afasia de conduccion (recovered 1)

Universitas PsychologicaISSN: [email protected] Universidad JaverianaColombia

Aguilar Meja, Oscar Mauricio; Ramrez Bermejo, Beatriz; Acevedo Gonzlez, Juan Carlos; BerbeoCaldern, Miguel Enrique

Afasia de conduccin como consecuencia de un astrocitoma anaplsico parieto - temporo - occipitalizquierdo: estudio de caso

Universitas Psychologica, vol. 10, nm. 1, enero-abril, 2011, pp. 163-173Pontificia Universidad Javeriana

Bogot, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=64719284014

Cmo citar el artculo

Nmero completo

Ms informacin del artculo

Pgina de la revista en redalyc.org

Sistema de Informacin CientficaRed de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

Univ. Psychol. Bogot, colomBia v. 10 no. 1 PP. 163-173 ene-aBr 2011 issn 1657-9267 163

Afasia de conduccin como consecuencia de un astrocitoma anaplsico parieto-temporo-

occipital izquierdo: estudio de caso*Conduction Aphasia as a Result of Left Parietal-Temporal-

Occipital Anaplastic Astrocytoma: A Case Study

Recibido: septiembre 2 de 2010 Revisado: diciembre 1 de 2010 Aceptado: diciembre 16 de 2010

Oscar MauriciO aguilar Meja ** Beatriz raMrez BerMejO juan carlOs acevedO gOnzlez *** Miguel enrique BerBeO caldern Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia

r e s u M e nLa afasia de conduccin es un trastorno caracterizado por un lenguaje es-pontneo relativamente fluido, buena comprensin, pero dificultades en la repeticin asociadas con parafasias fonolgicas. Se ha atribuido a lesiones del fascculo arqueado por desconexin entre el lbulo temporal posterior y el frontal; sin embargo, se ha debatido esta postura, planteando que la integridad y funcionamiento del fascculo arqueado no es indispensable en la repeticin verbal. Se presenta un caso de un sujeto varn de 23 aos que, como consecuencia de un astrocitoma anaplsico recidivante que abarca reas parietales y temporo-occipitales, presenta una afasia de conduccin. Se plantea una reconceptualizacin de esta afasia, analizndola en trminos clnicos, neuropsicolgicos y en las redes neuronales existentes entre reas cerebrales posteriores ipsilaterales y contralaterales.Palabras clave autoresAfasia de conduccin, fascculo arqueado, repeticin.Palabras clave descriptoresAfasiologa, lateralizacin del lenguaje, lesin neurolgica.

a B s t r a c tConduction aphasia is a language disorder characterized by an impaired ability to repeat verbal material associated with phonological paraphasias but a relatively fluent spontaneous speech and preserved comprehension. It has been attributed to lesions of the arcuate fasciculus by disconnection between posterior temporal lobe and frontal lobe, however, this idea has been debated, because the integrity and function of the arcuate fasciculus does not seem to be essential in verbal repetition. We report a case of a 23 year old male, with conduction aphasia as a result of a recurrent anaplastic astrocytoma in parietal and temporo-occipital areas. We propose a recon-ceptualization of the aphasia, analyzing it in terms of clinical neuropsycho-logical and neural networks between ipsilateral and contralateral posterior brain areas.Key words authorsConduction Aphasia, Arcuate Fasciculus, Repetition.Key words plusAphasiology, Lenguage Lateralization, Neurological Lesion.

Para citar este artculo. Aguilar, O. M., Ramrez, B., Acevedo, J. C., & Berbeo, M. E. (2011). Afasia de conduccin como consecuencia de un astrocitoma anaplstico parieto-temporo-occipital izquierdo: estudio de caso. Universitas Psychologica, 10(1), 163-173.

* Artculo de investigacin en neuropsicologa.** Departamento de Psicologa, Cr 5 # 39-00 piso 2,

oficina 218. Bogot, Colombia. E-mails: [email protected] ; [email protected]

*** Hospital Universitario San Ignacio, Departamento de Neurociencias, Cr. 7 # 40- 62 6 Piso. Bogot, Colombia. E-mails: [email protected] ; [email protected]

Oscar MauriciO aguilar, Beatriz raMrez, Juan carlOs acevedO, Miguel enrique BerBeO

