AAlltt EEkkssttrreemmiittee VVeennöözz SSiisstteemm RRaaddyyoolloojjiikk DDee¤¤eerrlleennddiirrmmeessii

Doç. Dr. ‹smail Mihmanl›, Doç. Dr. Fatih Kantarc›

Tromboembolik hastal›k popülasyonun yaklafl›k % 0.1 ini, 60 yafl üzerindeise % 1 den fazlas›n› etkiler. Pulmoner emboli gibi ciddi riskleri olmas›ndandolay› h›zl› ve etkin bir flekilde tan›nmas› gerekir. Alt ekstremite venöz sistem-deki gerek tromboembolik hadiseler gerekse venöz yetersizlik varl›¤› radyolo-jik yöntemlerle araflt›r›l›r. Bu yöntemlerden günümüzde en s›k kullan›lan› no-ninvazif bir tan› yöntemi olan renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) oldu¤un-dan dolay› burada temelde bu yöntemden bahsedilecektir. RDUS denildi¤i za-man cihaz›n temelde gri skala ultrasonografi oldu¤u bilinmeli, cihazdaki ekyaz›l›m ve donan›mlarla renkli ve spektral inceleme yap›labildi¤i anlafl›lmal›-d›r.

Alt ekstremitenin kronik venöz hastal›¤›n› de¤erlendirmede RDUS un ta-n› koyduruculu¤u hakk›nda araflt›rmac›lar ile kullan›c›lar›n RDUS lehine fikirbirli¤i oldu¤unu söyleyebiliriz. Ancak, RDUS un kimlere, hangi s›kl›kta yap›l-mas› gerekti¤i gibi konularda fikir ayr›l›klar› vard›r. Bu nedenlerle, 2003 y›l›n-da Amerika’n›n San Diego flehrinde Uluslararas› Fleboloji Birli¤i’nin katk›la-r›yla bir konsensüs toplant›s› yap›lm›fl, bunun sonucunda oluflturulan makale2006 y›l›nda yay›mlanm›flt›r (1).

Niçin renkli Doppler ultrasonografi?

RDUS ile hem anatomik detay hem de kan ak›m›ndaki hemodinamik de¤i-fliklikler de¤erlendirilir. Safenofemoral bileflke yetersizli¤i var m›d›r (Resim 1)

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

KKRROONN‹‹KK VVEENNÖÖZZ YYEETTEERRSS‹‹ZZLL‹‹KKSempozyum Dizisi No: 56 • Nisan 2007; s. 47-55

4477

•• ‹‹ssmmaaiill MMiihhmmaannll›› -- FFaattiihh KKaannttaarrcc››

4488

RReessiimm 11.. Sol safenofenoral bileflkede grade 4 reflü.

RReessiimm 22.. Sol VSM orta uyluk düzeyinde çap ölçümü.

Reflü venöz sistemin hangi segmentlerinde vard›r? Bileflke ve ven çaplar› ko-layl›kla ölçülebilir ki yetersizlik varl›¤›nda kullan›lacak tedavi yönteminin se-çiminde bu çaplar de¤erli olacakt›r (Resim 2). Ayr›ca, varis yada yüzeyel ve-nöz sistemdeki yetersizlik varl›klar›nda tedavi öncesi derin venöz sistemindurumu de¤erlendirilir (geçirilmifl trombüs ata¤›, vs) .

Kimlere renkli Doppler ultrasonografi?

Akut bacak fliflmesinde RDUS inceleme venöz trombüsün d›fllanmas› içinilk yap›lacak radyolojik yöntem olmal›d›r (Resim 3). Kronik hadiselerde ise,özellikle venöz yetersizlik s›kl›kla iki ekstremiteyi birden etkiledi¤inden dola-y›, hastan›n flikayeti tek ekstremitede olsa bile, ilk radyolojik de¤erlendirmedeiki ekstremitenin birden incelemeye al›nmas› tavsiye edilir. Büyük ve küçüksafen venleri, dallar›, komplike olmufl ya da olmam›fl varis paketleri (Resim 4),tekrarlayan varisler, postflebitik de¤ifliklikler ve komplikasyonlar›, varsa ve-nöz malformasyonlar kolayl›kla de¤erlendirilir.

