actualizaciones en el manejo y tratamiento de la congestión nasal y la rinitis alérgica dr. german...
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Actualizaciones en el Manejo y Tratamiento de la Congestión Nasal y la Rinitis Alérgica
Dr. German Gago Corrales Jefe ORL – HCG
Pared Lateral Nasal
Cornete Inferior
Seno Esfenoidal
BulaEtmoidal
Celdillas Etmoidales
Receso del Frontal
Agger Nasi
Proceso Uncinado
Infundibulo Etmoidal
Ostium del Maxilar
Drenaje Meatos1- Superior Celdillas Etmoidales Posteriores
2- Medio Seno Frontal Seno Maxilar Celdillas Etmoidales Anteriores 3- Inferior Conducto Nasolacrimal
Receso Esfenoetmoidal Seno Esfenoidal
PatofisiologíaPermiabilidad de los Ostium
Receso delFrontal
Ostium delMaxilar
Aparato MucociliarTransporte Secreciones
Transporte Secreciones
Transporte Secreciones
Complejo Osteomeatal
Proceso Uncinado Infundibulo Etmoidal Hiato Semilunar Receso del Frontal Celdillas Etmoidales Bula Etmoidal Ostium Antro Maxilar Lámina fundamental
Pared Lateral Nasal
Cortes Coronales
Meato Medio Vista Endoscopica
Crecimiento Senos Paranasales
Fisiología NasalMucosa: -Epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado y -Células serosas con gránulos secretorios (sales, glicoproteinas, polisacaridos y lisozimas) -Complejo vascular de arterias, venas y sinosoides venosos
Ph: 5.5 – 6.5
Histología Tres capas de los cornetes
Mucosa medial delgada Hueso Mucosa lateral gruesa
From: Berger: Laryngoscope, Volume 111(12).December 2000.2100-2105
Función Nasal Olfato
Funcion Nasal Vía Aérea
Calentar aire hacia pulmones
Filtrar Aire
Humedecer Aire
Ciclo de los Cornetes
Constricción y dilatación cíclica de
los cornetes Ciclos de 3-6 horas (80%
población)
Válvula NasalVálvula Nasal Externa
Delimitaciones:• Cartílagos Laterales
Inferiores• Tejido blando alar• Septum Membranoso
Válvula Nasal Interna
Válvula Nasal
Válvula Nasal Interna Delimita:
Septum nasal Cartilagos laterales superiores Cabeza cornete inferior
1.3cm de narinas Representa el 50% de la
resistencia aerea Cornete inferior puede afectar
esta área enormemente
Herramientas diagnósticas
Historia clínica (y expediente). Exploración física. Estudios de imagen. Estudios de laboratorio.
Historiaclínica
Historiaclínica
Exploraciónfísica
Exploraciónfísica
Estudiosde imagenEstudios
de imagenLabLab
Examen Fisico
Saludo Alérgico Surco Suprapunta Edema de la mucosa nasal Secreción nasal Coloración de cornetes
Exploración Nasal
Otoscopio o separador nasal +
lámpara.
Rinoscopía Anterior
Rinoscopía
Observación directa de la cavidad nasal con endoscopio rígido o flexible.
Usualmente hecho por un especialista (ORL).
Rinoscopía
Endoscópica flexible o rígida.
Endoscopía Rigida
Endoscopia NormalRinosinusal
Rinitis
Rinitis
1- Rinitis Infecciosa
2- Rinitis Alérgica
3- Rinitis Vasomotora
4- Rinitis Medicamentosa
5- Rinitis Atrófica
Definición Rinitis: inflamación del revestimiento
interior de la nariz y senos.
Rinosinusitis: inflamación membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.
