ABORDAJE TERAPEUTICO AL

PACIENTE PORTADOR DE

DIABETES TIPO 2 EN

ATENCIÓN PRIMARIA

Enfermería Comunitaria II

Universidad Arturo Prat

18:41:27

18:41:28

HIPERGLICEMIA

Defectos en

Producción Acción Ambas

INSULINA

Síndrome

Crónico

Incurable

Irreversible

Degenerativo

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Proceso

Degenerativo

MICROANGIOPATIA •Insuficiencia renal

crónica

•Neuropatía

•Retinopatía

MACROANGIOPATIA •Enfermedad coronaria

•Enfermedad

cerebrovascular

•Enfermedad vascular

periférica

Complicaciones Crónicas

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Trastorno crónico de base genética

Síndrome metabólico

• Hiperglucemia,

• Glucosuria

• Polifagia

• Polidipsia

• Poliuria

• Alteraciones en el metabolismo de los lípidos y las proteínas

Síndrome vascular

• Macroangiopático

• Microangiopático

• Sistémico, en especial el corazón, la circulación cerebral y periférica, los riñones y la retina.

Síndrome neuropático

• Autónomo

• Periférico

18:41:28

DM1 DM2 GESTA-

CIONAL

OTROS

TIPOS

Intole-rancia a

la glucosa

y glicemia

de ayunas alterada

.

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PÁNCREAS

CÉLULAS

INSULINA

GLUCOSA

DISMINUCIÓN

RELATIVA DE

INSULINA

CIRCULANTE

RESISTENCIA A LA

INSULINA

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¿A CUANTAS PERSONAS AFECTA

LA DIABETES EN CHILE?

Datos ENS 2003 Prevalencia global

4,2%

18:41:29

4,8% en los

hombres

3,8% en

mujeres

¿Afecta a todos por igual?

9,4% en

el grupo

de

45 a 65

años

15,2% en

el grupo

65 y más

años

4,3% y 5,3%

en los

sectores s.e. D

y E

1,7%

en

ABC1

18:41:30

En la última evaluación de los OS realizada al final del período, no se ha

logrado la meta de frenar el ascenso en la mortalidad por Diabetes, con

una tasa de mortalidad ajustada en 2007 de 19,1 muertes por cien mil hab.

Complicaciones …

• Las complicaciones a largo plazo de la

DM producidas por hiperglicemia

crónica se asocian a daño, disfunción o

insuficiencia de diferentes órganos,

especialmente a nivel ocular, renal,

nervioso y cardiovascular. Dentro de

estas complicaciones destacan la

retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética.

18:41:33

Retinopatía diabética

Esta complicación crónica está estrechamente relacionada con el daño que la hiperglicemia es capaz de hacer especialmente en los capilares de la retina.

18:41:33

Nefropatía diabética

• Esta complicación

produce el 44% de todas

las insuficiencias renales

terminales en el mundo

occidental, siendo la

hiperglicemia crónica la

responsable.

18:41:33

18:41:33

Complicaciones

• Sociedad Chilena de Nefrología → principal causa de ingreso a hemodiálisis es la nefropatía diabética, con 34% de los ingresos.

• 2008 → 13.636 pctes en HD, lo que representa un incremento de 78,1% en el número de pacientes desde el año 2000.

Neuropatía diabética

Se produce por la acción de la hiperglicemia crónica sobre las fibras nerviosas.

• Alteración temprana del metabolismo de las células nerviosas, →disminución en la velocidad de conducción nerviosa.

• la progresión de las alteraciones en las células nerviosas producen pérdida de la mielina y un severo daño del transporte axonal → mayor daño en las fibras más largas → mayor severidad distal de la neuropatía diabética.

El daño que produce la hiperglicemia en los nervios periféricos no sólo ocurre precozmente en la DM, sino que es extraordinariamente frecuente. También, por su naturaleza, puede producir una variada gama de manifestaciones clínicas.

18:41:33

ABORDAJE TERAPEUTICO

Minsal

DIABETES MELLITUS

18:41:33

Clasificación de

riesgo-cv

Plan de tratamiento

Metas terapéuticas

Tabaco Presión

arterial

Dislipid

emias Diabetes

SEGÚN RIESGO

PESQUISA y DIAGNOSTICO

(MINSAL, 2006)

La DM2 es una enfermedad poco sintomática, por lo que su diagnóstico se efectúa en alrededor del 50% de los casos por exámenes de laboratorio solicitados por otra causa y no por sospecha clínica.