AAlltt EEkkssttrreemmiittee VVeennöözz SSiisstteemm RRaaddyyoolloojjiikk DDee¤¤eerrlleennddiirrmmeessii ••

4499

RReessiimm 33.. Renkli Doppler US incelemede patent CFV, SFV ve DFV.

Venöz sistem de¤erlendirilirken renkli Doppler ultrasonografideki en önemliteknik hangisidir?

En önemli ve vazgeçilemez olan› venlerin komprese edilip edilememesi-dir. Komprese olmayan ven trombüs ihtiva ediyor demektir. Baz› araflt›rmac›-lar kompresyon yöntemini incelemenin temeli, di¤er tüm bulgular› ise bununyard›mc›s› sayarlar (2). Ancak, geçirilmifl trombüslerin de büyük k›sm› skarb›rakarak iyileflti¤inden dolay› kompresyon cevab› yetersiz kalabilir. Bu duru-mun akut bir trombüse mi yoksa skara ait de¤ifliklik mi oldu¤u ayd›nlat›lma-l›d›r.

Posttrombotik de¤iflikliklerin RDUS ile de¤erlendirilmesi

Taze trombüs, t›kay›c› oldu¤u zaman, tipik olarak damar çap›n› geniflletir.Birkaç hafta sonra t›kama durumu devam ettikçe, damar çap› azalmaya bafllar.Trombüs ekojenitesindeki de¤ifliklik de olaya efllik edebilir. Ancak, bu durum-lar›n trombüs yafl›n› kesin belirlemede kullan›lamayaca¤› da unutulmamal›d›r.Kal›c› oklüzyonun bulgular› ise damar çap›nda azalma, damar konturunda kes-kinlik kayb›, duvarda kal›nlaflma, hiperekoik lümen içi kord görünümü, yeter-

•• ‹‹ssmmaaiill MMiihhmmaannll›› -- FFaattiihh KKaannttaarrcc››

5500

RReessiimm 44.. Krural düzeyde variköz pake.

siz kompresyon ve lümen içi hiperekoik bantlard›r. Rekanalizasyonun bafllay›pbafllamad›¤›n› anlaman›n temel koflulu lümeni cihaz›n renkli moduyla de¤er-lendirmektir. Ayn› flekilde reflü varl›¤› da ancak renkli mod ile tetkik edilir.

Reflünün fliddeti mi yoksa süresi mi önemlidir?

Reflü bir geri kaç›flt›r. Ancak reflü tan›m› yap›l›rken kapak hareketine ba¤-l› spektral Doppler de görülen k›sa süreli reflü görünümünün patolojik say›l-mamas› konusunda fikir birli¤i vard›r. Bu fizyolojik sürenin bir saniyenin al-t›nda oldu¤u bilinmelidir (3). Baz› kullan›c›lar bir saniyeden uzun süren reflü-yü k›sadan uzun süreliye do¤ru dört evreye ay›rmaktad›r (Resim 5). Bazen pa-tolojik olan reflünün süresi k›sa ancak fliddeti (debisi fazla) yüksek olabilir; budurumda reflünün venin trunkundan bir dala kaç›p kaçmad›¤› araflt›r›lmal›-d›r (yazarlar›n daha önce yay›mlanmam›fl kiflisel fikri).