164 Un i v e r s i ta s Ps yc h o l o g i ca v. 10 no. 1 e n e r o-a B r i l 2011

Introduccin

La afasia de conduccin, descrita por Wernicke en 1874, es usualmente definida como un trastorno afsico caracterizado por un lenguaje espontneo relativamente fluido, buena comprensin, pero di-ficultades en la repeticin asociadas con abundan-tes parafasias fonolgicas (Anderson et al., 1999; Baldo, Klostermann & Dronkers, 2008; Bernal & Ardila, 2009; Buchsbaum et al., 2011; Geschwind, 2009). A partir de los casos estudiados, Wernicke postul que as como el rea perisilviana anterior, descrita por Paul Broca, era importante en la pro-duccin del lenguaje y su alteracin produca una afasia no fluente, la regin cortical en la porcin posterior del lbulo temporal superior contena los recuerdos de cmo suenan las palabras, y seal que la causa etiolgica de este desorden era la desconexin de estas dos reas. Ms adelante, en 1960, Geschwind plante que la desconexin de estas dos reas se daba cuando exista una lesin o interrupcin del fascculo arqueado (Anderson et al., 1999; Geschwind, 2009).

Los pacientes con afasia de conduccin tam-bin pueden presentar dificultades en la nomi-nacin, en la lectura y en la escritura, as como alteraciones primarias tales como hemiparesia de-recha y prdida sensorial cortical (Bernal & Ardila, 2009). Son frecuentes, en los pacientes con afasia de conduccin, los intentos por corregir sus errores de pronunciacin, lo que ha recibido el nombre de conduite dapproche (Bartha, Marin, Powe & Benke, 2004; Buchsbaum et al., 2011).

Algunos autores se han preguntado si la afasia de conduccin es un diagnstico topogrfico o sin-dromtico, pues si se trata de este ltimo, muchos casos podran incluirse bajo el mismo diagnstico, incluso en pacientes con lesiones corticales. En estos casos, podra encontrarse anomia, agrafia y otros trastornos del lenguaje, dependiendo de la extensin de la lesin cortical. Por otro lado, si fuera nicamente un sndrome de desconexin, se esperara encontrar un cuadro ms limitado, probablemente con dficits fonolgicos, correlacio-nados con interrupciones funcionales del fascculo arqueado producidos por estimulacin elctrica

intraoperatoria (Bernal & Ardila, 2009). Adems, y como explicaciones ms distantes, diversos auto-res han planteado que la afasia de conduccin se puede explicar por dficits en la memoria a corto plazo (Baldo, Klostermann & Dronkers, 2008) y como una forma de apraxia ideomotora (Robin, Jacks, Hageman, Clark & Woodworth, 2008).

Como se mencion anteriormente, la afasia de conduccin ha sido tradicionalmente explica-da como un sndrome de desconexin entre las reas de Broca y Wernicke, debido a una lesin que afecta el fascculo arqueado; sin embargo, es importante resaltar que los casos reportados de afasia de conduccin normalmente son causados por infartos y tumores, los cuales afectan, directa o indirectamente, otras reas adyacentes, incluso la corteza cerebral. En efecto, es extremadamente improbable encontrar un caso de afasia de conduc-cin con una lesin limitada al fascculo arqueado. Ciertamente, el fascculo arqueado ha sido repor-tado como involucrado en la afasia de conduccin, pero lesiones corticales por s solas, sin extensin subcortical, tambin pueden producir el mismo cuadro afsico; as mismo, y contrario a la semio-loga clnica clsica, se han reportado casos en los que pacientes con lesiones del fascculo arqueado pueden preservar la habilidad de repetir. De todo lo anterior, se podra concluir que el fascculo ar-queado parece estar implicado funcionalmente en la repeticin verbal, pero su integridad y su funcio-namiento no son indispensables para tal proceso cognitivo (Anderson et al., 1999; Bernal & Ardila, 2009; Buchsbaum et al., 2011).

Siendo la repeticin verbal el dficit central del trastorno, se han estudiado los aspectos relaciona-dos con dicha capacidad, mostrando que se deben tener en cuenta al menos dos subsistemas neurales, uno para la vocalizacin y otro para transferir las claves decodificadas en las reas auditivas hacia las reas de programacin motora, representacin y ejecucin. El primero se relaciona con reas moto-ras, premotoras y con el tronco enceflico (ncleos vocales) y el segundo, con el fascculo arqueado u otra va de conexin similar. Este interjuego mec-nico entre esquemas fonolgicos y secuencias mo-toras, no est necesariamente ligado a la extraccin

