• Yatış gerekiyorsa gerekçeleri açıkça anlatılmalı, çevreye ve kendisine zarar verebilme riski belirtilmelidir.

• Yasal sorumluluktan bahsetmeli ve tek başına ya da güvenlik görevlisi eşliğinde güç kullanarak seçenekleri anlatılmalıdır.

• Güvenlik görevlisinin refakat gerekçesi anlatılmalıdır.

• Mutlaka üzeri aranmalıdır.

• Acilde tedavinin reddi ya da servise götürülme yaygın tetikleyicidir.

• Davranışlardaki ani değişiklikler, intoksikasyon varlığı, içerde güneş gözlüğü kullanımı uyarı olarak değerlendirilmelidir.

• Şiddet içeren sözler daima ciddiye alınmalı ve sorgulanmalıdır.

• Ajitasyon, anksiyete, gerginlik, hiperaktivite veya eksitasyonda hızlı trankilizasyon uygulanır:• Kas içi antipsikotik (haloperidol, klorpromazin,

zuklapentiksol akufaz, olanzapin, ziprasidon,)

• Benzodiazepinler (diazepam oral, lorazepam kas içi, midazolam kas içi)

• Antipsikotik+Benzodiazepin kombinasyonu

Psikotik hastaların acile başvurusu genellikle şu nedenlerle olur:• Psikiyatrik: ajitasyon, varsanıda artış, tuhaf davranışlar,

ileri düzeyde sosyal çekilme, katatoni, apati, • Diğer tıbbi: malnütrisyon veya başka ektanılar,

• Sosyal: uygunsuz yaşam koşulları, kendisi ve çevresi için tehlikelilik olabilir.

Başvuru her zaman asıl psikiyatrik hastalığa bağlı değildir.

• Hastayı destabilize eden nedenler:• Tedavi uyumsuzluğu• Yan etkiler (distoni, akatizi, idrar güçlüğü)• Madde kullanımı• Depresyon ve suisid eğilimi

• Hemen tüm akut psikotik akut dönemlerde şiddet davranışı artar. Psikotik hastaların tehlikelilik ve suç davranışını öngörmek mümkün değildir.

• Damgalamadan önlem almak önemlidir.• Tedavi ekibi, hastalıkla hangi unsurların etkileşimi

sonucunda tehlikeli bir davranışın ortaya çıkabileceğini değerlendirmelidir.

Acilde manik eksitasyon olduğunda;1. Güvenlik çağırılmalı,2. Eksite hasta diğerlerinden ayrılmalı,3. Hasta önce sözel olarak yatıştırılmaya çalışılmalı,4. Hızla sakinleştirmek amacıyla tedavi uygulanıp gerekirse güvenliğini sağlamak için yatak tespitine alınmalıdır.

J Battaglia Drugs 2005

Eksitasyonu yatıştırmak amacıyla:

• ABD’de 911 kodlu tedavi uygulanmaktadır:

9mg Haloperidol, 1mg Cogentin ve 1 mg Lorazepam

• Ülkemizde de aslında benzer bir tedavi önceleri “kokteyl” sonra da 1-1-2 koduyla yapılmaktadır. Benzer şekilde acil sağlık numarasıyla 112 olarak da kodlanabilir:

2 amp (10mg) Haloperidol, 1 amp (25mg) Klorpromazin ve 1 amp (5mg) Biperiden

• İntihar acil psikiyatri açısından önemli ancak ele alınıp önlenmesi güçlükler taşır.

• İyi bir öngörü ve eş zamanlı yaklaşımla genellikle önlenebilir.

• İyi bir klinik değerlendirme için hekimin empatik olabilmesi gerekir; fakat, çaresizlik duygusu empatik olabilmeyi de zorlaştıracaktır.

İntihar

• Tekrarlayan intihar öyküsü tedavi ekibinde korku ve öfke uyandırabilir. Yansız değerlendirme zorlaşır. Risk, terapötik bir yaklaşımın yerini cezalandırıcı yaklaşımın alabilmesidir.

• Hekim bazen hastanın intihar düşüncesinden hiç söz etmemeye çalışır. Oysa, intihar mutlaka konuşulabilmeli, tabu olarak algılanmamalıdır. Konuşmak hastanın aklına bu düşünceyi getirmek anlamına gelmez.

• Hekim kendi öznel duygularının farkında olmalı ve bunun görevini engellemesine izin vermemelidir.

İntiharla ilgili değerlendirme sırasında, ciddiyet sırasıyla şu hastalara dikkat edilmelidir: 1. Daha önce girişimde bulunmuş hastalar2. İntihar düşüncesini dile getiren hastalar3. Diğer yakınmalarla gelen ama görüşmede intihar düşüncelerini dile getirenler4. İntihar düşüncesini inkar eden ancak suisid potansiyeli olduğunu gösterir şekilde davranan hastalar

İntiharla ilgili olarak tüm tehditler ciddiye alınmalıdır: 1. Ümitsizlikten söz eden hastalarda intihar düşüncesi

değerlendirilmeli, konuşmayan hastaların ailesiyle görüşülmelidir.2. Sık kaza geçirme öyküsü olan hastalar araştırılmalıdır. 3. Depresif iken aniden düzelenlere çok dikkat edilmelidir.4.İntihar potansiyeli olduğu düşünülen hasta değerlendirme

yapılıncaya kadar acilde tutulmalı ve bu süreç ayrıntılı biçimde

belgelenmelidir.

