rinite alérgica

Rinite AlrgicaFisiopatologia:A rinite alrgica envolve a inflamao das membranas mucosas do nariz, olho, da trompa de Eustquio, orelha mdia, dos seios e da faringe. O nariz invariavelmente est envolvido e outros rgos so afetados em certos indivduos. A inflamao das membranas da mucosa caracterizada por uma complexa interao dos mediadores inflamatrios, mas basicamente ativada por uma resposta mediada pela imunoglobulina E (IgE) a uma protena extrnseca.

A tendncia de desenvolver reaes alrgicas, ou mediadas pelo IgE, aos alrgenosextrnsicos (protenas capazes de provocar reao alrgica) tem um componente gentico. Em indivduos suscetveis, a exposio a certas protenas extrnsicas leva sensibilizao alrgica, que caracterizada pela produo de IgE especfico, direcionado contra essas protenas. Este IgE especfico reveste a superfcie dos mastcitos que esto presentes na mucosa nasal. Quando a protena especfica (por exemplo, um determinado gro de plen) inalada, pode se ligar ao IgE dos mastcitos, levando a liberao imediata e tardia de inmeros mediadores.

Os mediadores que so imediatamente liberados incluem histamina, triptase, quimase, quininas e heparina. Os mastcitos rapidamente sintetizam outros mediadore incluindo s, leucotrienos e prostaglandina D2. Esses mediadores, via vrias interaes, levam finalmente aos sintomas de rinorreia (isto , congesto nasal, espirro, coceira, vermelhido, lacrimejamento, edema, presso no ouvido e gotejamento ps-nasal). As glndulas da mucosa so estimuladas, levando ao aumento das secrees. A permeabilidade vascular est aumentada, provocando a exsudao do plasma. Ocorre vasodilatao o que gera congesto e presso. Os nervos sensoriais so estimulados, provocando espir e coceira. Todos esses ro eventos podem ocorrer em minutos; sendo assim, esta reao chamada de fase precoce, ou imediata, da reao.

Em 4 8 horas, esses mediadores, atravs de uma interao complexa de eventos, geram o recrutamento de outras clulas inflamatrias para a mucosa, tais como neutrfilos, eosinfilos, linfcitos e macrfagos. Isto resulta em inflamao contnua, nomeada como resposta de fase tardia. Os sintomas da resposta de fase tardia so semelhantes queles da fase precoce, mas tendem a ocorrer menos espirro e coceira e mais congesto e produo de muco. A fase tardia pode persistir por horas ou dias.

Os efeitos sistmicos incluindo fadiga, sonolncia e mal-estar podem ocorrer devido resposta inflamatria. Esses sintomas frequentemente contribuem para a diminuio da qualidade de vida.

FrequnciaEstados UnidosA rinite alrgica afeta aproximadamente 40 milhes de pessoas nos Estados Unidos. Recentes pesquisas norte-americanas sugerem uma taxa de prevalncia cumulativa de 20%.

InternacionalEstudos escandinavos demonstraram uma taxa de prevalncia cumulativa de 15% em homens e 14% em mulheres. A prevalncia de rinite alrgica pode variar entre os pases. Isto pode ser provocado pelas diferenas geogrficas nos tipos e potncias de diferentes alrgenos e a carga geral de alrgenos areos.

Morbidade/MortalidadeAo mesmo tempo em que a rinite alrgica por si s no ameaa a vida (a no ser quando acompanhada de asma grave ou anafilaxia), a morbidade pela condio pode ser significante. Rinite alrgica geralmente coexiste com outras doenas, tal como asma, e pode estar associada exacerbao da asma. Tambm est associada a otite mdia, disfuno da trompa de eustquio, sinusite, plipos nasais, conjuntivite alrgica e dermatite atpica. A rinite alrgica tambm pode contribuir para dificuldades de aprendizado, distrbios do sono e fadiga.

Inmeras complicaes podem levar ao aumento da morbidade, ou at mesmo mortalidade pode ocorrer secundariamente rinite alrgica. Possveis complicaes incluem otite mdia, disfuno da trompa de Eustquio, sinusite aguda e sinusite crnica. Rinite alrgica pode estar associada a inmeras comorbidades, incluindo asma, dermatite atpica e plipos nasais. As evidncias atuais sugerem que rinite alrgica no controlada pode, na verdade, piorar a inflamao associada asma e dermatite atpica. Isto poderia levar a mais morbidade ou at mortalidade.

A rinite alrgica frequentemente pode provocar deteriorao significativa da qualidade de vida. Sintomas como fadiga, sonolncia (devido doena ou s medicaes) e mal estar podem gerar prejuzo no trabalho ou no desempenho escolar, ausncia escolar ou do trabalho ou acidentes de trnsito. O custo geral (direto e indireto) da rinite alrgica foi recentemente estimado em $5,3 bilhes por ano.

Raa

Rinite alrgica ocorre em pessoas de todas as raas. A prevalncia da rinite alrgica parece variar entre as diferentes populaes e culturas, o que pode ser devido a diferenas genticas, fatores geogrficos ou diferenas ambientais, ou outros fatores associados populao.

Sexo

Na infncia, a rinite alrgica mais comum em homens do que em mulheres. J na vida adulta, a prevalncia aproximadamente igual entre os dois sexos.

IdadeO incio da rinite alrgica comum na infncia, adolescncia e em jovens, com idade mdia para o incio de 8 11 anos, mas a rinite alrgica pode ocorrer em pessoas de qualquer idade. Em 80% dos casos, a rinite alrgica se desenvolve aos 20 anos. A prevalncia da doena foi relatada como sendo tanto quanto 40% em crianas, diminuindo subsequentemente com a idade. Na populao geritrica, a rinite de natureza alrgica menos comum.

ClnicaHistriaObter uma histria detalhada importante na avaliao da rinite alrgica. Os elementos importantes incluem uma avaliao da natureza, durao e tempo dos sintomas; possveis gatilhos para os sintomas; resposta s medicaes; comorbidades; histria familiar de doena alrgica; exposies ambientais; exposies ocupacionais; e efeitos na qualidade de vida. Uma histria completa pode ajudar a indentificar os fatores desencadeantes especficos, sugerindo a etiologia alrgica da rinite.

Sintomas que podem estar associados rinite alrgica incluem espirro, coceira (de nariz, olhos, orelhas, palatos), rinorreia, gotejamento ps-nasal, congesto, anosmia, cefaleia, otorreia, lacrimejamento, vermelhido ocular, edema ocular, fadiga, sonolncia e mal-estar.

Sintomas e cronicidadeDeterminar a idade do incio dos sintomas e se os sintomas esto presentes continuamente desde o incio. Enquanto o incio da rinite alrgica pode ocorrer na vida adulta, a maioria dos sintomas se desenvolve pelos 20 anos. Determinar o padro temporal dos sintomas e se os sintomas ocorrem em um nvel consistente no decorrer dos anos (isto , rinite perene), ou somente em estaes especficas (isto , rinite sazonal), ou uma combinao dos dois. Durante o perodo de exacerbao, determinar se os sintomas ocorrem diariamente ou esporadicamente. Determinar se os sintomas esto presentes durante todo o dia ou se somente durante momentos especficos do dia. Esta informao pode ajudar a sugerir o diagnstico e determinar os possveis gatilhos. Determinar quais sistemas de rgos so afetados e os sintomas especficos. Alguns pacientes tm acometimento exclusivo do nariz, enquanto outros tm acometimento de vrios rgos. Alguns pacientes primeiramente tm espirro, coceira, lacrimejamento e rinorreia aquosa (apresentao clssica de hayfever), enquanto outros podem soment se queixar de e congesto. Queixas significativas de congesto, particularmente unilateral, podem sugerir uma obstruo estrutural, tal como plipo, corpo estranho ou septo desviado.

Fatores desencadeantesDeterminar se os sintomas so relacionados temporariamente a fatores desencadeantes especficos. Estes podem incluir exposio plens, esporos de fungos durante jardinagem, animais especficos, ou poeira ao limpar a casa. Fatores desencadeantes irritantes como fumaa, poluio e cheiros fortes podem agravar os sintomas em pacientes com rinite alrgica. Esses tambm so gatilhos comuns para rinite vasomotora. Muitos pacientes tm tanto rinite alrgica quanto vasomotora. Outros pacientes podem descrever sintomas durante o ano que no parecem estar associados a desencadeadores especficos. Isto pode ser compatvel com rinite no alrgica, mas alrgenos perenes, comos caro ou exposio a animais, tambm devem ser consideradas nesta situao. Com exposio crnica ou sintomas crnicos, o paciente pode no es apto a tar associar sintomas a um gatilho particular.

