aula virtual neonatos
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AULA VIRTUAL
ENFERMERIA EN LA
ADAPTACIÓN
NEONATAL A LA VIDA
EXTRAUTERINA
1. INTRODUCCIO N
La enfer mera est á en una p osición únic a p ara ay udar al neonat o en la est
resant e t ransición del ambiente c álido, oscuro y húmedo de l út ero al mundo e xt
erior, ll eno de ruidos, luces y un nuevo est ímulo t áct il.
Vamos a descr ibir a cont inuación las d iferent es ad ap t aciones que suced en
en e l neonat o y las observaciones de enfer merí a al resp ect o.
La enferm era hac e la valor ación in icial del neon at o en el momento inmedi
at o al nacim ient o, det ermin ando si es c ap az de adap tarse p or sí mismo o si necesita
cualquier t ip o de sop orte.
Es necesario realiz ar una va lorac ión int e gral y detallada de t odos los asp ect os
considerados fundam entales p ara una at ención d e enfer merí a post erior adecuada.
Finalment e incidiremos en los cu idados de enfer mería de l neon at o p ot
encialment e sano, estableciendo unas p aut as de act uación d ebidament e p rot ocoliz
adas y mediant e la met odología c ient ífic a pert inent e.
2. ADAPT ACIONES FIS IO LÓ GICAS
2.1. ADAPT ACIO NES RES PIRATORIAS
La adap t ación más imp ort ant e del neonat o a la vida ext raut erina es la habilid
ad de resp iración. Est o dep ende de una variedad de fact ores relac ionados con el crec
imi ent o y el desarrollo fet al. Co mo p rep aración para el t remendo esfuerz o que
requiere e l sist ema resp irat orio en el mom ent o del nac imi ent o, el fet o ini cia mov
imi ent os resp irat orios en el út ero. Para facilit ar la comp leta exp ansión de los
alvéolos con aire en el moment o de la primera resp iración, ést os est án llenos con l
íquido p ulmonar fet al. Est e líquido d ist iende los alvéolos y mejora la h abil idad de est
os sacos aéreos al est recharse y volver a abrirse cuando el air e es insp irado. La hab
ilidad del t ejido p ulmonar a e xp andirse con la insp iración y relaj arse p arcialm ent e
p ara permit ir la exhalac ión del CO2 durant e la esp iración, es conocida como co
mp lianz a p ulmonar.
Los p ulmones fet ales d eben estar suficient ement e desarro llados como p ara
producir surfact ant e, un comp lejo de fosfol íp idos que reduc e l a t ensión d e superficie
de los alvéolos y p reviene su colap so con la esp iración. El surfact ant e es p
roducido por las cé lulas
alveol ares t ip o II, que comi enzan su producción a lrededor de las 24-26 semanas de
edad gest acional. La secr eción de surfact ant e p ulmonar lle ga a ser complet ament e
efect ivo en t orno a las 35-36 semanas de edad gest acional, p ermit iendo el é xit o de
la insp iración, y previniendo el colap so o at elect asias durant e la fase esp irat oria del ci
clo respirat orio.
El l echo v ascular p ulmonar debe est ar desarrol lado p ara que p ueda rea liz
arse el int ercambio de gases. Final ment e, el r eci én nacido d ebe p oseer un SNC int act
o p ara inic iar y coordinar el esfuerz o resp iratorio.
INICIO DE LA RES PIRACIÓN
Durant e la dilat ación y el p art o, se p roducen numerosos est ímulos que
contribuy en al ini cio de la r esp iración en el rec ién n acido. Cu at ro cat egor ías imp ort
antes de est ímulos han sido ident ificados en el d esarrollo de la r esp iración.
Estí mul os químicos.
El fet o exp eriment a una sit uación de asfi xia t ransit oria como result ado
de l a int errup ción del flujo sanguíneo p lacent ario durant e las cont raccion es ut
erinas y la comp resión del cordón umb ili cal al na cim ient o. Los quimiorrecep t ores
de la art eria carót ida y de la aort a son est imulados p or la bajada de la t ensión del
oxí geno art erial (PaO2), la eleva ción de la tensión de CO2 art eri al (PaCO2), y la ca
ída de l p H art erial p or debajo de
7,35. Como consecu enci a de la act ivac ión de los quim iorrecep t ores, se estimula el c
ent ro resp irat orio en la médul a.
Estí mul os sen soriales.
El neonato es bombardeado con un a gran varied ad de nuevos est ímulos durant
e la dilat ación y el p art o. Aun cuando los est ímulos v isuales, olf atorios, audit ivos y t
áctiles sean reducidos m ediant e un a mbient e cuidadoso, el efe ct o de t odos el
los co mbinados, cont ribuyen al inicio d e la r esp iración.
Estí mul os té rmi cos.
El frío p arece ser un p oderoso est ímulo en e l in icio de l a resp iración del
neonat o. Tras el nacimi ent o, con el cuerp o húmedo y la evaporación ráp ida de esta
humedad, se produce una caída inmed iat a de la t emperat ura de p iel. Los re
cept ores térmicos, esp ecialment e de c ara y t órax, envían un imp ulso a la médu
la, disp arando la p rimera resp iración. Si bien, un enfria mient o p rofundo p uede causar
caíd a de l a t emperat ura cent ral, dep resión resp irat oria y acidosis.
Estí mul o mecáni co.
Durant e el p aso a t ravés del can al d el p art o, ap roximad ament e el 30% del
líqu ido pulmonar fet al que l lena la v ía a érea y los alvéolos, es e xp rimido y exp
ulsado. Se est ima que ap roxi madament e 30m l son e xp elidos a través de la orof arin
ge ant es del nac imi ent o. Est o ocurre en el p art o vagina l, p or comp resión t orácica.
En los niños nacidos p or cesárea, est a comp resión no se produce, y p ueden sufrir dist
rés resp irat orio t ransit orio causado p or la ret ención d el líquido pulmonar fet al.
FACTORES QUE S E O PO NEN A LA P RIMERA RES PIRACIÓN
Numerosos fact ores inhiben el esfuerzo del neonat o p ara la p rimera r
espiración, incluy endo la tensión de superficie alveo lar, la viscosidad del flu ido p
ulmonar y la comp lianz a. El di afra gma deb e descend er de manera efi caz p ara crear
l a presión ne gat iva int rat orácica ne cesari a (40-80 cm H2O). El aire ent onces p enet
ra, dist endiendo el alv éolo, reduciendo la t ensión d e l a superficie y forz ando el v aci
ado de l flu ido p ulmonar a través de los cap ilares p ulmonares y los vasos linfát icos. Se
establec e la cap acid ad residua l pulmonar del saco alveo lar. A p art ir de ent onces, la
respiración requiere menos esfuerz o y presiones más bajas (6-8 cm H2O).
El le cho vascu lar p ulmonar, que est uvo const reñido durant e la vid a fet al, debe
ahor a dilat arse p ara conse gu ir l a ad ecuad a p erfusión del t ejido pulmonar y el int
erc ambio de gases. Con la p rimera r esp iración, aum enta la t ensión de o xí geno
alveo lar (PaO2), disminuye el pH art erial, y aument an los niveles en sangre de
bradikina, una p rot eína pép t ida vasoactiva, t odo ello cont ribuy e a la dilat ación de
las art erias pulmonares. La resist encia vascular p ulmonar ca e, p ermit iendo un may
or flujo de sangre a t ravés de los vasos p ulmonares. Est e incr ement o d e l a p erfusión
p ulmonar f aci lit a el int ercamb io de l O2 y del CO2.
Una hip oxem ia y una acidosis persist ent e, const riñen las art erias p ulmonares, lo qu e
disminuye la p erfusión p ulmonar, causando una sit uac ión crít ic a de adap t ación del
rec ién nacido, result ando en un d ist rés resp irat orio.