La escasa sintomatología clásica determina que, con alta frecuencia, se diagnostica tardíamente y en presencia de complicaciones crónicas.

Este tipo de diabetes aumenta con la edad, obesidad e inactividad física y habitualmente se asocia a otras patologías de alto riesgo cardiovascular, como la hipertensión y la dislipidemia, por lo que está indicado hacer pesquisa de DM en estos individuos.

18:41:34

Todo sujeto mayor de 45 años. Si la glicemia es normal, (<100 mg/dl), repetir cada 3 años.

Los menores de 45 años, con una o más de las siguientes condiciones:

• Obesidad, parientes de primer grado diabéticos,

• mujer con antecedente de recién nacido macrosómico (≥ 4 Kg) o historia de diabetes gestacional,

• hipertensos (≥140/90mmHg),

• personas con HDL ≤35mg/dly/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl,

• Examen previo con intolerancia a la glucosa,

• Estados de insulino resistencia (Síndrome de ovario poliquístico, Acantosis nigricans),

• Historia de enfermedad vascular.

18:41:34

Indicaciones:

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

18:41:34

Procedimientos para descartar o confirmar la sospecha diagnóstica de diabetes:

• En personas con una glicemia de ayunas alterada, con cifras entre 100-125 mg/dl, solicitar prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO).

• En aquellas que presentan una glicemia en ayunas ≥126mg/dl solicitar un segundo examen, en condiciones estandarizadas

GLICEMIA AL AZAR MAYOR O IGUAL A 200

mg/dl MÁS SINTOMAS CLASICOS: Poliuria,

polidipsia, polifagia

18:41:34

200 mg/dl +

GLICEMIA EN AYUNAS REPETIDA

MAYOR O IGUAL A 126 mg/dl

18:41:34

126 mg/dl

AYUNAS

126mg/dl +

GLICEMIA EN AYUNAS A LAS DOS

HORAS POSTCARGA DE 75 GRAMOS

DE GLUCOSA MAYOR A 200 MG/DL

18:41:34

200ml/dl

A LAS 2 HORAS POSTCARGA

DE 75 g DE GLUCOSA

• Glicemia alterada en ayunas (GAA):

• Glicemia en ayunas ≥100mg/dl y <126mg/dl, en 2 días diferentes.

• Intolerancia a la glucosa (IGO):

• Glicemia en ayunas ≥100 mg/dl y glicemia a las 2 horas post carga entre 140-199 mg/dl.

Estados de prediabetes

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• Prueba de tolerancia a la glucosa

oral (PTGO):

– Determinación de una glicemia en

ayunas y a las 2 horas post carga de

75 g de glucosa, disueltos en 250 cc

de agua fría, o 1,75 g de glucosa /kg

de peso en niños, hasta un máximo

de 75 g.

18:41:34

¿Es posible retardar el

desarrollo de diabetes tipo 2?

• Existe evidencia científica que demuestra que

es factible retardar el desarrollo de diabetes a

través de cambios de estilo de vida o

intervenciones farmacológicas.

• La efectividad de las medidas no

farmacológicas alcanza a 58% de reducción del

riesgo de diabetes, con una reducción de peso

entre 5-7% del peso inicial y 150 minutos de

actividad física moderada a la semana

• Si estas medidas no logran normalizar los

niveles de glicemia, en sujetos obesos con IMC

35 y menores de 60 años, se recomienda

agregar metformina. Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetic Subjects

The DIAD study. Diabetes Care 2004;27:1954–1961

18:41:34

18:41:34

Las personas en quienes se confirma el diagnóstico de diabetes serán referidas al PSCV.

A las diagnosticadas como prediabéticas, se les informará que tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes en el mediano plazo. En estos sujetos es primordial la consejería para estimular la baja de peso de al menos 5-10% del peso inicial (en los obesos) y aumentar el nivel de actividad física hasta lograr un mínimo de 150 minutos de actividad física moderada por semana.

