LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN RECIÉN NACIDOS

Universidad del ValleDpto de Pediatría

MERYBETH ACOSTA RAUL ASSAD

Líquidos y Electrolitos en RN.

• Generalidades

• Fisiología

• Función Renal

• Como se calculan los LEV?

• Control del Estado de Hidratación

• Requerimientos de Electrolitos

• Manejo en Patologías especificas

NEONATOLOGY, PATHOPHYSIOLOGY-MANAGEMENTOF THE NEWBORM 6th EDITION 2005

AGUA CORPORAL TOTAL

AGUA INTRACELULAR

AGUA EXTRACELULAR

100

80

60

20

0

40

2 4 6 8 6 12

Nacimiento

Meses

% Peso corporal

X

X

X

CAMBIOS EN EL AGUA CORPORAL TOTAL

GESTACIÓN E INFANCIA

Distribución de electrolitos en los

compartimentos corporales:

LEC

LIC

Na

K

Ca-Mg

CATIONES ANIONES150

150

Cl

PO2

HCO3

Prot.

M. ArévaloLíquidos y Electrolitos RN.

Edad gestacional

Desarrollo Renal

30

20

10

Mas

a re

nal en

gram

os

0 10 20 30 40

1.2

1.0

0.8

0.4

0.2

0.0

X 1

0 a

la

6 n

efr

onas

adul

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Nefrogenesis completa

Factores que limitan la filtración glomérular en el Recién Nacido:

• Flujo sanguíneo renal disminuido

• Baja presión capilar baja presión hidraúlica

• Area glomerular disminuida

• Permeabilidad capilar disminuida

• Hematocrito alto

Filtración glomerular en neonatos a término y

prematuros durante las dos primeras semanas

TérminoPretérmino > 2000 gmPretérmino < 2000 gm

80

70

60

50

40

30

20

10

0

1-2 8-9 15-16edad postnatal en dias

Factores que limitan la excreción renal de sodio en Recién Nacido:

• Filtración glomerular disminuida

• Renina – angiotensina –aldosterona activas

• Reabsorción disminuidaen T. Distal

Factores que limitan la homeostasis Acido -Base en Recién Nacidos:

• Baja filtración glomerular

• Disminución de superficie tubular disponible para la secreción de acidos

• Disminución de reabsorción de Bicarbonato en tubulo próximal

• Baja producción de amonio tubular y baja secreción de acidos titulables por disminución de buffers de fosfato y otros.

Factores que limitan la concentración urinaria en Recién Nacidos:

• Baja filtración glomerular

• Asas de Henle cortas.

• DisminucIón de ACUAPORINAS

• Baja ingesta de proteinas y alto gasto metabolico

• Baja respuesta ADH, bajo AMPciclico

• Aumento del sodio corporal y H2O expandida al Nacimiento.

Función renal neonatal:

Produce: oliguria inicial, orina diluida, natriuresis, Umbral renal bajo para electrolitos, aa, glucosa, Ph Alcalinos y proteinuria.

Acuaporina en asa de henle

Verkman, A. S., and Alok K. Mitra. Structure and function ofaquaporin water channels. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 278: F13–F28,2000

Valores Normales de la función renal

EdadFiltración

glomerular

ml/min/1.73m2

Flujo sanguineo

ml/min/1.73m2

Osmolaridad

Urinaria Máxima

mOsml/ml

Creatinina

Mg/dlFENA

RNPT 21 40 450 1.3 2 - 5

RNT 40 88 800 1.1 < 1

1a 2 sem 50 220 900 0.4 < 1

6 a 12

meses77 352 1200 0.2 < 1

1 a 3

años95 540 1400 0.4 < 1

Adulto 116 620 1400 0.8-1.1 < 1

Ellis D. –Avner 1985; Disorders of Fluid and Electrolite Balance

Pérdidas Insensibles

• Líquidos difíciles de cuantificar

• Piel 70 %; Respiración 30 %

• Cambia con edad gestacional y postnatal

• Rango entre 40 a 90 cc/Kg/día

• Disminuir las Pérdidas Insensibles

0

10

20

30

40

50

60

70

<1000 1001-1250 1251-1500 1501-1750 1751-2000

PESO AL NACIMIENTO

IWL

(mL/

kg/d

ay)

