alteraciones de la actividad intelectual en pacientes con afasia

Revista Española de Neuropsicología 3, 4: 12-33 (2001) Copyright ©2001 de REN ISSN: 1139-9872

___________________________________ Correspondencia: Yulia Solovieva o Luis Quintanar Rojas, Maestría en diagnóstico y rehabilitación neuropsicológica, Facultad de Psicología, BUAP. 3 Oriente 403, Centro Histórico, Puebla, Pue., CP 72000, México. Tel. y Fax: (22) 42 53 70; E-mail: [email protected]

Alteraciones de la actividad intelectual en pacientes con afasia semántica

Yulia Solovieva, Mireya Chávez-Oliveros, Luís Quintanar-Rojas

Maestría en Diagnóstico y Rehabilitación Neuropsicológica, Facultad de

Psicología, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, Puebla, México.

Resumen: Desde que Paúl Broca describió el cuadro clínico de la afasia motora, señalando la integridad de la inteligencia en estos casos, se ha considerado, desde diferentes aproximaciones neuropsicológicas, que en la afasia sólo se alteran de manera selectiva algunas de las formas del lenguaje, considerando que la afectación de otras funciones psicológicas simplemente se “asocian” sin tener ninguna relación causal. Sin embargo, partiendo del análisis sindrómico de Luria (1977) se plantea que en la afasia no sólo se altera el lenguaje, sino también otras funciones psicológicas, así como las esferas afectivo-emocional e intelectual, es decir, se desintegra toda la vida psíquica del hombre. No obstante aunque en los trabajos de Luria (1980), Tsvetkova (1996), Xomskaya (1987) y otros, se describen alteraciones selectivas de la actividad intelectual en pacientes con lesiones parieto-occipitales y frontales. Hace falta esclarecer cómo se altera en las diferentes formas de afasia. En el presente trabajo se analizan las alteraciones de la actividad intelectual en la afasia semántica; para ello se aplicó el Protocolo para la Evaluación de la Actividad Intelectual (Solovieva y Cols., 1998), el cual incluye tareas de análisis de cuadros artísticos y de textos, elaboración de planes y comprensión de refranes, que se dirigen al estudio de los diferentes componentes de la actividad intelectual. Este protocolo se aplicó a 2 pacientes con afasia semántica. Los resultados muestran la presencia de alteraciones selectivas de la actividad intelectual en esta forma de afasia. Se concluye que desde el punto de vista de la estructura de la actividad (Leontiev, 1975), se afecta la base orientadora de la acción y el nivel operacional, relacionado con la organización secuencial del material. Palabras clave: afasia, afasia semántica, neuropsicología e inteligencia, afasia e inteligencia, evaluación neuropsicológica. Intellectual activity disturbances in patiens with semantic

aphasia

Abstract: Paul Broca have described the first clinic case of motor aphasia claiming the integrity of intellect in such cases. From this time different neuropsychological approaches have considered that in aphasia alters some forms of language selectively but not other psychological functions which can be simply “associated” without any casual relation. However, from the

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point of view of Luria syndromic analysis (1977) not only language and verbal functions suffer en cases of aphasia, but also other psychological processes such as aspects of affects and emotions and intelligence, in other words, all psychological human sphere. Several works of Luria (1980), Tsvetkova (1996), Xomskaya (1987) and others describe selective disturbances of intellectual activity in patients with frontal and parieto-occipital lesions. Nevertheless, it is still necessary to study other forms of aphasia. The present study analyses some defects of intellectual activity in semantic aphasia which could be identified by special neuropsychological assessment. With this objective the Scheme for evaluation of Intellectual Activity was applied (Solovieva and Cols., 1998). The Scheme includes items of work with texts and artistic pictures, elaboration of plans for the text and comprehension of proverbs. The items permit to analyse different components of intellectual activity. The Scheme was applied to two patients with semantic aphasia. The results point out selective defects of intellectual activity in this form of aphasia. We conclude that from the point of view of the structure of activity (Leontiev, 1975) we observe the defects of the orientation base of action and operational level related to sequential organisation of material. Key words: aphasia, semantic aphasia, neuropsychology and intelligence, aphasia and intelligence, neuropsychological assessment.

El problema de las alteraciones intelectuales en los casos de afasia se

ha discutido durante casi un siglo, pero aún no existen soluciones satisfactorias. No obstante aunque sabemos que las posibilidades de trabajo con un paciente afásico dependen en gran medida del grado de conservación de sus capacidades intelectuales, no hay una relación clara entre la gravedad del trastorno del lenguaje y de los procesos intelectuales.

