abses parafaring

18
PENDAHULUAN Abses leher dalam adalah terbentuknya pus pada salah satu atau lebih ruang potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal serta telinga tengah dan leher. 1,2 Abses parafaring yaitu peradangan yang disertai pembentukan pus pada ruang parafaring. Sebelum era antibiotika, 70% dari abses leher dalam merupakan penjalaran infeksi dari tonsil dan faring. Akan tetapi saat ini penyebab abses leher dalam yang sering ditemukan adalah infeksi gigi dan sekitar 20% kasus abses leher dalam dengan sumber infeksi yang tidak ditemukan. 1-3 Ruang parafaring dapat mengalami infeksi secara langsung akibat tusukan saat tonsilektomi, limfogen dan hematogen. 1,2,4,5 Berdasarkan bakteri penyebab sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai jenis kuman baik aerob maupun anaerob. 1,6-8 Abses parafaring ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Gejala klinis berupa demam, nyeri

Upload: diana-sari

Post on 15-Dec-2015

1.286 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: abses parafaring

PENDAHULUAN

Abses leher dalam adalah terbentuknya pus pada salah satu atau lebih ruang

potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai

sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal serta telinga tengah dan leher.1,2

Abses parafaring yaitu peradangan yang disertai pembentukan pus pada ruang parafaring.

Sebelum era antibiotika, 70% dari abses leher dalam merupakan penjalaran infeksi dari

tonsil dan faring. Akan tetapi saat ini penyebab abses leher dalam yang sering ditemukan

adalah infeksi gigi dan sekitar 20% kasus abses leher dalam dengan sumber infeksi yang

tidak ditemukan.1-3

Ruang parafaring dapat mengalami infeksi secara langsung akibat tusukan saat

tonsilektomi, limfogen dan hematogen.1,2,4,5 Berdasarkan bakteri penyebab sebagian besar

abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai jenis kuman baik aerob maupun

anaerob.1,6-8 Abses parafaring ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Gejala klinis berupa demam, nyeri tenggorok dan disfagia. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan trismus, pembengkakan disekitar angulus mandibula,

pembengkakan dinding lateral faring hingga menonjol ke arah medial. Pemeriksaan

penunjang berupa foto polos jaringan lunak leher dan tomografi komputer.1,3,5

Secara umum terapi abses leher dalam terdiri dari medikamentosa dan drainase.

Terapi medikamentosa meliputi pemberian antibiotika baik untuk kuman aerob maupun

anaerob dan simptomatis sesuai keluhan serta gejala klinis yang timbul. Drainase abses

dapat dilakukan dengan dua pendekatan yaitu insisi eksterna dan intra oral. 1,3,6,9-11

ANATOMI

Page 2: abses parafaring

Secara anatomi leher terdiri dari beberapa fasia dan ruang potensial. Fasia

servikal terdiri atas lapisan jaringan fibrosa yang meliputi organ, otot, saraf dan

pembuluh darah yang memisahkan area leher menjadi rangkaian ruang-ruang potensial.

Fasia ini dibagi atas fasia servikal superfisial dan fasia servikal profunda yang dipisahkan

oleh m. platisma. Fasia servikal superfisial meluas dari perlekatan superiornya di

prosesus zygomatikus turun ke area toraks dan aksila yang terdiri atas jaringan subkutan

berlemak. Ruang antara fasia servikal superfisial dan profunda berisi kelenjar limfe

superfisial, saraf dan pembuluh darah termasuk vena jugularis eksterna. Fasia servikal

profunda terbagi menjadi 3 bagian yaitu lapisan luar/superfisial, tengah/media dan

dalam/profunda.1,8

Lapisan superfisial dari fasia servikal profunda membungkus seluruh leher meluas

dari insersinya di linea nuchae tengkorak ke dada dan area aksila. Anterior ke daerah

wajah dan melekat ke klavikula. Lapisan jaringan fibrosa ini membungkus otot

sternokleidomastoideus dan masseter serta membungkus kelenjar parotis dan submaksila.

