

dokter, serta membiasakan diri untuk bergaya hidup sehat. Karena sekali menderita, biasanya

gangguan asam urat akan terus berlanjut.15

Komplikasi

Apabila gout dibiarkan terus semakin progresif bertahun-tahun, bisa merusak persendian.

Sendi yang dirusak oleh penyakit gout bisa cacat permanen. Cacat sendi permanen yang

menjadikan invalid. Dengan bantuan foto rontgen dokter dapat dinilai sudah seberapa parah

kerusakan persendiannya.16

Selain itu, kadar asam urat yang terlalu tinggi dapat menyebabkan perubahan pada ginjal

berupa nefropati gout. Pada ginjal dapat terjadi juga penumpukkan kristal asam urat di jaringan,

sehingga menyebabkan adanya batu asam urat di ginjal.16

Hiperurisemia juga mempunyai hubungan dengan mortalitas dari berbagai penyakit

kardiovaskular. Pada hiperurisemia (HU) dan hipertensi (HT), terdapat peningkatan risiko

timbulnya penyakit coroner dan penyakit cerebrovaskuler dibandingkan dengan penderita yang

hanya didapatkan menderita hipertensi saja.16

Prognosis

Rata-rata setelah serangan awal, diramalkan 62% yang tidak diobati akan mendapat

serangan ke-2 dalam 1 tahun, 78% dalam 2 tahun, 89% dalam 5 tahun, 93% dalam 10

tahun.17

Dalam perjalanan waktu, pasien yang tidak diobati dengan serangan berulang akan

mempunyai perioda interkritikal yang lebih pendek, meningkatnya jumlah sendi yang

terserang, meningkatnya disability.17

Diramalkan 10-20% pasien dengan pengendalian yang jelek atau tidak diobati akan

mengalami perkembangan tofi dan 20% nefrolitiasis pada kurang lebih 11 tahun setelah

serangan awal.17

Bila memprediksi pasien dengan penyakit sendi karena kristal, pertimbangkan juga efek

komorbiditas (misalnya hipertensi atau alkoholisme pada gout).17

Kesimpulan

Hipotesis diterima, benar bahwa pasien menderita artritis gout. Arthritis gout/pirai/asam

urat merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat

(MSU) pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraseluler. Penyakit

ini yang sering dijumpai khusunya pada orang-orang yang berusia lebih dari setengah baya.

Gejala asam urat seperti ; kesemutan dan linu, nyeri terutama malam hari atau pagi hari

saat bangun tidur, sendi yang terkena asam urat terlihat bengkak, kemerahan, panas dan nyeri

luar biasa pada malam dan pagi. Solusi mengatasi asam urat adalah melakukan pengobatan

hingga kadar asam urat kembali normal. Kadar normalnya adalah 2.4 hingga 6 untuk wanita dan

3.0 hingga 7 untuk pria, kontrol makanan yang dikonsumsi, dan banyak minum air putih.

Program pencegahan dengan pengaturan pola makan, berolahraga yang teratur, dan gaya hidup

yang sehat merupakan cara yang paling tepat dan praktis.

Daftar Pustaka1. Price SA, Wilson LM. Patafisiologi; konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6; Vol.

2. Jakarta: Penerbit Buku Kodokteran EGC; 2006.h. 1402.

2. Isbagyo H, setiyohadi B. Anamnesis dan pemeriksaan fisik musculoskeletal. Dalam:

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.h.1149-52.

3. Tehupeiory E.S. Artritis pirai (artritis gout). Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata MK, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4. Jakarta:

Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;

2006.h. 2556-9.

4. Welsby, Philip D. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta: EGC; 2009.

5. Currey HLF. Gout. In: Mason M, Currey HLF, editors. An intoduction to clinical

Rheumatology. Second Edition. Pitman Medical; 2006.h.174-6.

6. Albar Z. Pemeriksaan pencitraan dalam bidang reumatologi. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;

2006.h.1169-70.

7. Gandasoebrata R. Penuntun laboratorium klinik. Jakarta: Dian Rakyat; 2006.h.156.

8. Chandrasoma P, Taylor CR. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC; 2006.h. 892.

9. Setiati S, Purnamasari D, dkk. Lima puluh masalah kesehatan di bidang ilmu penyakit

dalam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008. Hal 192-93.

10. Setyohadi B,Kasjmir YI. Kumpulan makalah temu ilmiah reumatologi 2009. Jakarta:

Perhimpunan rematologi Indonesia; 2009.

11. Tjokroprawiro A, Setiawan PB,Santoso D,et all. Buku ajar ilmu penyakit dalam.1sted.

Surabaya: Airlangga University Press; 2007.

12. Hartanto H,Darmaniah N,Wulandari N.Buku ajar patologi robbins.1sted. Jakarta: EGC;

2007.

13. Wilmana PF, Gan S. Analgesik-antipiretik analgesik antiinflamasi nonsteroid dan obat

gangguan sendi lainnya. Dalam: Sulistia Gan Gunawan, editor. Farmakologi dan terapi.

Edisi ke-5. Jakarta : Departermen farmakologi dan terapeutik fakultas kedokteran –

universitas indonesia; 2008.h.242-4.

14. Dewani S. 33 ramuan penakluk asam urat. Jakarta: Agromedia; 2008.h. 18-9.

15. Utami P, Tim Lantera. Tanaman obat untuk mengatasi rematik dan asam urat. Depok:

Agromedia Pustaka; 2003.

16. Nadesul H. Resep mudah tetap sehat. Jakarta: Kompas Media Nusantara; 2009.h. 58-9.

17. McCarty. Gout, hyperuricemia and crystal-associated arthropathies. Best Pratice of

Medicine; December 2003.