Clasificación Rinitis
Rinitis Infecciosa Rinitis Alérgica Rinitis Vasomotora Rinitis Mixta Rinitis Medicamentosa Rinitis Crónica Atrófica
Rinitis InfecciosaViral: Rinovirus VRS Influenza Parainflueza Adenovirus
Sintomas: Congestión nasal Rinorrea Estornudos Cefalea Malestar General Mialgias
Rinitis Infecciosa
Edema y Mucosa Consgestiva
Rinorrea
Nariz Obstruida
Rinitis InfecciosaVista Endoscopica
Rinitis VasomotoraRinitis no alérgicaSe asemeja a la alérgicaPero con Ig E normalSíntomas: Obstrucción nasal Rinorrea Goteo Nasal PosteriorReaccionan: Frío, polvo. Humo, olores fuertes, conta- minación, irritantes ocupacionales y otros no alergenos.
Nariz hiperreactiva, que responde de unamanera exagerada a irritantes no específicossin sensibilización alérgica
Rinitis VasomotoraVista Endoscópica
Rinitis VasomotoraTratamiento Médico: Descongestionantes
Esteroides Tópicos Aerosol Sistémicos
Tratamiento Invasivo: 1- Inyección Submucosa con corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser CO2 (endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)
Rinitis MedicamentosaPor uso prolongado de vasoconstrictores tópicos (oximetasolina).Efecto Rebote: dura menos y reacción es mas intensa.
Tratamiento: -S/S Medicamento -Pseudoefedrina -Beclometasona (o similares)
Congestion (mucosa roja)
Hipertrofia cornetes
Inflamación y Edema
Rinitis MedicamentosaVista Endoscópica
Rinitis Crónica AtróficaOcena Fuerte mal olor
Inflamación crónicacon atrofia y fibrosis de capas mucosas
-Destrucción ciliar-Ausencia de estructuras glandulares-Endarteritis obliterativa
Cultivos: Klebsiella ozaenae Proteus vulgaris Bacilos coliformes
Síntomas: -Mal olor nasal -Epistaxis -Obstrucción nasalExamen Físico: -Costras verdosas -Atrofia cornetes -Ensanchamiento de cavidad nasal
Rinitis Crónica AtróficaTratamiento:Irrigaciones Nasales Suero fisiológico + AntibioticoAntibióticos orales TetraciclinaQuirúrgico: -Estrechar cavidades con hueso esponjoso -Cierres de cavidades nasales
Ocena Post-Tx Vista Endoscopica
Rinitis AlérgicaFiebre de Heno
Secreción
Mucosapálida
Edema deCornetes
Estado atópico desensibilidad a alergeno mediadopor Ig E
Rinitis AlérgicaEstado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E
Síntomas: Obstrucción Nasal Prurito Rinorrea acuosa Estornudos
Diagnóstico Eosinófilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alérgicas
Rinitis Alérgica
Saludo Alérgico
Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.
Asma y Rinitis Alérgica son ambas Condiciones Inflamatorias
Asma Un desorden inflamatorio crónico en el cual la
exposición a varios estímulos resultan en obstrucción de la vía aérea y limitación del paso del aire
Rinitis Alérgica Un desorden inflamatorio mediado por IgE en el cual la
exposición de alergenos en las membranas nasales lleva a síntomas nasales
Rinitis AlérgicaVista Endoscópica
Importancia de la rinitis alérgica
PrevalenciaPrevalencia
Estudio en población general
• 6 países europeos• Prevalencia de rinitis alérgica• Europa 22.7% (21.1-24.2)• España 21.5% (18.5-24.4)• Rinitis alérgica confirmada 411• 46% no diagnosticados
EpidemiologEpidemiología ía de la RAde la RA28,5%28,5%
26,0%26,0%24,5%24,5%
21,5%21,5% 20,6%20,6%
16,9%16,9%
BBÉÉLGICALGICA G.B.G.B. FRANCIAFRANCIA ESPAÑAESPAÑA ALEMANIAALEMANIA ITITALIAALIA
