1. deteksi dini dan tatalaksana awal syok pada anak-dr. hari-ok
Post on 16-Feb-2016
309 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
DETEKSI DINI dan TATALAKSANA AWAL SYOK PADA ANAK
Hari Kushartono Pediatric Emergency and Critical Care
Dept/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair-‐RSUD dr. Soetomo SURABAYA
Pertemuan Ilmiah Tahunan Dokter Umum Surabaya, 7 Nopember 2015
Pendahuluan
DEFINISI SYOK Sindroma klinis akut akibat kegagalan kardiovaskuler dimana terjadi
ketidak-‐mampuan sirkulasi menyediakan oksigen dan nutrien lain utk
metabolisme jaringan
2
Atrium kanan
Ventrikel kanan
Arteri Pu
lmon
alis
Ventrikel kiri
Atrium kiri
SVR
Aorta
Jaringan
CO
Preload
Preload
POMPA PIPA
VOLUME(DARAH)
Fisiologi
3
Tekanan Darah
Cardiac Output
Systemic Vascular Resistance
Stroke Volume
Heart Rate
Preload
Afterload
Kontraktilitas Otot Jantung
Hemodinamik
Fisiologi…………….
4
-‐ DO = CO x CaO2 x 10 -‐ CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (0,003 x PaO2)
Deliveri Oksigen
DO2
CaO2
CO
Hb
Oksigenasi
Fisiologi…………….
5
Fisiologi pada bayi dan anak (Anak bukan miniatur dewasa)
― Kontraktilitas kurang efisien karena jumlah unit miokardium yang berkontraksi sangat sedikit, sehingga pengaruh negatif terhadap kontraktilitas (hipoksia, asidosis) sangat menonjol dan akan menurunkan SV dan CO secara bermakna.
― Kemampuan meningkatkan SV sangat terbatas sehingga untuk mempertahankan CO sangat ditentukan oleh frekuensi jantung. § Bradikardi tidak bisa ditoleransi, CO akan turun dengan cepat
karena kemampuan kompensasi dengan meé SV sangat kecil. § Sebaliknya, frekuensi yang cepat bisa ditoleransi dengan baik
karena waktu pengisian ventrikel mempunyai kontribusi yang kecil pada peé SV dan CO.
6
Witte dengan modifikasi, 1987.
SYOK DISTRIBUTIF
KEMATIAN ORGANISME
Vasokonstriksi ↑HR
↑Kontraktilitas
Sympathetic Discharge
Perbaikan Cardiac Output &
Tekanan Darah
KOMPENSASI
DEKOMPENSASI ↓ Perfusi Otot Jantung ↑Konsumsi O2 Otot Jantung
↓↓CARDIAC OUTPUT ISKEMIK JARINGAN
PELEPASANMEDIATOR
↓Fungsi Sel
Kematian Sel
Loss of autoregulation of microcirculation
SYOK HIPOVOLEMIK SYOK SEPSIS SYOK KARDIOGENIK
Vasodilatasi ↓KONTRAKTILITAS
MEDIATOR
↓CARDIAC OUTPUT ↓TEKANAN DARAH
Kebocoran Kapiler
Depresi Otot Jantung
↓PRELOAD
SYOK OBSTRUKTIF
SYOK DISOSIATIF
7
² Syok Hipovolemik Volume↓ →→ Preload↓ →→ SV↓ →→ CO↓
² Syok Kardiogenik Kontraktilitas↓ →→ CO↓
² Syok Distributif SVR↓ →→ Preload↓ →→ CO↓
² Syok Obstruktif CO ↓
8
Patofisiologi…………
Kompensasi
HR ↑ →→ CO ↑
SVR ↑
Dekompensasi
Tekanan darah ↓
Tekanan Darah N
Patofisiologi…………
9
-20 mL/kg -40 mL/kg -60 mL/kg
HR/SBP
HR
CR
BP
Kehilangan volume Intravaskuler
Patofisiologi…………
Respon Hemodinamik pada Perdarahan
25% 50% % Kehilangan Plasma
% Kontrol
100
Resistensi Vaskuler