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight

AfAsiA de conduccin como consecuenciA de un AstrocitomA AnAplsico

Un i v e r s i ta s Ps yc h o l o g i ca v. 10 no. 1 e n e r o-a B r i l 2011 165

semntica o a la conciencia semntica, ya que una persona puede repetir palabras, pseudopalabras e incluso frases en su lengua materna o en un idio-ma extranjero, sin entender el significado; esto implicara que la repeticin no debe ser conside-rada como un componente del lenguaje, sino del habla; por lo que la afasia de conduccin podra ser interpretada como un desorden del habla y no del lenguaje, y por lo tanto no como una afasia, o al menos no como una afasia primaria. Puede conjeturarse que cualquier sistema de repeticin vocal, adems, necesita un subsistema que lleve informacin desde las reas auditivas receptivas a las reas de ejecucin. Este es el punto en el que el fascculo arqueado juega un papel crucial (Bernal & Ardila, 2009).

Usualmente, en la literatura neurolgica, la terminacin rostral del fascculo arqueado ha sido asignada al rea de Broca (Catani & Mesulam, 2008). En contraste con la abundante literatura que acepta est conexin entre Broca y Wernicke, los nuevos hallazgos no apoyan este punto de vis-ta. Bernal y Altman (2008 citados por Bernal & Ardila, 2009) usando tractografa con tensor de difusin en un estudio con 12 sujetos diestros sin dficit neurolgico, se centraron en analizar las fibras del fascculo arqueado, las cuales se obtuvie-ron bilateralmente mediante la ubicacin de una regin de inters en forma triangular lateral a cada uno de los tractos corticoespinales, en un plano coronal a lo largo del la cara rostral del esplenio del cuerpo calloso. Estos autores encontraron que las proyecciones del fascculo arqueado al rea de Broca estaban ausentes en 10 de los sujetos (83.3 %) y eran mnimas en 2 de los sujetos (16.6 %). Sin embargo, las terminaciones del fascculo arqueado fueron encontradas en el giro precentral en el 100 % de los casos. La conclusin general a la que lle-garon, es que el fascculo arqueado no conecta con el rea de Broca, en cambio, conecta con el giro precentral (reas motora primaria) y con el rea premotora. Tericamente, la conexin rostral del fascculo arqueado con las reas motora y premoto-ra no necesariamente entra en conflicto con alguna regla neurolgica o neuroanatmica establecida; en este tercio inferior, el giro precentral est divi-

dido en dos partes: el banco anterior y parte del aspecto convexo del giro es la sede del rea 6 de Brodmann, el resto del giro est representado por el rea 4 de Brodmann, que corresponde a la repre-sentacin somatotpica de la lengua, los labios y la faringe. Evidencia reciente sugiere que el rea 6 de Brodmann est involucrada en la programacin del habla y el procesamiento fonolgico y lxico, por tanto, la participacin de sta en la programacin del habla lo hace un blanco muy adecuado para el fascculo arqueado (Bernal & Ardila, 2009).

Estudios electrocorticales han encontrado que el fascculo arqueado no solo transmite informa-cin desde las reas temporales a las frontales, sino tambin en la direccin opuesta (Matsumoto et al., 2008). Esta observacin sugiere que el papel del fascculo arqueado puede ser notablemente ms complejo que la simple transmisin de infor-macin entre las reas de Wernicke y Broca. Este flujo bidireccional de informacin parece apoyar la conexin del fascculo arqueado con las reas premotoras, ya que cierta retroalimentacin de la articulacin puede ser necesaria (Liberman, Cooper, Shankweiler & Studdert-Kennedy, 1967 citados por Bernal & Ardila, 2009). Estas teoras sugieren que los mismos procesos involucrados en la pro-duccin, tambin participan en la percepcin del lenguaje, por lo tanto, la transferencia bidireccional de la informacin sugiere que, en cierta medida, la informacin sobre la produccin del lenguaje es im-portante para la comprensin del mismo. Diversos hallazgos parecen apuntar a una funcin accesoria del fascculo arqueado en la repeticin del habla, y no una nica, segregada y necesaria funcin, lo que da lugar a la posibilidad de que el fascculo arquea-do podra funcionar como un complemento para facilitar la repeticin o para monitorear el habla a nivel fonolgico (Bernal & Ardila, 2009).