La p resión de la art eria pulmonar cae en un 50% ap roximad ament e con r esp ect
o a la presión sist émica en las 24 horas si guient es al na cimient o. La el evac ión
persist ent e de la art eria p ulmonar p uede ocurrir en niños con un engrosamiento
anormal del músculo m edio de las art eriolas p ulmonares. La hipoxem ia cróni ca int
raut erina est á imp licada en la hip ert rofia o el en grosami ent o anormal d e la
musculatura art eri al p ulmonar.
2.2. ADAPT ACIÓ N CARD IOVAS CULAR
Con el cla mp aje del cordón umbi lic al y el inicio d e la p rimera resp iración,
ocurr en cambios i mp ort ant es en el sist ema cardiovascul ar del reci én nac ido.
Cierre del foram en oval.
Como las art erias p ulmonares se dil atan en resp uesta a la oxi genac ión del t
ej ido pulmonar, la resist encia d e la vascul atura p ulmonar cae, y con el la l a p resión
del cor az ón derecho. Simult áne ament e, la presión del coraz ón izquierdo aum ent a.
Esto cont ribuy e al cierre funcion al d el for amen oval en las horas inmed iat as a
l na cim ient o. El ci erre permanent e de est e bypass no se p roduce hast a varios
meses después. El shunt derecha- izquierda p uede m ant enerse durant e est e t iemp o,
dando lu gar a un murmul lo c ardía co no pat ológico en a l gunos neonat os.
Ci erre d el ductus arte ri oso.
El duct us art erioso es sensible a los cambios en la t ensión de oxí geno art
eria l. Cuando est a t ensión (PaO2), aument a con l a p rimera resp iración, el du ctus
art erioso se cierra. El cierr e funciona l ocurre en l as 15 horas siguientes al naci
mient o, y el cierre permanent e se comp let a a las 3 seman as.
La hip oxemia mant enida conll eva l a persist encia del du ct us y el shunt de sangre a
t ravés del byp ass de circulac ión fet al. El ll anto p uede dar como result ado la reap ert
ura del duct us en algunos niños.
Ci erre d el ductus veno so.
El c lamp aje d el cordón umbi lic al p roduce e l c ierre del du ct us venoso. La
fibrosis d e est e byp ass de circula ción fet al o curre en la p rimera semana.
La p resión sist émic a au ment a con e l c lamp aje del cordón umbi lic al por e liminac ión
del l ar go l echo v ascular placent ario, con au ment o de la r esist encia sist émi
ca. Simu lt áneam ente, la disminuc ión del ret orno venoso en la vena cava inf erior,
contribuy e a la ca ída de la p resión venosa.
2.3. ADAPT ACIO NES ENDOCRINAS Y METABÓ LIC AS
El sist ema endocrino es qu ien d iri ge la coordin ación de los a just es a la
vid a ext raut erina. Las hormon as sint et iz adas p or las gl ándulas endocrin as, sop ort
an la may oría de las fun ciones endo crinas y med ian las respuest as a las sit uaciones d
e est rés int ernas y ext ernas. La act ividad endo crina es re gu lada por el sist ema
nervioso medi ant e un comp lejo sist ema de feed-back. Los t res p at rones
neuroendocrinos princip ales son el hipot álamo ant erior, hip ot álamo
p ost erior y la médula parasimpát ico-adrena l. Los sist
emas neurohormonal es p rincip ales est án intact os al nacimient o y las hormonas
esenciales p ara las adapt aciones del neonato, inc luy endo
la hormona de l cre cim ient o, hormona est imuladora de l t iroides, hormona
corticot rópica, cort isol y cat ecolaminas son secret adas.
TERMORREGULACIÓ N
La t ermorre gu lación es l a habi lidad del neonat o p ara p roducir ca lor y mant
ener e l cuerp o a t emp erat ura normal. Es una función met abólic a vit al med iada p
or el sist ema neuroendocrino. Los n eonat os son especial ment e suscep t ibles a la p
érdida de ca lor p or una combina ción única de hechos anat ómi cos y los fact ores
ambient ales del n acimient o.
Factores que contri buyen a l a pérdi da de cal or.
EL neonat o est á p redispuest o a la p érdida de calor p orque t iene una gran sup
erficie corp oral en relación con el p eso. Además, t ienen un escaso tejido adip oso, la p
iel más fina y los vasos sanguín eos m ás p róximos a la sup erficie d e la p iel,
sufriendo una gran
t ransferencia d e c alor al amb ient e e xt erno. La p iel del neon ato est á húmeda en el
mom ent o del nac imi ent o y la t emp erat ura ambient e de l a habit ac ión es mucho
más fría que la t emp eratura ut erina. La baja humed ad amb iente y la veloc idad de l
aire c irculant e, aument an las p érdidas de calor.
Respue sta neonatal a l a hi potermi a.
El neon ato resp onde al est rés de fr ío de dif erent es man eras: vasoconst ricción
de los vasos. El escalofr ío es raram ent e vist o en el neonat o, p or lo qu e e l aument o de
la act ividad t ermogénica se produce sin escalofríos.
Cuando la t emperat ura de la p iel comi enza a caer, los recept ores
térmicos t ransmit en imp ulsos al SNC. El sist ema n ervioso simp át ico es est imul
ado, p roduciendo norep inefrina en la glándu la adren al que es envi ada a las termina
ciones nerviosas de un t ejido adip oso esp ecial conocido co mo gr asa p arda, ést e
es e xtremad ament e denso y alt ament e vasculariz ado. Su met abolismo p roduce
calor. Sólo se en cuentra en el rec ién nacido, y se loc aliz a en el área int raescap ular,
cuel lo, t órax, axi la y alred edor de los riñones y las glándul as adrena les.
Sin emb ar go, la t ermogénesis sin escalofrío y el aumento met abólico son
las princip ales fuent es de p roducción de ca lor en e l neonato, ambas requieren
may ores demandas d e O2 y glucosa. Los neon at os a t érmino sanos, no t ienen d
ificu ltades en encont rar est as demandas, aument ando la fre cuenc ia resp irat oria y ut
iliz ando los alma cenes de glucosa d el h í gado. Si el est rés de frío se p rolon ga, e l
neonat o se ve seri ament e comp romet ido, ent rando en hipot ermia e hip ogluce mia.
Est os niños deben re cibir sop orte ext erno de calor p ara m ant ener su t emperat ura corp
oral.
Respue sta neonatal a l a hi pertermi a.
El reci én nacido resp onde a la elevación de t emp erat ura con dilat ación de los
vasos sanguín eos p ara disip ar el ca lor. Las gl ándulas sudoríp aras son menos efe ct
ivas que en el adult o, pero el neonat o a t érmino es cap az de resp irar, p erdiendo calor
p or evap oración. El gast o met aból ico, el consumo d e o xígeno y las p érdidas
insensibles d e a gua aument an signif icativa ment e con la hip ertermia, en el re cién n
acido.
2.4. ADAPT ACIO NES HEPÁT ICAS
El normal desarro llo del t ejido hep át ico y de las vías biliares son esenciales p
ara la función hep át ica al n aci mient o. Aunque el hí gado neonat al es inmaduro, si
es cap az de
realiz ar las funcion es vit ales, incluy endo e l met abolismo de carbohidrat os, p
roducción de fact ores de coa gul ación, conju ga ción de b ilirrub ina y alma cén de h ierro.
Metabol ismo de carbohidrato s.
El fet o alma cena glucógeno dur ant e las últ imas seman as de gestación, y
en el moment o del nacim iento debe mant ener e l nive l de glu cemia m ediant e la p
roducción y regu lac ión de sus p rop ios almacenes de glucosa. Est o, requiere la
act ivac ión de la glu co génesis y de la glucol isis. La glu co génesis se p roduce
en las células hep át icas inmedi atament e desp ués del naci miento aunque de maner a
menos ef icaz que en el adu lt o. La glu cosa es e l may or recurso ener gét ico d el
r eci én nac ido ant es de inic iar la alim ent ación. El cerebro ne cesit a l a glu cosa,
así co mo los nervios p eriféricos, las cé lulas blancas y rojas de la sangr e y el riñón. Si
los niv eles de glucemia caen, se inic ia el p roceso de glu cogenol isis, enviando glucosa
al t orrent e circulat orio p ara mant ener los niveles en t orno a 60 mg/dl. Los alma
cenes de glucosa de l neonato se agot an ráp idament e en sit uaciones de est rés t
ales como la asfi xia p erinat al o la hip ot ermia.
