ADHD - en lidelse med mange ansigter og faldgruber

Kursus 402

Præsentation• Jonas Baandrup• Speciallæge i almen medicin• Praktiserende læge i Århus• Praksiskonsulent for Børneafdelingen, Skejby Sygehus• 39 år• Hund, kone og børn• Formidlingsinteresseret• Glad for mit arbejde

• Niels Bilenberg• Speciallæge i børnepsykiatri• Professor og overlæge• Forskningsleder ved Børne- og Ungdomspsykiatrisk

Afdeling i Odense• Særligt optaget af psykometri og de neuropsykiatriske

lidelser hos børn

• Flemming Tived• Speciallæge i psykiatri• Overlæge i Region Hovedstaden• Overlæge i Region Syd• Privatpraktiserende• Sagkyndig i abortrådet

Præsentation

Lorem ipsum dolor• Lorem ipsum dolor sit amet, pri sint legere concludaturque no. Zril

tacimates invenire duo ut, quo ullum accusam atomorum ex, mei euoporteat nominati reprimique. Usu aliquam consectetuer cu. Vide muneresit an, vis et mundi detracto concludaturque. Complectitur disputationi euius, mel no aeque dicant dissentiet.

• Vide perfecto cum at, pri mundi adipisci et. Ad amet malis ius, eam quodwisi justo te. Eum no tritani repudiandae, in ponderum urbanitas sed. Malis oratio partem id sed, nullam postea gubergren sea id, mea sale assueveritid. Vel dicunt melius insolens eu.

• Ad vel impedit argumentum, discere cotidieque per ex. Noluisse petentiumex eam, splendide signiferumque an vel. Qui malis atomorum cotidieque ut. Decore accusata repudiare ex nec, quo id graeco gloriatur adversarium. At pro reque nonumes epicurei, quo et probo populo volutpat, te vis aequemaiorum.

Tobias 9 år

Tobias 9 år

• Almindelig kernefamilie

• Begge forældre i arbejde

• Bor i parcelhus i Odense

• Storesøster på 13 år

• Tobias går i 2. klasse

• Tobias går til fodbold

Nicholas som konfirmand

Nicholas

• 24-årig mand Nicholas henvender sig til mig pr. mail via sin mors mailadresse.

• Han har altid klaret sig godt fagligt og socialt i skolen med gode karakterer uden at lave lektier.

• Han har højt snit fra HTX i Ballerup.

• Nicholas forsøger at læse Nanoteknologi ved KU i 1,5 år, men må opgive, “da han ikke kan koncentrere sig om at læse sine lektier og han passer ikke ind socialt”. ”Han kan ikke finde motivationen”, som han siger.

Nicholas

• Far får et chok da han tager hjem til sønnen, der er flyttet i egen lejlighed og det hele flyder. Faderen udtaler: ”Det må være sådan der ser ud hos en psykisk syg person”.

• Nicholas er meget optaget af et computerspil, som millioner af andre på nettet, og han er ved at komme i superligaen sammen med 800 hundrede bedste i verdenen. På det niveau kan man tjene penge på at andre logger på og følger med i ens spil.

Nicholas

• Nicholas er u-uddannet fuldtidsansat i Irma - og er meget vellidt her - ligesom han har større bekendtskabskreds, hvor han bliver brugt som konfliktløser, som en man kan betro sig til.

• Nicholas har taget IQ-test på nettet og scorer til IQ på 130.

• Ifølge forælder er Nicholas rystet og bekymret over at han ikke kan finde motivation til at læse på videregående uddannelse.

• Han bliver henvist af egen læge til lokal PPP, der ud fra test som det hedder diagnosticerer ADHD og sætter ham i Methylphenidatbehandling, som han ikke kan mærke effekt af.

Nicholas

• Via PP klinik kommer Nicholas til ny PPP som ligeledes diagnosticerer ADHD - angiveligt også ud fra test.

• På grund af udeblivelser blev han ekskluderet fra denne PPP og herefter via egen læge henvist til Visitationen Region Hovedstaden, hvor diagnosen nu bliver bipolar.

• Bliver henvist til Affektiv Klinik, hvor en afdelingslæge (beskrevet som meget grundig) når frem til at der ikke er tale om bipolar og at der ikke kan stilles en psykiatrisk diagnose.

Nicholas

• Så kontakter patienten endnu en praktiserende kollega, som argumenterer overfor ham og familien at der er tale om Aspergers Autisme.

• Den er han ikke med på, og undertegnede er så den seneste i rækken, der har set patienten nu to gange.

• Synes ikke der rigtig er holdepunkter for at stille en diagnose (ADHD-træk), men er i tvivl og synes at han har væsentlige eksistentielle udfordringer.

Lidt mere anamnese

• Graviditet og fødsel - i.a.

• Svær at regulere (spise, søvn, temperament)

• Udvikling• Milepæle til tiden (gik før 1-års alder)• Ængstelig i institution

• Altid meget urolig

• Store indlæringsproblemer

• Sover dårligt –• Angst ved sengetid• Vådligger

• Far har ADHD (diagnosen stillet som voksen)

• Forældre slidt

Udfordringer for egen læge

• Hvad kan egen læge gøre?• Drøft kort med sidemanden

• Skal Tobias henvises? • Nej – ikke straks!

