ALTERACIONES DEL FLUJO ROJO

Integrantes: María Alejandra Pulgar Godoy - Roberto Ortiz Martínez - Jorge Saavedra Gallardo

V MedicinaTutora: Dra. Isis Contreras

5/10 mujeres

Consulta por problemas aparato reproductor

infecciones

lesiones

Cambios hormonales

Resolución espontanea

Mayor gravedad / atención Medica

Consulta Medica (más Frecuente)

Alteración Flujo Rojo

Introducción

Menstruación

Es un fenómeno episódico de la mujer, que se repite mensualmente entre pubertad-menopausia.

Se manifiesta como flujo sanguíneo que escurre visiblemente al exterior por la vagina, siendo este la manifestación externa más notoria de la ciclicidad ovárica.

Este flujo vaginal es producido por el desprendimiento de la capa superficial del endometrio, que ocurre como consecuencia de la luteolisis, que pone termino a un ciclo ovárico en el que no se produjo embarazo.

Ciclo Menstrual Normal

Regla Normal

Intervalo 21-35 días Cambios de Humor

Síntomas pre-menstruales

Mastodinia

Distensión Abdominal

DismenorreaSangrado: 2 y 7 días

Cantidad 20 y 80 ml

Alteraciones Flujo Rojo

Trastornos Menstruales de la mujer en Edad Fértil y/o presencia de flujos rojos fuera de la edad

fértil.

Metrorragias Disfuncionales

Alteración Menstrual

Hemorragias Patológicas

3 Causas:

Alteración Menstruales

Polimenorrea

Hipermenorrea

Hipomenorrea

Menstruaciones Frecuentes con intervalos menores a 21 días

Menstruaciones frecuentes con sangramiento abundante (mas de 4 compresas/día – >80 ml),

cíclicamente normal, perdura por numero de días similares al propio ritmo menstrual

Sangramiento Escaso (<20ml)

Amenorrea

Ausencia de Menstruación:• Primaria:

• Ausencia de menstruación a los 14 años sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios.

• Ausencia de menstruación a los 16 años con desarrollo de caracteres sexuales secundarios.

• Secundaria: • Ausencia de menstruación durante 3 o

más ciclos normales, o mas de 180 días (6 MESES)

Menstruación con intervalos > a 35 díasOligomenorrea

Hemorragias Disfuncionales

Menorragia

Menometrorragia

Intervalos regulares con sangrado excesivo y prolongación de este entre 8-10 días

Sangramiento que se prolonga por 15 días o más

Tipos de alteraciones Menstruales y Hemorragias Disfuncionales

ALTERACIONES CICLICAS

Duración

Frecuencia

Amenorrea

Polimenorrea

Oligomenorrea

Menorrágia

Menometrorragia

ALTERACIONES CANTIDAD

Hipermenorrea

Hipomenorrea

Metrorragia

Etiología Trastorno Menstrual y Hemorragias Disfuncionales

Trastornos de Ciclicidad

- Disfunción Ovulatoria- Anovulación- Defecto de Fase Lútea- Hipotiroidismo- Hiperprolactinemia

Trastornos de Cantidad

- Alteración Anatómica- Pólipos- Miomas- Sinequias- Malformaciones- Hipotiroidismo- Coagulopatías

Hemorragias Patológicas

Sinusorragia

Vaginorragia

Emisión vaginal de sangre post-coito:- Cáncer Cérvico uterino- Cervicopatía Inflamatoria

Sangramiento Traumático:- Desgarradura vaginal por coito- Antecedentes de traumatismo

Obligan Estudio: Biopsia

Consideraciones En Anamnesis

Antigüedad de esta Alteración

Otros signos asociados

Uso de método anticonceptivos

Fecha de ultima regla «normal»

Antecedente de toma de PAP

Impacto en la calidad de Vida

Evaluación cuali-cuantitativa del flujo rojo genital

SANGRADO GENITAL ANORMAL

Determinar origen

vulvavagina

Cuello uterino

Cavidad uterina

Prepuberales Adolescentes Edad reproductiva Perimenopausia Postmenopausia

- Lesiones vulvovaginales- Cuerpo extraño- Pubertad precoz- Tumor

- Anovulacion- Embarazo- Empleo de hormonas exógenas- Coagulopatías

- Embarazo- Anovulacion- Empleo de hormonas exogenas- Fibromas- Polipos cervicales y endometriales- Disfuncion tiroidea

- Anovulacion- Fibrosis- Polipos cervicales y endometriales- Disfuncion tiroidea

- Lesiones endometriales (incluso CA)- Empleo de hormonas exógenas- Vaginitis atrofica- Otros tumores (vulvares, vaginales, cervicales)

