1. Dr. Gildardo Rivera MagaaResidente de Cirugia GeneralServicio de Cirugia de colon y rectoHospital General Regional de Leon

2. Diferencia entre STDA y STDB?Anatmica Clnica 3. STDB La hemorragia digestiva baja es la que se produce apartir de lesiones situadas en cualquier localizacindel intestino por debajo del ligamento de Treitz. 4. EPIDEMIOLOGIA El STDB representa aproximadamente el 20% de todoslos casos de hemorragia digestiva Su incidencia se estima en aproximadamente 20 casospor 100.000 habitantes cada ao. Se presenta fundamentalmente en pacientes de edadavanzada y el envejecimiento progresivo de lapoblacin la est convirtiendo en un motivo de ingresoen el hospital cada vez ms frecuente.Hemorragia Digestiva Baja, Rev Esp de Gastroeenterologia 2011; vol 31, su 3 5. En nuestro pas el STDB se asocia a: Mayor mortalidad que la hemorragia digestiva alta(STDA) (8,8% STDB versus 5,5% STDA) Hospitalizaciones ms prolongadas Mayor utilizacin de recursos sanitarios que el STDA.Revista de Gastroenterologa de Mxico 2010;Supl.1(75):103-104 6. ETIOLOGIA Gralnek et all metaanalisis en 2009 de endoscopias enpacientes con STBD. Se agrup a 76 928 enfermosCausas mas frecuentes:1. Hemorroides (63.8%),2. Diverticulosis (38.3%),3. Plipo nico (32.8%),4. Colitis o anormalidad mucosa (7.8%),5. Plipos mltiples (5.7%),6. Tumores (3.3%)7. Angiodisplasia (1.2%) y8. Ulcera solitaria del recto (0.4%)Revista de Gastroenterologa de Mxico 2010;Supl.1(75):103-104 7. En los mayores de 60 aos:1. Divertculos (59.1% )2. Plipos (43.7% )3. Anormalidades mucosas (8.8% )4. Tumores (3.3%)5. Angiodisplasias (2.0%)6. lceras solitarias (0.6% )Revista de Gastroenterologa de Mxico 2010;Supl.1(75):103-104 8. Otras Causas Fisura anal. Divertculo de Meckel. Enfermedad isqumica intestinal. Lesiones de la hipertensin portal: varices ectpicas a nivel de colon o intestino delgado, gastropatahipertensiva.. Causa raras: vasculitis, amiloidosis intususcepcin colitis actnica 9. La etiologa de la HDB es variable segn el grupo deedad.* Excluida la patologa anorrectal benignaHemorragia Digestiva Baja, Rev Esp de Gastroeenterologia 2011; vol 31, su 3 10. El 80% de casos tienen su origen a nivel colorrectal, yse estima que slo un 10% se localiza en el intestinodelgado. Aproximadamente en un 10% de casos no se consigueestablecer el diagnstico de certeza.Hemorragia Digestiva Baja, Rev Esp de Gastroeenterologia 2011; vol 31, su 3 11. Clasificacin Aguda: hemorragia de menos de 3 das de duracin. Moderada: Cuando hay una compensacin en lahemodinmica inicial, con restauracin gradual delvolumen y contenido plasmtico, aunque pueda necesitarvarios das antes de restaurar la homeostasis. Masiva: La presencia de taquipnea, taquicardia ehipotensin ortosttica, nos indica su gravedad y secorresponde generalmente con una prdida sanguneasuperior al 30% del volumen total o a una velocidadsuperior a 100 ml/hr.American Society for Gastrointestinal Endoscopy.Gastrointest Endosc. 2011;53:859-63. 12. Crnica: Prdida de sangre continua (varios das osemanas) o intermitente. Oculta: Corresponde a las prdidas digestivas que nomodifican las caractersticas macroscpicas de lasheces, por lo tanto se reconocen slo por la positividadde los exmenes qumicos de deteccin de sangre enheces.American Society for Gastrointestinal Endoscopy.Gastrointest Endosc. 2011;53:859-63. 13. En la mayora de los casos, la HDB se autolimita y sloen un 10-15 % tiene carcter persistente o recidivante.American Society for Gastrointestinal Endoscopy.Gastrointest Endosc. 2011;53:859-63. 14. Diagnstico(Forma de Presentacin) Melena: deposicin de color negro, brillante,adherente y maloliente, resultado de la degradacin dela hemoglobina. Requiere una permanencia mayor de8 horas en el tubo digestivo y volmenes superiores a100-200 cc. Generalmente se debe a lesiones del tramo digestivosuperior, si bien puede proceder del intestino delgado eincluso del colon si el sangrado es moderado y el trnsitolento.Hemorragia Digestiva Baja, Rev Esp de Gastroeenterologia 2011; vol 31, su 3 15. Rectorragia y hematoquecia: expulsin de sangreroja rutilante (o ms oscura), con o sin cogulos, deforma aislada (rectorragia) o mezclada con las heces(hematoquecia). Procede normalmente del recto o colon, pero un 2-11%de las hemorragias de tramos altos se manifiestan as, siel sangrado es masivo (> 1000 cc) y el trnsito acelerado. 