La insulin a, el glu ca gón y la hormona d el cre cim ient o, las t res hormonas más
imp ort ant es envuelt as en la re gula ción de la glu cem ia, est án p resent es en el
moment o del nacim ient o.
Coagul aci ón de l a sangre.
Los fact ores de coagu lación son elem ent os esencial es en el proceso de hemost
asia. Los fact ores de coa gu lac ión m at erna no at raviesan la barrer a p lacentari a. L a
inmadurez d el hígado al naci mient o, causa un défic it t emp oral de los fact ores de
coagulación sintet iz ados
en el hí gado y un t iempo de coagula ción p rolongado en el neonat o. Cuat ro de los fact
ores (II, VII, IX y X), son act ivados bajo la influ enci a de la v it K p roducida por las
bact erias int est inales. Sin embar go, co mo el t ract o gastroint estinal es est éril hast a el
nacimi ent o y la flora int est inal nor mal no se est ablece hast a que el neonat o co
mienz a a ingerir lech e, los niveles de vit K p ermanecen bajos hast a ap roximadament e
el oct avo día de vida post nat al. El re cién nac ido corre un esp ecia l ri esgo a san gr ar
ent re e l se gundo y quint o día de v ida causado p or la enfermedad he molít ic a del
recién na cido. Por ello, l a vit K es administ rada de forma p rofiláct ic a.
Conjugación de la bili rrubi na.
La bi lirrubin a indirect a (solub le en grasa), es un p roduct o de desecho p
roducido p or la rot ura de los glóbulos rojos. Es convert ida p or una enz ima hep át
ica, la glucuron il- t ransferrasa, en forma hidrosoluble (bilirrub ina dire cta), que es
excret ada p or la orina y las heces. La in madurez hep át ica del recién nacido l imit a
la h abil idad de con ju gac ión de bilirrubina indir ect a en direct a. Est o, acomp añado d
el au mento de hemólisis result ant e de la vida m edia cort a d e l as cé lulas ro jas fet al es,
da lu gar a la fr ecuent e ap arición d e la ict eric ia fisioló gica de l neonat o ent re l as 48 y
72 horas desp ués del nac imi ento. La bilirrubina séri ca alcanz a niv eles de 4 a l2 m g/dl a
l t ercer dí a de vid a.
La consecu enci a más grav e del aument o de bilirrubina indir ect a es la acumu
lac ión en el t ejido c erebra l, una condi ción l lamada Kerníct erus, que p uede
causar daños permanent es y ret raso ment al. Por est a raz ón, los n iveles de bil
irrubina deben ser est rechament e monit orizados.
Depósi tos de hi erro.
El neon at o nace con dep ósit os de hierro acumulados dur ant e la vida fet al.
Si l a ingest a de hierro p or p art e de la m adre fu eron ade cuados, el niño tendrá sufi
ciente h ierro para formar sus células rojas hast a los 4-5 meses de vida. Como los erit
rocit os fetales son lisados desp ués del nacimient o, el hierro es recicl ado y almacenado
en el hígado hast a que es necesit ado p ara la p roducción de nu evos erit rocit os.
2.5. ADAPT ACIO NES GAS TRO INTES TINALES
El ráp ido cre cimient o del n eonat o requier e que ést e ingiera, di gi era y
absorba suficient es nut rient es. A p esar de su inmadur ez funciona l y est
ructural, el t ract o gast rointest inal es cap az de digerir y absorber leche mat erna y
leche de vaca modifi cada y elim inar p roductos de desecho. La boca est á conformad a p
ara faci lit ar l a la ctancia al p echo. Las arru gas de l p aladar duro, los múscu los
periorales y la gr asa de las m eji llas asist en al neonat o en l a succ ión ef ect iva, a
comp rimir la areo la y est rujar e l p ez ón durant e la
lact ación. Las p ap ilas gust at ivas est án loca liz adas p rimera ment e en la p unt a de la
len gu a, y son cap aces de dist inguir ent re el sabor dul ce y el am ar go.
La cap acidad gást rica est á muy limitada durant e el p rimer día de vida, p
ero el est ómago es f ácilment e dist ensible y su cap acidad aument a a med ida que lo ha
ce l a in gest a. El p epsinógeno est á p resent e desde el comienz o e inicia la di gest ión
de la le che en cu ant o ést a lle ga al est óma go. El t iempo de vac iado gást rico es de 2-4
horas. El esfínt er de l c ardias es inmaduro y la re gur git ac ión de l eche t ras la t oma es
frecuent e en el re cién na cido.
El t ract o int est inal d el neonat o es p roporcionalment e más lar go qu e el d el
adult o. Las enz imas esenc ial es p ara l a di gestión de las p roteínas est án p resent es.
Las grasas son digeridas y absorbidas de forma menos efect iva, p or inadecuada
secr eción de l ip asa pancreát ica. Las grasas de la leche de madre son de más fác il
di gest ión que las que se encuent ran en l a le che de v aca, p or la presencia d e lipasa en
la lech e mat erna.
2.6. ADAPT ACIO NES RENALES
Aunque la orin a es p roducida y e xcretada dent ro del líquido amn iót ico p or el
fet o desde el cuart o mes de gestación, e l riñón t odaví a no es m aduro a l mom
ent o del nacim ient o. Las nefronas continúan desarrollándose durante e l primer año
de vida. El neonat o es ext remada ment e suscept ible a la deshidrat ación, la a
cidosis y el disbalance elect rolítico en presencia de in gest a escasa, vóm it os o diarrea.
La may oría de los neonat os (92%), t ienen su p rimera micc ión en las 24
horas sigui ent es al n aci mient o. Est a primera mic ción p uede ser de color ambar ino
oscuro y densa por su alt o cont enido en urat o y mucosa. Los crist ales de ác ido úrico e
xcr et ado p ueden t eñir el p añal, si bien est o carece de signifi cac ión clín ica. La orina
va siendo más clara y menos concent rada a medid a que au ment a la in gest a.
La gr avedad específi ca de la orina de l neonat o es baja, debido a la inm adurez
de la nefrona y su p oca hab ilid ad p ara concent rar la or ina. 1006-1012 son v alores nor
mal es. Los t úbulos renales son cort os lo que limit a su efect ividad p ara la r
eabsorción t ubular y los mecan ismos de concentrac ión. Bic arbonat o y aminoácidos
son excret ados por la orina. La
prot einuria t ransit oria es común y muy elevada en el p rimer día de vida p ost nat al, cay
endo ráp idament e.
2.7. ADAPT ACIO NES NEURO LÓ GICAS
Aunque t odo est e sofist icado mecan ismo de adap t ación revela un sist
ema neuroló gico int act o, éste es inmaduro al nac imi ent o. El cerebro sólo es el 25%
del t amaño del de un adult o y la mie linizac ión de las fibr as nerviosas, aunque se ha
inic iado en el
cuart o mes d e gest ación, es muy escasa en el moment o de l n aci mient o. El re cién
na cido exh ibe numerosos reflejos p rimit ivos o p rimarios que desap arecen a medida
que el sist ema nervioso se desarrol la, observando t emblores t ransitorios, frecuentes
sobreco gi mient os e incoordina ción de la a ctividad mot ora.
Aunque el sist ema nervioso es inmaduro, si est á lo suficient ement e int egrado
co mo para soport ar las adap taciones neonat ales al nacimient o. El sist ema nervioso
aut ónomo coordina las func iones card íac a y resp iratoria, y la cap acidad
sensorial est á muy
desarrollad a. Ref lejos de al iment ac ión, p rot ección e int errela ción soci al est án p
resent es. Los est ímulos dolorosos son p ercibidos por el neonat o, así como ot
ras funciones fisioló gicas y neurológi cas, inc luy endo los ciclos de sueño.