Bauchau B, SR Durham. Bauchau B, SR Durham. AllergyAllergy 2005 2005
m2 - marketimetrics
Diagnóstico de Rinitis Alérgica por Edad
4%
17%
20%
14%
45%
<1
1 to 4
5 to 11
12 to19
> 19
Source : INTE 2007
• Mas del 50% de pacientes con RA son < 19 años • El Grupo entre 1-11 años representa aprox. 40% de pacientes con RA
54.0% < 19 años
Asma y Rinitis Alérgica 80% pacientes asmáticos tienen Rinitis 30% rinitis alérgica tienen asma Triada Samter: polipos nasales, asma
y alergia a la aspirina
• Asmáticos 70 - 90% rinitisMás frecuente en asma alérgico
• Riníticos 19 -38% asmaMás frecuente en rinitis perenne
y en rinitis antes de 18 años
Coexisten en muchos pacientesCoexisten en muchos pacientes
asma
rinitis y asma
rinitisrinitis
Rinitis - AsmaRinitis - Asma
Componentes Reacciones Alérgicas
Alergenos Anticuerpos anti-inmunoglobulina E (IgE) Mastocitos Eosinófilos
AlergenosAlimentos Ingeridos
Leche, Melones, Banano Papa Frijoles, Guisante, soya Carne Huevo
Alergenos o AntígenosAmbientales
Estacionales Polen- ambrosia (maleza) Zacates Hierba mala
Perennes Acaros Moho- Alternaria, Hormodendrum Alergenos de Cucaracha Epitelio de Perros y Gatos
Cascada Inflamatoria Alérgica
Vasodilatación y formación de edema Ingurgitación de glándulas mucosas y de las
células caliciformes Infiltración de la mucosa y de la submucosa con
eosinófilos
Síntomas de Rinitis Pruritos Nasal
Histamina
Prostaglandinas
Estornudos y Rinorrea
Histamina
Leucotrienos
Congestión Nasal
Histamina
Cininas
Leucotrienos
FNTα
PAF
Tratamiento 1- Evitar contacto con alergenos 2- Tratamiento Sintomático Antihistamínicos Descongestionantes Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico 3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos 4- Medidas de Control Ambiental
Terapia No Farmacológica A/C – Cerrar Ventanas Medidas Control de Ácaros Retirar Mascotas del ambiente casero Reducir Humedad Evitar alimentos que causen alergia
Terapia Farmacológica
Antihistamínicos orales Antihistamínicos intranasales Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico intranasal Descongestionantes Anti-leucotrienos Anti-IgE (nuevo) Antagonistas Receptor CCR3 (Investigación)
Antihistamínicos Orales
Evitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestión nasal
Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna acción ya ejecutada.
Clasificación de Antihistamínicos Primera Generación (sedanes) Bromfeniramina Clorfeniramina (Clorotrimeton®) Hidroxicina Segunda Generación (no sedantes) Cetirizina Fexofenadina Loratadina (Clarityne®) Epinastina RupatadinaTercera Generación (metabolito activo) Desloratadina (Aerius®) Norastemizole (en investigación)
Esteroides Nasales
Beclometasona Budesonida Flunisolida Fluticasona Mometasona Triamcinolona
Antagonistas de Receptores deLeucotrienos
Montelukast
Zafirlukast
Pranlukast
Anti IgENo Disponible C.R.
Omalizumad
Es un anticuerpo IgG1k Monoclonal que se liga la IgE humana producido en los ovarios de los Hamster Chinos Ampollas de 150mg aplicadas cada 2 o 4 semanas Es muy caro ($5000/a)
INVESTIGACIONAntagonistas de Receptor CCR3
SB-297006 SB-328437
Son potentes inhibidores de Eotaxin Inhiben reclutamiento de Eosinofilos
en tejido nasal y bronquial
Embarazo y Terapia para la Rinitis Alérgica
Los aumentos en los niveles de progesterona llevan a exacerbaciones de la congestion nasal.