16. Anemia ferropnica: traduce una prdida crnica desangre.Hemorragia Digestiva Baja, Rev Esp de Gastroeenterologia 2011; vol 31, su 3 17. Hemorragia digestiva oculta o sangre oculta: esaquella que, no pudiendo ser objetivada de formamacroscpica, se detecta a travs de un test delaboratorio o por anlisis microscpico de las heces.Puede provenir de cualquier parte del aparatodigestivo.Hemorragia Digestiva Baja, Rev Esp de Gastroeenterologia 2011; vol 31, su 3 18. ANAMNESIS Y EF Es importante la realizacin de una adecuadaanamnesis y exploracin fsica para orientar eldiagnstico y guiar la realizacin de pruebascomplementarias evitando las que puedan serinnecesarias.Hemorragia Digestiva Baja, Rev Esp de Gastroeenterologia 2011; vol 31, su 3 19. Su objetivo es delimitar si se trata de un sangradodigestivo verdadero o no, cul es el grado derepercusin, y el origen, causa y desencadenante delmismo. 20. Patrn hemorrgico: tiempo de evolucin, curso,forma de inicio, tipo. Sntomas asociados: dolor abdominal, cambios de loshabitos de las evacuaciones, fiebre, prdida de peso.Hemorragia Digestiva Baja, Rev Esp de Gastroeenterologia 2011; vol 31, su 3 21. Ingesta de medicamentos Antecedentes: Episodios previos de HD, radioterapia pelviana,polipectomas, ciruga abdominal o vascular. Enfermedades asociadas: mayor riesgo de evolucindesfavorable. 22. Mientras ms distal y/o mayor velocidad de trnsito,ms rojo el color de la sangre eliminada. Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que seelimina al final de la defecacin, sugieren patologaanorrectal.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 23. Melena precediendo a la hematoquezia, historiaulcerosa, ingesta de alcohol o de medicamentosulcerognicos, deben hacer descartar una hemorragiadigestiva alta. Prurito y/o dolor anal, tambin sugieren patologaanorrectal.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 24. Heces acintadas, cambios de hbito intestinal ocompromiso del estado general: neoplasia. Otras asociaciones con HDB tienen importanciadiagnstica: Fiebre tifoidea, diarrea infecciosa,enfermedad inflamatoria intestinal, o linfomaintestinal.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 25. Otros elementos de valor diagnstico en la historia:traumatismos, antecedentes familiares de cncercolorrectal, telangectasias, poliposis, y tratamientoanticoagulante. Cuando la sangre expulsada por el ano se acompaa democo y/o pus (esputo rectal) junto con deposicionesdiarreicas, el diagnstico ms probable es la colitisinfecciosa o inflamatoriaRevista de Posgrado Ctedra de Medicina -N 156 Abril 2010 26. EF En la exploracin fsica es fundamental la exploracinanal con tacto rectal para comprobar la presencia desangre y evaluar la presencia de patologa anorrectalbenigna o masas rectales. Puede demostrar lesiones cutneas asociadas a lesionesgastrointestinales potencialmente sangrantes comoangiomas en mucosa oral o labios en pacientes conenfermedad de Rendu-Osler, as como estigmas dehepatopata crnica. En abdomen se buscarnvisceromegalias o masas abdominales.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 27. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Identificacin de la fuente de la hemorragia siguesiendo un diagnstico desafiarlo. Aproximadamente el 10% de todos los pacientesnunca tendr una fuente identificada y hasta el 40% delos pacientes con HDB tienen ms de una potencialfuente de sangrado.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 28. La mayora de los pacientes dejan de sangrarespontneamente, por lo tanto, puede ser difcildeterminar fuente que es la causa de la hemorragiaaguda.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 29. Se han propuesto sistemas que proporcionanla estratificacin del riesgo de acuerdo con la gravedad de lahemorragia. Strate et al. identific siete factores predictivos dehemorragias graves: frecuencia cardiaca 100 la presin arterial sistlica 115mmHg sncope no presentar dolor abdominal EF sangrado rectal subito y abundante el uso de aspirina comorbilidadespacientes con> 3 factores de riesgo tenan un riesgo 84% dehemorragia graveManagement of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 30. Pruebas de laboratorio BH Valora la presencia o no de anemia y en funcin del hematocritola gravedad del cuadro Estudio de coagulacin valora la presencia o no de coagulopata o hepatopata.