NEONATOLOGY, PATHOPHYSIOLOGY-MANAGEMENTOF THE NEWBORM 6th EDITION 2005

PERDIDAS INSENSIBLES Y PESO AL

NACIMIENTO

Factores que modifican las pérdidas Insensibles

FACTOR CC / Kg / día

AUMENTA

Pretérmino

Lamp Cal. Radiante

Fototerapia

Taquipnea

Defectos piel

40 a 120

20 a 50

10 a 20

10 a 20

10 a 20

DISMINUYE

Ambiente Húmedo

O2 Humidificador

Inc. Doble pared

Plástico

Ventilación Mec.

20 a 50

20 a 40

15 a 20

15 a 20

10 a 20

Eliminación Urinaria

cc/Kg/hora

Normal 1-4

Oliguria 0,5-1

Anuria <0,5

*Oliguria funcional*Fase diurética*Glucosuria y Natriuresis

Terapia con Líquidos y Electrolitos

• Objetivos

– Esperar pérdida de peso durante los primeros 3-5 días.

– Mantener concentraciones séricas normales de electrolitos.

– Evitar oliguria < 1,0 ml/kg/h.

Terapia con Líquidos y Electrolitos

• Vigilancia clínica

• Monitorea constante del Peso

• Densidad Urinaria

• Líquidos administrados y eliminados

– LyE, Alimentación

– Pérdidas urinarias

– Pérdidas fecales

• Transfusiones, medicamentos.

Déficit

Estados de deshidratación

• Monitoria de Peso

– Pérdidas agudas Déficit de agua corporal

• Pérdida fisiológica

– Alimentación Enteral vs Parenteral

• Clínica

– Diuresis y Examen físico

Clínica

• DHT 5% isotónica– [Na] sérico 130-150mEq/L

– Mucosas secas, poca producción de lágrimas.

– Fontanela Anterior levemente deprimida

– Oliguria

• DHT 10% isotónica– Lágrimas ausentes

– Ojos hundidos, fontanela claramente deprimida.

– Signo de pliegue positivo

• DHT 15% isotónica– Shock

• Hipotensión

• Taquicardia

• Pulsos débiles

• Piel moteada

• Sensorio alterado

• DHT Hipertónica ([Na] sérico >150mEq/L) síntomas menos severos

• DHT Hipotónica ([Na] sérico <130mEq/L) síntomas más severos

DAD 10% y 5%

• Flujo Metabólico 4-6 mg/Kg/min

– 3-5 RNT

– 5-6 RNP

– Iniciar con DAD 10%

– RN <1250g iniciar con DAD 5%

• FM=Líquidos/14,4 DAD 10%

• FM=Líquidos/28,8 DAD 5%

• Volúmenes mayores de 120cc/kg/día en DAD10% superar el límite que producehiperglicemia y glucosuria.

Avery's Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. MacDonald, Mhairi G.; Mullett, Martha D.; Seshia, Mary M. chap. 21. 2005.

Mantenimiento

Sánchez-Consuegra, R. et al. Líquidos y electrolitos en el recién nacido.CCAP, Volumen 9, Número 4, p 51,

Fases de HidrataciónRN <1500g

• Fase 1: Primeros 3-5 días de vida

– Grandes pérdidas por evaporación transcutánea.

– Pérdidas renales por exceso de agua y sal contenidas en el espacio extracelular.

• Fase 2: Estabilización

– Para mantener el peso al nacer durante aproximadamente 10-14 días. La ganancia de peso no es una prioridad (nutrición parenteral y enteral avanzan lento).

• Fase 3: Crecimiento estable

– tercera semana, el objetivo es igualar velocidad de crecimiento intrauterino.