Cardiac Output
Tekanan Darah
Patofisiologi…………
11
Jenis Penyebab HIPOVOLEMIK Pe↓ vol sirkulasi darah
Perdarahan Dehidrasi: muntah, diare, luka bakar, diabetes, dsb Perpindahan cairan: sindroma nefrotik, DSS, dsb
KARDIOGENIK Pe↓ kontraktilitas
Kardiomiopati Kelainan jantung bawaan
DISTRIBUTIF Vasodilatasi
Sepsis Anafilaksis Neurogenik Endokrinologik
OBSTRUKTIF Hambatan pengisian & pengeluaran
Tamponade jantung Pnemotoraks (tension)
Klasifikasi dan Penyebab
Patofisiologi…………
12
Manifestasi Klinis
― Takikardi, takipnu, iritabilitas ― Waktu pengisian kapiler > 2 detik ― Akral dingin, lembab, pucat, mottled, sianosis ― Nadi lemah ― Produksi urin < 1 ml/kgBB/jam ― Tekanan darah sistolik < N ― Kesadaran ↓ ― Laktat > 2 mmol/L
13
Stadium Syok
KOMPENSASI ² Tekanan darah N/↑ & mungkin tjd maldistribusi; fungsi organ vital
masih baik
Takikardi; takipnea; CRT>2-‐3 detik; tekanan darah normal; iritabilitas ringan
DEKOMPENSASI ² Perfusi mikrovaskuler ↓; pe↓ volume sirkulasi efektif
Kulit dingin; lembab; pucat; mottled; sianosis; kesadaran ↓; CRT>4 detik; hipotensi; nadi lemah; oliguria
Manifestasi klinis……
14
Tata Laksana
(+ Cairan) Inotropik
Cairan Lepaskan tamponade, dsb
Cardiac Output x SVR
Tekanan Darah
(+ Cairan) Vasopresor
SYOK HIPOVOLEMIK
SYOK KARDIOGENIK
SYOK DISTRIBUTIF
SYOK OBSTRUKTIF
Volume (Darah) Pipa = Vaskuler
Pompa
15
Tata Laksana Awal
² Bebaskan jalan napas & O2 100%
² Pasang akses vaskuler & ambil sampel darah untuk laborat
² Bolus KRISTALOID/KOLOID isotonik 10-‐20 ml/kg 10-‐15 menit, bisa diulang sampai total 20-‐60 ml/kg ATAU perfusi baik ATAU terdengar ronki ATAU hepatomegali (10-‐15 menit)
² Evaluasi (tanda klinis syok) setiap selesai bolus ² Koreksi hipoglikemi & hipokalsemi
Tatalaksana…………
16
Deteksi dini, O2, akses IV
5
15
0
1 jam pertama
Akses IV / IO terpasang Bolus cairan, periksa lab (terutama gula darah)
Pertahankan jalan napas, koreksi hipoglikemi & hipokalsemi, akses vena sentral, mulai titrasi obat vasoaktif
Sesuai penyebab
Tatalaksana…………
17
Evaluasi
² Kemungkinan penyebab
² Produksi urin ² Insufiensi adrenal ² Perlu perawatan PICU
Tatalaksana…………
18
5
15
0
1 jam pertama
Syok Hipovolemik
-‐ Evaluasi & koreksi asidosis -‐ CVP + cairan (kristaloid isotonik) → nilai kembali CVP -‐ Evaluasi penyebab lain:
§ Perdarahan: atasi perdarahan + transfusi s/d Hb > 10 g/dl § Kardiogenik → inotropik (normovolemik & oksigenasi adekuat) § Pnemotorak, tamponade, dll → Bedah
Bila dengan cairan 60 ml/kg belum membaik:
Tatalaksana…………
19
5
15
0
1 jam pertama
Syok Kardiogenik
– Oksigenasi adekuat (intubasi & ventilasi mekanik) – Koreksi gangguan asam basa dan elektrolit – Kurangi rasa sakit, cemas, dan atasi disritmia – Optimalkan preload (CVP) – Perbaiki kontraktilitas jantung (inotropik) – Kurangi afterload (vasodilator) – Atasi penyebab primer kelainan jantung