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 31. Perfil heptico para descartar hepatopata. Reactantes de fase aguda (VSG, PCR) Ante sospecha de EII 32. Manejo del STDB El estudio inicial de un paciente con HDB comienza con ladeterminacin de la estabilidad hemodinmica. La mayora de las modalidades de diagnstico dependen dehabilidad y experiencia del medico y pueden no serinmediatamente disponible. Es por lo tanto importante para el cirujano estarfamiliarizado con las diferentes modalidades dediagnstico y teraputicos y sus ventajas para tratamientoadecuado de STDBManagement of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 33. Colonoscopia La colonoscopia es en general la exploracin inicial en estasituacin por su sensibilidad y seguridad y por su potencialteraputico. Ha demostrado ser segura y eficaz, y til, especialmentecuando se utiliza en la primera 12 a las 24 horas de suingreso Las tasas de complicaciones son menor que 3% y tieneutilidad de diagnstico de alto en la identificacin de unafuente para la HDBManagement of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 34. Trabajos recientes demuestran que la colonoscopiarealizada en las primeras 24 horas de admisin puededar lugar a un diagnstico definitivo en hasta a 96% delos pacientes.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 35. La colonoscopia se ha convertido no slo en un aherramienta diagnstica sino teraputica til en eltratamiento de HDB aguda, mediante hemostasia localo inyeccion de adrenalina.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 36. Desventajas La colonoscopa urgente no est siempre disponible. Requiere un gran volumen de purga del colon paraaumentar la probabilidad de localizar el sangrado sitio,que no es siempre tolerado por los pacientes La colonoscopia es tambin un procedimientoincmodo, que a menudo requiere sedacin pesadacon el fin de visualizar completamente el lumen yidentificar el sitio de sangrado.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 37. Gammagrafa con Radionclidos Usada desde l970, utiliza tecnecio-99m para marcarlos glbulos rojos e identificar el sitio de sangrado. Tiene una sensibilidad del 85 al 90% en nios y del60% en adultos Es la tcnica de eleccin para el diagnstico deldivertculo de MeckelManagement of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 38. Requiere de sangrado de mas de0.1 ml/min para el dx Orienta la decisin de tratamiento quirurgicoManagement of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 39. Desventajas Es intensiva en tiempo Depende de la disponibilidad No es teraputico Los resultados dependen de la experiencia deloperador. Hammond et al., Se han encontrado que los pacientesen general, con exploraciones negativos tenan unatasa de nuevas hemorragias de 27%Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 40. Angiografa Descrita por primera vez en 1963 La angiografa es una tcnica til en el diagnstico ytratamiento de STDB Menos sensible que la gammagrafaManagement of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 41. La arteriografa mesentrica selectiva puede demostrarextravasacin de contraste cuando exista hemorragiaactiva con un dbito superior a 0,5 ml/min. Arteriografa ofrece un medio de diagnstico ytratamiento, infusin de vasopresina y la embolizacinpor varios mtodos diferentes. 42. Embolizacin Selectiva Mediante guas finas, capacidad de embolizar vasosmesentricos. Las tasas de localizacin son todava bajos (47%) Cuando se identifican puntos de hemorragia, laembolizacin exitosa se produce en el 86 al 100% delos pacientes con las tasas de complicaciones de slo 5-10%Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 43. Estos incluyen complicaciones como sangrado porpuncin del sitio, hematoma, y pseudoaneurisma, ascomo los asociados con la administracin intravenosade medio de contraste. En general, la complicacinms grave es la isquemia intestinal, pero es rara ydisminuye con la experiencia.