ACTUALIZACION EN EL ACTUALIZACION EN EL DIAGNOSTICO DE ANEMIASDIAGNOSTICO DE ANEMIAS

ACTUALIZACION EN EL ACTUALIZACION EN EL DIAGNOSTICO DE ANEMIASDIAGNOSTICO DE ANEMIAS

Lic. Edgard Mauricio Huezo Arias

Lic. Edgard Mauricio Huezo Arias

DIAGNOSTICO DE ANEMIAS

• Es un signo o sintoma• Se produce cuando se rompe el

equilibrio entre la producción y la destrucción de los eritrocitos y la masa de eritrocitos es insuficiente para mantener adecuadamente oxigenados los tejidos.

• Desde el punto de vista fisiológico se define como una oxigenación de los tejidos (órganos) insuficiente.

• Desde el punto de vista del laboratorio clínico se define como una masa de eritrocitos deficiente para trasportar adecuadamente oxígeno a los tejidos

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

El médico para lograr este objetivo tiene a su disposición pruebas complementarias dentro de las cuales las más importantes son las de laboratorio clínico. el médico determinará cuáles y cuándo emplear tal o cual prueba, pero en todos los casos de anemia se deben utilizar un mínimo de pruebas tanto para la clasificación como para el seguimiento

•Eritroblastos sufren 4 divisiones celulares para producir 16 células hijas, que maduran, expulsan el núcleo y se convierten en Reticulocitos.Este proceso se encuentra bajo control de la Hormona Eritropoyetina

• Determinación de: Conteo de Eritrocitos, Hematocrito, Hemoglobina, Índices Hematimetricos y Reticulocitos.

• Frotis de Sangre Periférica.• Frotis de Medula Ósea.• Determinación de Niveles de

Ácido Folico,Vit.B12, Hierro, Ferritina,

• Electroforesis de Hemoglobina

Diagnostico de la Anemia desde el punto de vista del Laboratorio

ERITROCITOSDisco bicóncavo Esta forma proporciona un área superficial

mayor para que la Hemoglobina se combine con el Oxigeno.

Son nutrientes importantes para la ordenada maduración de los eritrocitos:

La deficiencia de cualquiera de ellos produce cambios morfológicos reconocibles

• El Ácido Fólico y la Vit.B12 actúan como coenzimas en la síntesis del ADN.

• El ADN constituye a los cromosomas, debe replicarse para que la célula se divida.

• Si el ADN no puede sintetizarse durante la fase de división celular, esta se retrasa.

• El Hierro Consecuencia: Eritrocito de gran tamaño• Hombre = 4.5 a 6.2 x 10e6/µL • Mujer = 4.2 a 5.4 x 10e/µL

Hematocrito

Este término se deriva de las palabras griegas. Haimato= sangre, Krites = separar

• El Dr. Wintrobe fue quien lleno un tubo con sangre, lo centrifugo y luego midió la cantidad de glóbulos rojos como un porcentaje del volumen total de la sangre menos la capa de células blancas y plaquetas.

VALORES DE REFERENCIA• Hombre = 39 a 51 %• Mujer = 36 a 48 %

HemoglobinaEl citoplasma de los eritrocitos está compuesto

en su mayor parte de Hemoglobina.La Hemoglobina se compone de 2 partes:• 4 Cadena Proteínica de Globina• Anillo Hem contiene: Hierro y Protoporfirinas

Consecuencia: Eritrocitos pequeños, distorsionados y pálidos.

VALORES DE REFERENCIA• Hombre = 13 a 17 Gr./dl• Mujer = 12 a 16 Gr./dl

INDICES HEMATIMETRICOS

Volumen corpuscular medio• Es una forma de expresar el tamaño de los

eritrocitos.• Promedio Normal: 82 a 92 micras cúbicas o

fentolitros.La fórmula usada para calcularlo: VCM = Ht x 10 No. Eritrocitos

Básicamente estamos determinando el promedio del tamaño de la célula. Los resultados del VCM constituyen la base para clasificar una anemia:

• Normocíticos: Volumen Normal• Macrocíticos: Volumen Aumentado de lo normal.• Microcíticos: Volumen Disminuido de lo normal.