Examen Ginecológico

TACTO VAGINAL

TUMOR ANEXIAL CON LIMITES IMPRECISOS Y DOLOROSO

UTERO AUMENTADO DE TAMAÑO , BLANDO, CON CUELLO VIOLACEO

UTERO AUMENTADO DE TAMAÑO CON TUMORES ANEXIALES PALPABLES, CON MUCHAS MOLESTIAS GESTOSICAS

UTERO > TAMAÑO DURO Y NODULAR:

UTERO > TAMAÑO SENSIBLE Y ASOCIADO A DISMENORREA

MIOMA

ADENO-MIOSIS

EMB ECTOPICO

EMBARAZO

EMB MOLAR

ESPECULOSCOPIA

POLIPOS ENDOCERVICALES

MIOMAS PEDICULADOS

CERVICITIS ( CLAMIDIAS)

ECTROPION SANGRANTE ( ACO larga data )

CUELLO SOSPECHOSO DE NEOPLASIA

MATERIAL CON ASPECTO DE RESTOS

TRAUMATISMOS DEL CANAL BLANDO

Estudios Específicos

Estudio de Trastorno de Ciclicidad

Calendario Menstrual

Seguimiento folicular

Prolactina

TSH

FSH y Estradiol en día 3ª

Biopsia endometrio

Progesterona Plasmática

Estudio de Trastornos de Cantidad

Pruebas de Coagulación

TSH

Ecografía Transvaginal

Histerosalpingografía

Histerosonografía

Histeroscopia

Biopsia Endometrial

MetrorragiaTrastorno en la ciclicidad y cantidad de la perdida menstrual. Hemorragia que se presenta a intervalos irregulares, pero frecuentes y en cantidad variable

Clasificación

Orgánica (25%):- Patología sistémica- Patología tracto reproductor

Disfuncional (75%)

Causada por alteración del eje H-H-O:

-Anovulatoria (80-90%)-Ovulatoria (10-20%)

Frecuente en extremos de la vida

Embarazo: Aborto, Emb. Ectópico, Mola

Cuello: cervicitis, desgarros y cáncer

Vagina: erosiones, tumores benignos y malignos.

Endometrio: pólipos, hiperplasia endometrial y cáncer de

endometrio.Cuerpo uterino: adenomiosis y

miomas.

Metrorragia Disfuncional

1. Sangrado por deprivación de estrógenos.

2. Sangrado por disrupción durante estímulo estrogénico.

3. Sangrado por deprivación de progesterona.

4. Sangrado por disrupción durante estímulo de progesterona.

4 mecanismos:

Metrorragia anovulatoria• Fisiopatología

Alteración en la pulsatilidad GnRh

•Pulsos de FSH y crecimiento folicular sin ovulación.•Producción estrogénica que no induce pico de LH

Crecimiento mantenido endometrial, sin contraposición de progesterona

Mayor vascularización y fragilidad.Glándulas concentradas sin suficiente estroma.

Sangrado irregular multifocal

Diagnostico Diferencial de Metrorragia Disfuncional

• Embarazo intrauterino y ectópico

• Alteraciones de la coagulación (PTI, Von Willebrand, leucemias)

• Hormonas Exógenas (ACO)

• Neoplasias del tracto genital

• Alteraciones tiroideas

• Malformaciones

• cervicitis

Exámenes• Examen físico y especuloscopia• Hemograma y recuento de plaquetas• B-HCG o test de embarazo en orina• Pruebas de coagulación• TSH y PRL• Ultrasonido transvaginal

TRATAMIENTO HORMONAL

Descartamos causas orgánicas:

Estabilizar endometrio

Descamación sincrónica

Prevenir anemia

Evitar hiperplasia y CA endometrial

• EL TRATAMIENTO HORMONAL DEBE CONTROLAR EL SANGRADO, DE LO CONTRARIO NO ES DISFUNCIONAL Y HABRÁ QUE DESCARTAR PATOLOGÍA ORGÁNICA.

Tratamiento

Tratamiento Hormonal

Tratamiento No

Hormonal

Tratamiento Quirúrgico

Tratamiento Hormonal

Estrógeno:En endometrios atróficos Producir crecimiento rápido. Mejor método de control de hemorragia uterina aguda.

Progesterona: En endometrios hiperplásicos o proliferativos Detienen crecimiento endometrial. Organizan endometrio. Estimulan la formación ac. Araquidónico, aumentando la relación PGF2a/PGE.

No sirven en la detención de la hemorragia aguda. De elección en hemorragia disfuncional anovulatoria.