Clorfeniramina, Loratadina y Cromoglicato
Esteroides Intranasales
Tratamiento InvacivoRinitis
1- Inyección Submucosa
corticoesteroides
2- Termoreducción con cauterrio
3- Plástia de Cornetes
4- Vaporización Rayo laser
CO2(endoscópico)
5- Plastía Cornetes con Shaver
(endoscópico)
Inyección Submucosa con corticoesteroides
Cauterización Endoscopica de Cornetes
Electrocauterio Radiofrecuencia
ARIAAllergic Rhinitis and its Impact on Asthma
QUE ES ARIA Y OBJETIVOS?
ARIA es un programa educativo creado en 1999 en colaboración con la OMS, que incluye una guía de recomendaciones para el diagnóstico y el manejo integral de pacientes con rinitis alérgica, especialmente cuando está asociada al asma y a otros procesos inflamatorios.
Necesidad de update ARIA 2008Bousquet et al. Allergy 2008
Gran número de publicaciones en los últimos 7 años.Gran número de publicaciones en los últimos 7 años. EpidemiologíaEpidemiología
Calidad de vidaCalidad de vida
ComorbilidadesComorbilidades
DiagnósticoDiagnóstico
TratamientoTratamiento
Necesidad de validación de nueva clasificación de la rinitis Necesidad de validación de nueva clasificación de la rinitis según duración y gravedad.según duración y gravedad.
Nuevas evidencias sobre tratamiento que se recomiendan Nuevas evidencias sobre tratamiento que se recomiendan y que incluyen a parte de la eficacia, la seguridad y el y que incluyen a parte de la eficacia, la seguridad y el coste.coste.
Necesidad de update ARIA 2008
Publicaciones ARIA en los últimos años.Publicaciones ARIA en los últimos años.
Novedades ARIA 2008Bousquet et al. Allergy 2008
Confirma la utilidad de la nueva Confirma la utilidad de la nueva clasificaciclasificacióónn de la rinitis de la rinitis alalérgica con la aportación de nuevos estudios érgica con la aportación de nuevos estudios epidemiológicos.epidemiológicos.
Insiste en tratar de acuerdo con el impacto de la RA sobre la Insiste en tratar de acuerdo con el impacto de la RA sobre la calidad de vidacalidad de vida y empieza a hablar sobre el y empieza a hablar sobre el controlcontrol de la de la rinitis.rinitis.
Estudios sobre la Estudios sobre la interrelacióninterrelación entre rinitis y asma. entre rinitis y asma.
Proporciona una revisiProporciona una revisión basada ón basada en pruebas cienten pruebas científicas íficas sobre todos los sobre todos los tratamientos disponiblestratamientos disponibles (ensayos (ensayos publicados).publicados).
Persistente > 4 días a la semana
Y > 4 semanas
Leve
• sueño normal• no alteración del ocio,
actividades, deporte• escuela / trabajo normal• no síntomas molestos
Intermitente
≤ 4 días a la semana
O ≤ 4 semanas
Clasificación ARIAClasificación ARIA
en pacientes no tratadosen pacientes no tratados
Moderada-grave uno o más ítemes• sueño alterado• alteración del ocio, actividades,
deporte• alteración escuela / trabajo• síntomas molestos
Clasificación ARIAClasificación ARIA