En la historia del estudio de la afasia encontramos dos posturas fundamentales, una que señala que en la afasia solamente se altera el lenguaje y otra que argumenta que en la afasia se alteran otros procesos psicológicos, entre ellos, la inteligencia.

La idea de que la afasia implica trastornos intelectuales fue expuesta por Hughlings Jackson en 1878 (en Zangwill, 1975), quien señaló que la inteligencia frecuentemente se deteriora y que incluso puede existir pérdida o defecto para simbolizar las relaciones de las cosas en cualquier forma. Este autor señaló que la afasia debería considerarse no sólo como un desorden del lenguaje, sino como una frustración de los procesos intelectuales básicos, que son los que posibilitan el pensamiento proposicional.

La primera autodescripción del estado psíquico de un afásico la realizó Lordat en 1843 (en Lecours, 1998), quien afirmó que durante el estado

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afásico podía pensar, combinar cosas abstractas y distinguirlas, pero no encontraba palabras para expresarlas en el habla.

Dejérine (en Leischner, 1982) pensaba que los trastornos de la inteligencia no se relacionan con la sintomatología afásica. Insistía en que la inteligencia está intacta en las formas afásicas puras y que únicamente se afecta en las formas de afasia que implican el trastorno del lenguaje interior, por lo cual en la afasia sensorial los defectos intelectuales, algunas veces, se observan más frecuentemente que en la afasia motora.

De acuerdo a Marie (1906), existen relaciones estrechas entre los trastornos de la inteligencia y la afasia, y que la afasia de Wernicke se asocia con defectos intelectuales. Además, indicaba que el afásico no puede resolver ninguna tarea si ésta es abstracta.

Este punto de vista fue defendido por Bay en 1964 (en Cazayus, 1981) quien trató de demostrar que la alteración fundamental se relaciona con el trastorno del pensamiento abstracto. Según Bay la afasia representa, de forma clara, no tanto la pérdida de las palabras, como la de ideas y relaciones que puedan ser expresadas con el lenguaje, es decir, es un defecto del pensamiento conceptual.

Goldstein (1948) desde su perspectiva, puso especial énfasis en los defectos del pensamiento “categórico” que resultan como consecuencia de daño cerebral, tratando de vincular el defecto nominal en la afasia con un defecto más básico de la actividad “categórica”.

No obstante aunque se han reportado muchos casos de afasia sin deterioro intelectual (Tissot, Lhermitte y Ducarne, 1963; Alajouanine, 1965), consideramos que el problema de las alteraciones del intelecto en los casos de afasia, es un problema relativamente nuevo en la neuropsicología, y más aún, de acuerdo a Xomskaya (1987) la neuropsicología del pensamiento aún no tiene una historia propia.

La evaluación de la inteligencia tradicionalmente se ha realizado a través de pruebas psicométricas. Weisenburg y McBride (1935) iniciaron dicha tradición en la neuropsicología, de tal forma que posteriormente las baterías de pruebas estandarizadas han sido de uso común para determinar la alteración o la conservación de la inteligencia en la afasia (Wechsler, 1981; Goodglass y Kaplan, 1979; entre otros).

Por ejemplo, Dowler y Cols. (2000) utilizando como instrumentos básicos de evaluación neuropsicológica el WAIS-R y la prueba de Wechsler de memoria, analizaron la habilidad para orientarse en tiempo y espacio de 60 pacientes con daño cerebral. Los autores concluyeron que la orientación no se relaciona únicamente con la memoria o la atención, sino que constituye una habilidad cognoscitiva independiente que, posiblemente, se incluye en otras habilidades más


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complejas. En otros estudios (Leischner, 1982) la comparación del coeficiente intelectual en pacientes con diferentes tipos de afasia (motora, sensorial y amnésica), no mostró diferencias entre ellos.

Todo lo anterior se relaciona con uno de los problemas a los que se enfrenta la neuropsicología contemporánea: la utilización de pruebas psicológicas en la neuropsicología. La pregunta básica es: ¿se puede determinar la integridad de la inteligencia en los casos de daño cerebral, con la ayuda de pruebas estandarizadas?. La respuesta naturalmente depende de la posición teórica de cada autor.

Luria, fundador de la neuropsicología soviética, desarrolló una aproximación basada en la teoría histórico-cultural del desarrollo de la psique humana de Vigotsky (1982). Sin este fundamento teórico-metodológico, no es posible comprender la neuropsicología de Luria. La concepción acerca de la génesis social y la estructura sistémica de los procesos psíquicos, tanto en el nivel psicológico, como funcional y morfológico (Akhutina, 1996), son algunos conceptos de la neuropsicología de Luria que se encuentran en los trabajos de Vigotsky. Asimismo, otros autores (Leontiev, 1975, 1981; Galperin, 1976; Talizina, 1998) han desarrollado las ideas de Vigotsky a través de la teoría de la actividad.