Lapisan media dari fasia servikal profunda dibagi atas divisi muskuler dan viseral. Divisi

muskuler berada di bawah lapisan superfisial dan membungkus sternohyoid, sternotyroid,

tyrohyoid dan omohyoid. Fasia ini melekat di os hyoid, kartilago tyroid, sternum,

klavikula dan skapula. Divisi viseral melingkupi area visera anterior leher termasuk

kelenjar tiroid, trakea dan esofagus. Lapisan profunda dari fasia servikal profunda

membentuk cincin dengan pembuluh-pembuluh darah besar di luar cincin tersebut serta

saraf frenikus didalamnya.1,3,8

Dari berbagai lapisan fasia servikal dan sepanjang perjalanannya mengadakan

perlekatan ke berbagai struktur di leher akan membentuk beberapa ruang potensial.

Page 3: abses parafaring

Tulang hyoid merupakan struktur penting yang membatasi penyebaran infeksi daerah

leher dan merupakan landmark yang reliabel saat melakukan tindakan pembedahan

dalam mengatasi abses leher dalam. Ruang potensial di leher dibagi menjadi 3 yaitu : 1.

ruang yang melibatkan seluruh panjang leher yang terdiri dari ruang retrofaring, ruang

bahaya (danger space) dan ruang prevertebra; 2. ruang di atas tulang hyoid (ruang

suprahyoid) terdiri dari ruang submandibula, ruang parafaring, ruang peritonsil, ruang

mastikator, ruang temporal dan ruang parotis; 3. ruang dibawah tulang hyoid (ruang

infrahyoid) mencakup ruang visera anterior.1,8

Gambar 1. Potongan sagital kepala dan leher. 1

Page 4: abses parafaring

Ruang parafaring .

Ruang parafaring disebut juga sebagai ruang faringomaksila, ruang faringeal

lateral atau ruang perifaring. Ruang ini berbentuk kerucut terbalik dengan dasarnya pada

bagian superior di dasar tengkorak dan puncaknya pada inferior tulang hyoid. Batas

ruang ini adalah dasar tengkorak di bagian superior (pars petrosus os temporal dan os

sphenoid), os hyoid di inferior, rafe pterygomandibular di anterior, fasia prevertebra di

posterior, fasia bukofaringeal di medial dan lapisan superfisial fasia servikal profunda

yang meliputi mandibula, pterygoid medial dan parotis di lateral. Ruang parafaring

berhubungan dengan beberapa ruang leher dalam termasuk ruang submandibula, ruang

retrofaring, ruang parotis dan ruang mastikator. Ruang parafaring dibagi menjadi 2

bagian yang tidak sama besarnya oleh prosesus styloid menjadi kompartemen anterior

atau muskuler atau prestyloid dan komponen posterior atau neurovaskuler atau

poststyloid. Ruang prestyloid berisi lemak, otot, kelenjar limfe dan jaringan konektif

serta dibatasi oleh fossa tonsilar di medial dan pterygoid medial di sebelah lateral. Ruang

poststyloid berisi a. karotis interna, v. jugularis interna, n. vagus yang dibungkus dalam

suatu sarung yang disebut selubung karotis dan saraf kranialis IX, X, XII. Bagian ini

dipisahkan dari ruang retrofaring oleh suatu lapisan yang tipis. 1,2,5,8

Page 5: abses parafaring

16 / 4 / 2005 L R / I H 17

Pharingomaxillary Space Infection

Gambar

2. Potongan oblik melalui leher menunjukkan ruang potensial. 1

Page 6: abses parafaring

Gambar 3. Potongan koronal melalui ruang parafaring. 5

ETIOLOGI

Sebelum ditemukan antibiotika, tujuh puluh persen dari kasus abses dalam

disebabkan oleh penyebaran infeksi yang berasal dari faring dan tonsil. Setelah

ditemukan antibiotika, infeksi gigi merupakan sumber terbanyak yang menyebabkan

abses leher dalam. Pada 20% kasus tidak ditemukan sumber infeksinya.1,2,4,5 Ruang

parafaring dapat mengalami infeksi secara : 1. langsung akibat tusukan jarum pada saat

melakukan tonsilektomi dengan anastesi lokal; 2. proses supurasi kelenjar limfe bagian

dalam, gigi, tonsil, faring, hidung, sinus paranasal, mastoid dan vertebra servikalis; 3.

penjalaran infeksi dari ruang peritonsil, retrofaring atau submandibula.1,5,8

Page 7: abses parafaring

BAKTERIOLOGI

Berdasarkan bakteri penyebab sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh

campuran berbagai jenis kuman baik aerob maupun anaerob. Golongan aerob penyebab

terbanyak adalah kuman Streptokokus, Stapilokokus, Dipteroides dan Neisseria.