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 44. La administracin de anticoagulantes, vasodilatadoresy/o fibrinolticos puede potenciar la hemorragia yaumentar la rentabilidad diagnstica de laarteriografa. En un estudio retrospectivo, el porcentaje dediagnstico aument del 32 al 65% con estas tcnicasde provocacin.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 45. No obstante, sta es una prctica de elevado riesgo,por lo que debern adoptarse as precaucionesnecesarias, entre las cuales estara disponer de unequipo quirrgico preparado para actuarinmediatamente si la hemorragia no puedecontrolarse.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 46. En la actualidad, la arteriografa se reservahabitualmente para pacientes con hemorragia masivao en aquellos casos con elevada probabilidad deencontrar un sangrado activo, en los cuales se podrrealizar una intervencin teraputica para conseguir lahemostasia.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 47. Angiografa con tomografacomputarizada helicoidal La TC puede demostrar la hemorragia activa alidentificar la extravasacin de contraste o puededemostrar lesiones potencialmente sangrantes como elcncer de colon, tumores de intestino delgado oenfermedad inflamatoria intestinal, y tambi lesionesvasculares como la angiodisplasia de colon, quepreviamente requeran arteriografa percutnea parasu diagnstico.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 48. La angiografa mediante TC es una exploracin noinvasiva que no requiere ninguna preparacin y, portanto, puede realizarse rpidamente tras el inicio delepisodio de hemorragia y sin los riesgos de la puncinarterial. La eficacia diagnstica de esta exploracin en la HDBaguda es de 50-86% para la localizacin y soncomparables a la angiografa.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 49. En un estudio reciente la angiografa-TC tuvo unarentabilidad diagnstica similar a la de la arteriografaconvencional. La angiografa-TC sera una alternativa atractiva parael diagnstico de la hemorragia digestiva aguda porqueesta disponible en la mayora de hospitales y porque sepuede realizar rpidamente sin preparacin y sinretrasos desde el inicio del episodio de hemorragia,evitando los inconvenientes de la angiografapercutnea.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 50. Desventajas Su uso se ve limitado por la necesidad de intravenosacontraste Riesgos relacionada con el de aumento de la exposicina la radiacin 51. Capsula Endoscopica En pacientes con HDB y negatividad de la gastroscopiay colonoscopia, la CE ha mostrado tener una eficaciadiagnstica (55-76%) significativamente superior aotras tcnicas como la enteroscopia por pulsin (28-30%) y el trnsito intestinal o la enteroclisis (5%).Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 52. En un metanlisis de 14 estudios que incluy un totalde 396 pacientes, la rentabilidad de la CE para eldiagnostico de lesiones significativas fue un 30%superior a la observada para la enteroscopia porpulsin. 53. Desventajas Limitaciones tcnicas como son: La incapacidad de localizar exactamente la lesin La imposibilidad de conseguir un diagnstico definitivoal no poder obtener biopsias La inviabilidad de realizar procedimientos teraputicos.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 54. Enteroscopia La enteroscopia es una nueva tcnica endoscpica quepermite la exploracin directa de la totalidad delintestino delgado con la ventaja adicional de quepermite la intervencin teraputica. Esta tcnica permite alcanzar tramos ms distales delintestino delgado, generalmente hasta el yeyuno distal,pero puede ser completa en una proporcin que oscilaentre el 25 y el 40%.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 55. Si la exploracin del intestino delgado se realizamediante una combinacin de enteroscopia por vaantergrada y por va retrgrada o clica, se puedeconseguir una exploracin completa en el 75% de loscasos. 56. El porcentaje de complicaciones es bajo, inferior al 4%y en general de carcter leve como dolor abdominal otraumatismos de la mucosa, pero ocasionalmentepueden ser graves como la perforacin intestinal o lapancreatitis aguda.Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 57. En la mayora de pacientes con hemorragia digestivade origen indeterminado (gastroscopia y colonoscopiano diagnsticas) la exploracin de primera eleccinsera la CE debido a su carcter no invasivo, laexcelente tolerancia a la exploracin y la elevadaeficacia diagnstica. La enteroscopia de doble baln se utilizara cuando serequiriera intervencin diagnstica o teraputica, ycuando se tuviera un elevado ndice de sospecha delesin intestinal a pesar de una exploracin con CEnegativa. 58. Enteroscopia intraoperatoria Se realiza en el curso de una laparotoma exploradora,mediante la endoscopia a travs de una o msenterotomas. Est indicada en casos de hemorragia masiva,persistente o recurrente que no ha podido serdiagnosticada por otros medios menos invasivos. 59. La enteroscopia intraoperatoria permite explorar latotalidad del intestino delgado y consigue identificarlesiones en ms del 70% de los casos. 60. Desventajas Elevada morbilidad Hematoma de pared intestinal Hemorragia mesentrica leo prolongado Isquemia intestinal perforacin hasta en un 5%, 61. AlgoritmoDx y TxHoedema RE, luchtefeld MA: The management of lower gastrointestinalhemorrhage. Dis Colon Rectum 2010;48:20102024 62. Hoedema RE, luchtefeld MA: The management of lower gastrointestinalhemorrhage. Dis Colon Rectum 2010;48:20102024 63. Tratamiento 64. Prioridades ante STDB Valoracin y control del estado hemodinmico: Reposicin de la volemia Transfusin de sangre, nicamente si el paciente estadescompensado. Colocacin de sondas nasogstricas y vesical. Localizacin de la fuente de hemorragia 65. Pacientes estables o con sangrado crnico: Debe hacerse un estudio etiolgico de acuerdo a losmtodos diagnsticos descritos. El tratamientodepender de la causa de la hemorragia. 66. Pacientes hemodinmicamente inestables o conhemorragia masiva: Deben estudiarse idealmente en la unidad deCuidados Intensivos durante la fase de la estabilizacinhemodinmica. 67. Infusin con vasopresina Infusin de vasopresina fue reportada por primera vezen 1968 en varices esofgicas. Esta tcnica pronto fue adaptado para el tratamientode la hemorragia gastrointestinal baja. Las tasas de xito han sido reportados de 59% -90%. 68. Aunque temporalmente eficaz, las tasas dehemorragias recurrentes cuando se interrumpe lavasopresina puede alcanzar el 35%. En su lugar, la vasopresina infusin es til en el controlde sangrado de los vasos en la tracto gastrointestinalque no son susceptibles de embolizacinManagement of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135142, 2010 69. La vasopresina, colocada mediante una infusinendovenosa en solucin glucosada, por una venaperifrica, detiene la hemorragia en un alto porcentajede los casos, y aunque su efecto es transitorio, permitecompletar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min durante 20 a 40 minproduce vasoconstriccin del territorio esplcnico.Debe usarse con cautela, porque puede producirvasoconstriccin de otras reas vasculares, tales comocerebro, extremidades e intestino. 70. Cirugia Las indicaciones de intervencin son: La hemorragia masiva El sangrado persistente que requiera ms de 4-6unidades de sangre en 24 h La persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antesde que requiera 10 unidades La recidiva grave ocurrida en los 7 das siguientes a sulimitacin.El final del principio, ciruga laparascpica del cncer de colon. Cirugaespaola:Organo oficial de la Asociacin Espaola de Cirujanos2010, Vol. 76, N4: 201-202 71. La cirugia ideal es la reseccion del segmento que dioorigen al sangrado una vez que las condicioneshemodinamicas se han estabilizado En particular cuando se han agotado otros recursosterapeuticosFisiopatologia Quirurgica del aparatoDigestivo, Samperio 3 edicion 2008 72. Las resecciones segmentarias ciegas tienen la tasa maselevada de recurrencia del sangrado (42% encomparacion con 14% reseccion segmentaria)Fisiopatologia Quirurgica del aparatoDigestivo, Samperio 3 edicion 2008 73. Si no se localiza el sitio de sangrado el procedimientode eleccin que ofrece mejores resultados Colectomia total Mortalidad 30%Fisiopatologia Quirurgica del aparatoDigestivo, Samperio 3 edicion 2008