Dentro de esta aproximación, los procesos del pensamiento no se consideran fuera del contexto de la actividad que realiza el sujeto, a la cual Leontiev (1975) define como un conjunto de procesos unidos a través de la orientación general hacia el logro de un resultado determinado, el cual impulsa dicha actividad. La actividad se incluye en el proceso del reflejo psíquico, de modo que constituye la forma del desarrollo y la existencia de la psique humana. Con esto se entiende que en el proceso de la actividad se incluyen simultáneamente todas las funciones psicológicas del hombre, tales como el lenguaje, la memoria, el pensamiento, la atención, la percepción y otras. El pensamiento compara, correlaciona y diferencia toda la información que llega a través de la sensopercepción, pero además descubre sus relaciones, las cuales no se encuentran, de manera inmediata, en ella (Rubinstein, 1998).

Desde el punto de vista de la teoría de la actividad, lo importante en la evaluación del intelecto no es el resultado (las pruebas psicométricas sólo miden el porcentaje de aciertos y errores), sino todo el proceso de resolución de la tarea. Rubinstein (1998) señala que las pruebas psicométricas no pueden evaluar el intelecto de manera adecuada, debido a que sólo consideran el resultado y no el proceso del pensamiento.

En este sentido, la tarea de la neuropsicología es penetrar en los mecanismos cerebrales del proceso de la actividad intelectual, establecer

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correlaciones entre los diferentes síndromes afásicos y la estructura psicológica de la actividad humana (Leontiev, 1976).

Luria (1947, 1980, 1991) y sus colaboradores se acercaron a la solución de este problema. Ellos han estudiado (Luria, 1980; Gadzhiev, 1966; Tsvetkova, 1966a, 1966b, 1966c, 1985) las alteraciones de los procesos intelectuales en pacientes con lesiones en los sectores terciarios anteriores y posteriores, es decir, en los casos de síndrome frontal y de afasia semántica. El método elegido para la evaluación de la actividad intelectual, fue la resolución de problemas, que incluye trabajo con textos, series de cuadros temáticos y operaciones aritméticas de diferente grado de complejidad (Luria y Tsvetkova, 1977; Luria, 1979; Tsvetkova, 1996). Los resultados mostraron que la actividad intelectual se altera de manera primaria en los pacientes con síndrome frontal, mientras que en los casos de afasia semántica sólo se observaron alteraciones secundarias, donde la ejecución de las operaciones se hacía imposible debido a los defectos primarios del lenguaje.

Ducarne (1989), analizando el pensamiento en pacientes con afasia a través de tareas de explicación de metáforas o proverbios y de narración de textos, no encontró defectos intelectuales en estos pacientes. Sin embargo, señala que ellos requerían de ejemplos concretos para llegar a un nivel más alto de abstracción.

Si consideramos los aspectos funcionales de los sectores cerebrales señalados, los lóbulos frontales serían los responsables para la realización del proceso intelectual, particularmente en lo relativo al motivo, al objetivo y a otras partes estructurales. Por su parte, los sectores parieto-occipitales permitirían ejecutar las operaciones concretas de la actividad intelectual. En este último caso, se comprende que su afectación no conduce a la desintegración de la actividad intelectual como proceso psicológico, cuya estructura permanece intacta. Sin embargo, las operaciones específicas sufren severamente.

De acuerdo a Luria (1969, 1989), es posible establecer una dependencia de la ejecución de diferentes operaciones, del factor o del mecanismo central que subyace a cada una de las formas de la afasia. Esto se relaciona con todas las tareas que realiza el paciente, y con la actividad intelectual en particular.

De esta forma, el estudio de las alteraciones de la actividad intelectual en la afasia, se plantea mediante el análisis de las diferentes operaciones que se requieren para la realización de las tareas propuestas. Dicho análisis se debe realizar tanto para cada tarea intelectual, como para cada síndrome neuropsicológico. Entre las operaciones intelectuales que participan en el proceso de resolución de problemas, se encuentran el


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análisis y la síntesis, la generalización y la abstracción, la comparación y la diferenciación (Rubinstein, 1998). En la base de cada síndrome neuropsicológico se encuentra un factor (o factores), el cual se refiere al trabajo específico que realizan zonas cerebrales determinadas. Dicho factor posee diferentes niveles de manifestación: anatómico, psicofisiológico, lingüístico y psicológico.

El objetivo del presente estudio es correlacionar las alteraciones de la actividad intelectual y el mecanismo (factor) que subyace a la afasia semántica en dos pacientes hispanoparlantes con este tipo de afasia. En el nivel psicológico, identificar los elementos de la actividad intelectual que se alteran en los casos estudiados.