2.8. ADAPT ACIO NES INMUNO LÓG ICAS
El fet o es cap az de sint et iz ar p equeñas cant idades de det erminadas
inmuno globul inas a l as 20 se manas de gest ación ; adem ás, rec ibe inmun idad p
asiva d e la madre cont ra numerosas infeccion es víric as y bact erianas cont ra las
que ést a y a ha desarrollado ant icu erp os, a t ravés de la p lacent a durant e el tercer t
rimest re de gestación (a part ir de la 32-34 semanas).
La I gM es la inmunoglobul ina fet al más imp ort ant e. No at raviesa la
barrer a placent aria, y elevados niv eles en el r eci én nac ido p ueden indi car una r esp
uest a fet al a infecc iones intraút ero como la t oxop
lasmosis, la rubeola, sífilis, infe cción p or
cit ome galov irus (CM V), o herp es. Nos referimos a est as infecciones como infec ciones
TORCH.
La IgA no at raviesa la barrera p lacent aria en cant idad es significat ivas.
No se produce normalm ent e int raút ero, p ero se h an en cont rado nive les elev ados
de I gA en neonat os con infe cción de CM V. La I gA si es se gre gada p or la madre a t
ravés de l calost ro, lo que confiere inmun idad p asiva al recién nac ido cont ra
infecciones gastroint estinales y resp irat orias cuando es alim ent ado al pecho.
2.9. ADAPT ACIO NES HEMATO POYET ICAS
Al nacimient o, la médula de los huesos const ituy e el may or órgano he mat opoy
ét ico. Los cambios que se p roducen en las células rojas, células blan cas y en las
concentraciones de hemo glob ina, t ienen lu gar de manera lent a y se p rolongan hast a los
seis meses de vid a.
Producción de cél ul as roja s.
Para comp ensar los bajos niveles de oxí geno en út ero, el feto t iene un recuent
o de glóbu los rojos y concent ración d e he mo globina mu cho más elev ada que el adult
o. El rec ién nacido cuent a ent re 5 y 7,5 millones de glóbulos rojos, con un hem at
ocrit o de 45-65%. Inmediatam ent e desp ués del nacimiento, como los p ulmones
asumen la responsabilidad de oxi genar los t ejidos, la sat urac ión de o xí geno en
sangre aument a y l a act ividad erit rop oyét ica es sup rimida.
Conce ntraci ón de he mogl obina.
Varios t ip os de hemoglobina son det ect ables en e l neonat o. La h emoglob ina
fet al es la forma p redomin ant e y t iene una may or cap acidad de transp ort e de oxí
geno que la hemo globin a de l adu lt o. Desp ués del nac imi ent o, los nive les de hemo
globina adu lta cre cen lent ament e m ient ras que la forma fet al cesa su p roducción. De
la mism a maner a que ca e el número de glóbulos rojos, t ambién lo hace el niv el de h
emo glob ina.
Producción de gl óbul os bl ancos.
En el neonat o, los leucocit os funcionan como defensa int erna contra la infecc
ión. Las células p olimorfonucleares (neut rófilos), son las formas p redominant es de
leucocit os (40- 80%). Los linfocit os (ap rox. 30%), aum ent an lentament e desp ués del
nac imi ento.
La leucoc it osis es una resp uest a normal del neonat o al est rés del
nacimient o. Además, el aument o de c élul as blanc as no siemp re sucede como r esp
uest a a la infec ción. Est o aument a la suscep tibilidad d el n eonat o a d et erminad as infe
cciones si paral ela ment e se produjeron sit uaciones de asfixia, p remat uridad u ot ros
problemas en el mo ment o del nacim ient o.
Un aument o en el número de leucocit os inmaduros y neut ropenia es frecuent e en la
sep sis neonat al.
Producción de pl aquetas.
La función p laquet aria es ade cuada en el rec ién nac ido, con un ran go ent re
150.000-400.000/mm3. L a t rombocit openia es frecuent e en presenci a de sepsis neonat al.
2.10. ADAPT ACIO NES S EXUALES Y REPRO DUCTIVAS
Los signos físicos de adap t ación sexual y rep roduct iva se p roducen varios
días desp ués del nacimient o. El út ero del n eonat o femenino, h a sido est imulado
p or los est rógenos mat ernos durant e el e mbaraz o, lo que p uede p roducir un flujo v a
gina l de asp ect o sanguinolent o varios días desp ués del nac imi ent o (seudomenst
ruación).
Tant o varones como hembras p ueden most rar t emporalment e una in gurgit ac ión
mamar ia como result ado de l a est imulación est rogénica materna. Es l a ll amad a
"leche de brujas".
En el v arón, los t est es han descend ido al saco escrot al en el 90% d e los r eci én
nacidos a t érmino.
2.11. ADAPT ACIO NES AL AMBIENT E
En el p eríodo inmediat o al nacimient o, el neonat o p rogresa a t ravés de una
serie de pat rones conocidos como p eríodos de react ividad. Est os dist intos est
ados, se inician
inmedi atament e desp ués del nacimi ento y se caract eriz an p or est ados de vigili a y
sueño, y cambios ráp idos en las funciones fisio lógic as. El n iño p uede necesit
ar cuidados
esp ecializados de enferm ería durant e c ada uno de los p eríodos p orque la ad ap t
ación, esp ecialment e resp irat oria y de ajust e de t emperat ura, no siemp re son suaves.
Pri me r período de rea cti vi dad.
Est e p eríodo alcanz a ent re quince y t reint a minut os inmediat ament e
después del nacim ient o, y alt erna est ados de alerta con ep isodios de act ividad y
llanto vigoroso, así como frecuenc ia resp irat oria y cardí aca ráp ida e irregul ar. Como
el n eonato mantien e los
ojos abiert os y un p oderoso reflejo d e succ ión, es un buen mom ent o p ara inic
iar la alim ent ación a l pecho.
Período de i nacti vi dad.
Ap roximadam ent e ent re media y una hora más tarde, el neonat o comienz
a a t ranquilizarse y, event ualmente, ent ra en una fase de sueño. La fre cuenc ia c
ardía ca y resp irat oria caen a niveles basa les, la t emp erat ura corporal desciende
y los ruidos
int est inales comienz an a ser audibl es.
Segundo período de reac ti vi dad.
Gradualment e el neon ato se desp iert a y ent ra en un segundo p eríodo de react
ividad que se prolonga durant e 4-6 horas. Durant e est e p eríodo aument a la est abilidad
f isioló gi ca aunque puede most rar gran variab ilidad en las respuest as a est ímulos,
con frecuencias cardía cas y respirat orias que cambi an ráp idam ent e, p uede haber
períodos de t aquip nea, regur git ación de mocos y ep isodios de hip o, que se alt ernan
con fases de sueño t ranquilo. Los ruidos int est inales au mentan, p uede hab er ev acua
ción de m econio y el r eci én na cido muest ra nuevament e interés p or alim ent arse.
Hacia las 6-8 horas después del na cim ient o, el rec ién n acido sano a término al
canz a el est ado de equi librio. La t ransición de la vida int raut erina al medio e xt
erior se ha comp let ado sat isfact oriament e.
3. VALORACION NEONATAL AL INGRES O
La enfermera es quien rea liz a los p rimeros cuidados profesionales de salud y
quien valora l a sit uación d el r eci én nac ido. Gener alm ent e, es la r esp onsable de
monitoriz ar y cont rolar el p eríodo de ad ap t ación del neonat o mi ent ras ést e
permanece en el hosp ital.