Una conexin as sugiere que la representacin auditiva del lenguaje juega un papel directo en la planificacin motora verbal, y favorece la expli-cacin dada por Luria (1976 citado por Bernal & Ardila, 2009) quien ve las dificultades en la repeticin de la afasia de conduccin como una apraxia ideomotora verbal. Adems, facilita la explicacin del fenmeno de conduite dapproche

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight



como una desconexin del rea premotora. En efecto, una desconexin premotora podra impe-dir la secuenciacin motora apropiada, necesaria para pronunciar los componentes de una palabra (slabas) que, como resultado genera las parafa-sias fonolgicas. Dado que las reas exclusivas del lenguaje no se afectan, la conciencia fonolgica tampoco lo hace, y el paciente intenta corregir sus errores de pronunciacin exhibiendo la tpica conduite dapproche, de la misma manera que un paciente aprxico intenta una y otra vez realizar los movimientos adecuados que le permitan eje-cutar una accin especfica. Esto contrasta con las parafasias fonolgicas propias del lenguaje, en las cuales el paciente usualmente no es consciente de su error y, por lo tanto, no se dan estos intentos de autocorreccin (Bernal & Ardila, 2009).

Descripcin del Caso HJ

Paciente varn de 23 aos, diestro, con estudios en educacin bsica primaria que trabaja como fumiga-dor en poblaciones cercanas a la ciudad de Bogot. Como consecuencia de un astrocitoma anaplsico recidivante que abarca principalmente el lbulo parietal izquierdo, pero que tambin compromete reas temporo-occipitales (vase Figura 1), y por un sndrome convulsivo ingresa en julio de 2010 al servicio de neurociruga del Hospital Universitario San Ignacio de la ciudad de Bogot. Se solicita valoracin neuropsicolgica pre y posquirrgica, pero adicionalmente se quera descartar un posible Sndrome de Gerstmann secundaria a la alteracin parietal izquierda. Como antecedente quirrgico relevante, al paciente dos meses atrs se le haba realizado la primera reseccin del astrocitoma sin consecuencias en su lenguaje. Al momento de la evaluacin neuropsicolgica, la familia refiere como problema central las dificultades de HJ para pronun-ciar y para repetir palabras, al igual que manifiestan que no ha tenido cambios de comportamiento.

Resonancia magntica nuclear

Se realiza resonancia cerebral simple y con con-traste. En cortes axiales, sagitales y coronales en

T1 (sin gadolinio) muestra una lesin de aspecto hipointensa localizada sobre los lbulos parietal, temporal y occipital. Las areas de Broadman com-prometidas son el rea 7, 19, 39 y 40. Tambin com-promete el fascculo arqueado. En proyecciones en T1 con gadolinio muestra una lesin que realza de forma heterognea con el medio de contraste, cen-tro necrtico y un gran halo de edema vasognico. Esta lesin se localiza sobre el aspecto posterior del lbulo parietal izquierdo, temporal posterior y superior izquierdo y anterior del lbulo occipital.

Evaluacin neuropsicolgica

A partir de la alteracin neurolgica de HJ y de la informacin obtenida en la entrevista inicial, se utiliza un protocolo de evaluacin conformado por los subtests de orientacin, lenguaje, memoria verbal, praxias y gnosias del Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica Barcelona (Pea-Casanova, 1990).

Descripcin de los tests

Orientacin

Consta de 18 preguntas referidas a orientacin en persona (7), en lugar (5) y en tiempo (6).

Praxias

Orofonatoriasenimitacin:secomponede10tems (20 puntos) en el que la persona debe imitar movimientos y sonidos con la boca.

Gestosimblicodecomunicacin:setratadegestos simples, realizados con una sola extremi-dad y en la que no se implica ningn objeto. Se realiza a la orden (10) y a la imitacin (10).

Mmicadelusodeobjetos:sesolicitaalpacienteque a la orden verbal y a la imitacin, realice la mmica del uso de 5 objetos.

Imitacindeposturasunilateral:secomponede 5 tems que se deben realizar con la extremi-dad superior derecha y luego con la extremidad superior izquierda.

Praxisconstructivagrfica:conlamanodo-

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight



minante se solicita la realizacin de figuras a la orden y a la copia.

Lenguaje

Fluenciaverbalycontenidoinformativo:seva-lora a partir de la conversacin en la entrevista, de la narracin acerca de un tema especfico y de la descripcin de una lmina.

Prosodia:losdatosseobtienenapartirdellen-guaje espontneo y del contacto verbal inicial.

Lenguajeautomtico-Controlmental:sees-tudia la capacidad de decir en orden directo e inverso, la serie numrica de 1 a 20, los das de la semana y los meses del ao.

Repeticin:secomponede6partesenlaqueel paciente debe repetir silabas (8), pares de si-labas (8), logatomos (8), pares de palabras (8), palabras (10) y frases (9).