Moderada-grave uno o más ítemes• sueño alterado• alteración del ocio, actividades, deporte• alteración escuela / trabajo• síntomas molestos
Moderada Grave
Leve: ningún ítem afectado
Moderada: 1-3 items afectados
Grave: 4 items afectados
Criterios “ESPRINT”Criterios “ESPRINT”
A Valero, et al. A Valero, et al. J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol 2007 2007
Clasificación ARIAClasificación ARIA
Evaluación de la calidad de vidaEvaluación de la calidad de vida
En el estudio de farmacosEn el estudio de farmacos
En el uso clínico diarioEn el uso clínico diario
Alteración del sueñoAlteración del sueño
Intervencion - calidad de vida - costeIntervencion - calidad de vida - coste
Coste de rinitis y comorbilidadesCoste de rinitis y comorbilidades
Estrategias de tratamiento integral - costeEstrategias de tratamiento integral - coste
GuGuías ías ARIA 2008ARIA 2008
costoscostosfarmacoterfarmacoteraapiapia
seguredadseguredadefectividadefectividad
ffáácil administracicil administracióónn
farmacoterfarmacoteraapiapiaseguredadseguredadefectividadefectividad
ffáácil administracicil administracióónn
inmunoterinmunoteraapiapiaefectividadefectividad
prescrita por especialista prescrita por especialista puede alterar el curso puede alterar el curso
natural de la enfermedadnatural de la enfermedad
inmunoterinmunoteraapiapiaefectividadefectividad
prescrita por especialista prescrita por especialista puede alterar el curso puede alterar el curso
natural de la enfermedadnatural de la enfermedad
evitaciónevitaciónalaleergrgéénicanica
indicada indicada cuando cuando ees posibles posible
evitaciónevitaciónalaleergrgéénicanica
indicada indicada cuando cuando ees posibles posible
educacióneducacióndel pacientedel paciente
siempre indicada siempre indicada
educacióneducacióndel pacientedel paciente
siempre indicada siempre indicada
Medicamentos utilizados en Rinitis alérgica ARIA
++-
++++
-++
---
++
+++++-
++
+-
----
-/ ++-
++
+-
+++-
++
++++++
-+++
+-
--
++++
+++++-
+++
+-
----
ANTIHISTAMINICOS H1
ORAL
TOPICO NASAL
OCULAR
ESTEROIDE TOPICO NASAL
CROMONAS
TOPICO NASAL
OCULAR
DESCONGESTIVOS
TOPICO NASAL
ORAL
ANTICOLINERGICOS
ANTILEUCOTRIENOS
SINTOMAS OCULARES
COMEZONCONGESTIONRINORREAESTORNUDOS
Nivel De EvidenciaSegún Shekelle et all, BMJ,1999
• Ia : META-ANÁLISIS DE ENSAYOS CONTROLADOS, ALEATORIZADOS, BIEN DISEÑADOS
• Ib : POR LO MENOS, UN ENSAYO CONTROLADO ALEATORIZADO
• IIa: POR LO MENOS, UN ESTUDIO CONTROLADO BIEN DISEÑADO, PERO NO ALEATORIO
• IIb: POR LO MENOS, UN ESTUDIO NO COMPLETAMENTE EXPERIMENTAL, PERO BIEN DISEÑADO
• III: ESTUDIOS DESCRIPTIVOS NO EXPERIMENTALES
• IV: DOCUMENTOS U OPINIONES DE COMITÉS DE EXPERTOS O EXPERIENCIAS CLÍNICAS DE AUTORIDADES DE PRESTIGIO
Grado de Recomendación, según Shekelle
•A: CATEGORIA DE EVIDENCIA I. EXTREMADAMENTE RECOMENDABLE
•B: CATEGORIA DE EVIDENCIA II. RECOMENDACIÓN FAVORABLE
•C: CATEGORIA DE EVIDENCIA III. RECOMENDACIÓN FAVORABLE PERO NO CONCLUYENTE
•D: CATEGORIA DE EVIDENCIA IV. CONSENSO DE EXPERTOS SIN EVIDENCIA ADECUADA DE INVESTIGACION.