3.1 HIS TO RIA N EO NATAL
La va loración del neonat o se re aliz a de forma or ganiz ada. Ant es de inici
ar e l examen físico, la enfermera debe cono cer l a hist oria méd ica d el embarazo, dil
atación y part o. Realiz a el t est de Ap gar al m inut o y a los cin co m inut os del nacim
ient o e informa de cualqui er hal lazgo si gn ific ativo (a gresion es del na
cim ient o, anoma lías, r esult ados anormal es del pH de cordón,...). Igual
ment e es de ext rema i mp ortancia det erminar si se lleva a cabo cualqu ier medida de
resucit ac ión.
3.2VALORACIÓ N FÍSICA DEL NEO NATO
Cuando la enfer mera h a realiz ado la ad ecuad a reco gida de dat os, inic
ia l a exp lorac ión física de l neonat o, que se real iz a de form a cef aloc audal y si
guiendo el orden de observación, auscult ac ión, p alpación y p ercusión. Este examen
físico debe ser realiz ado en cuna t érmic a p ara mini miz ar el est rés de frío durant e el p
eríodo de t ransición.
Aspec to gene ral .
La enf ermer a comienz a observando la post ura, el color, el esfuerz o resp irat orio
y el asp ect o de la p iel del neonat o. Est o da informac ión sobre su est ado neurológico,
cardí aco, resp irat orio y nut ricional. El asp ect o general del neon at o p uede cambiar
drást icament e como resp uest a al est rés. Así, de color rosado de piel y ext remidades
flexion adas p uede pasar rápidament e a cianosis y flaccid ez si la vía aére a no est á libre
de moco o l íquido.
Postu ra.
La p ost ura del neonat o est á influenc iada p or la p osición m ant enida en e l út
ero, el est ado de o xi gen ación, el est ado neuro ló gico y la ed ad gest acional. El
reci én nacido a t érmino sano adopt a una p ost ura en flexión. Su resist enci a
muscular es ev ident e cuando int ent amos est irar sus e xt remidad es, que vu elven
ráp idament e a posición d e fl exión en cuant o cede la p resión. El n eonat o que h a
tenido pesent ación de n al gas p uede most rar ext ensión de las e xt remid ades
inferior es o asumir asp ecto de "p iernas de rana". Sin embar go, e l est ado normal d
e fle xión aparece en p ocos días.
El neonato que ha sufrido agresiones neurológi cas al naci mient o, puede present ar
diferent es grados de fla ccid ez y ext ensión de ext remidades. E l t ono muscul
ar es evident ement e menor en niños con asfixia y en p rematuros.
Col or.
Por el gran número de glóbulos rojos que p resent a al nacimient o, el color de la
p iel en niños de raza bl anca y asiát ica es rosado. Cuando el niño llor a o h ace
esfuerz o de defeca ción, el color camb ia a rosa fu ert e o rojo. Los niños d e raz a n e
gra t ien en un color
bronceado de p iel en e l mom ent o del naci mient o, que se oscurece con el l lant o, e
incluso, manchas oscuro-viol áceas. Las vari acion es de color de p iel que se observan
en el recién nacido se deb en a su inest abil idad fisioló gic a y a la inmadurez de sus sist
emas.
La a crocianosis o c ianosis lo caliz ada en manos y p ies es común en el re cién nac
ido, debido a una mal a cir cula ción periféri ca que se v e e xacerbada cuando e l neonat o
está frío.
La cianosis p erioral es, en ocasiones, observada durant e el período de t
ransición. Si persist e o ap arece con la ali ment ación o el l lant o, p uede indicar anoma
lías c ardíac as.
La p iel ret icu lada es el result ado de in est abilidad vasomot ora, esp ecial ment e
cu ando el niño est á frío.
El fenómeno de ar lequín, cu ando una mit ad del cuerp o permanece con asp ect o
sonrosado y la ot ra se muest ra pálida, es un p at rón causado por inest abilidad vasomot ora.
La p lét ora, coloración rojo int enso de la p iel que aument a con el llanto, est á
causad a por el gran núm ero de célul as rojas en san gre (p olic it emia).
La ict eric ia, es el aspect o amaril lent o de p iel y conjunt ivas. Se debe
a la acumul ación subcut áne a de bi lirrubina indire ct a. La i ct
ericia fisioló gica o curre
aproximad amente en el 50% de los rec ién n acidos a t érmino. Se ini cia desp ués de
las 24 horas de vida y se resuelve, general ment e, de form a esp ont ánea.
Esfuerzo re spi rato ri o.
El p at rón respirat orio del neonat o es t ranquilo, suave e irre gul ar. La
boc a permanece c errada y el air e ent ra y sale p or la nariz sin alet eo nasal. Los
movim ient os resp irat orios son abdominales y el t órax se exp ande suavement e y de
forma sincrónica con el abdomen.
Aspec to de l a pi el .
La p iel nos inform a de la hist oria int raut erina, d e la e xp erienci a de l nac imi
ent o y de la ed ad gest acion al. La p iel del rec ién n acido a t érm ino es sonrosada,
suave, int act a y
t urgent e. Si l a piel p resent a opacidad o d escam ación, se t rat a de un niño qu e ha
rec ibido escasos nut rient es int raút ero. También son signos de post maduridad.
Las equimosis y p et equias est án p resent es cuando el p art o se ha precip it
ado o ha sido dificult oso.
En ocasion es present an ma gull aduras en la cara p or el uso de fórceps.
Las lacer acion es de cuero cabe lludo son frecu ent es en las monit oriz aciones int raút
ero.
La vérn i x c aseosa, es b lanc a y prot ege la p iel de l fet o en el útero. Puede for mar un a
cubiert a densa ent re las 36-38 semanas de edad gest acion al, p ero a las 40 semanas
sólo es apreciable en l as z onas de p liegu e. La verni x es gr adualment e
absorvida p or la p iel, aport ándole p rotección y nut rient es.
La m ili a, p equeñas p ápulas blancas que ap arec en en n ariz , me jil las y barbill a, son
glándulas sebá ceas qu e no deb en ser manip uladas y que desaparecen esp ontáneament e
a las pocas semanas de vida.
El lanu go, suave cubiert a de p elo que cubre al fet o en el út ero, comienz a a
desap arecer a l as 40 semanas o desp ués el nac imi ent o p or el simp le roce de la rop a.
El er it ema t ó xico es un rash m aculop ap ular, con base erit emat osa, que
p uede aparecer en cualqu ier part e de la p iel exc ep t o en las p almas de manos y p ies.
Ocurre en el
30-70% de los neonat os y t iene su may or p ico de incidenc ia en e l segundo o t ercer dí a de
vida. Gener alm ent e, se resue lve a las 48-72 horas, su ori gen es desconocido y no
est á indicado n in gún t rat amient o.
Marcas del nacimi ento.
Se dist ribuy en en dos cat egor ías, p igm ent aciones y marcas vascu lares.
-Nevus pigment ado, cont iene c élul as p igment adas de mel anina.
-Nevus vascular, son lesiones cont eni endo acú mulo de v asos sanguíneos.
-Marca mongoloide, l a piel de la z ona el sa cro ap arece p i gment ada d e gris, c
arec e de sign ific ación y desaparece durant e la infan cia.
-Nevus flambeo y nevus vasculoso, son angiomas lo cal iz ados en p iel.
3.3. S IGNOS VITALES
Frecuenci a respira tori a.
El ran go normal es entre 30 y 60 resp iraciones p or minuto. Deben ser cont
adas durant e un minut o comp let o puest o que la resp iración fisiológica de l reci én
nacido es periódica, y debe observarse el abdomen.
Frecuenci a ca rdíaca.
El ran go normal es ent re 120 y 160 lat idos p or minut o. Puede descender hast a
100 durant e el sueño p rofundo y aument ar hast a 180 con el ll ant o. Debe auscult arse
el lat ido apical durant e un minuto co mplet o, y se localiz a en el t ercer o cuart o esp acio
int ercost al en
línea medi a cl avicu lar.
Pul sos.
Los p ulsos braquial, radial, fe moral, pop lít eo y de dorso p édico son p alp ados
en el neonat o. Los p ulsos son evaluados p or su igualdad, amp lit ud y rit mo. Simult
áneament e se palp a p ulso derecho e izquierdo.