• Aunque frecuentemente es posible evaluar el tamaño de un eritrocito en un frotis, en el microscopio solo vemos 2 dimensiones

• Importante el dato del VCM que se obtiene de los equipos automatizados ya que lo mide directamente, no se calcula.

INTERFERENCIAS• La combinación de Macroeritrocitos y

Microeritrocitos da como resultados un VCM Normal. Para confirmarlo, se debe examinar un FSP.

• El VGM aumenta si se elevan los reticulocitos

HCM: corresponde al contenido de hemoglobina en cada eritrocito. Es el promedio del peso de la Hb por glóbulo rojo.

Este índice es muy importante en el diagnóstico de pacientes con anemias graves.

Valor Normal: 27 a 32 picogr.de Hb por Eritrocitos. La formula usada es: HCM = Hb x 10 No. EritrocitosEste parámetro tiene un valor limitado pues cambia

rápidamente cuando cambia el tamaño de las células rojas.

• La HCM elevada acompaña a la anemia Macrocítica.• La HCM disminuida acompaña a la anemia Microcítica.

INTERFERENCIAS• La hiperlipidemia eleva en forma falsa la HCM.• La cuenta leucocitaria mayor de 50,000 x mmc eleva

en forma artificial el valor de la Hb, que a su vez eleva en forma artificial la HCM.

• Las altas concentraciones de heparina elevan en forma artificial la HCM.

Hemoglobina corpuscular media

• CHCM: Es la concentración de la hemoglobina comparada con el Ht.

• Es la medida de la Hipocromía.• Cantidad de Hb que tiene un eritrocito

en relación a su volumen.• Valor Normal : 31.5 a 35.5 Gr./dl• La formula usada es:• MCHC = Hb x 100 Ht

Concentración de hemoglobina corpuscular media

Este parámetro es usado con más frecuencia para evaluar el funcionamiento de los equipos automatizados.

La CHCM disminuida significa que una unidad de volumen de glóbulos rojos contiene menos Hb que lo normal:

• Deficiencia de Hierro• Deficiencia síntesis de protoporfirinas (anemias

sideroblásticas).• Talasemia• La anemia Hipocrómica se caracteriza por un valor

menor de 30 gr/dl

La CHCM elevada suele indicar esferocitosis; los glóbulos rojos no contienen más de 37 Gr/dl de Hb, es lo que sucede en los recién nacidos y lactantes.

INTERFERENCIAS• La CHCM muestra una elevación falsa en presencia de

lipemia, aglutininas frías o fenómeno de Rouleaux o concentraciones altas de Heparina.

• Independientemente de los cálculos, es imposible que existan cifras mayores de 37 Gr/dl.

• RDW-CV • El Ancho de Distribución Eritrocitaria es

la medida de la variación en la distribución del volumen de los eritrocitos

• es una prueba automatizada • útil para investigar algunas

alteraciones hematológicas y vigilar la respuesta al Tratamiento.

• Básicamente nos indica el grado de Anisocitosis.

• Debe utilizarse con cautela.

Índice de anisocitosis

• Definición: Es el coeficiente de variación alrededor de la media (X) correspondiente a la curva de distribución del volumen de los glóbulos rojos

• CV% = 1SD x 100 MCV

RETICULOCITOS

• Es un Eritrocito joven, inmaduro y sin núcleo que contiene material reticular (RNA) que se tiñe de color gris-azulado.

• Este retículo se observa en las células nuevas durante 1 o 2 días antes de que la célula alcance su madurez completa.

• Para que la cuenta de reticulocitos sea importante, debe compararse con la cuenta total de eritrocitos.

• Los reticulocitos son los que salen a la circulación, no salen como eritrocitos.

• Por lo que el número de reticulocitos en sangre periférica es una evidencia de la Eritropoyesis Aumentada igual a mayor numero de reticulocitos.

• Disminuida igual a menor número de reticulocitos.

• Nºde Reticulocitos x 100 = % de reticulocitos

1000 G. Rojos• RR: 0.5 – 1.5 %• Fórmula para valores absolutos:% de Reticulocitos x Recuento de G. Rojos x

mmc. 1000• RR: 25,000 – 75,000 x mmc

Los reticulocitos en la actualidad se leen por citometria de flujo, hay mucho equipos que lo ofrecen.