Renkli Doppler ultrasonografinin temel üstünlükleri

Art›k klasikleflmifl olan RDUS un invazif olmamas›, ucuz olmas›, radyas-yon içermemesi gibi durumlara ek olarak bir zamanlar s›k kullan›lan ve alt›nstandart olarak kabul edilen venografi (flebografi) ile RDUS karfl›laflt›r›ld›¤›n-da RDUS un kesin olarak avantajl› oldu¤u durumlar vard›r. Safen bileflkelerin-deki ve profunda femoris venindeki trombüse RDUS ile daha kolay tan› konur(4). Soleus ve gastroknemius venlerindeki problemler de RDUS ile daha iyi ta-n›n›r. Venlerde duplikasyon gibi varyasyonlar s›k oldu¤undan dolay› duplikevenlerin biri t›kal› oldu¤u zaman venografi bunu tespit edemeyebilecektir. Ve-nöz hadiselere ek olarak efllik eden ya da problemin temelini oluflturan du-rumlar da (ör: Baker kisti, hematom, vs) RDUS ile tan›nabilmektedir.

Renkli Doppler ultrasonografinin s›n›rlamalar›

RDUS ile inceleme yap›l›rken en belirgin problem bazen pelvik venlerin, bar-sak gazlar› nedeniyle yeterli miktarda de¤erlendirilememesidir. Ayr›ca, baz›vasküler durumlar›n venöz trombüsle tan› karmaflas›na yol açaca¤› da bilinme-lidir. Bu durumlarda algoritmler gelifltirilebilir (2). Klinik olarak trombüs flüphe-si varsa ve tüm ekstremiteyi içeren kompresyon yöntemine göre bulgular nega-

AAlltt EEkkssttrreemmiittee VVeennöözz SSiisstteemm RRaaddyyoolloojjiikk DDee¤¤eerrlleennddiirrmmeessii ••

5511

tifse, hastan›n klinik olarak ne kadar riskli oldu¤una bakarak, 1 hafta içindeRDUS tekrarlanabilir. Ancak RDUS u beklemeden venografi de yap›labilir. Bi-zim tavsiyemiz RDUS un 1 hafta içerisinde tekrarlanmas› yönündedir. Ancak,baz› durumlar da vard›r ki kesitsel radyolojiden yararlanmak kaç›n›lmazd›r (5).

•• ‹‹ssmmaaiill MMiihhmmaannll›› -- FFaattiihh KKaannttaarrcc››

5522

RReessiimm 55.. (a) Sa¤ VSM’de fliddetli grade 3 reflü. (b) Sol VSM’de düflük fliddettegrade 4 reflü.

‹zlemde renkli Doppler ultrasonografi

Rezidü trombüs varl›¤› rekürrens s›kl›¤›n› artt›rmaktad›r (8). Ancak, kro-nik de¤iflikliklere ba¤l› skar dokusu ile yeni geliflmifl trombüs radyolojik ola-rak ay›rt edilemeyebilmektedir. Bu nedenle, izlemlerde k›lavuz oluflturmas›amac›yla hastaya antikoagülasyon tedavisi sonland›r›lmadan hemen önceRDUS yap›lmas› önerilmektedir. ‹zlemlerde ya da ileride geliflen bir hadisevarl›¤›nda bu RDUS bulgular›yla karfl›laflt›r›larak yeni bir trombüs olup olma-d›¤› daha kolay anlafl›lacakt›r.

Di¤er Radyolojik Yöntemler

Venografi

Bir zamanlar alt›n standart olan bu yöntem, günümüzde RDUS un s›k kul-lan›lmas›yla popülaritesini kaybetmifl, seçilmifl olgulara saklanm›flt›r. Bazenvenöz sistemin kontrastla dolmamas› problemi çözümlemeyebilir. Bir baflkadeyiflle, komplet trombüs varl›¤› da ileri kronik yetersizlikte ayn› bulguyu(sistemin kontrastla dolmamas›) verebilir. Klinik rutinde, teknik olarak sorgu-lanan venöz segmentlerin %10-20 si venografi ile yeterince tetkik edilemez (6).Venografinin en önemli avantaj› dokümantasyonun iyi olmas›d›r. Dezavantaj-lar› ise radyasyon, invaziflik ve kontrasta karfl› allerjidir. Böbrek yetmezli¤iolanlarda da kontrast kullan›m› problem oluflturabilecektir.

