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UNAMNotas para el estudio de Endodoncia
PROFESOR DR. RICARDO RIVAS MUÑOZ SEMESTRE LECTIVO 2011 1 / 2
FES IZTACALA
APOYO ACADÉMICO POR ANTOLOGÍAS
UNIDAD 14: ENDODONCIA PEDIÁTRICA Y ENDODONCIA GERIÁTRICASección 2: Terapia pulpar en dientes temporales (Pedioendodoncia)
Colaboradora en esta Unidad: C.D. Ma del Socorro Pérez Alfaro
CONTENIDO GENERAL DEL CURSO CONTENIDO DE LA UNIDAD BIBLIOGRAFÍA DE ESTA UNIDAD ARTÍCULOS CONSULTADOS PALABRAS CLAVE ANT . SIG
25Abril2016
Contenido de la Unidad
Pediatría dentalPedioendodonciaPermanentes inmadurosGeriatría dentalGerioendodoncia
Palabras clave:
GLOSARIO ENDODÓNTICO
ENDODONTIC GLOSSARY
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ALTERNATIVAS AL FORMOCRESOL EN LA PULPOTOMÍA Calatayud
Hidróxido de calcio
La técnica con hidróxido de calcio fue propuesta por primera vez por Hermann en 1930 y es, después dela técnica con formocresol, la más antigua. Actualmente se sigue enseñando en los países nórdicos.
Técnica:
1. Tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con muchairrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolitade algodón durante 510 minutos.
2. Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones delos conductos radiculares se prepara una pasta de hidróxido de calcio, paraello se mezcla polvo de hidróxido de calcio proanálisis con agua estéril o del grifo o con suerosalino estéril
3. La pasta se lleva al suelo de la cámara pulpar para cubrir los muñones de los conductos radicularesevitando que entre el muñón y la pasta de hidróxido de calcio se forme un coágulo sanguíneo.
4. Los restos se eliminan de las paredes y se rellena el resto de la cámara pulpar con un cemento tipoIRM, óxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc.
Resultados:
Con esta técnica las reabsorciones internas son muy frecuentes y suponen una de las principalescausas de fracaso. Las reabsorciones internas tienden a aumentar a medida que pasa el tiempo.Hay que destacar que apenas hay datos sobre obliteración interna o metamorfosis cálcica ni sobrealteraciones sobre el diente permanente sucesor, posiblemente porque no se dan con esta técnica.
Sin embargo, otros autores, particularmente en Brasil como Sada Assed et al, (Bezerra da Silva, 577) hanescrito que el hidróxido de calcio ha pasado por un período de acentuado escepticismo en relación con sueficacia debido a factores como la falta de preocupación para realizar un correcto diagnóstico del estadopatológico del tejido pulpar y la ejecución de procedimientos técnicos inadecuados incluyendo lapermanencia del coágulo sanguíneo o del uso de sustancias irritantes para el control de la hemorragiaque con toda seguridad influyeron en el bajo porcentaje de éxito.
Estos autores resaltan los incoherentes resultados obtenidos por Primosch et al, que al enviar uncuestionario a las Facultades de Odontología de los Estados Unidos, reportaron que el 91.3% indicaban eluso del hidróxido de calcio para protecciones pulpares directs en dientes temporales, pero el 0.0% de esasmismas Facultades indicaban el uso del hidróxido de calcio en pulpotomías. Siendo que los cuernospulpares provienen de la misma pulpa, se hace incomprensible afirmar que sea satisfactorio paraprotecciones pulpares directas e insatisfactorio para pulpotomías. También dicen, es incomprensible queun material promueva la formación de puente de dentina en una protección pulpar directa y lo mismo noocurra en una pulpotomía, tratándose del mismo tejido en las mismas condiciones.
Para hacer más completa esta explicación, se anotarán aquí los principales aspectos de la técnica queestos autores recomiendan:
1. Realización de una anamnesis, examen radiológico y evaluación macroscópica del tejido pulpar,confirmando la presencia de vitalidad. Hay un consenso en la literatura especializada de que unerror en el diagnóstico y ejecución correcta de las etapas operatorias siguientes, serán los mayoresresponsables por los fracasos de este tipo de tratamiento.