Denominacinvisuoverbal:sedivideentrespartes. Denominacin de 14 imgenes, de 6 objetos y 6 partes del cuerpo.

Comprensinverbal:serealizaapartirdeotor-gar rdenes al paciente buscando que seale 12 imgenes (emparejamiento palabra-imagen), que seale 6 partes del cuerpo (emparejamiento palabra-parte del cuerpo), que realice activida-des solicitadas a partir de 16 rdenes verbales, y que d respuestas de s o no a partir de material ideativo complejo (9 instrucciones).

Figura 1a Resonancia cerebral en cortes axiales, coronales y sagitales, proyecciones en T1 simple (sin gadolinio) que muestra una lesin de aspecto hipointensa localizada sobre los lbulos parietal, temporal y occipital. Las reas de Brodmann comprometidas son el rea 7, rea 19, rea 39 y rea 40. Resonancia cerebral en cortes axiales, coronales y sagita-les, en T1 con gadolinio que muestra una lesin que realza de forma heterognea con el medio de contraste, centro necrtico y un gran halo de edema vasognico. Esta lesin se localiza sobre el aspecto posterior del lbulo parietal izquierdo, temporal posterior y superior izquierdo y anterior del lbulo occipital. Las reas de Brodmann compro-metidas son el rea 7, rea 19, rea 39 y rea 40.

Fuente: elaboracin propia.



Memoria verbal

Memoriaverbaldetextos:seexploramediantela repeticin inmediata y diferida de dos textos (23 elementos). El estudio diferido se realiza a los 5 minutos despus de haber finalizado el estudio inmediato.

Escritura

Mecnicadelaescritura:seestudiamediantela escritura del nombre, de la direccin del pa-ciente y de la copia de una frase.

Clculo

Clculomental:seestudiamediantelarealiza-cin de 2 sumas, 2 restas, 3 multiplicaciones y 3 divisiones simples.

Clculoescrito:serealizan2sumas,2restas,1multiplicacin y 1 divisin.

Gnosias Digtales

Reconocimientodigital:secomponede3par-tes. La identificacin de dedos aislados con la mano visible (5 intentos); la identificacin de dedos aislados con la mano no visible (5 inten-tos); y la identificacin de pares de dedos toca-dos simultneamente con la mano no visible (5 intentos);

Orientacin derecha-izquierda

El test se compone de 10 tems en el que el paciente debe sealar las partes laterales del cuerpo solici-tadas por orden verbal (Pea-Casanova, 1990).

Resultados

En la evaluacin prequirrgica, HJ se encontra-ba alerta, orientado en persona, levemente des-orientado en lugar y severamente desorientado

en tiempo. Obtuvo desempeos adecuados en los subtests de escritura, clculo, gnosias digitales y orientacin derecha-izquierda, por lo cual se des-cart un diagnstico de sndrome de Gerstmann. Se evidenci una buena articulacin y prosodia del lenguaje, pero con una fluidez moderadamente afectada (cantidad de palabras producidas), con abundantes parafasias fonolgicas y con menor fre-cuencia semnticas, as como dificultades severas en la repeticin de logatomos (pseudopalabras), palabras, frases, y en la denominacin de objetos. Igualmente, se encontraron dificultades en la prue-ba de memoria verbal a corto y a largo plazo (apren-dizaje), pero que se explican por las dificultades de lenguaje mencionadas anteriormente (repeticin y denominacin). Las praxias ideomotoras y oro-fonatorias se encontraban preservadas, mientras que se evidencian dificultades moderadas en las praxias visuoconstructivas.

En la evaluacin posquirrgica, HJ se encon-traba alerta, orientado en persona y severamente desorientado en tiempo y lugar. Se encontr una buena articulacin y prosodia del lenguaje, pero con una fluidez moderadamente afectada, con frecuentes parafasias fonolgicas y, en menor me-dida, semnticas, y con dificultades severas en la repeticin de logatomos (pseudopalabras), pala-bras, frases y en la denominacin de objetos. Se obtuvieron desempeos por debajo de lo esperado en memoria a corto y a largo plazo, los cuales se explican por las dificultades de lenguaje menciona-das. No obstante, hay que resaltar que pudo evocar un mayor nmero de estmulos comparado con la valoracin prequirrgca. Las praxias ideomotoras y orofonatorias se encontraron preservadas, mientras que se seguan presentando dificultades moderadas en las praxias visuoconstructivas.