Resposta ao tratamentoResposta ao tratamento com anti-histamnicos sustenta o diagnstico de rinite alrgica, embora espirro, coceira e rinorreia associados rinite no alrgica podem tambm melhorar com anti-histamnicos.

Resposta aos corticosteroides intranasais sustenta o diagnstico de rinite alrgica, embora alguns casos de rinite no alrgica (particularmente a rinite eosinoflica no alrgica) tambm melhora com corticoides nasais.

ComorbidadesPacientes com rinite alrgica podem ter outras condies atpicas como asma ou dermatite atpica. Dos pacientes com rinite alrgica, 20% tambm tm sintomas de asma. Rinite alrgica no controlada pode provocar piora da asma ou mesmo da dermatite atpica. Explorar essa possibilidade ao obter a histria do paciente. Procurar condies que podem ocorrer como complicaes da rinite alrgica. Sinusite ocorre com bastante frequncia. Outras complicaes possveis incluem otite mdia, distrbio do sono ou apneia, problemas dentrios (overbite) e anormalidades no palato. O plano de tratamento pode ser diferente se uma dessas complicaes estiver presente. Plipos nasais ocorrem associados rinite alrgica, embora no esteja claro se a rinite alrgica causa os plipos de fato. Os plipos podem no responder ao tratamento mdico e podem predispor o paciente a sinusite ou distrbio do sono (devido congesto). Investigar a histria patolgica pregressa, incluindo outras condies mdicas. Doenas como hipotireoidismo ou sarcoidose podem provocar rinite no alrgica. Condies mdicas concomitantes podem influenciar a escolha do medicamento.

Histria familiarDevido ao fato de a rinite alrgica ter um componente gentico significativo, uma histria familiar positiva para atopia torna o diagnstico mais provvel. De fato, existe um maior risco de rinite alrgica se ambos os pais forem atpicos do que se apenas um deles o for. Entretanto, a causa de rinite alrgica parece ser multifatorial e uma pessoa sem histria familiar de rinite alrgica pode desenvolver a doena.

Exposio ambiental e ocupacionalUma histria completa da exposio ambiental ajuda a identificar desencadeadores alrgicos especficos. Esta deve incluir investigao dos fatores de risco para exposio de alrgenos perenes (por exemplo, caros da poeira, fungo, animais de estimao). Fator de risco para caros incluem carpete, calor, umidade e camas que no tm capas com proteo contra caro. Umidade crnica domiciliar um fator de risco para exposio aos fungos. Um histrico dos passatempos e atividades recreacionais ajuda a determinar o risco e um padro temporal de exposio ao plen. Perguntar sobre o ambiente de trabalho e escola. Isto deve incluir exposio aos alrgenos perenes comuns (por exemplo, caros, fungos, animais) ou alrgenos ocupacionais

especficos (por exemplo, animais de laboratrio, produtos animais, gros e materiais orgnicos, cerragem, ltex, enzimas).

Efeitos na qualidade de vidaUma avaliao adequada da morbidade da rinite alrgica no pode ser obtida sem perguntar sobre os efeitos na qualidade de vida do paciente. Questionrios validados especficos esto disponveis para ajudar a determinar os efeitos na qualidade de vida.2, 3 Determinar a presena de sintomas tais como fadiga, mal-estar, sonolncia (que pode estar ou no relacionado com o medicamento) e cefaleia. Investigar a qualidade do sono e habilidade de realizar o trabalho.

Exame FsicoO exame fsico deve se concentrar no nariz, mas o exame de caractersticas faciais, olhos, orelhas, orofaringe, pescoo, pulmes e pele tambm importante. Procurar por achados fsicos que possam ser compatveis com a doena sistmica que est associada rinite.

Caractersticas faciais gerais "Olheiras alrgicas" so crculos escuros em volta dos olhos e esto relacionados com a vasodilatao ou congesto nasal."Ruga nasal" uma marca horizontal na metade inferior do osso do nariz que provocada pela frico repetida da ponta do nariz para cima com a palma da mo (isto , cumprimento alrgico ).

NarizO exame nasal mais bem realizado com o espculo nasal ou um otoscpio com adaptador nasal. No consultrio mdico, um rinolaringoscpio rgido ou flex el pode ser v usado. A mucosa dos meatos nasais pode estar edemaciada (alagadias) e ter uma cor plida, azul-acizentada. Alguns pacientes podem ter predomnio de eritema na mucosa, o que tambm pode ser observado na rinite medicamentosa, infeco ou rinite vasomotora. Enquanto mucosa plida, alagadia, azul-acizentada tpica da rinite alrgica, os achados do exame da mucosa no podem distinguir definitivamente rinite alrgica da no alrgica. Avaliar a caracterstica e a quantidade de muco nasal. Secree finas e aquosas s frequentemente esto associadas rinite alrgica, enquanto secrees espessas e purulentas geralmente esto associadas sinusite; entretanto, muco espesso, purulento e colorido pode tambm ocorrer na rinite alrgica.

Examine o septo nasal para procurar por desvio ou perfurao do septo que pode estar presente devido a rinite crnica, doena granulomatosa, abuso de cocana, cirurgia prvia, abuso de descongestionante tpico ou, raramente, uso excessivo de esteroide tpico. Examinar a cavidade nasal a procura de outras massas como plipos ou tumores. Plipos so massas cinzas, firmes, que frequentemente esto presas por um pednculo que pode no estar visvel. Aps aplicao de descongestionante tpico, os plipos no diminuem, mas a mucosa nasal prxima diminue.

Orelhas, olhos e orofaringe Realize otoscopia procura de retrao da membrana timpnica, nvel hidroareo ou bolhas. A realizao da otoscopia pneumtica pode ser considerada para procurar mobilidade anormal da membrana timpnica. Esses achados podem estar associados rinite alrgica, particularmente se a disfuno da trompa de Eustquio ou otite mdia estiverem presentes.O exame oftlmico pode revelar achados de injeo e edema da conjuntiva palpebral, com excesso de produo de lgrimas. Linhas de Dennie-Morgan (vincos proeminentes abaixo da plpebra inferior) esto associadas rinite alrgica. O termo "cobblestoning" usado para descrever camadas de tecido linfoide na faringe posterior, o que comumente observado na rinite alrgica. Hipertrofia tonsilar tambm pode ser observada. M ocluso (overbite) e palato ogival podem ser observados em pacientes que respiram excessivamente pela boca. Pescoo: procurar por evidncias de linfadenopatia ou doena da tireoide. Pulmo: procurar por achados caractersticos da asma. Pele: avaliar a possibilidade de dermatite atpica. Outros: Procurar por evidncia de doena sistmica que possa provocar rinite (por exemplo, sarcoidose, hipotireoidismo, imunodeficincia, sndrome da discinesia ciliar, outras doenas do tecido conectivo).

CausasAs causas de rinite alrgica podem diferir dependendo se os sintomas so sazonais, perenes ou espordicos/episdicos. Alguns pacientes so sensveis a vrios alrgenos e podem ter rinite alrgica perene com exacerbaes sazonais. Enquanto alergia alimentar pode causar rinite, particularmente em crianas, ela raramente uma causa de rinite alrgica na ausncia de sintomas gatrointestinais e cutneos.

Rinite alrgica sazonal comumente causada pela alergia a plens sazonais e fungos do meio ambiente. Plens (rvore, grama e ervas)

Plens de rvores, que variam geograficamente com a localizao, esto tipicamente presentes em altas quantidades durante a primavera, embora algumas espcies produzam seus plens no outono. Famlias de rvores comumente associadas rinite alrgica inclue m vidoeiro, carvalho, bordo, cedro, oliveira e olmoeiro. Plens da grama tambm variam com a localizao geogrfica. A maioria das espcies gramneas comuns est associada rinite alrgica, incluindo Poapratensis, pomar, capim, Agrostisgigantea, vernal, Festucapratensis, bermuda, e centeio perene. Muitas dessas ervas tm reao cruzada, o que significa que elas tm estruturas antignicas semelhantes (isto , protenas reconhecidas por IgE especfico na sensibilizao alrgica). Consequentemente, uma pessoa que alrgica a uma espcie tambm tem chance de ser alrgica a vrias outras espcies. Os plens das ervas so mais abundantes desde o fim da primavera at o outono, mas podem estar presentes durante todo o ano nos climas mais quentes. Plens de ervas tambm variam geograficamente. Muitas outras ervas, tais como Ambrosia, que uma causa comum de rinite alrgica em muitas reas dos Estados Unidos, so mais abundantes no fim do vero e outono. Outros plens de plantas esto presentes durante todo o ano, particularmente em climas mais quentes. Ervas comuns associadas rinite alrgica incluem ambrosia curta, ambrosia ocidental, anserina, salva, artemsia, Rumexcrispus, Rumexacetosella, tanchagem inglesa, Chenopodiumalbum e cacto russo.