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2. Enjuague con solución antiséptica. Para reducir los niveles de microorganismos en la cavidadbucal, se debe realizar un enjuague preoperatorio, con 510 ml de solución de gluconato declorhexidina al 0.12% por al menos 1 minuto
3. Anestesia local.4. Aislamiento del campo operatorio. Luego de aislar el diente con dique de goma, se debe proceder ala antisepsia del campo operatorio con gluconato de clorhexidina al 1%
5. Acceso coronal.6. Anestesia intrapulpar7. Remoción de la pulpa coronaria. Después se debe remover la pulpa coronaria con curetasesterilizadas y el desgaste compensatorio con fresa EndoZ o fresa diamantada 3082
8. Soluciones irrigadoras para el control de la hemorragia. El sangrado debe ser controlado por mediode irrigaciones sucesivas y abundantes con suero fisiológico. La solución debe ser removida concánula para aspiración, la cual no debe tocar el tejido pulpar expuesto para no causar lesiónmecánica adicional. El secado deberá hacerse por medio de la utilización de mechas de papelabsorvente esterilizado
9. Importancia de la remoción de las virutas de dentina. Cuando no se realiza una irrigaciónabundante de la cámar pulpar, los fragmentos de dentina pueden alojarse en el interior del tejidopulpar, actuando como núcleos de calcificación distrófica que por mucho tiempo fueronerróneamente atribuidas a la acción del hidróxido de calcio y se constituían como unacontraindicación al uso de este material. El hidróxido de calcio, como agente mineralizador, es unmaterial que actúa solo por contacto y es incomprensible que provoque una mineralización lejosdel lugar donde fue depositado.
10. Coágulo sanguíneo. Es de fundamental importancia que luego de la remoción de la pulpa, no seforme un coágulo sanguíneo espeso, el cual podría ser una barrera mecánica que impida elcontacto directo del material protector con el tejido pulpar. La presencia de un coágulo sanguíneoespeso, entre la pulpa y el material protector, reduce la incidencia de la formación de la barrera detejido mineralizado en 54%, interfiriendo de manera negativa en el proceso de reparación.Además, la fibrina del coágulo ejerce un efecto quimiotáctico sobre los polimorfonucleares, lo quepotenciará la reacción inflamatoria generada por el corte de la pulpa, retardando o perjudicando lareparación. Desde el punto de vista clínico, para evitar la formación del coágulo sanguíneo espesodurante los procedim¡entos operatorios, la hemostasia no se debe realizar por medio decompresión con bolitas de algodón, pero sí con irrigaciones sucesivas de la cámara pulpar consuero fisiológico y ligero secado con mechas de papel absorbente esterilizadas.
Pasta CTZ y Pasta con Rifocort, yodoformo y paramonoclorofenol alcanforadoBezerra da Silva, 577
La pasta CTZ fue ideada por Soller y Cappiello, en 1959 en Argentina, está compuesta por una parte decloranfenicol (Quemicetina 250 o 500 mg), una parte de tetraciclina (Tetrex 250 o 500 mg) y dos partesde óxido de zinc Tipo I, los cuales son manipulados con eugenol, antes del acto operatorio. Por otro lado,en 1981 se propuso una pasta compuesta de porciones iguales de Riforcort, yodoformo yparamonoclorofenol alcanforado.
Estas pastas están compuestas básicamente por sustancias de elevado potencial bactericida, y no sejustifica su utilización en pulpotomías, ya que esta técnica sólo se indica para dientes con vitalidad pulpar,en los cuales el tejido pulpar radicular está libre de microorganismos y por lo tanto, no se necesita laacción de antisépticos fuertes.
Electrocoagulación
Esta técnica también denominada electrofulguración, elecrocirugía o electrobisturí, se comenzó a utilizaren pulpotomías de dientes temporales en 1965.
Técnica:
1. Tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con muchairrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolitade algodón durante 510 minutos.
2. Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones delos conductos radiculares se aplica una descarga de corriente eléctrica, durante 1 ó 2 segundos,con el electrodo colocado a una distancia de 12 milímetros del muñón amputado y repitiendo laoperación en todos los muños a intervalos de 510 segundos para evitar el excesivo calentamientode la cámara pulpar.
3. La maniobra se repite 23 veces por cada muñón, colocando en cada intervalo una bolita dealgodón para que absorba cualquier resto de sangre o fluidos antes de aplicar la corriente eléctrica
4. Los electrobisturís que se han empleado hasta la fecha son el Hyfrecator 705A y elStorbex Ultron, siempre a media potencia.
5. Finalmente se rellena la cámara pulpar con un cemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfatode zinc, como en el caso anterior.
Resultados:
La obliteración de conductos sólo aparece en uno de los estudios a seis meses y no hay datos dealteración en el sucesor permanente.
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Láser Bezerra da Silva, 577
El láser de alta potencia ha sido sugerido como manera sofisticada de promover la desvitalización deltejido pulpar, ya que la irradiación del tejido pulpar con ese tipo de láser causa carbonización, necrosis,inflamación, edema y hermorragia con poca evidencia de reparación.