En conclusin, HJ presentaba como diagnstico principal una afasia de conduccin y adicionalmen-te una apraxia visuoconstructiva. Estas dificultades se encontraron en la evaluacin prequirrgica y posquirrgica, aunque con mejores desempeos cuantitativos y cualitativos en esta ltima.

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight



taBla 1 Resultados cuantitativos de las pruebas de evaluacin neuropsicolgica

Funcin cognitiva evaluada Subtest aplicadoPuntuaciones evaluacin

prequirrgicaPuntuaciones evaluacin

postquirrgica

Orienta-cin

Orientacin en persona, lugar y tiempo

Persona PD: 3/7PC:



Funcin cognitiva evaluada Subtest aplicadoPuntuaciones evaluacin

prequirrgicaPuntuaciones evaluacin

postquirrgica

Repeticin verbal

Slabas PD: 6/8PC:



Discusin

Al realizarse la evaluacin neuropsicolgica de HJ, se determin que no exista un sndrome de Gerst-mann, el cual se ha asociado a alteraciones parie-tales izquierdas (Lebrun, 2005) y por el contrario, se pudo confirmar que el diagnstico corresponda a una afasia de conduccin en la que se afecta se-veramente la capacidad para repetir y con relativa frecuencia la habilidad para denominar (Anderson et al., 1999).

A partir de la entrevista, se defini que esta al-teracin no era consecuencia de la primera ciruga realizada y que, por el contrario, surgi cuando el astrocitoma recidiv. Lo anterior muestra que la semiologa neuropsicolgica no depende exclusi-vamente de la topografa lesional, sino que entran en juego factores como el tipo de enfermedad neurolgica, ya que los tumores son patologas ms extensas que producen efectos distantes por la distorsin del cerebro, la traccin de los vasos sanguneos y la obstruccin del sistema ventricular (Geschwind, 2009). As mismo, cuando se analiz de una forma integrada el perfil neuropsicolgico de HJ con las neuroimagenes estructurales (reso-nancia magntica cerebral simple y con contraste), se determin que no existe una relacin limitada exclusivamente al fascculo arqueado, sino que, por el contrario, exista un compromiso crtico-subcortical que involucraba estructuras parietales posteriores superiores e inferiores, el lbulo tem-poral posterior y el lbulo occipital anterior. La extensin y localizacin de la lesin nos llevan a concluir que estos trastornos no tienen una rela-cin exclusivamente topogrfica y que, por el con-trario, se debe plantear un anlisis en trminos de circuitos neurales implicados diferencialmente en procesos cognitivos, que dependiendo de procesos particulares de aprendizaje y de un sinnmero de variables como lo son la escolarizacin, el gnero, la dominancia manual, etc., van a determinar las particularidades de las configuraciones neurona-les de cada individuo, que llevan a que, en ciertas ocasiones, los procesos cognitivos estn asociados, y en otras circunstancias a que estn disociados. Lo anterior se concluye a partir de la valoracin del pa-

ciente, pues en l no se encontraron las asociacio-nes clsicas entre estructura, lateralizacin cerebral y funcin cognitiva. Esto nos lleva a la necesidad de reconceptualizar el abordaje de los pacientes, dejando de lado una concepcin localizacionista y neofrenolgica, por una conceptualizacin de redes neurales que muestran patrones corticales de actividad sincronizada locales y globales que integran la actividad sensoriomotora (Freeman, 2005) y que nos plantean sndromes particulares, ya que, a pesar de la extensin de la lesin, HJ no presenta agnosia visual (asociada a alteraciones occipitales), ni problemas en la comprensin del lenguaje (asociado tradicionalmente a reas tem-porales posteriores, rea de Wernicke), ni alexia y agrafia aisladas asociadas con alteraciones del giro angular (Kolb & Wishaw, 2006), y por el contrario, presenta apraxia visuocontructiva que se ha aso-ciado a alteraciones del hemisferio derecho y que en este caso no presenta anormalidades.

Incluso, tradicionalmente se ha relacionado el lenguaje como dependiente del hemisferio izquier-do, pero con los estudios de neuroimagen funcio-nal, se ha obtenido informacin valiosa respecto al papel que cumple el hemisferio derecho mal llamado no dominante en la produccin y com-prensin del lenguaje, en el aprendizaje de una segunda lengua y en la recuperacin del lenguaje despus de una alteracin cerebral (Ansaldo, Ar-guin & Lecours, 2002; Sturm et al., 2004; Hull & Vaid, 2007).

