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Dra.Patricia Bellani- Hosp.J.P.Garrahan-Buenos Aires

Actualización en Ventilación de

Alta Frecuencia en Neonatos

HFV: Estrategia de protección pulmonar Bunnell Manual Respiratory care Donn, Sinah 2012

Estrategia de protección pulmonar: Pulmones abiertos

Evitar el colapso alveolar durante la espiración

Ventilar lo mas “gentilmente” posible

Evitar barotrauma / volutrauma / atelectrauma

Barotrauma onda progresivamente amortiguada en pequeña VA

< amplitud en alvéolos

Volutrauma ↓ ↓ ↓ VT comparado con ARM convencional

Atelectrauma no existiría x definición

Mecanismo de Intercambio de Gases

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HFV: Clasificación de los

respiradores

HFOV HFJV HFFI

HFV

generada x

Pistón u otros Inyector Válvula

solenoide

Relación I:E 1:1 o 1:2 1:4 a 1:8 1:3 a 1:6

Frecuencia

óptima

8 a 15 Hz 5 a 10 hz 8 a 12 Hz

Ciclos IMV No: SM

Si:Drager, SLE5000

Si Si

Onda

Keszler M 2006

OXIGENACIÓN en HFV

La oxigenación depende de la presión media en la vía aérea (MAP) y la FiO2

La MAP permite: 1. reclutar espacios alveolares

2. mejorar la relación V/Q,

3. evitar atelectasias 4. preservar la función del surfactante

La MAP puede comprometer el retorno venoso y aumentar la resistencia vascular pulmonar.

Oxigenación

tisular

MAP

PaO2-MAP: la relación no es lineal

En HFV Rx ≥ 9eic

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“MAP Óptima”: Punto de vista clínico

PaO2 adecuada con

FiO2 0.3-0.4

Rx con diafragma a

nivel de la 9* costilla

Ausencia de

compromiso

respiratorio

Presión

Tiempo

MAP: Presión media de la

vía aérea

Amplitud

Frecuencia Respiratoria

Oscilaciones

Δ Presión

Δ Volumen

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Cuál es la evidencia VAF?

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Elective high frequency oscillatory ventilation versus

conventional ventilation in preterm infants: a systematic

review and meta-analysis of individual patients’ data.

Cools F, Askie LM. Lancet 2010;375(9731):2082-2091.

12 TCR: 3.229 pacientes

No hubo diferencias en: DBP

Mortalidad

Alteración neurológica

Sugiere… Menos cirugías de DAP

Mas escapes de aire

Menos ROP

HFOV electiva es igualmente efectiva a la VMC en prevenir DBP sin asociarse con un aumento

de la mortalidad ni daño neurológico

Estrategia alto volumen y CMV frecuencia bajas

Sin estrategia definida

Estrategia alto volumen y CMV frecuencia altas (>60 xmin)

Estrategia alto volumen y CMV estrategia no aclarada

Resultados generales

The Newborn Lung.

E. Bancalari

Polin Editor

Incidencia:

• DBP (ARM o

FIO2 a 36 sem)

• DBP/muerte

Escapes de Aire

• Enfisema Intersticial Pulmonar • Pocos trabajos controlados

• Segura eficaz en el tratamiento de escapes

importantes

KeszlerM, J.Pediatr 1991

• Fístula broncopleural Importante reduccion en el escape de aire

Gonzalez F, J.Pediatr 1987

• Fístula Traqueoesofágica • Reducción del paso de aire

• Mejoria del intercambio gaseoso Donn, Jpediat Surg 1990

Hernia Diafragmática Congénita

• No hay trabajos controlados

• Algunos pacientes podrían beneficiarse

• Mejoria inicial transitoria

• ECMO

Terapias coadyuvantes con el ONi:

HFOV

• Mejora reclutamiento alveolar • ECMO • Mortalidad • Rand. Multic. 205 pac.

•Kinsella. J Pediatr 1997;131:55-62

Entonces…En quién usamos

HFV?

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Indicaciones VAFO

Enfisema intersticial pulmonar (de elección)

Fístula broncopleural (de elección)

RESCATE en PT con SDR grave

RESCATE en RNT con insuficiencia respiraroria grave:

Hipoplasia pulmonar

Hernia diafragmática

SALAM

Bronconeumonía

Hipertensión pulmonar primaria y secundaria

Reclutamiento para optimizar el uso de ONi

HFOV: Aspectos prácticos: SDR

MAP inicio: 2 cmH2O > a MAP en VMC

Subir la MAP de a 1 cmH2O hasta que : dar tiempo a la estabilización

la saturación

PVC o TA

Evaluar expansión pulmonat Rx 8-9 arco costal posterior

Efectuar cambios cada 5´ a 15´ según gravedad del RN y en que parte de la curva se encuentre

HFOV: Aspectos prácticos

AMPLITUD similar a la PIM (o al delta P) en VMC. Ver palpar la vibración del torax

FRECUENCIA: 10-15 en RN con patologías con baja distensibilidad (RNPT)

6-10 en RN con patologías con alta resistencia (RNT)

Transcutáneo de PCO2

Amplitud: movimiento de la pared torácicase ajusta según PCO2

Hipoventilación: Aumentar la amplitud de a 2 unidades

HFOV: ESTRATEGIAS VENTILATORIAS

ESCAPES DE AIRE

Comenzar con MAP = o < que en ARM

FR = 10 Hz

D P para mantener PaCO2 en 50 – 60 mmHg

MAP de 1 cmH2O a expensas de FiO2

Recordar: uno de los objetivos principales de HFOV es disminuir la FiO2

No bajar MAP hasta que FiO2 ± 0.5

Disminuir MAP lentamente de a 0.5 a 1 cmH2O

Esperar de 1 a 2 hs para confirmar que no se alcanzó la presión crítica de cierre

Disminuir MAP mas rápido si Rx con signos de sobrexpansión

MAP <7 con baja DP y FiO2 <0.3 IMV o extubar

VAF: Destete

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Aspiración: no necesaria primeras 12 a 24 hs a

menos que el RN tuviera secreciones

previamente

Circuirto cerrado: evita el desreclutamiento

Auscultación: no desconectar botón en

espera

El RN queda en CPAP no pierde volumen

Humidificación fundamental

ROTAR: cambios de posición cada 4 a 6 hs

VAF: Cuidados del paciente

Conclusiones Cambio de enfoque

Entrenamiento de enfermería fundamental

Monitorización imprescindible,

Agilidad en la toma de EAB

Tener paciencia…curva de aprendizaje relativamente

prolongada

La meticulosa atención a los parámetros

de ventilación parecen ser mas

importantes que la elección de un modo

o respirador en particular

Muchas gracias!!! patbellani@garrahan.gov.ar