Fungos ambientais Condies atmosfricas podem afetar o crescimento e a disperso de vrios fungos; portanto, sua prevalncia no ar pode variar dependendo do clima e da estao.Por exemplo, Alternaria e Cladosporium so particularmente prevalentes em condies secas e com vento das grandes plancies dos estados norte -americanos, onde crescem na grama e gros. Sua disperso frequentemente tem maior intensidade durante as tardes ensolaradas. Eles esto virtualmente ausentes quando a neve est no cho durante o inverno, e tm pico nos meses de vero e no incio do outono. Aspergillus e Penicillium podem ser encontrados tanto no ambiente quanto em casa (particularmente em cmodos midos), com crescimento varivel dependendo da estao e clima. Seus esporos podem tambm ser dispersos em condies secas. A rinite alrgica perene tipicamente causada por alrgenos domiciliares, mas tambm pode ser provocada por alrgenos ambientais que esto presentes durante todo o ano.

caros da poeira domiciliar Nos Estados Unidos, duas espcies principais de caro da poeira domiciliar estoassociadas rinite alrgica. Essas so Dermatophagoides farinae e Dermatophagoidespteronyssinus.Esses caros se alimentam de material orgnico dos objetos domsticos, particularmente pele descamada de humanos e animais. Eles tambm podem ser encontrados em carpetes, mveis estofados, travesseiros, colches, cobertores e brinquedos de pelcia.

Enquanto eles crescem em temperaturas mais quentes e muita umidade, eles tambm podem ser encontrados durante todo o ano em muitos utenslios domticos. Por outro lado, caros de poeira raramente so encontrados em clima rido.

Animais de estimao Alergia a animais domsticos uma causa comum de rinite alrgica perene.Alergia a gato e cachorro comumente observada durate o atendimento a pacientes alrgicos, embora a alergia tenha sido relatada com todos os animais peludos e passros mantidos como animais domiciliares. Baratas: Embora alergia barata seja considerada mais frequentemente como causa de asma, particularmente nas cidades de interior, ela tambm pode provocar rinite alrgica perene a utenslios domsticos infestados. Roedores: Infestao de roedores pode estar associada sensibilizao alrgica. Rinite alrgica espordica, episdios breves intermitentes de rinite alrgica, provocada por exposio intermitente a alrgenos. Frequentemente, isto ocorre devido a animais de estimao ou animais, em geral, aos quais a pessoa no tenha sido exposta. Rinite alrgica espordica tambm pode ocorrer devido a plens, fungos ou alrgenos de ambientes fechados aos quais a pessoa no normalmente exposta. Rinite alrgica ocupacional, que provocada pela exposio aos alrgenos no ambiente de trabalho, pode ser espordica, sazonal ou perene. Pessoas que trabalham perto de animais (por exemplo, veterinrios, pesquisadores de laboratrio, fazendeiros) podem ter sintomas espordicos quando expostos a certos animais, sintomas dirios enquanto esto no ambiente de trabalho ou at mesmo sintomas contnuos (que podem persistir nas tardes e fins de semana com grave intensidade devido persistncia da inflamao de fase tardia). Alguns trabalhadores que podem ter sintomas sazonais incluem fazendeiros, agricultores (expostos ao plen, animais, esporos de fungos e gros) e outras pesso que trabalham em ambiente as aberto). Outros alrgenos ocupacionais importantes que podem provocar rinite alrgica incluem cerragem, ltex (devido inalao do p das luvas), cido andricos, colar e pslio (por exemplo, enfermeiras domiciliares que administram isso como medicao).

Diagnstico DiferencialSinusite, Aguda Sinusite, Crnica

Outros problemas a serem consideradosRinite vasomotora ou rinite no alrgica Rinite gustatria (mediada vagalmente)

Rinite medicamentosa (por exemplo, devida a descongestionantes tpicos, antihipertensivos, abuso de cocana) Rinite hormonal (por exemplo, relacionada com a gravidez, hipotireoidismo, uso de contraceptivo oral) Rinite anatmica (por exemplo, septo desviado, atresia dos meatos, hipertrofia adenoideana, corpo estranho, tumor nasal) Rinite eosinoflica no alrgica Sndrome da imotilidade ciliar (discinesia ciliar) Vasamento de fluido cerebroespinhal Plipos nasais Rinite granulomatosa (por exemplo, granulomatose de Wegener, sarcoidose).

Exames diagnsticosEstudos laboratoriaisTeste de alergia: testar em busca de reaes especficas a alrgenos pode ser til para confirmar o diagnstico de rinite alrgica e determinar desencadeadores alrgicos especficos. Se eles forem descobertos, medidas apropriadas para evit-los podem ser recomendadas. O mdico precisa saber a quaisalrgenos o paciente sensvel para realizar a imunoterapia aos alrgenos (tratamento de dessensibilizao). Alm disso, o teste de alergia fornece conhecimento do grau de sensibilidade a um alrgeno particular. O mtodo mais comumente utilizado para determinar a alergia a uma substncia determinada so os testes cutneos de alergia (allergyskintesting) (testar para reaes de hipersensibilidade imediata) e testes diagnsticos in vitro, tais como exame radioalergossorbente (radioallergosorbenttest [RAST]), que mede indiretamente a quantidade de IgE especfico para um antgeno em particular. Teste cutneo de alergia (teste de hipersensibilidade imediata) um mtodo in vivo para determinar hipersensibilidade imediata (mediada por IgE) a alrgenos especficos. Sensibilidade a virtualmente todos os alrgenos que causam rinite alrgica (ver causas) podem ser determinadas com o teste cutneo. Ao introduzir percutneamente um alrgeno suspeito exato, uma reao imediata (fase aguda) de ppula e eritema podem ser produzidos. A introduo percutnea pode ser realizada pela colocao de uma gota do extrato sobre a pele e raspar ou espetar uma agulha da pele a epiderme embaixo da gota. Dependendo da tcnica exata utilizada, o teste referido como teste de raspar, picar ou picada. O antgeno no extrato se liga ao IgE dos mastcitos cutneos levando reao de fase aguda (tipo imediata) que resulta na liberao de mediadores como a histamina (ver fisiopatologia). Isto geralmente ocorre em 15 20 minutos.

A liberao de histamina provoca uma reao de ppula e eritema (a ppula central produzida pela infiltrao do fluido e o eritema em volta produzido pela vasodilatao, com coceira concomitante). O tamanho da reao geralmente se correlaciona com o grau de sensibilidade ao alrgeno. O extrato tambm pode ser introduzido intradermicamente (isto , introduzido na derme com uma agulha intradrmica). Com esta tcnica, permite que o extrato entre em -se contato com o tecido drmico subjacente, incluindo os mastcitos cutneos. O teste intradrmico aproximadamente 1.000 vezes mais sensvel que o teste percutneo. Ele deve ser realizado com cuidado por um especialista qualificado. A taxa de resultados falso-positivos pode ser alta. Testes para alergia in vitro, isto , RAST, permitem medir a quantidade de IgE especfico para um alrgeno individual em uma amostra de sangue. A quantidade de IgE especfico produzido para um alrgeno particular se correlaciona aproximadamente com a sensibilidade alrgica substncia. Esses testes permitem determinar o IgE especfico para vrios alrgenos especficos de uma nica amostra de sangue, mas a sensibilidade e especificidade nem sempre so to boas quanto um teste cutneo preciso (dependendo do laboratrio e mtodo usado para o RAST). Da mesma forma que o teste cutneo, virtualmente todos os alrgenos que causam rinite alrgica (ver causas) podem ser determinados com o uso do RAST, embora o teste para certos antgenos no seja to bem estabelecido quanto para os outros. No prtico testar a sensibilidade de todos os pacientes para todos os alrgenos conhecidos. Portanto, deve-se selecionar um nmero limitado de alrgenos para o teste (isto se aplica tanto ao teste cutneo quanto ao RAST). Ao selecionar os alrgenos, deve -se selecionar entre os que esto presentes localmente e que provocam doena alrgica clinicamente significativa. Um clnico especificamente treinado para realizar o teste de alergia deve selecionar os alrgenos para o teste. IgE srico total: esta uma medida da concentrao sangunea total de IgE (desconsiderando especificidade). Enquanto pacientes com rinite alrgica so mais propensos a ter concentrao total de IgE elevada em relao popula normal, este teste no o sensvel nem especfico para rinite alrgica. Aproximadamente 50% dos pacientes com rinite alrgica tm concentraes normais de IgE total, enquanto 20% dos indivduos sem a doena podem ter concentraes aumentadas de IgE. Portanto, este teste geralmente no usado para estabelecer o diagnstico de rinite alrgica, mas os resultados podem ser teis em alguns casos quando combinado com outros fatores. Contagem total de eosinfilos: da mesma forma que IgE srico total, contagem aumentada de eosinfilos apia o diagntico de rinite alrgica, mas no sensvel nem especfico. Os resultados podem ser teis algumas vezes quando combinados a outros fatores.