• SIGNIFICADO CLINICO• Reticulocitosis indica que existe mayor

producción de glóbulos rojos conforme la medula ósea sustituye a las células que se pierden o se destruyen en forma precoz.

• Existe en: Anemia Hemolítica por Ac. Problemas en la membrana del eritrocito, Hemoglobinopatías, deficiencia de enzimas eritrociticas

• Los reticulocitos normalmente aumentan en los lactantes y el embarazo.

• El paciente que ha sido transfundido recientemente tiene una cuenta inferior por dilución.

• La presencia de cuerpos de Howell-Jolly eleva en forma artificial la cuenta cuando se utiliza el método automatizado

• La cuenta de reticulocitos se utiliza para distinguir las anemias producidas por insuficiencia de la medula ósea de las que son causadas por hemorragia o hemólisis.

• Para vigilar lo efectivo del Tx. De la anemia perniciosa o la recuperación de la función de la medula ósea en la anemia aplasica

FROTIS DE SANGRE PERIFERICA• Se deben Evaluar las 3 Líneas:• Línea Roja: • Alteraciones en el Tamaño - Anisocitosis • Alteraciones en la Forma - Poiquilocitosis• Contenido de Hemoglobina - Normocrómica,

Hipocrómica, Anisocromía• Inclusiones Eritrocitarias - Punteado Basófilo,

Basofilia Difusa, Cuerpos de Howell-Jolly, Anillos de Cabot.

Ferritina• Gran utilidad clínica, es poco utilizada en

nuestro medio

• Mide el depósito de hierro disponible para la eritropoyesis (producción de eritrocitos) en la medula ósea, el bazo y el hígado. Debido a que la deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia, la ferritina se debe medir en todos los pacientes con anemia, a no ser que la causa sea muy obvia y ésta no sea necesaria.

• La ferritina permite identificar estados deficientes, antes de que se presenten cambios en el hemograma.

Sideremia

• Esta prueba estudia tres parámetros relacionados con el hierro, principal componente de la hemoglobina:

• hierro sérico • capacitad total de fijación del hierro • saturación de la transferrina. • La prueba es complementaria a la medición

de la ferritina, mide el hierro utilizable, y usualmente se modifica cuando lo hace la ferritina

• Esta prueba es de importancia en el diagnóstico diferencial de las anemias por deficiencia de hierro y las enfermedades crónicas y malignas.

• Se recomienda en los estudios de clasificación de todos los pacientes con anemia.

Capacidad de Fijacion del Hierro • La concentración cuantificada de hierro sérico, que

consiste principalmente en el Fe(III) fijado a la transferrina sérica, no incluye el hierro contenido en el suero como hemoglobina libre.

• Como lo normal es que sólo alrededor de un tercio de los lugares de fijación del hierro de la transferrina estén ocupados por Fe(III), la transferrina sérica tiene una considerable capacidad de fijación férrica en reserva.

• Esta reserva recibe el nombre de capacidad de fijación férrica insaturada o latente del suero. Combinando las cuantificaciones de la UIBC con la concentración de hierro sérico se obtiene la capacidad total de fijación férrica (TIBC), que es la concentración máxima de hierro fijable por las proteínas séricas, principalmente la transferrina.

Pruebas de función renal

• En todo paciente con anemia se debe estudiar la función renal con el nitrógeno ureico o BUN, la creatinina y el citoquímico de orina. Muchas de las anemias resistentes al tratamiento se explican por fallas en la función renal, que no fueron estudiadas oportunamente a no ser que se sospeche o se estudien rutinariamente

Eritropoyetina• Esta es la hormona que regula la producción

de sangre mediante mecanismos dependientes del oxígeno a nivel del riñón.

• La eritropoyetina puede estar disminuida en pacientes con enfermedades renales crónicas, cáncer e inmunodeficiencia adquirida. Los pacientes con estas enfermedades que presenten anemia y/o niveles bajos de eritropoyetina son candidatos para recibir la hormona por vía parenteral (inyección subcutánea), reduciendo significativamente el número de transfusiones requeridas para el manejo de la anemia.