Bila dengan cairan 60 ml/kg belum membaik:
Tatalaksana…………
5
15
0
1 jam pertama
21
Syok Distributif (Sepsis)
Bila Syok Resisten Katekolamin, maka:
Tatalaksana 1 jam pertama lihat EGDT untuk Sepsis
Hidrokortison 1-‐2 mg/kg/hari sampai 50 mg/kg/hari (titrasi)
Monitor CVP di PICU , capai MAP-‐CVP normal & ScvO2 > 70% Cold Shock dg TD N 1. Titrasi Cairan & epinephrine ScvO2>70%, Hb >10g/dL 2. Bila ScvO2 msh<70%: Bolus Volume + Vasodilator (milrinon, nitros)
Cold Shock dg TD ↓ 1. Titrasi Cairan & epinephrine ScvO2>70%, Hb >10g/dL 2. Bila msh hipotensi: Norepinephrine 3. Bila ScvO2 msh<70%: Dobutamin, milrinon
Warm Shock dg TD ↓ 1. Titrasi Cairan & norepinephrine ScvO2>70% 2. Bila msh hipotensi: Vasopresin 3. Bila ScvO2 msh<70%: Epinephrine dosis rendah
Tatalaksana…………
Tata Laksana Cairan TUJUAN
1. Menggantikan volume sirkulasi efektif (volume replacement): ― Cairan : Koloid, kristaloid ― Indikasi : Perdarahan, kehilangan plasma ― Target : Ruang intravaskuler
2. Menggantikan cairan tubuh (fluid replacement): ― Cairan : Kristaloid ― Indikasi : Dehidrasi, rumatan ― Target : Ruang interstisial dan jaringan
Tatalaksana…………
22
Kristaloid Koloid
NaCl 0,9% Plasma
Ringer Gelatin
Ringer’s Lactate Dextran
Ringer’s Acetate HES
Ringerfundin Albumin
Tatalaksana…………
23
Perbandingan Kristaloid & Koloid
KRISTALOID KOLOID
KEUNTUNGAN
Komposisi menyerupai plasma Ekspansi volume intravaskuler tanpa interstisial
Bebas reaksi anafilaksis Ekspansi volume intravaskuler lebih besar
Tidak mengganggu hemostasis Masa kerja lebih panjang
Ekonomis dan mudah didapat Oksigenasi jaringan lebih baik
KERUGIAN
Efek volume lemah & singkat Anafilaksis
Diperlukan volume lebih besar Mempengaruhi koagulasi
Menurunkan COP plasma Mempengaruhi fungsi ginjal
Risiko edema Mahal
Tatalaksana…………
24
Distribusi Cairan pada Anak Besar
+ 4 L Kristaloid + 4 L Koloid
+ 4 L Dekstrose
Intrasel Interstisiel Intra
Vaskuler
Dextrose 5%
RL, NaCl 0.9%
Koloid: -‐ Darah -‐ Plasma -‐ Plasma ekspander
5% 15% 40%
25
HR
Intravascular volume loss (-) 60cc/kg
CR
BP
(-) 40cc/kg (-) 20cc/kg
HR/SBP Resusitasi cairan
HR
Tatalaksana ……….
Catatan Kunci
² Syok merupakan kondisi mengancam nyawa dengan berbagai penyebab
² Pengenalan dini tanda-‐tanda syok serta tatalaksana awal dengan cepat dan tepat sangat menentukan keberhasilan
² Tata laksana syok: -‐ Oksigenasi adekuat -‐ Resusitasi cairan optimal -‐ Perbaikan kontraktilitas miokard -‐ Koreksi disritmia jantung -‐ Optimalisasi arterial O2 content
27
² Produksi urin adekuat → indikator perbaikan perfusi
² Inotropik jangan diberikan jika masih hipovolemia
² Inotropik efektif jika hipotermia, hipoksia, hipoglikemia dan asidosis sudah teratasi
28
Terima Kasih
29
top related