Tratamientos Según MBE
ARIA 2008INTERVENCION ESTACIONAL
ADULTOS NIÑOS
PERENNE PERSIST
ADULTOS NIÑOS
Anti-H Oral A A A A A
Anti-H Intranasal A A A A A**
Esteroides Intranasales A A A A A**
Cromona Intranasal A A A A
Antileucotrienes A A A A**
Decongestionantes N C/A (oral) C C C
Anticolinérgicos A A
IT Subcut/lingual A A A A*** A**
Anti-IgE (> 12 a) A A (>12 a) A A (>12 a)
Evitar Alergenos D D A* B*
1
1
Bousquet et al. Allergy 2008 (Abril) * No en Población General, ** Valores Extrapolados, *** JACI Feb-2008* No en Población General, ** Valores Extrapolados, *** JACI Feb-2008
Opciones (sin orden de preferOpciones (sin orden de prefereencia):ncia):
- anti-H- anti-H11 oral o toral o tópicoópico
- anti-leucotri- anti-leucotrieno eno oraloral
- descongestionante - descongestionante nasal u oralnasal u oral
GuGuías ías ARIA 2008ARIA 2008
intermitente leveintermitente leve
Opciones (en orden de preferOpciones (en orden de prefereencia):ncia):
-- corticoide tcorticoide tópico ópico nasal nasal
- anti-H- anti-H11 oral o t oral o tópicoópico
- anti-leucotri- anti-leucotrieno oraleno oral
- descongestionante nasal u oral- descongestionante nasal u oral
- (cromona t- (cromona tópicaópica))
Reevaluar al paciente a las 2-4 semanasReevaluar al paciente a las 2-4 semanas
GuGuías ías ARIA 2008ARIA 2008
intermitente moderada-graveintermitente moderada-gravepersistente levepersistente leve
Primera lPrimera línea de tratamientoínea de tratamiento::
1º) corticoide t1º) corticoide tópico ópico nasal (1ª lnasal (1ª líneaínea))
2º) antihistam2º) antihistamínico o antileucotrienoínico o antileucotrieno
Re-evaluación a las 2-4 semanas:Re-evaluación a las 2-4 semanas:
Si no hay mejorSi no hay mejorííaa::
- añadir / aumentar corticoide t- añadir / aumentar corticoide tópico ópico nasalnasal
- - rinorrea:rinorrea: ipratropio t ipratropio tópico ópico nasalnasal
- - obstrucciobstrucciónón:: descongestionante / corticoide oraldescongestionante / corticoide oral
GuGuías ías ARIA 2008ARIA 2008
persistente moderada-gravepersistente moderada-grave
PACIENTES CON RINITIS ALERGICA MODERADO-GRAVE Y/O TODOS LOS
PERSISTENTES:
PENSAR EN ASMA BRONQUIAL
Bousquet et al. Allergy 2008 (Abril)
GUIAS ARIA 2008
SINTOMAS INTERMITENTES
SINTOMAS PERSISTENTES
LEVE MODERADA SEVERA
LEVE MODERADA SEVERA
EVITACION DE ALERGENOS E IRRITANTES
SI TIENE CONJUNTIVITIS AGREGAR: ANTI-H ORAL U OCULAR
O CROMONA INTRAOCULAR (O SALINA)
CONSIDERAR INMUNOTERAPIA (IT)
1
GUIAS ARIA 2008
ARIA 2008 - Tratamiento de la RAARIA 2008 - Tratamiento de la RABousquet et al. Bousquet et al. AllergyAllergy 2008 (en prensa) 2008 (en prensa)
intermitenteleve
persistenteleveintermitente
moderadagrave
persistente moderada
grave
valorar inmunoterapia
cromona tópica
antihistamínico H1 no sedante, oral o tópico
evitar alergenos e irritantes
descongestionante tópico nasal (<10 días) u oral
corticoide tópico nasal
antagonista receptor cis-LT1 oral
ARIA 2008TRATAMIENTO DE RINITIS ALERGICA
D/C ASMAEN PTS. CON RINITISPERSISTENTEMODERADA ASEVERA