Adicionalmente, los estudios clnicos estn ayudando a redefinir el estudio de las asimetras cerebrales y las consecuencias de lesiones latera-lizadas, pues se ha observado, en algunos pacien-tes, que a pesar de existir una lesin en un nico hemisferio, se encuentran alteraciones neurop-sicolgicas que tradicionalmente se asociaban al hemisferio opuesto. Estos estudios sealan que el funcionamiento cerebral implica redes neurales bilaterales que trabajan simultneamente y que se conectan a travs de estructuras como el cuerpo calloso (Selnes & Whitaker, 2006; Ihara et al., 2010). Lo anterior, se evidencia en HJ, debido a que si no existiera un funcionamiento en red que implicara la interaccin de los dos hemisferios, no

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight

San PedroHighlight



se encontraran alteraciones visuocontructivas, que tradicionalmente se han asociado con alte-raciones del hemisferio derecho, el cual en este paciente estaba sano.

Por qu no se presentan esas alteraciones y s se mantiene la afasia de conduccin? Una primera posibilidad es que por procesos de plasticidad ce-rebral se hubiera presentado una reconfiguracin cortical, por lo cual se mantienen estas funciones preservadas (Pascual-Leone, Amedi, Fregni & Merabet, 2005).

Otra explicacin radica en que los procesos lingsticos dependen de la interaccin crtico-subcortical-cortical, y diferentes investigaciones estn sealando que las estructuras subcorticales no tienen el mismo potencial de reorganizacin que estructuras corticales (Duffau, 2009).

Por ltimo, desde modelos cognitivos y pos-cognitivos, se ha debatido y se estn replanteando las concepciones clsicas y lineales del lenguaje, en las que procesos como la repeticin dependen primero de un input sensorial (auditivo), para lue-go conectarse con reas de programacin motora (rea de Broca). En la actualidad y a partir de diferentes tcnicas de neuroimagen funcional, se estn desarrollando modelos ms complejos que integran aspectos motores y sensoriales del len-guaje como un proceso bidireccional y en paralelo, en los que estructuras como el fascculo arqueado no solo transmiten informacin desde las reas temporales a las frontales, sino tambin en la di-reccin opuesta (Schmahmann et al., 2007). En el mismo sentido, el estudio de las neuronas espejo ha abierto un amplio espectro de posibilidades, ya que muestran que estmulos sensoriales en tareas de imitacin (repeticin de estmulos auditivos y visuales) producen activacin cerebral en reas de programacin motora, lo cual se puede relacionar con los procesos de desarrollo del habla en condi-ciones normales y que han revelado que el infante cuando escucha hablar, observa e imita los movi-mientos de la boca, repitiendo lo que le dicen, lo cual facilita simultneamente la comprensin del lenguaje (Iacoboni, 2009; Pea-Casanova, 2007).

En conclusin, el caso estudiado contribuye a la redefinicin de las afasias y en particular a la

afasia de conduccin, ya que los pacientes no pre-sentan las mismas capacidades preservadas, ni las mismas alteraciones cognitivas, a pesar de tener lesiones cerebrales que comprometan las mismas estructuras. Se deben reconceptualizar los diferen-tes cuadros afsicos y analizarlos en un espectro ms amplio que la base anatmica y dicotmica, que plantea que las afasias no fluentes se dan por lesiones anteriores y las afasias fluentes, como la afasia de conduccin, por lesiones posteriores, ya que el fascculo arqueado parece estar implicado funcionalmente en la repeticin verbal, pero su integridad y su funcionamiento no son indispen-sables para tal proceso cognitivo (Anderson et al., 1999; Bernal & Ardila, 2009; Buchsbaum et al., 2011). Por otra parte, la literatura muestra, con mayor frecuencia, que los pacientes con afasia de conduccin presentan otros sntomas asociados y que en HJ se manifiestan por las dificultades en la repeticin de pseudopalabras, por dificultades en la denominacin y por una apraxia visuocontructiva (Bernal & Ardila, 2009). Lo anterior, nos lleva a seguir las lneas de investigacin que plantean que no existe una correlacin directa entre la topogra-fa lesional y la semiologa clnica neuropsicolgica en lesiones posteriores, ya que se pueden encontrar procesos cognitivos asociados y disociados.

Referencias

Anderson, J., Gilmore, R., Roper, S., Crosson, B., Bauer, R. M., Nadeau, S. et al. (1999). Conduction apha-sia and the arcuate fasciculus: A reexamination of the Wernicke-Geshwind model. Brain & Langua-ge, 70(1), 1-12.