Estudos de imagem

Radiografia: mesmo que estudos radiogrficos no sejam necessrios para se estabelecer o diagnstico de rinite alrgica, eles podem ser teis para avaliar possveis anormalidades estruturais ou ajudar a detectar complicaes ou comorbidades, tais como sinusite ou hipertrofia adenoideana. Radiografia dos seios nasais: uma srie de trs incidncias para seios (Caldwell, Waters e incidncia lateral) podem ser teis na avaliao de sinusite dos seios maxilares, frontais e esfenoidais. O seios etmoides so difceis de serem visualizados claramente ao raio-x. O raio-x plano pode ser til ao diagnstico de sinusite aguda, mas tomografia computadorizada dos seios mais sensvel e especfica. Para sinusite crnica, raio-x planos so frequentemente inconclusivos e a tomografia computadorizada prefervel. Radiografia cervical: uma viso lateral do pescoo pode ser til para avaliar anormalidades das partes moles da nasofaringe, tal como hipertrofia adenoideana. Tomografia computadorizada: tomografia computadorizada coronal dos seios pode ser muito til para avaliar sinusite aguda e crnica. Em particular, obstruo do complexo ostiomeatal (uma confluncia dos canais de drenagem dos seios) pode ser claramente vista. A tomografia computadorizada tambm pode ajudar a delinear plipos, edema dos meatos, anormalidade do septo (por exemplo, desvio) e anormalidades sseas (por exemplo, concha bulhosa). Ressonncia magntica: para avaliar os seios, a ressonncia magntica geralmente menos til do que a tomografia computadorizada, principalmente devido s estruturas sseas no serem to bem vistas na ressonncia magntica. Entretanto, partes moles so bem vistas, o que torna a ressonncia til para o diagnstico de malignidades da via area superior.

Outros testesCitologia nasal: um esfregao nasal algumas vezes pode ser til para estabelecer o diagnstico de rinite alrgica. Uma amostra das secrees e clulas obtida da superfcie da mucosa nasal usando uma sonda especial para a amostra. Secrees assoadas do nariz no so adequadas. A presena de eosinfilos compatvel com rinite alrgica, mas tambm pode ser observada em rinite eosinoflica no alrgica. Os resultados no so sensveis nem especficos para rinite alrgica e no devem ser usados exclusivamente para estabelecer o diagnstico.

ProcedimentosRinoscopia: mesmo no sendo indicada para uso rotineiro, endoscopia das vias areas superiores (rinolaringoscopia) pode ser realizada se uma complicao ou comorbidade estiverem presente. Ela pode ser til na avaliao de anormalidades estruturais (por exemplo, plipos, hipertrofia adenoide, desvio de septo, massas, corpos estranhos) e sinusite crnica (ao visualizar as reas de drenagem dos seios). Teste de provocao nasal (desafio nasal): este procedimento essencialmente uma ferramenta para pesquisa e raramente indicado na avaliao rotineira de rinite alrgica. O

possvel alrgeno inalado ou inoculado no nariz. O paciente pode ser monitorado para o desenvolvimento de sintomas ou produo de secreo, ou podem obter medidas objetivas -se de congesto nasal. Alguns consideram esse teste o teste padro de critrio para o diagnstico de rinite alrgica. Entretanto, este no um teste prtico para ser realizado rotineiramente, e somente um especialista adequadamente treinado deve realiz-lo.

TratamentoTratamento mdicoO tratamento da rinite alrgica consiste em trs categorias principais: (1) medidas de controle ambiental e evitar o alrgeno, (2) tratamento farmacolgico e (3) imunoterapia.

Medir controle ambiental e evitar o alrgeno: essas medidas envolvem tanto evitar os alrgenos conhecidos (substncias para as quais o paciente tem hipersensibilidade mediada pelo IgE) e evitar desencadeadores no especficos ou irritantes. Considerar medidas de controle ambiental, quando exequvel, em todos os casos de rinite alrgica. Entretanto, controle geral do ambiente sem identificao dos desencadeadores especficos inapropriado. Plens e fungos ambientais Devido presena disseminada no ar ambiental, os polns podem ser difceis de serem evitados. Reduo da exposio ambiental durante a estao na qual um tipo particular de plen est presente pode ser til de alguma forma. Em geral, plens de rvores esto presentes na primavera, plens da grama do fim da primavera e durante o vero e plens de ervas do fim do vero e durante o outono, mas existem excees a esses padres sazonais (ver causas). A quantidade de plen tende a ser maior em dias secos, ensolarados e com vento. A exposio ao meio ambiente pode ser limitada durante essas pocas, mas isso no pode ser confivel, pois quantidades de plen tambm podem ser influenciadas por vrios outros fatores. Manter fechadas as janelas e portas de casa e carros o mximo possvel durante a temporada dos plens (com ar condicionado, se necessrio, no modo de exausto) pode ser til. Tomar um banho aps exposio ao ambiente pode ajudar por remover o plen preso no cabelo e pele. Apesar de todas essas medidas, pacientes alrgicos ao plen geralmente continuam sintomticos durante a temporada dos plens e necessitam de outra forma de tratamento. Da mesma forma que com os plens, evitar fungos ambientais/sazonais pode ser difcil.

Alrgenos domiciliares Dependendo do alrgeno, medidas de controle ambiental para alrgenos domiciliares pode ser bastante til. Para caros da poeira, cobrir o colcho e travesseiros com capas

impermeveis ajuda a reduzir a exposio. Lenis da cama devem ser lavados a cada duas semanas em gua quente (pelo menos 54 C) para matar qualquer caro presen Usar te. aspirador de p eficientemente e por todo o carpete e tapete pode ajudar, mas o ideal que o carpete seja removido. O carpete pode ser tratado com um dos vrios agentes qumicos que matam caros ou desnaturam suas protenas, mas a eficcia desses agentes nao parece ser grande. Os caros das poeiras crescem quando a umidade domiciliar est acima de 50%, ento, desumidificao, ar condicionado ou ambos so teis. Medidas de controles ambientais para alergia a fungo visam reduo da umidade excessiva e remoo da gua restante. As medidas de controle ambiental para caros de poeira tambm podem ajudar a reduzir os esporos de fungos. Para alergia a animais, evit-los completamente a melhor opo. Para pacientes que no podem, ou no querem, evitar animais completamente, confinar o animal a uma sala sem carpete e mant-lo completamente fora do quarto pode ter algum benefcio. Os nvei de s alrgenos felinos na casa podem ser reduzidos com o uso de filtros de partculas areas de alta-eficincia e com banho semanal do gato (embora isto possa no ser prtico). O estermnio das baratas pode ser til no caso de sensibilidade.

Alrgenos ocupacionais Assim como com alrgenos domiciliares, evit-los a melhor medida. Quando no for possvel pode ser necessrio uma mscara ou respirador.Desencadeantes inespecficos: exposio a fumaa, perfumes e fragrncias fortes, vapores, mudanas rpidas da temperatura e poluio ambiental podem ser gatilhos inespecficos em pacientes com rinite alrgica. Considerar evitar essas situaes ou fatores se parecer que eles agravam os sintomas.

Imunoterapia (dessensibilizao)Uma quantidade grande de pesquisas clnicas estabeleceu a eficcia de injeo para alergia em altas doses na reduo dos sintomas e necessidade de medicao. Foram demonstradas taxas de sucesso to altas quanto 80 90% para certos alrgenos. um processo a longo prazo; melhora notvel frequentemente no observada em 6 12 meses, e, quando til, o tratamento deve ser continuado por 3 5 anos. A imunoterapia no um procedimento sem riscos, pois reaes alrgicas sistmicas graves podem ocorrer algumas vezes. Por essas razes, devem-se considerar cuidadosamente os riscos e benefcios da imunoterapia em cada paciente e pesar os riscos e benefcios da imunoterapia contra os riscos e benefcios de outras opes de tratamento. Indicaes: imunoterapia pode ser considerada com mais veemncia na doena grave, quando h pouca resposta a outras opes de tratamento e presena de comorbidades ou complicaes. A imunoterapia frequentemente combinada com farmacoterapia e controle ambiental. Administrao: administrar a imunoterapia com alrgenos aos quais se sabe que o paciente tem sensibilidade e que esto presentes no ambiente do paciente (e no podem ser

facilmente evitados). O valor da imunoterapia para plens, caros de poeira e gatos est bem estabelecido. O valor da imunoterapia para cachorros e fungo no est to bem estabelecido. Contraindicao: inmeras contraindicaes potenciais para a imunoterapia existem e devem ser consideradas. A imunoterapia s deve ser realizada por indivduos adequadamente treinados, que estabeleam precaues apropriadas e que estejam equipados para os potencias efeitos adversos.