Tiempo de rel l eno capilar.
Con una p erfusión p eriférica nor mal, el t ie mp o de rel leno c ap ilar deb e ser
de 3 segundos o menos.
Tempe ratu ra.
El cont rol de t emp eratura neonat al es fundament al p ara det erminar la
adecuad a adap t ación p ost nacimient o. El ran go nor mal d e t emp erat ura axilar es ent
re 36,4-37,2 ºC.
Peso.
El 95% de los recién n acidos a t érmino p esan ent re 2500gr y 4250gr. El niño
deb e ser p esado comp let ament e desnudo, en p osición sup ina y en una báscula p
reviament e calibr ada. Una pérdida de p eso ent re el 5 y el 10% durant e los cinco p
rimeros días de vida es esp erable en el n eonat o.
Talla.
La t alla medi a del n eonat o nacido a t érmino es en t orno a los 50 c m.
Períme tro cefál ico.
Ap roximadam ent e 35,5 cm. Norma lment e es 2 c m mayor que el p erímet ro t orácico.
3.3. VALO RACIÓ N FÍS ICA D ETALLADA
Cabeza y cara.
La enf ermer a insp ecciona p rimero el t amaño y forma de la cabez a, sut
uras cranean as y font anelas, así co
mo e l aspect o asimét rico o elon gado de l cr
áneo, amolda mient o o acab alga miento d e los hu esos. Presencia de cef alohe mat omas
(colec ción de san gre ent re el p eriost io y el hueso cran eal), p resencia d e cap ut
sucedaneum ( edem a d el t ejido blando de l cuero cabe lludo).
A cont inuación, se inspecciona la c ara, buscando asimet rías. L a distancia ent re
los ojos del neon at o est á aument ada p or su hip ert elorismo. T amaño y asp ect o de la
nariz . La
plagioc efal ia o asim et ría fac ial p uede est ar p resent e en niños que han est ado p
osicionados cont ra la p elvis mat erna durant e e l embaraz o.
Ojos.
Puede ser difí cil insp eccionar los ojos del r eci én nac ido in medi at ament e
después del nacim ient o p or el edema p arp ebral. La conjunt iva es t odavía una fina m
embran a, y el iris, gen eral ment e es gris o az ul. El color d efinitivo de los ojos no
queda establecido h ast a, aproximad amente, los t res meses de vida.
El cont rol muscular del movim ient o ocular es imp reciso, y el est rabismo t ransit orio
y el nist agmus son frecuent es.
Nari z y boca.
El neonato es un resp irador nasal p uro, p or lo que cualquier obst rucción de la
nariz (edema, secr ecion es, et c.), p uede causar dist rés resp irat orio. Se debe descart ar
la atresia de coanas pasando una sonda fina de for ma suave a t ravés de amb as fosas
nasales.
La insp ección de l a boca es necesar ia p ara descart ar cua lquier malformac ión
palat ina. Los labios del neonat o son muy sensibles al est ímulo.
Oreja s y cuel l o.
Las orej as del recién n acido a t érm ino son bl andas y molde ables, p ero en cuant
o las solt amos vuelven a su p osición ori gina l. La enfermera d ebe inspeccionar la
alt ura de emp laz amient o, t amaño, forma y firmez a del cart íl ago. La audi ción est á
comp let ament e desarrollad a en el mom ent o del nac imient o.
El cue llo es cort o y su piel gruesa. Sus múscu los de sop ort e no est án comp let
ament e desarrollados, pero si p osicionamos al n
eonato en p rono, elevar á l a cabez a moment ánea ment e.
La ri gidez de nuca p uede ser sugest iva de lesión d e est ernocleido mast oideo
o de desórdenes del SNC, inclu ida l a men ingit is.
Como la clav ícula es el hueso que más frecuent em ente se fract ura durant e el p
art o, la enfer mera d ebe p alp ar cuidadosam ent e ambas c lavículas p ara descart ar crep it
aciones.
Tórax.
Con el n eonat o en sup ino se insp ecciona el t óra x, que deb e ser a l go m ás est
recho que la cab ez a, simét rico con el est ernón en líne a med ia y el ap éndice xifoid
es palp able como un nódulo bajo la p iel. Su exp ansión con la respiración debe
ser simét rica y acomp asada con l a de l abdo men. La enfer mera auscult a entonces
los ru idos resp irat orios que deben ser c laros, y los ruidos cardíacos.
Abdomen.
La insp ección de l abdomen se re aliza con el n iño en sup ino y t ranquilo.
Un abdomen e xcavado, ind ica herni a diafr a gmát ic a. Un abdo men b lando,
con l a p iel enveje cida o d escam ada ind ica malnut ric ión cróni ca int raut erina.
El abdo men norma l es li ger ament e globuloso, p ero bl ando y dep resible, s in
dist ensión o defensa. El rebord e hep át ico es p alp able a 1-2 cm de l reborde cost al.
Geni tal es.
Los genital es ext ernos de la niña refle jan su edad gest acion al. En la
neonat o a t érmino, los labios mayores son grandes, cubren comp let ament e a los
menores y p ueden est ar ingur git ados p or efect o de las hormonas mat ernas. Por el
cont rario, en la n iña pret érmino, el tejido adip oso de los labios may ores es escaso
y los labios menores son visibles. Los labios d eben ser sep arados p ara id ent ificar el
clít oris, e l m eat o urinar io y la ent rada de la va gin a. Muchas niñas t ienen un flujo
san guinolent o durant e los p rimeros días
de vida como conse cuenc ia de l a dep lección est rogénic a mat erna t ras el nacimi ent o
(seudomenst ruación).
Los genital es masculinos t ambi én refle jan el grado de madurez al nac imi ent
o. El pene es pequeño y est á cubierto complet ament e p or el p rep ucio, que no es fácil
de ret raer. Sin emb ar go, la verd adera f imosis es rara. La enferm era loc aliz a el
meato urinario p ara descart ar p osibles hip osp adias o ep ispadias. El escrot o es
grande y p enduloso con l a p iel rugosa. En e l 90% de los re cién nacidos a térm ino,
los t est es están descendidos y son palp ables en la bolsa escrot al.
Espal da.
Con el niño en prono se examina la esp ina dorsal en busca de t umores o abert
uras. El sacro es inspeccionado en busca de sinus p ilonidal o pequeñas
identificaciones que indiquen esp ina bífid a ocu lt a. El ár ea anal debe ser insp
eccionado en busca de físt ulas o esfint er imp erforado.
Cadera s.
Mient ras el neonat o p ermanece en prono, la p osición de las caderas deber
ser observada, ést as deben ser simét ricas. Una asi met ría de c aderas indica d isplasia
con génit a de cader a. Con el n eonat o en sup ino se realiz a l a man iobra de Ort olani. En
est a maniobra se
cogen l as p iernas fl e xionad as de l niño p or la rod ill a y se palp an los t rocánt eres
may ores simult áneam ent e con ambas manos. L as caderas se rot an int ernament e
y ent onces se abducen al menos hast a un án gu lo de 175º. Si a l re aliz ar est e movim
ient o se p roduce un click, indic a que l a cab ez a del fé mur se sale d el a cet ábulo.
Extre mi dades superi ores.
Los braz os est án generalment e b ien fle xionados y de forma sim étrica, las
manos abiert as y los dedos liger ament e fl e xionados. E l niño p resent a resist encia
muscular a la ext ensión de los braz os. El reflejo de prensión est á p resent e.
Extre mi dades i nferi ore s.
Las p iernas son cort as y est án genera lment e bien f lexion adas. La presencia d
e p ie varo es frecuente p or la p osición del fet o int raút ero. Si el p ie es l levado a líne
a med ia sin forz ar, no necesit a correcc ión ort op édica. El ref lejo de Babinski está p
resent e en el rec ién
nacido sano, así como el de dea mbula ción. El t ono muscular debe ser t
ambién insp eccionado, así como la simet ría de movimient os. Los dedos de los p ies son e
xa minados en busca de p olidact il ias o sindact il ias. Final ment e, es nec esario p alpar
los pulsos femorales y p édicos.