İntihar girişimiyle acile başvuran hastalar:• Ayaktan izlenmek üzere eve gönderilebilir.• Genel hastanede dahiliye veya cerrahi servislerine yatırılır, psikiyatri konsültasyonu yapılır.• Açık psikiyatri servisine yatırılır.• Kapalı psikiyatri servisine istemli yatırılır.• Zorunlu yatış yapılır.Her durumda adli sonuçları olabileceğinden iyi bir kayıt ve belgeleme gerekir.

• Psikososyal kriz nedeniyle acile başvuranların çoğunluğu “Borderline” hastalardır ve tedavileri daha güçtür.

• Sorunları daha belirsizdir, aşırı talepkar / aşırı bağımlıdırlar (daha uzun görüşme isteği bulunur).

• Tedavi ekibinde karmaşık duygular yaratırlar ve ekibi manipule etme eğilimleri belirgindir.

• Dürtü denetimleri zayıftır ve duygusal olarak instabildirler.

Acil Başvuruda Kişilik Bozukluğu

• Acil psikiyariye başvuran hastaların % 25 ‘i Borderline kişiliktir.

• Çoğu 31-50 yaş arası kadın hastalardır.• Ek psikiyatrik tanı ve madde kullanımı sıktır. • Sosyal destek sistemleri zayıftır, %90’nı acile tek başına

gelir. Hastane yatışları çoktur.• Hostil ve şüphecidirler, işbirliğine girmezler.

• Kriz çoğunlukla hastanın hayatındaki gerçek veya algısal bir terk edilmenin sonucudur.

• İntihar düşüncesi veya davranışı ile self-mutilasyon olabilir.• Dezorganizasyon ve anksiyete: Psikoz benzeri semptomlar

ve disosiasyon• Artmış impulsivite• Duygusal labilite: Yoğun öfke, homisid riski

• Tutum içerikten önemli olabilir.• Bekleme süresini kısaltın ve güvenli bir yerde görüşü.• Yatış kararı çıkmazsa hasta kendini reddedilmiş

hissedebilir. empatik ancak sınır koyucu olun.• Hastanın bütün sorunlarının acilde çözülmeyeceği

anlatılmalı.

• Antisosyal kişilik bozukluğu olan hastalar doğru bilgi vermezler.

• Zayıf impuls kontrolü ve engellenme eşiğinin düşük olması nedeniyle hızlı ve kararlı bir yaklaşım olmalı.

• Hem suçlu hem güçlü tutum takınırlar.• Koşulları istedikleri gibi belirlemek isterler, beklemeye

tahammülleri yoktur.• Kendisi geldiyse ikincil kazançları araştırılmalıdır: madde

isteği, adli kazanç, askerlik durumu..

• Bazen tek başına konuşmak yeter.• Oral uygulama tercih edilmeli.• Anksiyetede lorazepam 1-2 mg tercih edilir.• Ajitasyon varsa IM uygulama yapılır.• Alprazolam, paradoksal dizinhibisyon yaptığı için

tercih edilmez.

• Acil semptomatik tedavi gerekebilir:Kendine fiziksel zarar verme Yoğun öfke ve şiddetPsikoz benzeri semptomlar

• İlaç uygulaması:Mümkünse açıklama yapılmalı,Gerektiği için,Cezalandırıcı bir tutumla değil,Etkinin geç olmasına rağmen oral ilaç tercih

edilmeli.• Major psikiyatrik bozukluk saptanırsa etkin tedavi planı• Lorazepam+Haloperidol• Kısa süreli yatış• Acilde uzun süreli ilaç tedavisi planlanmamalı.

• Kısa ve sık görüşmeler planlayın,

• Sık doktor değiştirmemesi için empatik olun,

• Fiziksel belirtilere değil psikososyal sorunlara odaklanın, psikoterapi önerin,

• Psikotropları az kullanın, tıbbi test ve girişimleri en aza indirin,

• Canını yakmayın!

• Ne (ve neden öyle) hissettiğinizi kendinize soru.

Somatizasyon veya Konversiyon Belirtileriyle

Acile Gelen Hastada Yaklaşım

Enjeksiyon / kontaminasyon % 29

Gizlice ilaç kullanmak % 24

Yaraları açmak, kanatmak % 17

Termometre manipulasyonu % 10

Üriner sistem manipulasyonu % 7

Sahte tıbbi rapor % 7

Oluşturulmuş yara % 2

Yapay Bozukluğu Olup Acile Başvuran Hastada

En sık belirti oluşturma yolları

• Ciddiye alın ve diğer olasılıkları dışlayın,

• Empatik olmayı deneyin,

• Küçümsemeyin,

• Yüzleştirmeyin,

• Hedefi beslemeyin,

• Psikoterapi için yüreklendirin ve destekleyin.

Yapay Bozuklukta Acil Girişim

Açıkça İstemli Hedefe

Kabul KontrolYönelik

Yapay Boz Hayır Evet Hayır

K. yaralama Genellikle Evet Bazen

Konversiyon Hayır Hayır Evet

Temaruz Hayır Evet Evet

Hastalığın

Mekanizması MotivasyonuYapay Boz Bilinçli Bilinç dışı

Konversiyon Bilinç dışı Bilinç dışı

Temaruz Bilinçli Bilinçli