Tratamento cirrgicoO tratamento cirrgico no est indicado para rinite alrgica, mas pode estar indicado para comorbidades ou complicaes como sinusite crnica, desvio de septo grave (provocando obstruo grave), plipos nasais ou outras anormalidades anatmicas. O valor da meatectomia no est estabelecido.

ConsultasEmbora o clnico geral possa tratar efetivamente a maioria dos casos de rinite alrgica avanada, deve-se considerar consulta com um alergista ou imunologista para doena grave, resposta ruim farmacoterapia e presena de comorbidades ou complicaes. Consulte um especialista em alergia quando necessria a identificao ou eliminao de um desencadeador alrgico especfico, aconselhamento detalhado com relao a medidas de controles ambientais, quando a qualidade de vida est significativamente prejudicada ou quando a imunoterapia considerada.

Farmacoterapia MedicaoA maioria dos casos de rinite alrgica responde farmacoterapia. Pacientes com sintomas intermitentes frequentemente so tratados adequadamente com anti-histamnicos orais, descongestionantes ou ambos conforme a necessidade. O uso regular de spray de corticoide intranasal pode ser mais apropriado para pacientes com sintomas crnicos. O uso dirio de um anti-histamnico, descongestionante ou ambos pode ser considerado tanto no lugar quanto em adio aos corticoides nasais. Os anti-histamnicos mais novos de segunda gerao (isto , que no provocam sedao), geralmente, so preferidos para evitar sedao e outros efeitos adversos associados aos anti-histamnicos mais antigos de primeira gerao. Colrio anti-histamnico (para sintomas oculares), sprays anti-histamnicos intranasais, cromolinaintranasal, sprays anticolinrgicos intranasais e cursos curtos de corticosteroides orais (reservados somente para episdios graves e agudos) tambm podem fornecer alvio.

Anti-histamnicos de segunda geraoComumente referidos como anti-histamnicos no sedativos. Eles competem com a histamina pelo receptor histamnico tipo 1 (H1) localizados nos vasos sanguneos, trato gastrointestinal e trato respiratrio, o que, por sua vez, inibe os efeitos fisiolgicos q a ue histamina normalmente induz nos receptores H1. Alguns no parecem produzir sedao significativa nas doses usuais, enquanto outros tm uma taxa baixa de sedao. Outros efeitos adversos (por exemplo, sintomas anticolinrgicos) geralmente no so observados.

Todos so eficazes no controle dos sintomas da rinite alrgica (por exemplo, espirro, rinorreia, coceira), mas no melhoram significativamente a congesto nasal. Por esta razo, alguns anti-histamnicos de segunda gerao esto disponveis em preparaes combinadas que contm descongestionante. Eles geralmente so preferidos como tratamento de primeira linha da rinite alrgica, especialmente para sintomas sazonais ou episdicos, devido sua eficcia excelente e perfil seguro. Eles tambm podem ser usados conforme necessidade ou diariamente.

Azelastina tpica um spray nasal anti-histamnico que reduz efetivamente o espirro, a coceira e a rinorreia, mas tambm reduz a congesto de maneira eficaz. Usado duas vezes ao dia, especialmente quando combinado com corticosteroide nasal tpico, a azelastina eficaz em tratar tanto a rinite alrgica quanto a no alrgica.

Os anti-histamnicos orais de segunda gerao atualmente disponveis nos Estados Unidos so cetirizina, levocetirizina, desloratadina, fexofenadina e loratadina. Um nmero limitado de estudos comparando esses agentes sugere que no h diferenas considerveis quanto eficcia. Somente cetirizina provoca sonolncia mais frequentemente do que placebo. Cetirizina, fexofenadina e loratadina tambm esto disponveis em preparaes que contm descongestionante.

Cetirizina (Zyrtec)

Compete com a histamina pelos receptors H1 no trato gastrointestinal, vasos sanguneos e trato respiratrio, reduzindo as reaes de hipersensibilidade. conveniente administrar uma vez ao dia. Administrao antes de dormir pode ser til se a sedao for um problema.

Dose: Adulta 5-10 mg VO 1x ao dia Peditrica < 6 meses: no estabelecida 6-12 meses: 2,5 mg VO 1x ao dia 12-24 meses: 2,5 mg VO 1 ou 2 x ao dia 2-5 anos: 2,5-5 mg VO 1x ao dia > 6 anos: 5-10 mg VO 1x ao dia

Interaes

Aumenta a toxicidade dos depressivos do sistema nervoso central; teofilina diminui a depurao.

Contraindicaes

Hipersensibilidade documentada

Precaues

Gravidez

B Risco fetal no confirmado em estudos em humanos, mas foi mostrado em alguns estudos em animais

Precaues

Precauo em disfuno heptica ou renal (ajustar a dose); 10 mg por dia pode provocar sonolncia em aproximadamente 10% dos pacientes; cuidado ao dirigir ou operar mquinas pesadas.

Levocetirizina (Xyzal)

Antagonista do receptor 1 de histamina. Enantimero ativo da cetirizina. Pico da concentrao plasmtica alcanado em 1 h e meia-vida de aproximadamente 8 h. Disponvel em comprimidos de 5 mg quebrveis (fissurado). Indicado para rinite alrgica sazonal e perene.

Dose

Adulta

5 mg VO 1 x noite CrCl 50-80 mL/min: 2,5 mg (meio comprimido) VO 1x noite CrCl 30-49 mL/min: 2,5 mg VO em dias alternados CrCl 10-29 mL/min: 2,5 mg VO 2 vezes/semana

Peditrica

12 anos: administrar como em adultos

Interaes

Coadministrao com depressor do sistema nervoso central (por exemplo, lcool, hipintico sedativo) pode aumentar a sonolncia; ritonavir aumentou ASC srica de cetirizina mensurvel em 42% e meia-vida em 53%.

Contraindicaes

Hipersensibilidade documentada; CrCl 12 anos; pirexia, sonolncia, tosse e epistaxe so comumente observadas em crianas com 6-12 anos; precauo com atividades que necessitam de alerta mental.

Fexofenadina (Allegra)Agente de segunda gerao com taxa de sedao sem diferena significativa com relao ao placebo. Compete com a histamina pelos receptores H1 no trato gastrointestinal, vasos sanguneos e trato respiratrio, reduzindo as reaes de hipersensibilidade. Disponvel em doses dirias ou duas vezes ao dia.

Dose

Adulta

60 mg VO 2x ao dia ou 180 mg VO 1x ao dia

Peditrica


Interaes

As concentraes podem aumentar com a coadministrao de eritromicina ou cetoconazol; psedoepinefrina antagonize os anti-hipertensivos; pode provocar atividade ectpica do marca passo com digitlicos.

Contraindicaes

Hipersensibilidade documentada; em combinao com a pseudoefedrina, no usar se hipertenso grave ou doena aterocoronariana estiverem presentes; no usar no prazo de 14 dias aps trmino dos inibidores da MAO.

Precaues

Gravidez

C Risco fetal demonstrado em estudos em animais, mas no estabelecido ou no estudado em humanos; pode ser usado caso o benefcio seja maior do que o risco fetal.

Precaues

Ajustar a dose se houver insuficincia renal (pode ser usado com segurana em pacientes com insuficincia heptica sem haver reduo da dose); cuidado na gravidez e amamentao, glaucoma de ngulo fechado ou presso intraocular aumentada, hipertenso leve a moderada, diabetes, hipertiroidismo, hipertrofia prosttica, reteno urinria, convulso, populao idosa; ansiedade ou insnia podem ocorrer devido ao componente da pseudoepinefrina; pode ser usado com segurana em pacientes com insuficincia heptica sem reduo da dose.

Loratadina (Claritin)

Inibe seletivamente os receptores H1 perifricos de histamina. Bem tolerado, com taxa de sedao sem diferena significativa com relao ao placebo.