Ansaldo, A. I., Arguin, M. & Lecours, A. R. (2002). The contribution of the right cerebral hemisphere to the recovery from aphasia: A single longitudinal case study. Brain and Language, 82(2), 206-222.

Baldo, J., Klostermann, E. & Dronkers, N. (2008). Its either a cook or a baker: Patients with conduction aphasia get the gist but lose the trace. Brain & language, 105(2), 134-140.

Bartha, L., Marin, P., Powe, W. & Benke, T. (2004). Lin-guistic and neuropsychological deficits in crossed

San PedroHighlight



conduction aphasia. Report of three cases. Brain & Language, 88(1), 83-95.

Bernal, B. & Ardila, A. (2009). The role of the arcua-te fasciculus in conduction aphasia. Brain, 132, 2309-2316.

Buchsbaum, B., Baldo, J., Okada, K., Berman, K., Dronkers, N., D sposito, M. & Hickok, G. (2011). Conduction aphasia, sensory-motor inte-gration, and phonological short-term memory: An aggregate analysis of lesion and fMRI data. Brain & Language, 116. (doi:10.1016/j.bandl.2010.12.001)

Catani, M. & Mesulam, M. (2008). The arcuate fasci-culus and the disconnection theme in language and aphasia: History and current state. Cortex, 44(8), 953-961.

Duffau, H. (2009). Does post-lesional subcortical plas-ticity exist in the human brain? Neuroscience Re-search, 65(2), 131-135.

Freeman, W. (2005). A field-theoretic approach to understanding scale-free neocortical dynamics. Biological Cybernetics, 92(6), 350-359.

Geschwind, N. (2009). Problems in the anatomical un-derstanding of aphasias. En A. Benton (Ed.), Brain and Behavior: Research in Clinical Neuropsychology (pp. 107-128). Chicago: Aldine.

Hull, R. & Vaid, J. (2007). Bilingual language laterali-zation: A meta-analytic tale of two hemispheres. Neuropsychologia, 45(9), 1987-2008.

Iacoboni, M. (2009). Imitation, empathy, and mirror neurons. Annual Review of Psychology, 60, 653-670.

Ihara, A., Hirata, M., Fujimaki. N., Goto, T., Umekawa, Y. Fujita, N. et al. (2010). Neuroimaging study on brain asymmetries in situs inversus totalis. Journal of the Neurological Sciences, 288(1-2), 72-78.

Kolb, B. & Wishaw, I. (2006). Neuropsicologa Humana (5 ed.). Madrid: Mdica Panamericana.

Lebrun, Y. (2005). Gertmanns Syndrome. Journal of Neurolinguistics, 18, 317-326.

Matsumoto, R., Okada, T., Mikuni, N., Mitsueda-Ono, T., Taki, J., Sawamoto, N. et al. (2008). Hemis-pheric asymmetry of the arcuate fasciculus: A preliminary diffusion tensor tractography study in patients with unilateral language dominance de-fined by Wada test. Journal of Neurology, 255(11), 1703-1711.

Pascual-Leone, A., Amedi, A., Fregni, F. & Merabet, L. B. (2005). The Plastic Human Brain Cortex. Annual Reviews Neuroscience, 28, 377-401.

Pea-Casanova, J. (1990). Programa integrado de explo-racin neuropsicolgica Test Barcelona [Manual]. Barcelona: Masson.

Pea-Casanova, J. (2007). Neurologa de la Conducta y Neuropsicologa. Madrid: Mdica Panamericana.

Robin, D., Jacks, A., Hageman, C., Clark, H. & Wood-worth, G. (2008). Visuomotor tracking abilities of speakers with apraxia of speech or conduction aphasia. Brain & Language, 106(2), 98-106.

Schmahmann, J., Pandya, D., Wang, R., Dai, G., DArceuil, H., de Crespigny, A. & Wedeen, V. (2007). Association fibre pathways of the brain: Parallel observations from diffusion spectrum ima-ging and Autoradiography. Brain, 130, 630-653.

Selnes, O. & Whitaker, A. (2006). Anatomical asymme-tries versus variability of language areas of the bra-in. En K. Brown (Ed.), Encyclopedia of Language & Linguistics (Vol. 1, pp. 240-244). London: Elsevier.

Sturm, W., Longoni, F., Weis, S., Specht, K., Herzog, H., Vohn, R. et al. (2004). Functional reorgani-sation in patients with right hemisphere stroke after training of alertness: A longitudinal PET and fMRI study in eight cases. Neuropsychologia, 42(4), 434-450.

afasia de conduccion (recovered 1)

Documents