PRUEBAS SEROLOGICAS • 1.- PRUEBA DE HAM : el fundamento de esta prueba

lo constituye la susceptibilidad de los eritrocitos HPN a la lisis en suero humano acidificado; se considera la prueba diagnóstica cuando resulta positiva. Su eficacia es limitada, porque puede dar resultados falsos negativos por el efecto de transfusiones previas, y falsos positivos en la anemia diseritropoyética congénita tipo II o HEMPAS.

• 2.- PRUEBA DE LA SUCROSA : la base de esta prueba es la fijación del complemento mediante la disminución de la potencia iónica del medio ambiente, que provoca la hemólisis exagerada de los eritrocitos HPN. Este examen es sensible, pero poco específico.

• 3.- PRUEBA DE LA TROMBINA ( Test de Crosby): es más sensible, pero menos específica que la de Ham. Está basada en el incremento de la hemólisis que tiene lugar cuando se añade trombina a las células suspendidas en suero acidificado.

• En un medio carente de oxígeno (O2) la hemoglobina S se hace menos soluble y forma agregados cristalinos con la consiguiente formación de drepanocitos. Se coloca una gota de sangre en un portaobjetos, se le agrega metabisulfito de sodio 2%, que es un reactivo consumidor de O2, se tapa con un cubreobjetos y se sellan los bordes con petrolato; 8 en pocos minutos se puede observar el fenómeno. Si no se agrega el metabisulfito habría que esperar entre seis y 24 horas para que ocurriera

Inducción de Drepanocitos

Otros estudios

• Sangre oculta en heces

• Helicobacter pilory• Hormonas tiroideas

Medula ósea

• La sangre se produce en la medula ósea. El estudio de la medula, ya sea por biopsia o aspirado (mielograma), permite tener una evaluación objetiva de los precursores de la hematopoyesis (producción de sangre) en general y de la eritropoyesis (producción de eritrocitos) en particular.

• Esta prueba la realizan los hematologos

ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA

• Las hemoglobinopatías son trastornos que afectan a la estructura, la función o la producción de hemoglobina

Clasificación

Estructurales : Son el resultado de mutaciones al nivel de alguno de los genes que codifican la síntesis de una determinada cadena globínica:α, β, γ, ψ,yδ1) Hemo-globinas con alteración de su movilidad electroforética (Hb S, Hb C, Hb J, Hb D, Hb E)2)hemoglobinas con alteración de la estabilidad (Hb Köln entre otras) 3) hemoglobinas conaumento de la afinidad por el oxígeno,  4) hemoglobinas que no consiguen mantener elhierro en estado reducido.

Talesemias: alteracion congenita, defecto en la sintesis de HbLa disminución de la síntesis decadenas alfa se denomina alfa talasemia, la de cadenas beta, beta talasemia, lade cadenas delta y beta simultáneamente, delta/beta talasemia,

TECNICAS

• Electroforesis de hemoglobinas con diferentes soportes y valores de pH.

• Cuantificación de las fracciones HbA2 y HbF.

• Pruebas de solubilidad hemoglobínica y falciformación.

• Estudio de la estabilidad molecular de la hemoglobina.

• Estudio de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.

• Escrutinio de mutaciones mediante PCR.

Etiologia de las anemias

CONCLUSIONES• La anemia no es una enfermedad, es un signo

que acompaña a muchas enfermedades.• El objetivo del médico frente al paciente con

anemia debe estar dirigido a establecer el diagnóstico, incluido el tipo de anemia y su causa, con el menor número posible de estudios de laboratorio, en el tiempo más corto, con la menor molestia para el paciente, idealmente ambulatorio, y al menor costo posible.

• La mayoría de los pacientes con anemia moderada pueden vivir, aun sin saber que son anémicos, gracias a mecanismos de adaptación, pero no vale la pena permanecer con un estado clínico que en buena parte puede ser corregido.

• El profesional de laboratorio clinico, tiene que tener criterio, ademas de ser un apoyo en la recuperacion del paciente

• De que vale tener la tecnologia de punta si se comenten errores en las fases pre analiticas, analiticas y pos analiticas

Sorprendernos por algo es el primer Sorprendernos por algo es el primer paso de la mente hacia el paso de la mente hacia el

descubrimiento.descubrimiento.Louis Pasteur Louis Pasteur (1822-1895) Químico (1822-1895) Químico

y microbiólogo francés.y microbiólogo francés.