• Hvad så?• Hvis der er mange sociale problemer kan en

familiemæssig udredning (§50) i kommunen afsløre støttebehov, som bør iværksættes

• Det er svært at stille ADHD diagnosen hvis der er for meget ”flimmer” omkr. patienten

Hvad kan man gøre i almen praksis før henvisning?• Spørgeskemaer til belysning af barnet (SDQ, ADHD-RS)

• Undersøge om der er andre årsager til ADHD-lignende adfærd• Søvnforstyrrelser• Omsorgssvigt

• Rådgive forældre i at strukturere dagligdagen

• Anbefale forældre at opsøge kommunens familie-rådgivning• I mange tilfælde mulighed for et kortvarigt åbent

rådgivningsforløb• Sikre at PPR aktiveres

Hvorledes skal den gode henvisning se ud?• Beskrivelse af barnets symptomer

• Ifølge forældre• Ifølge skolen• I konsultationen (egne observationer)

• Udvikling – særlige afvigelser• Om familien – problemer, ressourcer• Rapport fra PPR og gerne en gennemført kognitiv

testning• Hvilken kontakt har familien haft til socialforvaltningen?• Oplysninger om hvad der foreløbig er forsøgt og hvilken

effekt det har haft • Oplysninger om forældremyndighed

Hvordan får vi som praktiserende læger mistanken

om bagvedliggende ADHD?

ADHD diagnose

• Kernesymptomer 1. Hyperaktivitet

2. Impulsivitet

3. Koncentrationsproblemer

• Kernekrav1. Start før 6-7 års alderen

2. Symptomerne er gennemgribende

ADHD diagnose

• ICD-10 (1992): Hyperkinetic disorder

• DSM-IV (1994): Attention Deficit HyperactivityDisorder

• Combined Type (55-65%) Predominantly

• Predominantly InattentiveType(25-30%)

• Hyperactive-impulsive Type(10-15%)

ADHD: Worldwide Prevalence in School Age Children

0% 3% 5% 8% 10%

Germany, 1990

Ireland, 1991

Puerto Rico, 1988

New Zealand, 1987

Ontario, 1989

United Kingdom, 1991

Switzerland, 1998

Spain, 1995

USA, 1996

Brazil, 1999

Netherlands, 2000

DSM-IV DSM-III-R

DSM-III ICD-9

Site

, Yea

r

Prevalence

Faraone et al (2003). World Psychiatry, 2, 104-113

Check-liste til ADHD-interview

• Opvækst, skolegang, uddannelse, ordblindhed

• Maters graviditet, fødsel. Spæd og småbarnsalder

• Tidl. psykiatri, tidl. somatik (commotio, epilepsi)

• Evne til at holde aftaler (brug af kalender)

• Mange mennesker, receptioner/familiefester

• TV-adfærd, læseteknik -aviser, faglitteratur, bøger (lydfølsomhed, distraktion)

Check-liste til ADHD-interview

• Huske vigtige ting, erindringer af barndom, indkøb (huskeseddel, impulskøb)

• Holde orden, passe hjem

• Søvn, træthed, aktivitet og interesser

• Trafik adfærd, kriminalitet, misbrug, psykol.kont.

• Familiens historie og psykiske lidelser i familien

• Passe job, Jobskift, Økonomi

• Parforhold, netværk

Avoiding death by PowerPoint

PAUSE

ADHD - en lidelse med mange ansigter og faldgruber

Kursus 402

Epikrise

• Oplæses……• Følelsesmæssige problemer

• Familie-problematik

• Belastning

• Ikke behandlingskrævende ADHD-problemer

Opfølgning i Almen Praksis 1

• Hvad vil du gøre?• Diskutér med sidemand

Lægens rolle efter psykiaterforløb

Opfølgning i almen praksis

• Pt har ikke ADHD

(Hvorfor) Ser vi flere børn med ADHD lignende problemer?• Ændrede krav i skolen

• Løsere familiestruktur

• Øget krav til ”selvforvaltning”

• Informationssamfund/flimmer, opmærksomhedsskift

• Mindre søvn

• ”Mode-fænomen” - diagnosejagt

Søvnforstyrrelser

• ADHD: Dysregulation af arousal• Ustabil regulation af søvn / vågen tilstand

• Søvnsymptomer v. ADHD:• Modstand mod at gå i seng- ikke træt

• Indsovningsvanskeligheder

• Afbrudt søvn

• Motorisk urolig søvn

• Taler i søvne

• Vanskelighed ved at vågne om morgenen

Hvad er SDQ?