Mecanismo de acción terapia estrogénica:

•>Factores de coagulación V y IX

•>Fibrinógeno

•>Agregación plaquetaria

•>Proliferación endometrial

•<Permeabilidad capilar

•<Reacción tisular a bradicinina

ACO: Reducen flujo menstrual en 50%. Mejora respuesta de antifibrinolíticos. El pronóstico a largo plazo es en general bastante bueno, solo un 5% de las pacientes continúa presentando episodios severos.

Tratamiento No Hormonal

AINES (Ácido Mefenámico/ Ibuprofeno): Inhiben la prostaglandisintetasa < biosíntesis de endoperóxidos cíclicos (convierten ácido araquidónico en PGs). Bloquean la acción de PGs interfiriendo directamente en sus receptores. Disminuyen la cuantía del sangrado

Antifibrinolíticos (Ácido Tranexámico):Inhibidores potentes fibrinolisis Reducen cuantía del sangrado (50%).Efectos adversos: Náuseas, inestabilidad, diarrea, cefalea, dolor abdominal y alergia.

Tratamiento Quirúrgico

Legrado: Frente a hemorragia agudas intensas Finalidad hemostática.Recurrencias 4-6 meses.

Ablación Endometrial: Se extrae todo el endometrio. Se utiliza como método intermedio antes de Histerectomía en pacientes con metrorragia en ausencia de lesión uterina y cuando tratamientos médicos han fallado o están CI.

Histerectomía: En pacientes que fallo tratamiento médico con deseo genésico cumplido y/o se demuestra hiperplasia de endometrio.

Esquemas

Etapa Aguda

Anticonceptivos orales >o= 30ug EE en dosis estable o descendente

Progestágenos por 7-10 días si el endometrio es muy grueso (>12mm)

Suplementación con hierro 100 – 200 mg c/12 horas

Antiprostaglandínicos en periodo perimenstrual

Etapa mantención

Anticonceptivos orales con >o= 20 ug EE en dosis estable por 3-6 meses y reevaluar

Progestágenos por 7-10 días cíclico si no se busca anticoncepción.

Antiprostaglandínicos en periodo perimenstrual

Esquema de Emergencias

Estrógenos conjugados en altas dosis IV (25 mg c/4-6hr)

Valerato de estradiol 20-40 mg IM

Estrogenos conjugados orales 2.5mg c/8hr

NO OLVIDAR AGREGAR ANTIHEMÉTICOS Y LUEGO PROGESTÁGENOS

Casos Especiales

• Hospitalización

• Transfusión

• Legrado uterino

• Biopsia endometrial

• Progestágenos de depósito

Pronóstico• Mayoría se normaliza con el

tiempo, pero tiene alta recidiva

• Respuesta 100%• No afecta fertilidad futura si

reserva ovárica esta conservadaExcelente

Conclusión• Las alteraciones de los flujos rojos son diversas y habitualmente se

refieren a ausencia de menstruación, irregularidades en su frecuencia de presentación (muchas pacientes consultan por la aparición de sangrado fuera de la fecha esperada) y/o cambios en su volumen.

• Pueden deberse a múltiples causas. La principal causa de ausencia de regla en mujeres sexualmente activas es el embarazo. Descartado el embarazo, las alteraciones de la frecuencia de presentación o su ausencia pueden deberse a alteraciones hormonales que determinen la no ocurrencia de ovulación.

• Para detener la hemorragia aguda usar estrógenos.

• La metrorragia disfuncional anovulatoria se debe tratar con uso cíclico de progestágenos, ACO o citrato de clomifeno.

• Sospechar patologías neoplásicas en perimenopausia y postmenopausia.

Derivación A Nivel Secundario Usuaria de DIU con Test embarazo ( + )

Embarazo intrauterino atípico o sin signos de vitalidad

Embarazo intrauterino con flujo rojo abundante o escaso persistente

Metrorragia con Línea Endometrial post menstrual mayor de 6 mm u otra patología uterina

Metrorragia en usuaria de ACO que persiste luego de aplicar medidas generales

Metrorragia de la post menopausia

Bibliografía• Libro Medicina Ginecologia Perez Sanchez 3° Edición.

• “Alteraciones Del Flujo Rojo” Dr. Rodrigo Macaya P., Pontificia Universidad Católica de Chile.

• “Ciclo Menstrual Y Sus Alteraciones” M.J. Rodriguez Domínguez, Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia.

• “Trastornos de la mesntruación” Dra. Paulina Villaseca, Gineco-endocrinóloga Departamento de Endocrinología. Pontificia Universidad Católica de Chile. (http://escuela.med.puc.cl/paginas/ops/curso/lecciones/Leccion10/M3L10Leccion.html).