Método

Participantes

Se trabajó con dos pacientes adultos con afasia semántica. El paciente M.A., masculino de 55 años de edad, sufrió un AVC trombótico el 14 de octubre de 1997, siendo intervenido quirúrgicamente el 28 de octubre del mismo año. La tomografía (TAC) mostró una lesión que afectó los sectores parietales, occipitales y temporales del hemisferio izquierdo. El paciente V.M., femenino de 59 años de edad, sufrió un AVC el 29 de junio de 1998, caracterizado por pérdida del estado de consciencia. La resonancia magnética mostró atrofia cerebral secundaria a secuela de infarto temporoparietal izquierdo en el territorio de la arteria cerebral media; la lesión ocasionó aumento concomitante del volumen del ventrículo lateral izquierdo, de la cisura Silviana y de algunos surcos de la convexidad adyacentes. Los dos pacientes tenían un nivel educativo medio superior.

Material

La evaluación neuropsicológica se realizó a través de la aplicación del Esquema de Evaluación Neuropsicológica de Ardila-Ostrosky-Canseco (1982) y de los procedimientos desarrollados por Luria (1969, 1973), adaptados para pacientes mexicanos en la Maestría en Diagnóstico y Rehabilitación Neuropsicológica de la Facultad de Psicología de la BUAP. Ambos pacientes mostraron un cuadro clínico de afasia semántica, de acuerdo a la clasificación de Luria (Tsvetkova, 1985).

La evaluación de la actividad intelectual se realizó a través de la aplicación del Protocolo para la Evaluación de la Actividad Intelectual en

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Pacientes con Daño Cerebral de Solovieva y Cols. (1998a), el cual está dividido en seis partes:

1) Relación de la actividad intelectual y la esfera afectivo-emocional, mediante la identificación del significado y el sentido en cuadros artísticos.

2) Actividad intelectual en el plano verbal: trabajo con textos (narrativos, artísticos y descriptivos) incluyendo la identificación de la idea central y la elaboración del plan y del título para los diferentes textos.

3) Actividad intelectual en el plano verbal: elaboración de un plan y composición de un tema dado.

4) Actividad intelectual en el plano verbal expresivo: elaboración de un plan y composición de un tema propio.

5) Comprensión de refranes. 6) Resolución de problemas intelectuales [adaptación del Protocolo

para la Evaluación del Desarrollo Intelectual de Solovieva y Quintanar (1995)].

La selección de las tareas del protocolo se basó en los procedimientos propuestos por Luria (1969), Zeigarnik (1981) y Tsvetkova (1996). Las tareas representan un modelo de actividad intelectual, de acuerdo a los principios de la teoría de la actividad.

El Protocolo está conformado por:

- 16 cuadros artísticos, organizados en pares de acuerdo a los siguientes parámetros:

- dos pares con el mismo significado y diferente sentido; - dos pares con el mismo sentido y diferente significado; - dos pares con el mismo sentido y significado, pero

visualmente diferentes; - dos pares con diferente sentido y significado, pero

visualmente similares. - 36 textos literarios: 12 descriptivos, 12 narrativos, y 12 artísticos. - 7 refranes. - tareas del Protocolo para el Desarrollo Intelectual de Solovieva y

Quintanar (1995).

La figura 1 contiene un ejemplo de cuadros artísticos con el mismo significado y diferente sentido; la figura 2 muestra dos pinturas con el mismo sentido y diferente significado; la figura 3, cuadros con el mismo sentido y significado, pero visualmente diferentes; y la figura 4, dos pinturas con diferente sentido y significado, pero visualmente similares.


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Figura 1. Ejemplo de cuadros artísticos con el mismo significado y diferente sentido.

Figura 2. Ejemplo de cuadros artísticos con el mismo sentido y diferente significado.

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Figura 3. Ejemplo de cuadros artísticos con el mismo sentido y mismo significado, pero visualmente diferentes.

Figura 4. Ejemplo de cuadros artísticos con diferente sentido ydiferente significado, pero visualmente similares.


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Entre los textos descriptivos se utilizaron los siguientes: "El salón

Barroco", "Manet", "La enseñanza de la medicina", "Las civilizaciones prehispánicas y su herencia histórica", "Vulcanismo y sismicidad", "Medicina indígena", "La belleza de Nueva York", "Recursos pesqueros" y "La cultura Olmeca".

Los textos narrativos comprenden fragmentos de obras o fábulas completas, tales como "El pastor mentiroso", "El cocodrilo y la hiena", "Las ostras", "Dar y recibir", "El rayo", "El león y el ratón", "El cuervo y el zorro", "La zorra y las uvas", "La cigüeña y el lobo".