Dose

Adulta

10 mg VO 1x dia

Peditrica


Interaes

Cetoconazol, eritromicina, procarbazina, cimetidina e lcool podem aumentar as concentraes de loratadina; dados limitados existem para desloratadina; eritromicina e cetoconazol aumentam as concentraes plasmticas de desloratadina e 3 hydroxydesloratadina, mas no foi observado nenhum aumento clinicamente relevante dos efeitos adversos, incluindo QTc

Contraindicaes


Precaues

Gravidez

C Risco fetal demonstrado em estudos em animais, mas no estabelecido ou no estudado em humanos; pode-se usar caso o benefcio seja maior que o risco fetal.

Precaues

Desloratadina categoria C para gravidez; iniciar tratamento em doses menores em insuficincia heptica ou renal; cuidado na gravidez e amamentao; raramente pode causar faringite ou boca seca.

Loratadina e pseudoefedrina (Claritin-D 24 horas, Claritin-D 12 horas)

Bem tolerado, com taxa de sedao sem diferena significativa do placebo. Alguns pacientes podem notar ansiedade ou insnia devido pseudoefedrina.

Dose

Adulta

10 mgloratadina/240 mg pseudoefedrina (Claritin-D 24 horas): 1 comprimido VO 1x dia 5 mg loratadina/120 mg pseudoefedrina (Claritin-D 12 horas): 1 comprimido VO 2x ao dia

Peditrica


Interaes

Cetoconazol, eritromicina, procarbazina, cimetidina e lcool podem aumentar as concentraes de loratadina; pseudoefedrina antagoniza os anti-hipertensivos; pode causar aumento na atividade ectpica do marca passo com digitlico

Contraindicaes

Hipersensibilidade documentada; hipertenso grave ou doena aterocoronariana; no usar no prazo de 14 dias aps trmino dos inibidores da MAO

Precaues

Gravidez


Precaues

Iniciar tratamento em doses menores quando houve insuficincia renal; evitar o uso na insuficincia heptica; cuidado na gravidez e amamentao, glaucoma de ngulo fechado ou presso intraocular aumentada, hipertenso leve a moderada, diabetes, hipertiroidismo, hipertrofia prosttica, reteno urinria, convulso, populao idosa.

Fexofenadina e pseudoefedrina (Allegra-D)Fexofenadina uma medicao de segunda gerao com menos efeitos adversos do que as de primeira de gerao. Compete com a histamina pelos receptores H1 no trato gastrointestinal, vasos sanguneos e trato respiratrio, reduzindo as reaes de hipersensibilidade. No gera sedao.

Pseudoefedrina estimula a vasoconstrio ao ativar diretamente os receptores alfa adrenrgicos da mucosa respiratria. Tambm induz relaxamento brnquico e aumenta a frequncia cardaca e contratilidade ao estimular os receptores beta-adrenrgicos.

Dose

Adulta

60 mg com 120 mg pseudoefedrina; 1 comprimido VO 2x ao dia

Peditrica

No estabelecida

Interaes

As concentraes podem aumentar com a coadministrao de eritromicina e cetoconazol; pseudoefedrina antagoniza os anti-hipertensivos e pode aumentar a atividade pacemaker ectpica com digitlicos

Contraindicaes

Hipersensibilidade documentada; hipertenso grave e doena aterocoronariana; no usar com 14 dias de inibidor da MAO

Precaues

Gravidez

C Risco fetal demonstrado em estudos em animais, mas no estabelecido ou no estudado em humanos; pode ser usado caso o benefcio seja maior que o risco fetal.

Precaues

Iniciar tratamento com doses menores em pacientes com insuficincia renal; cautela na gravidez e lactao; glaucoma de ngulo fechado e presso intraocular aumentada; hipertenso leve a moderada; diabetes; hipertiroidismo; hipertrofia prosttica; reteno urinria; convulso; populao idosa; ansiedade e insnia podem o correr devido pseudoefedrina; pode ser usado com segurana em pacientes com insuficincia heptica sem reduo da dose.

Desloratadina (Clarinex)Alivia a congesto nasal e os efeitos sistmicos da alergia sazonal. Antagonista de longa ao tricclico da histamina seletivo para o receptor H1. Metablito principal da loratadina que aps a ingesto amplamente metabolizado no metablito ativo 3 hidroxidesloratadina.

Dose

Adulta

5 mg VO 1x ao dia

Peditrica


Interaes

Existem apenas dados limitados; eritromicia e cetoconazol aumentam as concentraes plasmticas de desloratadina e 3-hidroxidesloratadina, mas no foi observado aumento clinicamente relevante dos efeitos adversos incluindo QTc.

Contraindicaes

Hipersensibilidade documentada desloratadina ou loratadina

Precaues

Gravidez

C Risco fetal demonstrado em estudos em animais, mas no estabelecido ou no estudado em humanos; pode ser usado caso o benefcio seja maior que o risco fetal.

Precaues

Diminuir a dose; raramente provoca faringite ou boca seca.

Antagonistas dos receptors de leucotrieno

Alternativos aos anti-histamnicos orais para tratar rinite alrgica. Um dos antagonistas dos receptores de leucotrieno, Montelucaste (Singulair), foi aprovado nos Estados Unidos para o tratamento de rinite alrgica sazonal e perene. Quando usado como agente nico, gera melhora moderada nos sintomas da rinite alrgica.

Montelucaste (Singulair)Antagonista seletivo do receptor de leucotrieno que inibe o receptor cisteinilleucotrieno (CysLT 1). Previne seletivamente a ao dos leucotrienos liberados pelos mastcitos e eosinfilos. Quando usado como a gente nico, observou a reduo na -se reduo dos sintomas da rinite alrgica sazonal, em grau semelhante ao da loratadina .

Dose

Adulta

10 mg VO 1x ao dia

Peditrica


Interaes

Fenobarbital e rifampicina podem reduzir a ASC do montelucaste

Contraindicaes


Precaues

Gravidez


Precaues

No indicado para reverter ataques asmticos agudos; no usar como mo noterapia no tratamento de broncoespasmo induzido pelo exerccio; pacientes com sensibilidade aspirina conhecida devem continuar a evitar a aspirina ou AINE durante o tratamento com montelucaste

Anti-histamnicos de primeira geraoOs antagonistas H1 mais velhos de primeira gerao (por exemplo, difenigramina, hidroxizina) so eficazes em reduzir a maioria dos sintomas de rinite alrgica, mas eles

provocam vrios efeitos adversos (por exemplo, sonolncia, efeitos anticolinrgicos). Eles podem ser usados conforme a necessidade, mas os efeitos adversos podem limitar sua utilidade quando administrados diariamente. Alguns pacientes toleram os efeitos adversos com o uso prolongado, mas eles apresentam dficit cognitivo e as habilidades ao dirigir podem estar afetadas. A administrao antes de dormir pode ajudar a sonolncia, mas sedao e dficit cognitivo podem se prolongar at o dia seguinte.

Os anti-histamnicos de segunda gerao no produzem sedao na maioria dos pacientes e so preferidos como tratamento de primeira linha. Poucos efeitos adversos so relatados (cetirizina pode gerar sonolncia em at 10% dos pacientes); portanto, muitos especialistas preferem usar agentes de segunda gerao para rinite alrgica. Alertar os pacientes que tomam medicamentos com efeitos sedativos sobre dirigir e operar mquinas pesadas.

Clorfeniramina (Chlor-Trimeton)Agentes de primeira gerao, disponveis sem prescrio mdica nos Estados Unidos. Um dos anti-histamnicos mais seguros para se usar durante a gra videz. Compete com a histamina pelos receptores H1 nas clulas efetoras dos vasos sanguneos e trato respiratrio.

Dose

Adulta

4 mg VO a cada 4-6h; alternativamente, 8 mg VO a cada 8h ou 12 mg VO a cada 12h; no exceder 24 mg/d

Peditrica


Interaes

Toxicidade aumentada quando administrado concomitantemente com outros depressors do sistema nervoso central, ciclo de Krebs, inibidor da MAO e fenotiazdicos.

Contraindicaes

Hipersensibilidade documentada; asma grave; glaucoma de ngulo fechado; hipertrofia prosttica sintomtica; obstruo do colo vesical; obstruo piloroduodenal.

Precaues

Gravidez


Precaues

Pode provocar confuso significativa.

Difenidramina (Benadryl, Benylin)

Agente de primeira gerao comum disponvel para venda sem prescrio mdica nos Estados Unidos. Compete com a histamina pelo receptor H1 nas clulas efetoras dos vasos sanguneo e trato respiratrio. Para alvio sintomtico dos sintomas provocados pela liberao da histamina nas reaes alrgicas.