RDUS un negatif oldu¤u ancak yüksek riskli hastalarda venografi yap›la-bilir. Bir hafta içerisinde RDUS un tekrar› da venografi yerine tercih edilebilir.Ancak posttrombotik de¤iflikliklerden flüphelenilen ve RDUS u tecrübeli eller-de bile negatif olan olgularda, klinik gereklilikte venografi tercih edilebilir.

BT ve MR Venografi

Bu yöntemlerden bilgisayarl› tomografide (BT) venografide oldu¤u gibiradyasyon riski vard›r ve iyotlu kontrast kullan›lmaktad›r. Manyetik rezo-nansta (MR) radyofrekans dalgalar› kullan›lmaktad›r ve harekete duyarl›l›kfazlad›r; hasta hareketsiz kalam›yorsa yeterli görüntü al›namaz. Femoropopli-teal bölgede bu yöntemlerin do¤rulu¤u RDUS ve venografiye yak›nd›r (7). Buyöntemlerin RDUS ile k›yaslanamayacak kadar pahal› oldu¤u ak›lda bulun-

AAlltt EEkkssttrreemmiittee VVeennöözz SSiisstteemm RRaaddyyoolloojjiikk DDee¤¤eerrlleennddiirrmmeessii ••

5533

durulmal›d›r. Pelvik venlerin ve inferior vena kavan›n araflt›rmas›nda bu yön-temler, kemik dahil çevre dokular› da görüntüleyebildi¤inden dolay›, avantaj-l›d›r. Ayr›ca, son zamanlarda pulmoner emboliye sahip ya da flüphesi olanhastalara akci¤ere ek olarak ayn› seansta venöz sistemi de (özellikle pelvikvenler) içeren BT algoritmleri gelifltirilmifltir (Resim 6).

•• ‹‹ssmmaaiill MMiihhmmaannll›› -- FFaattiihh KKaannttaarrcc››

5544

RReessiimm 66.. Bilateral derin venöz trombozu olan hastada yüzeyel venöz drenaj.

Sonuç

Özellikle venöz trombüsten flüphelenildi¤inde tan› k›sa sürede do¤rulan-mal›d›r. Bunun için ilk tercih edilmesi gereken yöntem RDUS dir. RDUS nega-tif ise hastan›n risk durumu da göz önüne al›narak bir hafta içerisinde RDUStekrarlanmal›d›r. Klinik flüphe hala devam ediyorsa klasik venografi, BT ve-nografi ya da MR venografiden uygun olan› tercih edilebilir.

KAYNAKLAR1. Smith PC, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides A, Cavezzi A. Dupleks ultrasound investigation of

the veins in chronic venous disease of the lower limbs-UIP concensus, Document. Part I. Basic principles.Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31:83-92.

2. Habscheid W. Sonographie der beinvenenthrombose.Ultraschall in Med 2006; 27:512-532.3. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, et al. Definition of venous reflux in lower extremity veins. J Vasc Surg

2003; 38:793-798.4. Habscheid W. Die isoliertetrombose der vena profunda femoris als emboliequelle. DMW 1999; 124:793-796.5. Lower extremity venous pathology mimicking deep vein thrombosis: 2 case reports. Ultraschall in Med 2007

(bask›da)6. Fraser JD, Anderson DR. Deep venous thrombosis: recent advances and optimal investigation with US. Ra-

diology 1999; 211:9-24.7. Kanne JP, Lalani TA. Role of computed tomography and magnetic resonance imaging for deep venous

thrombosis and pulmonary embolism. Circulation 2004; 109 (Suppl 1):I15-I21.8. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Residual venous thrombosis as a predictive factor of recurrent ve-

nous thromboembolism. Ann Intern Med 2002; 137:955-960.

AAlltt EEkkssttrreemmiittee VVeennöözz SSiisstteemm RRaaddyyoolloojjiikk DDee¤¤eerrlleennddiirrmmeessii ••

5555