Los textos artísticos incluyen fragmentos de obras literarias conocidas como "La Odisea", "El traje nuevo del emperador", "El cementerio", "Inclinado en las tardes", "El lagarto viejo", "El campo", "El velo de la reina Mab", "La niña de los fósforos", "La belleza de Nueva York". Entre los textos artísticos se incluyeron textos emotivos como "La gallina degollada", "Vendrás conmigo", "La mañana", “La lluvia", "El alba" y "Acto quinto".

Veamos un ejemplo de refranes con todas sus opciones (lejana, cercana, neutral y correspondiente) utilizados durante el trabajo:

Refrán: "Más sabe el diablo por viejo, que por diablo". Opciones: El viejo es más inteligente que el diablo (lejana). El diablo es peligroso y hay que tenerle miedo (lejana). La experiencia da sabiduría (correspondiente). Más sabe el diablo por ser diablo que por viejo (cercana). La inteligencia no tiene mucho que ver con el diablo (cercana).

El Protocolo para la Evaluación del Desarrollo Intelectual (Solovieva y Quintanar, 1995) implica la solución de dos problemas intelectuales en tres planos consecutivos del pensamiento: el plano de acciones concretas, el plano de imágenes concretas y el plano lógico-verbal o del pensamiento discursivo. La evaluación presupone el uso de la base orientadora de la acción (Talizina, 1984), la cual se presenta en tres niveles, de incompleta a completa (Quintanar y Solovieva, 1998). En el caso de pacientes adultos, el orden de presentación de los planos del desarrollo intelectual es inverso: lógico-verbal, imágenes concretas y acciones concretas. La base orientadora de la acción sólo se presenta en caso de incapacidad del paciente para solucionar el problema en alguno de los planos señalados del pensamiento. La figura 5 muestra un ejemplo del primer problema, el cual consiste en encontrar la figura de acuerdo a la

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secuencia presentada y la figura 6 muestra un ejemplo del segundo problema: “tercero excluido”.

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Figura 5. Ejemplo del primer problema del protocolo del desarrollo de la actividad intelectual. La tarea consiste en encontrar la cuarta figura de acuerdo a la secuencia.

Figura 6. Ejemplo del segundo problema del protocolo del desarrollo de la actividad intelectual. La tarea consiste en formar un grupo de dos figuras (todas las figuras son de color rojo).


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Procedimiento

Los dos pacientes acudían a las sedes clínicas de la Maestría en Diagnóstico y Rehabilitación Neuropsicológica. Después de establecer la forma de afasia, a ambos pacientes se les aplicaron los Protocolos para la Evaluación de la Actividad Intelectual. El tiempo de aplicación fue de 5 a 6 sesiones de una hora aproximadamente, en dependencia del ritmo de trabajo y de la fatiga de los pacientes.

Como medida de control, se aplicó el mismo Protocolo a 10 sujetos normales con un rango de edad de 18 a 40 años, con nivel de escolaridad medio superior (de secundaria completa a educación universitaria), los cuales no mostraron dificultades en la resolución de las tareas de dichos protocolos.

Resultados

Los resultados muestran que los pacientes estudiados con afasia

semántica cometieron errores en las siguientes tareas: en la elaboración del plan para los textos narrativos y artísticos (64.4% de errores) y en la comprensión de refranes (70.1% de errores).

En lo que se refiere a las dificultades durante el trabajo con textos, se observó que estas dependían del tipo de texto. Así, al elaborar los planes para textos artísticos, los pacientes cometieron un 66% de errores, mientras que para los textos narrativos y descriptivos un 33% de errores. Durante la elaboración de los planes para textos artísticos, se observó imposibilidad para organizar el material de manera secuencial. Los pacientes no sabían con qué iniciar y cómo continuar la ejecución de la tarea. La orientación en la secuencia de los acontecimientos representados en los textos estaba severamente alterada. Veamos algunos ejemplos de planes elaborados por los pacientes.

Para el texto artístico (poesía) “Inclinado en la tarde”, el paciente M.A. escribió el siguiente plan:

1. Nostalgia por la presencia 2. Sentimiento de soledad 3. Dolor por la ausencia 4. Miedo de la distancia o soledad 5. Aspiración de alcanzar a la mujer ausente 6. Gritos a las primeras notas de inspiración 7. Gozo de amar 8. Camino hacia la nostalgia de nuevo.

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Para el mismo texto, la paciente V.M. escribió el siguiente plan: 1. la noche sombría firma el campo de espigas 2. soledad en brazos naufragando 3. mirando a veces el espanto 4. las estrellas aparecen poniendo nocturnos 5. te amo en el mar que sacude mis ojos oceánicos.