3.5. VALO RACIÓ N NEURO MUS CULAR
La va lorac ión gen eral de la sit uación neuroló gi ca, se in icia con la observac ión
de l a post ura, el t amaño de la cabeza y la p alp ación de font anelas. Ot ro signo de
la sit uación neuroló gic a de l neon at o es el sonido del ll ant o, que es fuert e y vi goroso
en el r eci én na cido sano. Por el cont rario, un llant o débil o muy agudo, indica
anorma lidad o daño en el sist ema nervioso cent ral.
Refl ejos neonatal es.
Un gran núm ero de reflejos h an p odido ser ya observados y evaluados dur ant
e e l proceso de valorac ión. La t os, el est ornudo, la náuse a, la re gur git ac ión y la de
glu ción, est án present es en el mo mento del nac imi ent o y permanecen sin c ambios h
ast a la edad adult a. Algunos ot ros reflejos, indican l a inmadur ez prop ia del sist ema
del neonat o y desap arecen dent ro del p rimer año de vid a: El r eflejo de Moro,
disminuye signifi cat ivament e al cu art o mes de vida y desap arece al sext o. El ref lejo
de d eambu lac ión desap arece a l mes de v ida, así como e l refl ejo de Babinski.
3.6. VALO RACIÓ N DE LA EDAD G ES TACIO NAL
Uno de los factores que más det erminan su habilidad p ara adapt arse a la
vida ext raut erina es la edad gest aciona l. Hist óricament e, la est ima ción de l a edad
gest acion al est aba basada en los dat os que la madre daba con r esp ecto a su últ
ima fe cha de re gla (FUR), y el p eso al nacimient o era usado p ara clasificar a l reci én
nacido como p remat uro, maduro o p ost maduro. Est os mét odos no result aron muy
út iles, p uest o que numerosas
mujeres no eran cap aces de record ar l a fe cha de su última re gl a, y el p eso del r eci én
na cido podía dar una edad gest acional muy "p art icular", en función del est ado nut
ricional de la madre, procesos p at ológicos, e xp osición a ambient es peligrosos y
desórdenes inherent es del fet o. Así p ues, en la actualidad, la valoración de la edad gest
acion al vien e det erminada p or los sigui ent es p arámet ros:
-Premat uro: Nacido ant es de l as 37 semanas de gest ación.
-Término: Nacido ent re las 38 y las 42 semanas de gest ación.
- Post maduro: Nacido desp ués de las 42 semanas de gest ación.
- Bajo p eso p ara la edad gest acional : Cuando el p eso del recién n acido queda
p or debajo del p ercent il 10 para las seman as est imadas de gest ación.
- Peso adecuado p ara la ed ad gest acional: El p eso queda entre el p ercent il 10
y el percent il 90 p ara las semanas est imadas de gest ación.
- Grande p ara la edad gest acional : E l peso queda p or encima de l p ercent il 90
p ara las semanas est imad as de gest ación.
La est imación de las semanas de gest ación se ha re alizado, h ist óricament e, se
gún e l escore de Dubowit z y , más recient ement e, según el escor e de Bal lard mod ific
ado. El p eso se comp ara en las t ablas de Lubchenko.
3.7. VALO RACIÓ N DE LA CAP ACID AD DE RELAC IÓN
Tradicional ment e se ha asumido que el neonat o es un ser pasivo, que sólo
recibe cuidados, con una capacid ades sensoria les, p ercept ivas y de relación ext
remadament e limit adas. Hoy sabemos qu e e l re cién nac ido es un ser act ivo con comp
et encias de r ela ción
est ablecidas desde e l mom ent o del naci miento y caract erísticas p rop ias de
carácter. Así, Thomas, Chess y Korn (1982), han descrit o dos t ipos diferent es de t
emperament o en el recién n acido, el niño "fác il" y el niño "difícil". El n iño "fáci l",
se cara ct eriz a por unas funciones corp orales regul ares, con act it udes p osit ivas y
buena adap t ación a sit uaciones nuevas. El n iño "difí cil", muest ra un pat rón corp oral
irre gular, y con resp uest as negat ivas ant e sit uaciones nuevas.
4. CUIDADO S DE ENF ERMERIA DEL N EO NATO PO TENCIALM ENTE S ANO
Es de singul ar imp ort ancia p lanear los cuid ados de enferm ería comp
rendiendo l a imp ort ancia que el ambient e t iene en la adapt ación neon at al, p ara
proveer unos cuidados efect ivos. La p resencia de los padres en t odo el p roceso de dil at
ación, p art o y recuperación en la horas inm ediat as al p art o, ofrece e l a mbient e ópt
imo p ara est e proceso. El p ersonal de
enfermería deb e reconocer l a nat uraleza ínt ima de est e suceso, p rocurando a los
padres el sop ort e, la información y la ayuda necesarios, p ero siemp re resp et ando la
privacidad de la famil ia. La no int errupción del núcleo f ami liar en todo el p roceso,
est imula las m ejores reacc iones de ad ap t ación t anto p ara el n eonat o como p ara
los p adres, con un ini cio t emp rano de una adecuad a rel ación p arent al con el hi jo.
La m ay oría de los hosp it ales p roveen a las madres la op ort unidad de conservar
a su hijo con e llas en t odo moment o, con el consi gui ent e cont acto p ermanent e 24
horas al día. Los nuevos p adres t ienen, así, la op ort unidad de p racticar los cu idados
neonat al es. Además, los est udios de McM illen, Adamson, Deay t on y Nowak (1991),
indican qu e la p ermanenc ia del rec ién na cido junt o a su m adre in ici a una t emp rana
re gul ación del ciclo cir cadi ano de
24 horas, p uest o que los p eríodos de luz y oscuridad son similares a los establec idos en el
hogar.
Los cuidados de enf ermer ía deb en ser p laneados a la c abecera de la c ama d
e l a madre t ant o como se a p osible. Es est a, una bu ena oc asión p ara enseñar a los
padres y facil it arles el p roceso de ad ap t ación.
4.1. CUID ADOS DEL NEONATO DURANT E LA TRANS ICIÓ N A LA
VIDA EXTRAUT ERINA
Basada en un a revisión d e l a hist oria cl ínic a del embaraz o y del p art o, se
inicia l a valorac ión de l neonat o a la lle gada a l a unid ad. L a enf ermer a debe
conoc er l a hist oria mat erna p renat al: enf ermedad es, est ado nut ricional y p
roblemas p sicosociales que han
podido influir en las condi ciones d el n eonato al n aci miento. Se deb e cono cer el
Ap gar realiz ado a l minut o y a los cinco minutos de vida e xt raut erina, result ado del p
H de cordón y t ip o de part o (vagina l eut ócico, dist ócico, instrumental, cesárea), si
hubo signos de asfi xia neonat al o si el reci én nac ido p recisó reani mación y de qué t
ipo.
El neonat o es pesado y medido, y se hace un cont rol de const ant es vit
ales: t emp eratura, frecuencia resp iratoria a minut o comp leto, frecuenc ia cardí aca ap
ical a m inut o comp let o, revisión d e los vasos del cordón, así como del clamp aje del
mismo, p rofila xis oft álmica y de vit amin a K.
4.2. DIAGNÓ STICOS DE ENF ERMERIA
Las p rioridades en los cuidados deben ser est ablecidos en función de los si
guient es dia gnóst icos:
- T ermorregul ación in efect iva, re lac ionada con la p oca habilid ad del neonato
o con fluct uaciones de t emp erat ura amb ient e.
- Int egridad de la p iel, re lac ionada con la suscep t ibilidad de infec ción nosoco
mia l por p érdida de flora habit ual.
- Nut rición alt erada, m enos in gresos que los requer idos p or p obre succión.