Dose

Adulta

25-50 mg VO a cada 4-6h; no exceder 400 mg/d

Peditrica

12 anos: Administrar como em adultos

Interaes

Potencializa os efeitos dos depressores do sistema nervoso central; xarope contm lcool; precauo com o uso concomitante de medicamentos com reao dissulfiram -smile.

Contraindicaes

Hipersensibilidade documentada; inibidores da MAO

Precaues

Gravidez

C - Risco fetal demonstrado em estudos em animais, mas no estabelecido ou no estudado em humanos; pode-se usar caso o benefcio seja maior que o risco fetal

Precaues

Pode exacerbar glaucoma de ngulo fechado, hipertireoidismo, lcera pptica, obstruo do trato urinrio; pode ocorrer xerostomia.

Hidroxizine (Atarax, Vistaril, Vistazine)Agente de primeira gerao eficaz, mas frequentemente gera sedao. Pode ocorrer sedao considervel com doses maiores. Antagoniza os receptores H1 perifric Pode os. suprimir a atividade histamnica nas regies subcorticais do sistema nervoso central.

Dose

Adulta

10-25 mg PO a cada 6-8h

Peditrica

0,6 mg/kg/dose VO a cada 6h

Interaes

Depresso do sistema nervoso central; pode aumentar com lcool ou outros depressores do SNC.

Contraindicaes


Precaues

Gravidez


Precaues

Pode exacerbar a porfiria (pode no ser seguro para esses pacientes); podem ocorrer anormalidades no ECG (alteraes na onda T); pode provocar sonolncia; ajustar a dose na disfuno heptica.

Decongestionantes

Estimulam a vasoconstrio ao ativar diretamente os receptores alfa-adrenrgicos da mucosa respiratria. Pseudoefedrina produz relaxamento brnquico fraco (ao contrrio da epinefrina e efedrina) e no eficaz no tratamento da asma. Aumenta a frequncia cardaca e a contratilidade pelo estmulo dos receptores beta-adrenrgicos. Usado sozinho ou em combinao com anti-histamnicos para tratar a congesto nasal. Pode ocorrer ansiedade e insnia. Expectorantes podem afinar e soltar as secrees embora a evidn experimental cia para sua eficcia seja limitada. Esto disponveis vrias preparaes que contm combinao de vrios descongestionantes, expectorantes ou anti-histamnicos. Alternativamente, um descongestionante ou anti-histamnico separado pode ser administrado para permitir titulao individual da dose de cada droga.

Pseudoefedrina (Sudafed)

Estimula a vasoconstrio ao ativar diretamente os receptores alfa adrenrgicos da mucosa respiratria. Disponvel para venda sem prescrio mdica nos Estados Un idos. til para congesto nasal e dos seios da face.

Dose

Adulta

30-60 mg VO a cada 4-6h; no exceder 240 mg/d; alternativamente, 120 mg VO a cada 12h

Peditrica


Interaes

Crises hipertensivas com inibidores da MAO; aumenta os efeitos pressricos com os beta-bloqueadores; arritimia com epinefrina e isoproterenol; antagoniza a metildopa, reserpina e guanetidina

Contraindicaes

Hipersensibilidade documentada; anemia grave; hipotenso postural ou hipertenso grave; glaucoma de ngulo fechado; trauma craniano; hemorragia cerebral; doena aterocoronariana; no usar no prazo de 14 dias aps trmino dos inibidores da MAO

Precaues

Gravidez

C - Risco fetal demonstrado em estudos em animais, mas no estabelecido ou no estudado em humanos; pode ser usado caso o benefcio seja maior que o risco fetal

Precaues

Cautela com hipertenso leve a moderada; diabetes, glaucoma, hipertiroidismo, obstruo do trato gastrointestinal, obstruo urinria, hipertrofia prosttica, epilepsia, doena cardaca, pacientes idosos, gravidez e amamentao; ajustar dose na disfuno r nal; e pode gerar ansiedade e insnia.

Corticosteroides nasaisSprays de corticoide nasal so altamente eficazes no tratamento da rinite alrgica. Eles controlam os quatro sintomas principais de rinite (isto , espirro, coceira, rinorreia, congesto). Eles so eficazes em monoterapia, embora no afetem significativamente os sintomas oculares. Estudos mostraram que os corticoides nasais so mais eficazes do que monoterapia com cromolinanasal ou anti-histamnicos. Benefcio maior pode ocorrer quando corticoides nasais so usados com outras classes de medicamentos. Eles so seguros e no esto associados a efeitos adversos sistmicos significativos em adultos (isto tambm deve ser verdade para crianas, mas os dados no esto to claros).

Efeitos adversos locais esto limitados a irritao leve ou sangramento nasal, que so solucionados com interrupo temporria da medicao. Perfurao do septo nasal raramente relatada e menos comum com os novos corticosteroides e sistemas de administrao. No foi estabelecida a segurana durante a gravidez; entretanto, experincias clnicas sigerem que corticosteroides nasais (particularmente beclometasona, do qual se tem mais experincia com o uso) no esto associadaos a efeitos adversos fetais.

Os corticoides nasais podem ser usados conforme necessidade, mas parecem ter eficcia mxima quando usados diariamente como tratamento de manuteno. Eles tambm podem ser teis para rinite vasomotora ou rinite mista (uma combinao de rinite vasomotora e alrgica) e pode ajudar a controlar os plipos nasais.

Mometasona (Nasonex)

Spray nasal; pode diminuir o nmero e atividade das clulas inflamatrias, resultando na diminuio da inflamao nasal. No demonstrou atividade mineralocorticoide, andrognica, antiandrognica ou estrognica nos estudos pr-clnicos. Diminui a regulao positiva induzida pelo rinovrus nas clulas epiteliais respiratrias e modulam os mecanismos pr-transcricionais. Reduz a eosinofiliaintraepitelial e infiltrao das clulas inflamatrias (por exemplo, eosinfilos, linfcitos, moncitos, neutrfilos, clulas plasmticas).

Dose

Adulta

2 sprays (50 mcg/spray) em cada narina uma vez ao dia

Peditrica

< 2 anos: No estabelecida 2-11 anos: 1 spray (50 mcg/spray) em cada narina uma vez ao dia >11 anos: administrar como em adultos

Interaes

No relatadas

Contraindicaes

Hipersensibilidade documentada, perfurao do septo nasal, cirurgia nasal, trauma nasal

Precaues

Gravidez


Precaues

Usar com cautela em pacientes com tuberculose do trato respiratrio ativa ou latente; infeces fungcas, bacterianas ou virais sistmicas no tratadas; ou herpes ocular; foram relatados casos raros de velocidade de crescimento diminuida em pacientes peditricos; tambm foram relatados casos raros de perfurao do septo nasal e PIO aumentada; corticosteroides nasais e inalatrios foram associados ao desenvolvimento de glaucoma e/ou cataratas.

Beclometasona (Beconase, Beconase AQ, VancenasePockethaler, Vancenase AQ)

Esteroide tpico nasal mais antigo. o mais confivel durante a gravidez j que foi usado durante muitos anos sem nenhum problema significativo observado. Pode diminuir o nmero e atividade das clulas inflamatrias, resultando na reduo da inflamao nasal.

Dose

Adulta

1-2 puffs/narina (42 mcg/puff) 1 ou 2x ao dia; titular at a menor dose eficaz Vancenase AQ Double Strength (84 mcg/puff): 1-2 puffs/narina 1x ao dia; titular at a menor dose eficaz

Peditrica


Interaes

No relatadas

Contraindicaes


Precaues

Gravidez


Precaues

Monitorar supresso do crescimento em crianas; cautela na gravidez e amamentao

Budesonida (RhinocortAqua)

Corticoide tpico nasal mais novo considerado eficaz e seguro para o tratamento da rinite alrgica. Pode diminuir o nmero e a atividade das clulas inflamatrias, resultando na reduo da inflamao nasal.

Dose

Adulta

1-4 puffs/narina (32 mcg/puff) 1x ao dia ou dividida em 2x ao dia; titular at a menor dose eficaz

Peditrica


Interaes

No relatadas

Contraindicaes


Precaues

Gravidez


Precaues


Fluticasona (Flonase)

Corticoide tpico nasal mais novo considerado eficaz e seguro para o tratamento da rinite alrgica. Pode diminuir o nmero e a atividade das clulas inflamatrias, resultando em inflamao nasal diminuda.