18:41:34

• Cuando esté disponible, referir a un

Programa intensivo dirigido a apoyar a las

personas obesas y prediabéticas a lograr

cambios permanentes y significativos en

sus hábitos de alimentación y actividad

física. En estas personas se recomienda

realizar un EMP anual.

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39

Clasificación de

riesgo-cv

Plan de tratamiento

Metas terapéuticas

Tabaco

Intervenciones

para el logro

de metas

Presión

arterial

Si no se logra meta a los 3

meses

Intensificar

tratamiento

Dislipid

emias

Diabete

s

• Gestionar examen de fondo de ojo

• Apoyo mediante el uso de componentes del

Modelo de Atención de Pacientes con

Enfermedades Crónicas: apoyo por pares,

vinculación con organismos comunitarios,

educación internet, consultoría

especialidad, otros.

ENS 2011-2020

Otras actividades según recursos disponibles:

controles grupales, talleres alimentación

saludable/actividad física, Programa de

Prevención de la Diabetes, otros.

EVALUACIÓN INICIAL

Una vez confirmado el diagnóstico de DM2, realizar una evaluación clínica general del paciente con el objeto de:

• Evaluar el estado nutricional.

• Determinar grado de control metabólico previo y actual.

• Investigar existencia de complicaciones crónicas de la diabetes y la etapa en que éstas se encuentran.

• Investigar la presencia de enfermedades asociadas o concomitantes.

• Investigar factores psicosociales que perjudiquen o dificulten la terapia.

• Establecer los objetivos terapéuticos a corto y mediano plazo.

• Proponer un plan de manejo: educativo, apoyo psicológico, no farmacológico, farmacológico y derivaciones, según corresponda a su cuadro actual.

18:41:34

TRATAMIENTO SEGÚN NIVEL DE

RIESGO

CARDIOVASCULAR

El objetivo del manejo de las personas con DM tipo 2 es prevenir o reducir la morbilidad y mortalidad prematura por las complicaciones macro y microvasculares.

Esto requiere intervenir sobre los otros factores de riesgo mayores modificables, presión arterial, dislipidemia y tabaquismo, además del tratamiento específico de la hiperglicemia.

18:41:34

Objetivos terapéuticos

HbA1c < 7%

PA

• Riesgo bajo , moderado y alto < 140/90 mm Hg

• Riesgo muy alto < 130/80 mm Hg

Col-LDL

• Riesgo bajo <160 mg/dl

• Riesgo moderado <130 mg/dl

• Riesgo alto <100 mg/dl

• Riesgo muy alto <70-100 mg/dl

Tabaco 0

Obesidad: Reducir en 5-10% el peso corporal inicial en un plazo de 6 meses.

Actividad física regular

Mantener un Col-HDL > 40mg/dl.

Mantener triglicéridos <150mg/dl

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Niveles óptimos de los FR> en personas con DM

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Perfil Lipídico Valor

Colesterol total < 150 mg/dl

Colesterol LDL < 100 mg/dl

Colesterol HDL > 40 mg/dl

Razón Col total/col HDL < 4.5

Triglicéridos < 150 mg/dl

Presión arterial < 130/80 mmHg

HbA1c < 7%

Conducta Terapéutica recomendada.

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DM II Clínicamente Estable

Cambios en el estilo de vida +

metformina

3 meses

HbA1C <7%

Continuar tto.

HbA1C 7-9%

Metformina +

sulfonilureas

HbA1C >9%

Metformina + Insulina NHP (1-2

dosis)

Asintomáticos y glicemias <200 mg/dl, intentar tto. sólo

con cambios en el estilo de vida y reevaluar

18:41:38

No se logran las metas 3 – 6

meses

Metformina + sulfonilureas+ Insulina NPH

nocturma

No se logran las metas 3 – 6

meses

Manejo especialista

Insulina intensiva,

asociada o no metformina

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Manejo Nutricional

Recomendaciones dietéticas

básicas

Recomendaciones dietéticas básicas

• Monitorear la ingesta de carbohidratos (tipo y cantidad)

• Fraccionar la alimentación (aumentar número de comidas con porciones más pequeñas)

• Respetar los horarios de las comidas

• Aumentar consumo de verduras y leguminosas

• Aumentar ingesta de pescado

• Disminuir consumo de sal

• Disminuir consumo de alcohol

18:41:39

Plan de alimentación individual

Ajustar aporte calórico según estado nutricional y actividad física

Reducir la ingesta de: grasas saturadas (<7% de las calorías totales), grasa total (<35% del total de las calorías), azúcar

Aportar 50-60% de las calorías totales en hidratos de carbono, aumentando el consumo de verduras.