Golongan anaerob penyebab tersering adalah Bakteroides, Peptostreptokokus,

Eubakterium, Fusobakterium dan Pseudomonas.1,6-8

KEKERAPAN

Fachruddin melaporkan 33 kasus abses leher dalam selama Januari 1991-

Desember 1993 di bagian THT FK-UI/RSUPN-CM, usia berkisar antara 15-35 tahun

terdiri dari 20 pasien laki-laki dan 13 wanita.2 Parhiscar dan Har-El (2001) melakukan

penelititan retrospektif pada 210 kasus abses leher dalam dari tahun 1991-1998.

Berdasarkan hasil penelitian tersebut didapatkan jumlah kasus abses parafaring

menempati urutan pertama (43%) diikuti abses submandibula (28%), Ludwig’s Angina

(17%) dan abses retrofaring (12%).4 Di Departemen KTHT-KL RSMH periode 1 Januari

2008-31 Desember 2010 didapatkan 8 infeksi leher dalam yang terdiri dari 1 abses

parafaring (12,5%), 1 abses peritonsil (12,5%), 2 abses retrofaring (25%) dan 4 abses

submandibula (50%). Periode 1 Januari-31 Agustus 2011 terdapat 7 infeksi leher dalam

yaitu 1 Ludwig’s Angina (14,3%) dan 7 abses sumbandibula (85,7%).

PATOGENESIS

Infeksi yang bersumber dari gigi dapat menyebar ke jaringan sekitar dan

membentuk abses sublingual, submental, submandibula, mastikator atau parafaring. Dari

Page 8: abses parafaring

gigi anterior sampai M1 bawah biasanya yang mula-mula terlibat adalah ruang sublingual

dan submental. Bila infeksi dari M2 dan M3 bawah, ruang yang terlibat dulu adalah

submandibula. Hal ini disebakan posisi akar gigi M2 dan M3 berada di bawah garis

perlekatan m. milohiod pada mandibula sedang gigi anterior dan M1 berada diatas garis

perlekatan tersebut.12-14

Gambar 4. Jalur infeksi odontogenik. 13

Page 9: abses parafaring

Gambar 5. Jalur potensial perluasan abses leher dalam. 13,15

DIAGNOSIS

Diagnosis abses parafaring ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang. Gejala klinis berupa demam, nyeri pembengkakan di sekitar

angulus mandibula, pembengkakan dinding lateral faring hingga menonjol ke arah

medial. Pemeriksaan penunjang berupa foto polos jaringan lunak leher dan tomografi

komputer. Foto jaringan lunak leher antero-posterior dan lateral merupakan prosedur

diagnostik yang penting.1,3,5,9,16 Pada pemeriksaan foto jaringan lunak leher pada kedua

posisi tersebut dapat diperoleh gambaran deviasi trakea, udara di daerah subkutis, cairan

di dalam jaringan lunak dan pembengkakan daerah jaringan lunak leher.1,8,9

Keterbatasan pemerikasaan foto polos leher adalah tidak dapat membedakan

antara selulitis dan pembentukan abses. Pemeriksaan foto toraks dapat digunakan untuk

mendiagnosis adanya edema paru, pneumotoraks, pneumomediastinum atau pembesaran

Page 10: abses parafaring

kelenjar getah hilus. Pemeriksaan tomografi komputer dapat membantu menggambarkan

lokasi dan perluasan abses. Dapat ditemukan adanya daerah densitas rendah, peningkatan

gambaran kontras pada dinding abses dan edema jaringan lunak disekitar abses.2,8,9

Pemeriksaan kultur dan tes resistensi dilakukan untuk mengetahui jenis kuman dan

pemberian anitbiotika yang sesuai.1,8-10

PENATALAKSANAAN

Secara umum terapi abses leher dalam terdiri dari medikamentosa dan

drainase.1,3,6,9-11,16 Barakate dkk secara lebih terinci mengatakan bahwa penatalaksanaan

yang adekuat suatu abses leher dalam tergantung pada pengenalan proses sedini mungkin,

mencegah dan mengatasi sumbatan saluran nafas dan perawatan yang intensif.18 Huang

dkk memilih untuk melakukan tindakan drainase pada kasus abses leher dalam dengan

gambaran radiologi yang jelas, kemungkinan komplikasi dan pada pemberian antibiotika

dengan respon yang buruk.7

Terapi medikamentosa meliputi pemberian antibiotika baik untuk kuman aerob

maupun anaerob dan simptomatis sesuai keluhan serta gejala klinik yang timbul.10,16-18