Dose

Adulta

1-2 puffs/narina (50 mcg/puff) 1x ao dia ou 1puff/narina 2x ao dia; titular at a menor dose eficaz; no exceder 4 puffs/d (200 mcg)

Peditrica


Interaes

No relatadas

Contraindicaes


Precaues

Gravidez


Precaues


Ciclesonida (Omnaris)Spray nasal de corticosteroide indicado para rinite alrgica. uma pr -droga que hidrolizadaenzimaticamente ao metablito farmacologicamente ativo (C21 -desisobutirilciclesonida) aps aplicao intranasal. Corticosteroides tm uma grande variedade de efeitos em vrios tipos celulares (por exemplo, mastcitos, eosinfilos, neutrfilos, macrfagos, linfcitos) e mediadores (por exemplo, histaminas, eicosanoides, leucotrienos, citocinas) envolvidos na inflamao alrgica. Cada spray fornece 50 mcg.

Dose

Adulta

2 sprays (50 mcg/spray) em cada narina 1x ao dia (isto , 200 mcg/d)

Peditrica


Interaes

Dados limitados; cetoconazol oral aumenta a ASC da desciclesonida em aproximadamente 3,5 vezes em estado estacionrio

Contraindicaes


Precaues

Gravidez

C - Risco fetal demonstrado em estudos em animais, mas no estabe lecido ou no estudado em humanos; pode ser usado caso o benefcio seja maior que o risco fetal

Precaues

Precauo quando substituir corticosteroide sistmico devido ao risco de insuficincia adrenal; pode reduzir a velocidade de crescimento em pacientes peditricos; cautela com infeco tuberculosa ativa ou latente ou com infeco fngica, viral ou bacteriana no tratada; foram relatados casos raros de sibilo, perfurao do septo nasal, catarata, glaucoma e aumento da presso intraocular

Furoato de fluticasona (Veramyst)

Corticosteroide intranasal. Indicado para rinite alrgica sazonal e perene. Alivia os sintomas nasais associados rinite alrgica. Tambm foi observado melhora nos sintomas alrgicos nos olhos. Contm 27,5 mcg/spray.

Dose

Adulta

110 mcgintranasal 1x ao dia inicialmente (isto , 2 sprays em cada narina 1x ao dia); tendo os sintomas melhorados, pode-se diminuir para 55 mcg 1x ao dia (isto , 1 spray em cada narina 1x ao dia)

Peditrica


Interaes

Administrao concomitante com outros corticosteroides pode aumentar o risco de hipercorticismo e/ou suprimir HHA; administrao concomitante com inibidores da isoenzima CYP450 3A4 (por exemplo, amprenavir, atazanavir, darunavir, delavirdina, fosamprenavir, indinavir, cetoconazol, nelfinavir, ritonavir, tripanavir) reduz a eliminao de fluticasona e aumenta sua concentraos plasmtica.

Contraindicaes


Precaues

Gravidez


Precaues

Antes de usar pela primeira vez agitando o contedo e liberando seis sprays de teste no ar longe da face; efeitos adversos comuns incluem cefaleia, epistaxe e dor nasal; febre ocorreu mais frequentemente em crianas com 2-11 anos comparado ao placebo; epistaxe ou sensao de queimao nasal podem ocorrer; infeco local com cndida da nasofaringe foi relatada com o uso de corticoide tpico; sempre considerar risco potencial de supresso do HHA quando usar grandes doses por perodos prolongados; casos raros de catarata, glaucoma ou presso intraocular aumentada foram relatadas aps o uso de corticosteroides intranasais; uso concomitante de corticosteroide intranasal e outros corticosteroides inalatrios e/ou absorvidos sistematicamente podem provocar hipercorticismo e/ou supresso HHA; se exposto a varicela ou sarampo considerar tratamento profiltico

Triamcinolona (Nasacort AQ)

Corticosteroide injetvel usado no tratamento de dermatose inflamatria responsiva aos corticoides; diminui a inflamao suprimindo a migrao dos leuccitos polimorfonucleares e revertendo a permeabilidade capilar.

Dose

Adulta

0,5 cc em cada meato inferior a cada 6-8 semanas

Peditrica

No estabelecida

Interaes

Nenhuma relatada

Contraindicaes

Hipersensibilidade documentada; infeco cutnea por fungo, vrus e batria

Precaues

Gravidez


Precaues

Uma porcentagem de drogas tpicas pode ser absorvida sistematicamente; se a aplicao for repetida, alguns efeitos sistmicos dos corticosteroides podem ocorrer

Anti-histamnicos intranasaisAlternativos aos anti-histamnicos orais para tratar rinite alrgica. Atualmente, azelastina o nico agente disponvel nos Estados Unidos.

Azelastina (Astelin)Use conforme a necessidade ou regularmente. Use sozinho ou em combinao com outros medicamentos. Diferentemente dos anti-histamnicos orais, tem algum efeito na congesto nasal. til na rinite vasomotora. Alguns pacientes sentem um gosto azedo. Pode ocorrer absoro sistemtica resultanto em sedao (relatado em aproximadamente 11% dos pacientes).

Dose

Adulta

2puffs/narina (137 mcg/puff) 2x ao dia

Peditrica


Interaes

Potencializa a depresso do sistema nervoso central com lcool ou outros depressores do SNC; cuidado com o uso concomitante de anti-histamnicos orais; cimetidina aumenta a concentrao srica

Contraindicaes


Precaues

Gravidez


Precaues

Evitar contato com os olhos; pode provocar sedao; cautela na gravidez e amamentao

Cromolinaintranasal

Produzem estabilizao dos mastcitos e efeitos antialrgicos que inibem a degranulao dos mastcitos. No tm efeito anti-inflamatrio ou anti-histamnicos diretos. Efetivo para profilaxia. Pode ser usado antes da exposio a um alrgeno conhecido (por exemplo, animal, ocupacional). Comear o tratamento 1-2 semanas antes da temporada dos plens e continuar diariamente para previnir rinite alrgica sazonal. O efeito modesto se comparao ao dos corticosteroides intranasais. Perfil excelente de segurana e acredita que -se so seguros para uso em crianas e na gravidez.

Cromolina Sdica (Nasalcrom)

Disponvel para venda sem prescrio mdica nos Estados Unidos. Usado diariamente para rinite alrgica sazonal ou perene. Efeito significativo pode no ser observado por 4-7 dias. Para pacientes com perodos isolados ou previsveis de exposio (por exemplo, alergia a animais, alergia ocupacional), administrar logo antes da exposio. Geralmente, menos eficaz do que os corticosteroides nasais. Efeito protetor, dura 4-8 horas, doses frequentes so necessrias.

Dose

Adulta

1puff/narina (5,3 mg/puff) a cada 4-6h

Peditrica


Interaes

No relatadas

Contraindicaes


Precaues

Gravidez


Precaues

No usar em pacientes com insuficincia renal ou heptica grave; os sintomas podem recorrer com a retirada da droga

Agentes colinrgicos intranasaisUsado para reduzir a rinorreia em pacientes com rinite vasomotora ou alrgica. Nenhum efeito significativo nos outros sintomas. Pode ser usado sozinho ou em conjunto com outras medicaes. Nos Estados Unidos, brometo de ipratrpio (Spray Nasal de Atrovent) est disponvel nas concentraes de 0,03% (oficialmente indicada para o tratamento de rinite alrgica e no alrgica) e 0,06% (oficialmente indicada para o tratamento de rinorria associada a resfriado comum). A potncia do 0,03% discutida.

Ipratropiumbromide (Atrovent Nasal Spray 0.03%)

Quimicamente relacionado atropina. Tem propriedades antissecretrias e, quando aplicado localmente, inibe a secreo das glndulas serosas e seromucosas que revestem a mucosa nasal. fracamente absorvido pela mucosa nasal; portanto, no est associado a efeitos adversos sistmicos. Efeitos adversos locais (por exempl , ressecamento, epistaxe, o irritao) podem ocorrer.

Dose

Adulta

2puffs/narina (21 mcg/puff) 2 a 3x ao dia

Peditrica


Interaes

Drogas com propriedades anticolinrgicas (por exemplo, dronabinol) podem aumentar a toxicidade

Contraindicaes


Precaues

Gravidez


Precaues

Evitar contato com os olhos; cuidado no glaucoma de ngulo fechado, hipertrofia prosttica e obstruo do colo da bexiga

AcompanhamentoCuidado ambulatorial

Imunoterapia (dessensibilizao) um processo a longo prazo; melhora considervel frequentemente no observada por 6-12 meses e, se til, o tratamento deve ser continuado por 3-5 anos.

Profilaxia/Preveno

Os pacientes devem evitar fatores que possam causar ou exacerbar a rinite alrgica (ver Tratamento Mdico). Complicaes

Possveis complicaes incluem otite mdia, disfuno da trompa de Eustquio, sinusite aguda e sinusite crnica.4

rinite alérgica

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