Calculo de PI y Necesidades Basales

• Ingresos - volumen urinario (ml/Kg/día) + disminución de peso (g/Kg/día) = PI

• Ingresos - volumen urinario - aumento de peso = PI

• Ingreso – Egreso = aumento de peso esperado

• Necesidades basales= diuresis + pérdidas insensibles

Ejemplos

• RNP 35 semanas, 2.000 g de peso, primer día de vida. El peso aumentó a 2.050 g (25 g/kg/día). Se aportaron 110 ml/kg/día.

• Volumen urinario: 24 ml día (12 ml/kg/día).

• Pérdidas insensibles (PI): 110 (ingresos) – 12 (diuresis) - 25 (ganancia de peso) = 73

• Necesidades basales: 12 (diuresis) + 73 (PI) = 85 ml/kg/día.

Ejemplos

• RN con EMH, cuna de calor radiante (abierta) y ventilación. Peso al nacer: 1.400g, que desciende a 1.320 g (57 g/kg/día) o el 5,7% del peso corporal. Aporte recibido: 75 cc/kg/día.

• Volumen urinario: 24 cc/kg/día.

• Pérdidas insensibles = 75 (ingresos) - 24 (diuresis) + 57 (pérdida de peso) = 108

• Necesidades basales: 24 (diuresis) + 108 (PI) = 132 ml/kg/día.

LyE en Condiciones Específicas

• Prematurez Extrema <26 semanas

– Mayor % de PI

• 200mL/Kg/día

– Barrera cutánea deficiente + Razón SC/W

– RN entre 500-700g 170mL/Kg/día

• 150mL/Kg/día si se agrega humedad a incubadora

• 210-220mL/Kg/día si se usa Lámpara radiante

• 250-270mL/Kg/día sin se utiliza Fototerapia + LR

Prematurez Extrema

• Líquidos libres de electrolitos– Solo glucosa (5g/dL)

• Líquidos que contengan sodio– 2- 3mEq/kg/día de Sodio acetato, Sodio bicarbonato

• Minimizar el trauma pulmonar.

• NO dar potasio – Inmadurez renal / Hiperkalemia ‘fisiológica’– Esperar a que K sérico sea <4mEq/L

– Si <7mEq/L considerar resina de unión a K

RDS

– No mayor alteración en función renal.

– Si hay RDS con hipoxia y acidosis: Ventilación asistida

• Ventilación con PP puede exacerbar retención de líquidos aldosterona* y ADH*

• Si es metabólica se debe identificar la causa.

• Sodio bicarbonato poca evidencia

• Dexametasona Tolerancia de Glucosa, Crecimiento, BUN, P y K.

EMH

• Prematurez, insuficiencia respiratoria, pérdida capilar de proteínas y líquidos al intersticio.

• Manejo difícil por sobrecarga de líquido.

• Obtener estabilidad hemodinámica primero.

• Mantener LEV en límite inferior.

Asfixia Perinatal

• Daño órgano blanco (Cerebro – Riñón)

– Encefalopatía hipóxica – Isquemia renal

– Aumento de AVP

• Oliguria menor requerimiento de agua exógena

• NBase = PI+Diuresis – 20 (cc/Kg/día)

• No administrar potasio.

• Fase diurética perdida de peso, diueresis aumentada– *Aumentar liquidos.

Sepsis y NEC

• Secreción anormal de AVP x Sepsis

– Reducción en requerimientos de agua

• Shock séptico

– Hipovolemia perdida de agua y proteínas

– Reemplazar con derivados de la sangre o líquidos ricos en solutos.

– Puede haber injuria renal complicación en el manejo de liquidos.

Estenosis pilórica

• Vomito

• Deshidratación

– Hipernatremia intracelular

– Hipoclorémica, Hipokalémica

– Terapia parenteral reemplazar agua, k, cl

– NaCl inicialmente

• KCl (postdiuresis)

Diarrea

• Reposición del déficit

• Monitoria de Peso y Crecimiento

• Rehidratación Parenteral vs Oral