SISTOMASINTERMITENTES SINTOMAS
PERSISTENTESMODERADO- LEVE SEVERO
No en orden preferencia-Antihistamínicos orales o IntranasalesAntihistanínicos y/o descongestionantesESTEROIDES INTRANASALANTILEUCOTRIENES *CROMONAS
EN PACIENTES PERSISTENTESEXAMINAR EN 2-4 SEMANAS
FALLO: AVANZAR TxMEJORO: CONTINUARTX POR 1 MES
moderado severo
EN ORDEN DE PREFERENCIA:
-ESTEROIDES INTRANASALES-ANTIHISTAMINICOS O ANTILEUCOTRIENES *
GUIAS ARIA 2007
“ LOS ESTEROIDES TOPICOS SON LOS MEDICAMENTOS MAS EFECTIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALERGICA”
Características Del Esteroide Nasal “Ideal”
ALTA AFINIDAD DE UNION A SUS RECEPTORES / ANTI-INFLAMATORIO
COMIENZO DE ACCIÓN RÁPIDA
EFICACIA DE CORTO Y LARGO PLAZO
POCA DISPONIBILIDAD SISTÉMICA / POCO RIESGO DE EA
MULTIPLES INDICACIONES
DOSIS ADECUADA PARA FACILITAR SU USO
Esteroides Intranasales Disponibles En América Latina
MEDICATION DOSE/
ACTUATION
DOSAGE RANGE
ADULTOS NIÑOS
MOMETASONE
FUROATE
50 Ug 2 Sprays en cada fosa nasal qd o para polipos nasales BID o 2 qd (18 años en adelante)
12 años: igual que adulto; 2-11 años: 1 spray en cada fosa nasal qd
FLUTICASONES
PROPIONATE
50 Ug 2 Sprays en cada fosa nasal qd or 1 spray en cada fosa nasal bid
>4 años: igual que adulto, pero usando 1 spray en cada fosa nasal qd
BUDESONIDE 32 Ug
64 Ug
1 to 4 sprays en cada fosa nasal qd
>6 años: iugal que adulto, pero 2 sprays en cada fosa nasal qd
BECLOMETASONE 50 Ug 2 sprays en cada fosa nasal- bid - qid
>6 años; igual que adulto;
1 sprays en cada fosa nasal qid
TRIAMCINOLONA
ACETOIDE
55 Ug 2 spray en cada fosa nasal gd 6-11 años:1spray en cada fosa nasal qd
Physicians` Desk Reference. 61st ed. Montvale, NJ:Medical Economics Co:2007
Disminuciòn De Sintomas Oculares En Pacientes Con Rinitis Alergica Tratados Con Furoato De Mometasona
A B
C D
INCIDENCIA DE EPISTAXIS CON USO INCIDENCIA DE EPISTAXIS CON USO DE ESTEROIDES INTRANASALESDE ESTEROIDES INTRANASALES
0
2
4
6
8
10
Pat
ient
s ex
peri
enci
ngtr
eatm
ent-
rela
ted
epis
taxi
s (%
)
Mometasone Furoate
(all doses)
FluticasonePropionate
200 mcg od
Budesonide(doses up to 400 mcg od)
*In pediatric patients.1. Mometasone Furoate Prescribing Information. Summary of Product Characteristics. At: http://emc.medicines.org.uk/. 2. Fluticasone Propionate PI. At: http://us.gsk.com/products/assets/us_flonase.pdf.3. Budesonide PI. At: http://www.astrazeneca-us.com/pi/Rhinocort_Aqua.pdf.
Características Del Esteroide Nasal “Ideal”
ALTA AFINIDAD DE UNION A SUS RECEPTORES / ANTI-INFLAMATORIO
Glucocorticoides y Afinidad de Unión a sus Receptores
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Rel
ativ
e b
ind
ing
aff
init
y*
*To glucocorticoid receptor in whole cell extracts.Smith and Kreutner. Arzneimittelforschung. 1998;48:956.
Triamcinolone Acetonide
Mometasone Furoate
Fluticasone Propionate
Budesonide
Dexamethasone
BIOPSIANASAL
Efectos Anti-inflamatorios del Nasonex en la Mucosa Nasal
Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648.