- Alt o riesgo de infe cción, p or p érdida de flora h abit ual o herid as abi ertas
(p or ejemp lo, p or el cordón umbi lic al).
- Lact ancia inefect iva, p or desconocimient o mat erno en cuant o al manejo
de l a lact anci a.
- Salud alt erada, p or insuficient e conoc imi ent o de los p adres en los
cuidados d e higiene del neonat o.
- Relac ión p arental alt erada, p or camb ios en la sit uac ión fam ili ar.
Ot ras comp licaciones, requi eren la colaborac ión de ot ros mie mbros de l equ
ip o de cuidados. Est as, incluyen infección, hip ogluce mia, h emorragia e hip
erbilirrub inem ia, si bien la enferm era es responsable de l a monit oriz ación y p
revención de t odas ell as.
Una vez que el p lan de cuidados d e enfer merí a ident ifica las necesid ades
de l neonat o, se debe conocer el t ie mp o p robable de hosp it aliz ación mat erna e iniciar
t an p ront o como sea p osible l as intervenc iones hac ia e l neon at o en su adap t ación a l
a vida e xt raut erina y las int ervenciones haci a los padres, enseñándoles e l ade cuado m
anejo d e su hijo.
4.3. TERMO RREG ULAC IÓ N
Como p rimera medida, el neon at o debe est ar perfect ament e seco en t odo
moment o, así como las rop as que lleve p uest as. Numerosos est udios indican que no
e xiste m ejor forma de mant ener a un rec ién na cido con la t emp eratura adecuad a que
el cont act o piel-p iel con su prop ia madre. Aún así, si un rec ién nacido ent ra en hip ot
ermia, debe ser colo cado
desnudo en el int erior de un a incub adora hast a que remonte y estabilice su t emp
erat ura corp oral.
Las man ip ulaciones r ealiz adas a un r eci én na cido, d eben ser rea liz adas ba jo
un fo co de calor para ev itar enfria mient os.
4.4. ADAPT ACIO N RES PIRATO RIA
El neonat o p uede necesit ar asist encia en su adap tación resp irat oria y a
que es frecuent e l a re gur git ación y exp ulsión de moco y fluido amn iótico que p
uede causar obst rucción de la ví a aérea.
La func ión resp irat oria est á direct am ent e influenciad a p or la t emp erat ura corp oral.
El neon at o p uede sufrir comp lica ciones r esp irat orias en est e sent ido p or
numerosas raz ones: la hip ot ermia conlleva un aument o en el consumo de o xígeno y
t aquip nea. Los recep t ores de frío en la cara y cab ez a del neonat o inducen a ap nea. Fin
alm ent e, el est rés de frío disminuy e la p roducción d e surfact ante endógeno, con
result ado de at elect asias pulmonares y desarrollo de distrés respirat orio.
Los neonat os p ueden regur git ar le che o moco en cualqu ier moment o, pero
son part icularment e susceptible a ello en e l segundo p eríodo de rea ct ividad, debido
a que el sist ema gast roint est inal y el sist ema nervioso cent ral est án en est ado de
hip eract ividad durant e est e p eríodo. Como result ado de su inmadurez fisioló gic a y
anat ómica, el neon at o t iene gr an ries go de aspiración cu ando re gur git a cua lquier a
de est os fluidos. La enferm era es resp onsable de t omar las p recauciones necesarias p
ara mant ener l imp ia la v ía aérea d el neonat o y minimiz ar el ri esgo de asp iración si l a
re gurgit ac ión ocurre.
4.5. ADAPT ACIÓ N CARD IOCIRCULATORIA
El m ejor sop orte a la ad ap t ación cardio circu lat oria, es el m ant enimi ento
de l a t emp eratura corporal en valores normales y la limp ieza de moco d e la vía aére a.
Así mismo, se debe revisar el cordón umbi lic al y comp robar que el cla mp aje est á
seguro y no hay
sangrado. Ade más, se debe observar y valorar el color de l neonat o p ara det
ect ar disfunciones c ardía cas, así como el rel leno c ap ilar, que da un a ev alua ción
indire ct a de la perfusión t isular.
Tant o la ane mia como l a p olicit em ia, const it uy en una dif icult ad adi
cional en l a adap t ación del sist ema card íaco d esde la circu lac ión fet al a la neon atal.
4.6. INTEGRIDAD D E LA PIEL
La p iel const it uye la p rimera barrer a de defensa cont ra l a inf ecc ión, p or lo
que el mant enimi ent o de su int e gridad es de gran imp ortancia para e l neonat o,
así como la acidif ica ción d e la misma y la for mac ión d el est rat o córneo, que ocurren
t ras el na cmi ent o. Para ello, se d ebe ret irar el líquido amniót ico y la san gre se ca t an p
ront o como sea posible y la est abilid ad de si gnos vit ales de l neonat o lo permit an.
El cordón umb ilical d ebe est ar limp io y seco en t odo momento, p ara evit ar
cualqui er signo de onf alit is.
4.7. NUTRICIÓN
El neon ato a t érmino p ot encialment e sano, d ebe ser observ ado durant e su p
rimer a alim ent ación p ara descart ar alt era ciones en la coord inac ión resp iración-
succión-deglu ción, así sit uaciones de c ianosis o fati ga durant e l a ingest a, y comprobar
la efic acia de l a succión.
Tant o si el neonat o es aliment ado al pecho, como si t oma bib erón, es la enf ermer a
quien entrena a la madr e en un a u ot ra t écnic a, así como có mo ay udar al neonat o a
exp ulsar el air e, y la frecuen cia con la qu e debe ser ali mentado, en func ión de la
de manda y la saciedad.
4.8. MINIMIZACIÓ N DEL RIES GO DE INF ECCIÓ N
La m edida más efic az a adop t ar p ara evit ar el ri esgo de infec ción es el
lavado d e manos p ara t odas las p ersonas que ent ren en cont act o con el recién n acido.
La p rofilaxis ocul ar en el re cién n acido, evit a la coloniz ación de la conjunt iva p
or E. coli, Chla midi a, Neisseria,. St ap hilococo o St rep t ococo, los agent es más
frecuentes de la oft almia neon at orum. Debe real iz arse con un ant
ibiótico adecu ado, en pomada,
present ación que result a menos irr it ant e que en forma de colir io p ara el n eonat o, a l
a 1-2 horas de vida.
Los cuidados del cordón umbilic al consist en, básicament e, en mant enerlo l
imp io, seco y al aire.
4.9. INTERACCIÓ N PAT ERNO FILIAL
La int eracción ent re los p adres y el neonato deb e rea liz arse ap rovechando
los períodos de react ivid ad de l neon at o, cuant o ést e se en cuentra despiert o y p art
icularment e alert a a los est ímulos visuales y audit ivos. Los múlt ip les estudios
llevados a cabo sobre la
int eracción p adres-hijo concluyen que las p rimeras horas de vida const it uy en un p
eríodo esp ecialment e sensible para la form ación de l ap ego y el vínculo emo ciona l.
Así mismo, la secuenci a de int eracc iones rec íprocas tienen lugar, de for ma más
especial e int ensa, ent re la madre y el hijo. En est e p roceso, es de vit al import
ancia el p apel del neonat o y sus cap acidades neuro comport ament ales.
Algunas int ervenciones de enferm ería cont ribuy en a facil it ar la formación de
est os vínculos: cont act o p iel-p iel (t ambién llam ado mét odo can guro); alim ent
ación p recoz al pecho; reducc ión de est ímulos ambiental es, de m anera que los p adres
p uedan concent rar su atención sobre el niño, sin p osibles dist racciones; mant ener
sus rost ros a una dist ancia adecuad a p ara que el neonat o pueda ver sus rasgos con la
may or nitidez p osible; enseñar a los p adres que cada niño t iene sus p rop ias caract
eríst icas y cap acidades y enseñar a los padres cuando su hijo est á p rep arado p ara la
int eracción y cuando la rehúsa, most rando det erminados si gnos de est rés.