Pemberian antibiotika

Antibiotika parenteral diberikan terhadap kuman aerob dan anaerob. Penentuan

antibiotika apa yang digunakan tergantung hasil biakan kuman dan tes kepekaan terhadap

bakteri penyebab infeksi. Menurut Abdulrachman yang menjadi persoalan adalah

lamanya menunggu hasil pemeriksaan laboratorium sementara pengobatan harus segera

dilakukan.15 Demikian juga persoalan mengenai isolasi kuman anaerob dimana penting

Page 11: abses parafaring

cara mendapatkan bahan pemeriksaan yang baik dan cara mengirimkan bahan tersebut

dalam kondisi baik supaya kuman tidak mati.16 Sementara menunggu hasil kultur dapat

diberikan ampisilin sulbaktam, amoksisilin asam klavulanat, klindamisin atau

sefalosporin generasi kedua atau ketiga. Untuk mengatasi kuman anaerob diberikan

metronidazol. Penggantian antibiotika dilakukan bila tidak ada perbaikan klinis dalam

waktu 2-3 hari dan antibiotika dihentikan sesudah 2-3 hari gejala dan tanda klinis

reda.6,16,17,19

Drainase abses

Sebagian besar abses leher dalam perlu dilakukan drainase untuk penyembuhan

dan mencegah komplikasi. Pada abses yang tidak terlalu besar dengan keadaan umum

pasien masih baik tanpa komplikasi dan faktor resiko, tindakan drainase dapat ditunda

24-48 jam asalkan dalam perawatan dan observasi yang ketat.6,16,17,19 Tindakan drainase

pada abses parafaring dilakukan dengan anestesi general dengan pendekatan eksterna dan

intra oral. Drainase eksterna dilakukan secara teknik Mosher yaitu insisi seperti huruf

“T” yang dilakukan pada 2 jari di bawah dan sejajar mandibula. Secara tumpul eksplorasi

dilanjutkan dari anterior m. sternokleidomastoideus ke arah kranio-posterior menyusuri

medial mandibula dan m. pterygoid internus mencapai ruang parafaring dengan meraba

prosesus styloideus. Bila nanah terdapat di selubung karotis, insisi dilanjutkan secara

vertikal dari pertengahan insisi horizontal ke bawah di depan m.

sternokleiodomastoideus.11,17,20,

Insisi intra oral dilakukan pada dinding lateral faring harus dilakukan dengan

memakai klem arteri, eksplorasi dilakukan dengan menembus m. konstriktor faring

Page 12: abses parafaring

superior ke ruang parafaring. Insisi intra oral dilakukan bila perlu dan sebagai terapi

tambahan dari insisi eksternal.11,20-22

history

Physical examination

Secure airway

Culture, IV antibiotic

CT scan

Small abcess

Needle aspiration

for culture and drainage

Impending complication ?

No abcess Large abcess

Watch and wait

24-48 hours

Clinical improvement ?

Continue antibiotic,

Needle aspirations

Surgical incision

And drainage

No

Yes

Yes No

Gambar 6. Algoritma penatalaksanaan abses leher dalam. 1,15

Page 13: abses parafaring

Gambar 7. Insisi Mosher’s. 20

KOMPLIKASI

Berbagai komplikasi dapat terjadi sebagai akibat keterlambatan diagnosis,

penatalaksanan yang tidak tepat dan tidak adekuat. Proses infeksi menjalar secara

hematogen, limfogen dan langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Penjalaran

ke superior bisa menyebabkan komplikasi intrakranial, ke bawah menyebabkan nekrosis

pembuluh karotis yang bisa menyebabkan ruptur sehingga terjadi perdarahan hebat.

Mediastinis terjadi jika infeksi sampai ke mediastinum yang bisa berlanjut menjadi

sepsis.3,9,,21,22