En el primer estudio sobre el uso del láser en pulpotomía, se empleó el láser de dióxido de carbono, elcual ocasionó efectos adversos en el tejido pulpar. Kimura et al resaltan que la finalidad del uso del láser,después de la pulpotomía, es el de obtener hemostasia, en función de su capacidad para vaporizar lostejidos, coagulando y sellando pequeños vasos. Para eso, parámetros como la energía, deben seradecuadamente seleccionados. Se recomienda, un adecuado acceso coronal, asociado a un correctocureteado del tejido pulpar, lo cual será suficiente para obtener la hemostasia.
Glutaraldehido
El glutaraldehido o aldehido glutárico se introdujo en pulpotomías de dientes temporales en 1973. Estecompuesto se emplea por su capacidad para fijar los tejidos así como por su poder antiséptico.
Hay dos tipos de glutaraldehido:
1. el alcalino o tamponado, que es más potente y que una vez activado tiene una duración de 1530días; y
2. el ácido que tiene una vida inicialmente ilimitada.
En la práctica se emplea al 2% puesto que no se han encontrado diferencias al utilizarlo al 2% o al 5%,ni en la forma alcalina o ácida; además, al 2% es más manejable y menos irritante.
Técnica:
1. Tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con muchairrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolitade algodón durante 510 minutos.
2. Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones delos conductos radiculares se coloca en la cámara pulpar una bolita de algodónimpregnada en glutaraldehido al 2% durante cinco minutos.
3. Finalmente se rellena la cámara pulpar con un cemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfatode zinc, como en los casos anteriores.
Resultados:
Sobre el sucesor permanenteencontramos que la erupción se encuentraadelantada en el 15% de los casos (39) y estos nopresentan defectos del esmalte
Sulfato férrico
El sulfato férrico se ha utilizado al 15,5% (Astringedent ®) y actualmente al 20% (Viscostat ®). Estecompuesto de hierro se utiliza por su acción fuertemente hemostática y su efecto bactericida moderado,pero no tiene acción fijadora de tejidos o momificante.
Técnica
1. Tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con muchairrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolitade algodón durante 510 minutos.
2. Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones seaplica el Viscostat®, en unas jeringas especiales y con unas boquillas metálicas con punta decepillo (dentoinfusor), apretando sobre cada uno de los muñones radiculares del suelo de lacámara pulpar, presionado sobre cada uno unos 1015 segundos.
3. Posteriormente se limpia con el chorro de agua y se seca quedando la cámara de color amarillomarrón.
4. Si tras la aplicación sangra algún muñón se puede volver a aplicar.5. Como en todas las pulpotomías se rellena la cámara con cemento (IRM, OZE, fosfato de zinc...)
Resultados
Destaca como el porcentaje de éxito clínico y radiológico tiende a disminuir con el tiempo pero aun asíalcanza unos resultados bastante buenos. Por otra parte la metamorfosis cálcica también tiende aaumentar con el tiempo. Además, no hay alteraciones en el esmalte del diente permanente sucesor y encerca del 10% de los casos está adelantada su erupción
Mineral Trióxido Agregado (MTA)
El MTA es un cemento muy prometedor en el campo de la endodoncia. Fue autorizado por la Food and
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Drug Administration (Departamento del Ministerio de Sanidad de los Estados Unidos) en 1998y comenzó a utilizarse en pulpotomías de dientes temporales en 2001. El preparado que seemplea es el gris dado que el blanco tiene peores resultados.
Técnica
1. Una vez que se ha eliminado la pulpa cameral y controlado la hemorragia se prepara el cementoMTA.
2. El polvo gris de MTA se mezcla con suero salino en una proporción de tres partes de polvo por unade líquido. Una vez mezclado se lleva a la cámara pulpar con un portaamalgamas y se adapta alsuelo con la presión de una bolita de algodón húmeda.
3. Los restos se eliminan de las paredes y se rellena el resto de la cámara pulpar con uncemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc, como en los casos anteriores.
Resultados
Los resultados son excelentes tanto clínicos como radiológicos puesto que tienen éxito el 100% de loscasos y no hay disminución con el tiempo. También se observa que con el paso del tiempo si tiende aaumentar las obliteraciones de los conductos radiculares. No hay datos de alteración en los dientessucesores permanentes
Conclusión
La pulpotomía con MTA es la que hasta la fecha aporta los mejores resultados tanto clínicos comoradiológicos (sobre un 100%) pero presenta algunos inconvenientes.
El primero es el alto costo de su producto comercial ProRoot®. El segundo problema es que hay pocosestudios a dos, tres y más años, aunque muy posiblemente en los próximos años asistamosa la aparición de más. En la actualidad hay pocos estudios con MTA, pero tienen la ventaja de que losresultados de todos son muy coincidentes.
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