Proteínas: 10-20%

Colesterol <300mg/día

Sal (NaCl) <6g/día 18:41:39

Actividad física

Previo inicio de un programa de actividad física, verificar:

• ECG normal

• Ausencia de retinopatía avanzada,

• pie diabético o neuropatía

Plan de actividad física personalizado

según estado físico, edad, peso e historia médica.

Recomendar la caminata rápida, bicicleta, natación o baile (150 minutos a la semana)

18:41:39

Fármacos

18:41:39

18:41:39

PROCESO DE ATENCION

DE

ENFERMERIA

18:41:39

Valoración

• Recogida de datos a través de la entrevista, la

observación y el examen físico.

• Validación y organización de los mismos, según

el modelo enfermero adoptado.

• Registro adecuado → orienten hacia la

obtención de diagnósticos de una forma

integradora y no lineal, indicándonos a su vez

problemas que deban de ser tratados en

colaboración o por otro profesional.

18:41:39

Plan de Atención de Enfermería

Valoración:

• Aspectos generales y sociofamiliares.

• Antecedentes personales de salud.

• Presencia de factores de riesgo mayores y condicionantes.

• Examen físico minucioso, incluyendo inspección de pies y boca.

• Creencias y actitudes hacia la salud, la enfermedad en general

y su mantenimiento.

• Alteraciones compatibles con complicaciones asociadas a la

diabetes.

• Nivel de conocimientos y comprensión de la diabetes mellitus.

• Valoración de las capacidades del paciente para asumir los

autocuidados de la diabetes.

• Valoración de la respuesta familiar y repercusiones de la

diabetes sobre sus relaciones.

Documento: Atención de enfermería en la detección y control de personas diabéticas 18:41:39

Valoración

• Entrevista diferenciada con la familia:

– Expectativas, creencias y preocupaciones principales derivadas del diagnóstico de la diabetes mellitus.

– Percepción de los efectos del tratamiento sobre las relaciones familiares.

– Disponibilidad para colaborar en el cumplimiento terapéutico.

– Capacidad y disponibilidad para aprender el manejo independiente de la situación y participar en los cuidados.

18:41:39

Organización de la información

según Modelo de N. Roper

Evaluación de la alteración de las 12 actividades vitales (AV) según el modelo.

En cada AV se especifican:

• Factores causales (según modelo) de la alteración: físicos, psicológicos, ambientales, socioculturales, político-económicos.

• Grado de dependencia en que se encuentra el paciente en el momento de la valoración.

• Definir la manifestación que nos lleva a determinar la alteración.

Definición de los problemas interdisciplinarios. 18:41:39

Posibles Etiquetas Diagnosticas (NANDA)

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Déficit de conocimientos

Riesgo de incumplimiento del tratamiento/incumplimiento del tratamiento (especificar)

Manejo ineficaz del régimen terapéutico

Alteración en el mantenimiento de la salud

Riesgo de alteración de la integridad cutánea / deterioro de la integridad de las mucosas /de la piel /Riesgo de infección

Alteración de la nutrición/ malnutrición por exceso

Disfunción sexual

Afrontamiento familiar ineficaz

Cansancio rol cuidador

Deterioro de la movilidad física

Trastornos de la percepción sensorial (especificar)

Ansiedad

Riesgo de baja autoestima situacional

Alteración de la perfusión tisular periférica

18:41:39

18:41:39

VALORACION Interpretación modelo de Enf.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS

Orientados a los logros en el Paciente

Intervenciones de Enfermería

Evaluación Indicadores de logro

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Principales áreas de intervenciones en

Enfermería Educación sobre la DM y complicaciones: agudas y

crónicas.

Alimentación

Ejercicio físico

Tratamiento farmacológico

Cuidado del pie

Detección precoz

complicaciones

Entre otros

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