• SDQ er et kort adfærds screenings spørgeskema til anvendelse blandt børn 4-16 år; besvares af forældre

• Skemaet inkluderer 25 items, nogle positive andre negative

• De 25 items er inddelt i 5 skalaer: • emotionelle symptomer (5 items) • adfærdsproblemer (5 items)• hyperaktivitet/uopmærksomhed (5 items)• problemer med relationer til jævnaldrende (5 items)• prosocial adfærd (5 items)

Opfølgning i almen praksis 2

• Pt har ADHD

Lidt teori

Gener (arv) ~ 50% Miljø ~ 50%

Sådan hænger det sammen

Ætiologi - adfærdsgenetik

• Familiestudier• Høj prævalens af ADHD og andre mentale forstyrrelser

hos slægtninge til patienter

• Adoptionsstudier• Højere prævalens af ADHD hos biologiske forældre end

hos adoptivforældre

• Tvillingestudier• Konkordans for ADHD-symptomer: MZ > DZ

Miljømæssige faktorers betydning

• Biologisk påvirkning• Tilsætningsstoffer (sukker: ikke bekræftet ved kontrollerede

undersøgelser)• Pesticider, hormonforstyrrende stoffer• Graviditets- og fødselskomplikationer:

• psykisk stress?• rygning?• alkohol?• fødselsvægt, hypoksi?

• Søvnforstyrrelser• Psykosociale faktorer

• Disharmoni i familien, social klasse, kriminalitet, psykisk sygdom hos forældrene med påvirkning af psykosocial funktion generelt snarere end specifikt for ADHD

Behandlingsmål

• Reducere symptomerne på ADHD

• Reducere komorbide symptomer

• Reducere risikoen for yderligere komplikationer

• Udnytte patientens udviklingspotentiale bedst muligt

• “Habilitering”

• Snarere bedring i funktion end helbredelse

Effekt af medicinsk behandling

• Bedrer koncentration og opmærksomhed

• Mindsker hyperaktivitet og impulsivitet• Mindsker adfærdssymptomer

• Øger indlæring

• Bedrer skolegang, arbejdsevne

• Bedrer socialfunktion, parforhold og kammeratskab

• Bedrer familiesamspil

• Behandlingseffekt: 70-90 %

Virkningsmekanisme ved centralstimulerende medicin

v vStoragevesicle

DA Transporter

Cytoplasmic DA

Methylphenidate blocks

reuptake

Presynaptic Neurone

Synapse

Amphetamine blocksreuptake

Amphetamine blocks

Sammenligning af MPH depotpræparationer

Ritalin® Uno 40 mg

Medikinet® CR 60 mg

Concerta® 54 mg

Time (h)0 5 100

5

10

15

20

Mea

n d

,l-m

ethy

lph

enid

ate

pla

sma

leve

ls (

ng/

mL)

Ritalin® 20 mg morg. + midd.

* For comparative purposes only, not the results of a single head-to head trial.Gonzalez MA, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2002;40:175-184.

Methylfenidat – bivirkninger

• Appetitløshed

• Søvnproblemer

• Mavesmerter

• Tics

• Tristhed

• Forhøjet blodtryk

Shared-care modeller

• Efter udredning og iværksat behandling• Medicinsk behandling titreret til optimal effekt uden

bivirkninger

• Gode rammer (familie, skole, fritid)

• Praktiserende læge overtager i et samarbejde med BUP afdeling opfølgningen af den medicinske behandling

• Manual• Hvordan gør man det?

• Hvilke skemaer bør benyttes?

Komorbiditet/Samsygelighed

• Personlighedsforstyrrelse 60-70%

• Depression 30-40%

• Angsttilstande 10-20%

• Specifikke sprog-/lærevanskelligheder 25%

• Autistiske symptomer 30%

• Misbrug 50-60%

Komorbiditet –differentialdiagnose

ADHDBIPOLÆR LIDELSE

MISBRUG

ANGST-TILSTANDE

ASPERGERSYNDROM

DIVERSEPERSONLIGHEDS-FORSTYRRELSER

TOURETTE´SSYNDROM

DEPRESSIONDYSTYMI

INDLÆRINGS- OG LÆSEVANSKELIHEDER

Medikamentel behandling

• Methylphenidate (Ritalin, Uno, Medikinet og Concerta)

• Dexamphetamine, Elvanse/Aduvanz(Lisdexamphetamin)

• Strattera (Atomoxetine)

• Modiodal (Modafanil)

• Buspar, Efexor, Tricykliske Antidepr., Clonidin

• Fiskeolie?

At kæmpe for værdighed

”…Jamen jeg har tabt alle de kampe, jeg har kæmpet.

Fordi mit mål har været et, jeg ikke kunne opnå med de ressourcer, jeg har haft, eller med de teknikker, jeg har brugt til at nå de forskellige mål, ikk´…?

Så jeg ser da på mig selv som en taber. Altså ikke sådan en taber, det er sådan en, der tæver sin hund og drikker elefantbajere. Ikke på den måde en taber.

Jeg har mistet kampgejsten. Jeg har mistet troen på, at det kan betale sig, og det er næsten den værste kamp, man kan tabe overhovedet, ikk´…?

Det er troen på, at det kan betale sig at gøre noget. Det er nok et af mine største mål lige for tiden. At få troen igen på, at hvis jeg gør noget, så betyder det reelt noget. For mig selv og for andre mennesker…”

When your dog steals your Kodak moment…

When your dog steals your Kodak moment…