Texto presentado a los pacientes: [Inclinado en la tarde tiro mis tristes redes a tus ojos oceánicos. Allí se estira y arde en la más alta hoguera mi soledad, que da vueltas los brazos como un náufrago. Hago rojas señales sobre los ojos ausentes que olean como el mar a la orilla de un faro. Sólo guardas tinieblas, hembra distante y mía, de tu mirada emerge a veces la costa del espanto. Inclinado en la tarde echo mis tristes redes a ese mar que sacude tus ojos oceánicos. Los pájaros nocturnos picotean las primeras estrellas que centellean como mi alma cuando te amo. Galopa la noche en su yegua sombría desparramando espigas azules sobre el campo]

Para el texto narrativo (fábula) “El pastor mentiroso”, el paciente M.A. escribió el siguiente plan:

1. Joven pastor 2. Apacenta el ganado 3. Los labradores abandonan el ganado 4. Hallan que es una chanza solamente 5. Vuelve a gritar 6. Segunda burla 7. Tercera viene la fiera 8. El lobo devora la manada


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Texto presentado a los pacientes: [Apacentando un joven su ganado, gritó desde la cima de un collado: “Favor, que viene el lobo, labradores”; éstos, abandonando sus labores, acuden prontamente, y hallan que es una chanza solamente. Vuelve a clamar, y temen la desgracia: segunda vez los burla, ¡linda gracia! ¿Pero qué sucedió a la tercera? que vino en realidad la hambrienta fiera: entonces el zagal se desgañita; y por más que patea, llora y grita no se mueve la gente escarmentada, y el lobo devora la manada. ¡Cuántas veces resulta de un engaño contra el engañador el mayor daño!]

Como se ve en los ejemplos, los puntos de los planes realizados no reflejan las ideas principales del texto, ni tampoco su sentido general. Las frases elaboradas por los pacientes no son correctas ni completas, tanto desde el punto de vista sintáctico gramatical, como lógico semántico.

A diferencia de los textos artísticos, los textos narrativos y descriptivos contienen una menor cantidad de estructuras lógico gramaticales complejas; frecuentemente las fechas, los nombres propios y geográficos y otros detalles, ayudan a comprender su sentido general. La cantidad de errores en la elaboración del plan para estos textos fue menor (33%), en comparación con los textos artísticos (66%).

En lo que se refiere a la elaboración del plan para un tema dado y para el tema libre, no se observaron dificultades; ambos pacientes realizaron las tareas en los planos adecuados. Sin embargo, las estructuras gramaticales utilizadas eran directas y simples, es decir, los pacientes utilizaron construcciones que eran accesibles para su comprensión.

De esta forma, se observó una dificultad típica para este síndrome: imposibilidad para comprender las estructuras lógico gramaticales complejas. Este fenómeno se reflejó tanto en las tareas que incluían el trabajo con textos, como con refranes. Como se sabe, los refranes constituyen la sabiduría acumulada por un pueblo durante siglos, en las expresiones que representan la realidad de manera metafórica (sentido indirecto). Esto significa que los refranes frecuentemente son frases con

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contenido sintáctico y semántico bastante complejo. Para decodificar adecuadamente su mensaje, es necesario abstraerse de la situación concreta representada y generalizarla. Esto sólo se puede lograr con la comprensión de las estructuras lógico gramaticales utilizadas.

Estos resultados muestran que las alteraciones en la comprensión de refranes se relacionan con dificultades gramaticales y no con la posibilidad de abstracción. En esta tarea, los pacientes elegían la opción cercana, lo que implica que lograban captar el sentido general del refrán, pero no podían precisarlo. Ello se debe a la imposibilidad para comprender el significado de las construcciones gramaticales.

Así, para el refrán “Más sabe el diablo por viejo, que por diablo”, el paciente M.A. elige la opción cercana: “La inteligencia no tiene mucho que ver con el diablo” (opción correcta: “La experiencia da sabiduría”). El paciente V.M. para el refrán “No por mucho madrugar, amanece más temprano”, elige la opción: “El que se levanta más temprano, hace más cosas” (opción correcta: “La prisa no siempre lleva al objetivo”). El significado de las construcciones gramaticales complejas (comparativas, genitivas, causales, de contraposición, negativas, etc.) es inaccesible para estos pacientes. Los refranes con estructuras gramaticales más sencillas producían menos dificultades en los pacientes. Ejemplos de estos refranes son: “El buen juez por su casa empieza”, o “El león cree que todos son de su condición”.