ANTES DEL TRATAMIENTO
MOMETASONE FUROATE
DESPUES: 12 MESES DE TRATAMIENTO MOMETASONE FUROATE
INFILTRADO DE EOSINOFILOS
EPITELIO INTACTO NO INFLAMADO
DE EOSINOFILOS
Características Del Esteroide Nasal “Ideal”
ALTA AFINIDAD DE UNION A SUS RECEPTORES / ANTI-
INFLAMATORIO COMIENZO DE ACCIÓN RÁPIDA
Inicio De Acciòn De Una Dosis Unica De Nasonex En Pacientes Con Rinitis Alèrgica Severa
*P<0.05 vs placebo. Berkowitz et al. Allergy Asthma Proc. 1999;20:167.
-8
-6
-4
-2
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Hours after dosing
Mea
n c
han
ge
fro
m b
asel
ine
in t
ota
l sym
pto
m s
core
* * * * * * * *
Mometasone Furoate 200 μg (n=119)
Placebo (n=116)
Change in Total Symptoms
AGENTAGENTEE INICIO DE INICIO DE AC ACCCIONION
MOMETASONE FUROATEMOMETASONE FUROATE 4-5 HORAS 4-5 HORAS * * 11
FLUTICASONES PROPIONATEFLUTICASONES PROPIONATE 12 HORAS 12 HORAS - VARIOS DIAS * - VARIOS DIAS * 22
BUDESONIDEBUDESONIDE 12 HORAS12 HORAS * * 3 3
TRIAMCINOLONE ACETONIDETRIAMCINOLONE ACETONIDE 3-4 D3-4 DIAIAS S * * 44
1. Berkowitz et al. Allergy Asthma Proc. 1999:20:1672. Davies and Nelson. Clin Ther. 1997:19:27.3. Day et al. J Allergy Clin Immunol. 200;105:4894. Triamcinolone Acetonide. Summary of Product Characteristics. Accessed Aug. 2005
Esteroides Intranasales:Esteroides Intranasales:Inicio de AcciònInicio de Acciòn
Esteroides intranasales: Biodisponibilidad sistémica
*1%de biodisponibilidad intranasal más 43% de biodisponibilidad sistémica por la porción deglutida de la administración intranasal..
1. Brannan et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198. 2. Beconase® PI. At: http://www.rxlist.com; 3. Rhinocort® PI. At: http://www.az-air.com/phy_prod/rhinocort_prescribing_information.asp; 4.Flixonase® PI. At: http://www.msds-gsk.com/uk_cons/1105560c.pdf; 5. Veramyst (Fluticasone Furoate) Prescribing Information. At: http;//www.veramyst.com
6. NASONEX® PI. At: http://www.nasonex.com;
Biodisponibilidad (%)
>80%
0.1%
10%
<2%
44%*
Dexametasona1
Budesonida3
Propionato de fluticasona4
Beclometasona2
Furoato de mometasona6
0 20 40 60 80 100
Furoato de fluticasona5 1.26%
Efecto en Crecimiento
Los esteroides intranasales más recientes no reducen el crecimiento en niños
La beclometasona se asoció con reducción del crecimiento en niños
El tratamiento prolongado con furoato de mometasona no reduce el crecimiento en niños
Schenkel et al. Pediatrics. 2000;105:E22.Skoner et al. Pediatrics. 2000;105:E23.
Biopsias nasales
Un año de tratamiento con FMSN no causa atrofia nasal en pacientes con rinitis alérgica perenne
Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648.
Antes del tratamiento con FMSN Después de 12 meses de FMSN 200 µg/día
Alteración del epitelio Infiltración de eosinófilos
Epitelio intacto
Sin infiltración de eosinófilos
Asma
evaluacievaluaciónóndiagndiagnóósticastica
estratestrateegiagiaterapterapéuticaéuticaunificadaunificada
RinitisAlérgica
RecomendacionesRecomendaciones
Generales de ARIAGenerales de ARIA
No Todo lo que pica es alergia
Muchas Gracias…
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