En las tareas del Protocolo para la Evaluación del Desarrollo de la Actividad Intelectual (Solovieva y Quintanar, 1995), también se observó este mismo fenómeno. Cuando los pacientes no lograban comprender la instrucción de la tarea en el plano verbal, la ejecución se realizaba en el plano de imágenes concretas. Por ejemplo, para la solución de la primera tarea (orientación en el plano verbal), es necesario entender el significado de las preposiciones y representar (mentalmente) el orden de las figuras geométricas de la serie (instrucción: la primera figura es un cuadrado, la segunda es un cuadrado con un triángulo encima, la tercera es un círculo, ¿cuál debe ser la cuarta figura?; ésta debe ser diferente de la tercera, así como la segunda es diferente de la primera). Los giros gramaticales “cuadrado con triángulo”, “diferente de” y “así como”, producían dificultades en los pacientes e imposibilitaron la ejecución de la tarea en el plano verbal. Ambos pacientes realizaron esta tarea en el plano de las imágenes concretas, sin la base orientadora de la acción.

En lo que se refiere a la segunda tarea del mismo protocolo, esta no requiere de una orientación tan compleja en las estructuras gramaticales, por lo que su ejecución fue accesible para ambos pacientes en el plano lógico-verbal.


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En las tareas en las que no se requería del descifrado de las estructuras gramaticales, los pacientes ejecutaron adecuadamente. Por ejemplo, las tareas de identificación de emociones en textos, búsqueda de títulos para los textos, elaboración de planes para los textos descriptivos y tema libre y dado, fueron accesibles para los pacientes. Tampoco hubo problemas en la identificación del significado o del sentido en los cuadros artísticos, cuando la tarea se proporcionaba en el plano de las imágenes concretas.

De esta forma, en los casos estudiados de afasia semántica se observaron dificultades en las tareas que implican su ejecución en el plano verbal. Los errores de los pacientes se relacionaron con dos aspectos básicos: 1) la comprensión de las estructuras gramaticales; y 2) la organización secuencial del material verbal. En este caso, consideramos que se puede hablar de operaciones intelectuales en el nivel lingüístico y de la operación de la organización secuencial. La posibilidad para orientarse en las tareas verbales se altera debido a que los pacientes requerían de apoyos externos para mejorar la ejecución de la tarea. De esta forma, la base orientadora de la acción pasaba del nivel verbal, interno y reducido, a un nivel externo y desplegado (Solovieva y Cols., 1998b; Solovieva, Chávez y Quintanar, 1999).

Discusión

La complejidad de las relaciones entre el lenguaje y el pensamiento,

fue señalada en la psicología desde los tiempos de Vigotsky (1934). Este autor señala que en el área del desarrollo del pensamiento y del lenguaje, una de las ideas principales es que no existe ninguna fórmula constante, la cual hubiera determinado las relaciones entre pensamiento y lenguaje y sido útil para todos los escalones del desarrollo y la desintegración; además, que en cada forma de desintegración encontramos relaciones particulares y cambiantes. De esta forma, no se puede hablar acerca de alteraciones generales del pensamiento en la afasia; cada síndrome constituye un cuadro particular de relaciones entre las alteraciones del lenguaje y del pensamiento.

Nuestro estudio muestra que las alteraciones del lenguaje que se observan en los casos de afasia semántica, necesariamente se acompañan de defectos en los procesos intelectuales. Esto coincide con el punto de vista de Luria (1979), quien consideraba que el análisis de la comprensión de textos rebasa al cuadro de problemas lingüísticos y se incluye en los problemas de la psicología del pensamiento verbal y de toda la actividad cognoscitiva en general.

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Como muestran nuestros resultados, las ejecuciones de los pacientes se diferenciaron en dependencia de los tipos de textos. La estructura psicológica interna de un texto depende de su forma literaria. Así, los textos descriptivos se caracterizan por la inclusión de algunos elementos que facilitan su comprensión, tales como fechas, nombres y lugares geográficos. Estos textos fueron más accesibles para los pacientes. Por su parte, los textos narrativos, aunque incluyen estructuras gramaticales más complejas, el orden de exposición de los acontecimientos casi siempre es directo: un acontecimiento se deduce del otro. De acuerdo a su complejidad, estos textos se encontraron en segundo lugar de dificultad para los pacientes. Finalmente, los textos artísticos poseen la estructura interna más compleja. Las oraciones se encuentran en relaciones indirectas e inversas y el orden de los acontecimientos no coincide con el orden de exposición; los nombres propios no siempre ayudan para su comprensión, la cual requiere de un nivel más alto de generalización y de abstracción de las situaciones concretas. Estos textos produjeron mayores dificultades en los pacientes.

Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Ducarne (1989), quien asegura que las dificultades de los pacientes con afasia durante el trabajo con textos, dependen del grado de complejidad de los constituyentes sintácticos y léxicos y de la estructura del discurso en sí, pero no del grado de abstracción de su pensamiento.

Por otro lado, Zeigarnik (1962) en su análisis patopsicológico de las alteraciones de los procesos del pensamiento, señala que los pacientes con enfermedades vasculares y traumatismos cerebrales muestran un nivel bajo de generalización. Sin embargo, en este trabajo no se analizó la localización de la lesión de los pacientes.

Con el objeto de verificar el nivel de generalización (habilidad para sintetizar o unir los detalles en una unidad), nosotros elaboramos procedimientos especiales, donde los pacientes debían encontrar la definición de un objeto a partir de sus características concretas. Por ejemplo, "¿Qué objeto es este?, es de madera, la parte de arriba es de fierro, es pesado, generalmente no lo usan las mujeres, si te golpeas con él produce dolor, se usa para trabajos de construcción y decoración" (respuesta: martillo). En total se utilizaron 8 conceptos concretos (guitarra, espejo, foco, espejo, computadora, termómetro, martillo, calendario) y 6 conceptos abstractos (enfermedad, envejecimiento, sistema, tiempo, alegría y organización). Los pacientes no tuvieron grandes dificultades en este experimento, lo cual habla de la conservación de la operación intelectual de síntesis (los pacientes lograron identificar los 8 conceptos concretos y 4 de los conceptos abstractos). Para


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comprender la causa de las dificultades de los pacientes en el trabajo con textos y refranes, es necesario considerar las características de la afasia semántica, de acuerdo a la clasificación de Luria.

Desde el punto de vista psicofisiológico, el factor que subyace a la afasia semántica, que surge ante lesiones de los sectores terciarios posteriores, es la pérdida de la percepción de las relaciones espaciales y cuasiespaciales (Luria, 1969). Desde el punto de vista lingüístico se observan problemas en el nivel de la oración, tales como imposibilidad para construir y comprender las estructuras lógico gramaticales complejas. En el nivel psicológico se alteran todos aquellos procesos (entre ellos la actividad intelectual) que incluyen en su estructura operaciones con relaciones espaciales.

Diversos autores señalan que los sectores parieto-occipitales del hemisferio izquierdo, son los responsables de los procesos simultáneos (Aysto y Hanninen, 1988) y su lesión altera el patrón de integración visual complejo, el aprendizaje verbal y las praxias complejas (Swirsky-Saccheetti y Cols., 1992). Ardila, López y Solano (1989) concluyen que en la afasia semántica las dificultades se relacionan con las dificultades en la semántica de las relaciones espaciales.

De acuerdo a Tsvetkova (1996), los pacientes con afasia semántica son capaces de comprender los significados de palabras aisladas, aunque tienen dificultad para asimilar conceptos abstractos. La alteración del proceso de la percepción espacial simultánea conduce a la imposibilidad para comprender frases y textos, debido a que estos pacientes no pueden comprender las relaciones espaciales (semánticas complejas) entre objetos y fenómenos.

En nuestro estudio, estas dificultades se reflejaron en las tareas lógico-verbales con textos y refranes. El paciente pierde la posibilidad para orientarse en el “espacio” del texto o de su vida diaria.

De esta forma, nuestros resultados muestran la ausencia de la base orientadora en las tareas que incluyen relaciones espaciales, así como imposibilidad para organizar el material de manera secuencial. La habilidad para organizar el material y orientarse en él, puede considerarse como otra operación intelectual, la cual se encuentra en estrecha relación con las alteraciones del lenguaje.

Desde el punto de vista de la estructura psicológica de la actividad (Leontiev, 1975), en la afasia semántica es posible encontrar alteraciones en la actividad intelectual en el eslabón de las operaciones indispensables para la realización exitosa del pensamiento en el plano lógico-verbal: comprensión de las estructuras gramaticales complejas espaciales y organización secuencial del material verbal. Al mismo tiempo, la

AFASIA SEMÁNTICA

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orientación en el nivel verbal interno se desintegra, y los pacientes, para mejorar su ejecución, necesitan de la orientación externa materializada y desplegada.

Conclusiones

1. En los pacientes con afasia semántica la actividad intelectual se

altera de manera selectiva. 2. Desde el punto de vista de la estructura psicológica de la

actividad intelectual, se altera el nivel operacional y la orientación en la tarea.

3. Las operaciones afectadas son: la comprensión de las estructuras gramaticales complejas espaciales y la organización secuencial del material verbal.

4. La base orientadora interna de la acción se desintegra, lo que imposibilita la realización de la tarea.

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Recibido 6 Marzo 2001 Aceptado 4 Julio 2001

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