1

เอกสารประกอบการสอน

รายวิชาบูรณาการศัลยศาสตร 3-4 ( พศ.523-524)

สําหรับนักศึกษาแพทย ปที่ 5

เรื่อง Head and Neck malignancy

โดย

อาจารยแพทยหญิงนิดา เรืองวิทย

ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร

2

มะเร็งทางศีรษะและลําคอเปนสาเหตุที่สําคัญอันหนึ่งที่พบไดในผูปวยมีมีอาการและอาการแสดงทางหู คอ จมูก ส่ิงที่สําคัญที่สุดในการดูแลรักษาผูปวยในกลุมนี้คือ การวินิจฉัยที่รวดเร็ว ( early diagnosis ) เพื่อใหไดรับการรักษาที่ถูกตอง รวดเร็วและเพิ่มคุณภาพรวมทั้งอัตราการรอดชีวิตของผูปวยมากยิ่งข้ึน

ในการประเมินผูปวยมะเร็งศีรษะและลําคอ ตองพิจารณาทั้ง โรคและการดําเนินของโรค สภาพและความตองการผูปวย รวมทั้งแพทยและบุคลากรที่มีสวนในการรักษาทั้งหมด

มะเร็งศีรษะและลําคอ ที่มีอาการและอาการแสดงทางหู คอ จมูก ที่พบไดบอย ไดแก

• มะเร็งชองปาก (Oral cavity) • มะเร็งคอหอย (Pharynx)โดยแบงเปน

• มะเร็งโพรงหลังจมูก (Nasopharynx) • มะเร็งคอหอยหลังชองปาก (Oropharynx) • มะเร็งคอหอยสวนกลองเสียง (Hypopharynx)

• มะเร็งกลองเสียง (Larynx) • มะเร็งโพรงจมูกและไซนัส (Nose and Paranasal sinus) • มะเร็งไทรอยด(Thyroid)

โดยในบทเรียนนี้จะขอกลาวถึงมะเร็งที่พบบอย ลักษณะผูปวย ปจจัยเส่ียง อาการ อาการแสดง

รวมทั้งการรักษาที่นักศึกษาแพทยจําเปนตองทราบ

3

มะเร็งชองปาก (CARCINOMA OF THE ORAL CAVITY)

ชองปาก แบงเปนสวนตางๆ ดังนี้ดังภาพที่ 1

ภาพที่ 1

1. ริมฝปาก (Lips) 2. เหงือกบนและลาง (Dentoalveolar ridge) 3. ล้ินดานหนา (Oral tongue) 4. Retromolartrigone 5. ฟนปาก (Floor of mouth) 6. กระพุงแกม(Buccal mucosa) 7. เพดานแข็ง(Hard palate)

ปจจัยเส่ียงที่กอใหเกิดมะเร็งในชองปากไดแก

1.การสูบบุหร่ี (Smoking) 2.การดื่มสุรา(Alcohol) 3.การเคี้ยวหมาก(Betel nut chewing) 4.การสัมผัสตอแสงแดด(Sun exposure)ซึ่งมีความสัมพันธตอการเกิด carcinoma of lower lip 5.การระคายหรือมีแผลเร้ือรัง (Repeated irritation) ซึ่งมีความสัมพันธตอการเกิด tongue SCC) 6.การติดเชื้อไวรัสบางชนิดเชน HPV infectionซึ่งมีความสัมพันธตอการเกิดVerrucous carcinoma

4

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

Premalignant lesions หมายถึงลักษณะพยาธิสภาพกอนกลายเปนมะเร็ง ที่พบในชองปากไดบอย เชน

• Leukoplakiaพบรอยโรคเปนสีขาวดังภาพที่ 2 ซึ่งมีโอกาสเปน squamous carcinoma ประมาณ 5%

• Erythroplakia พบรอยโรคเปนสีแดงดังภาพที่ 3 ซึ่งมีโอกาสเปน squamous carcinoma ประมาณ 15% โดยในรอยโรคลักษณะนี้ จําเปนตองไดรับการติดตามอาการอยางใกลชิด

• Lichen planus

ภาพที่ 2 Leukoplakia

ภาพที่ 3 Erythroplakia

อาการและอาการแสดง

ผูปวยมะเร็งในชองปากมักมาพบแพทยดวยอาการแผลหรือมีรอยโรคในชองปาก ดังภาพที่ 4 ซึ่งสามารถตรวจพบดวยตาเปลา อาการอ่ืนที่พบได เชน ปวดหู (refer otalgia) กลืนเจ็บ เลือดออก หรืออาปากไดนอยกวาปกติ (trismus)

5

ภาพที่ 4

การวินิจฉัยและการประเมิน

เม่ือพบรอยโรคที่สงสัย ควรทําการตัดชิ้นเนื้อเพื่อสงตรวจทางพยาธิวิทยา และประเมินขอบเขตของมะเร็ง โดยการดูดวยตาเปลา คลํารอยโรคที่อาจมีลักษณะแบบ submucosal induration รวมทั้งประเมินการลุกลามไปที่กระดูกขากรรไกร ตอมน้ําเหลืองที่คอ การตรวจเพื่อหา distant metastasis และ second primary carcinoma รวมดวย

การรักษา

รักษาตามปจจัยที่กลาวในขางตน ระยะที่ 1 และ 2 รักษาดวยวิธีการผาตัดหรือฉายแสง ระยะที3่ และ 4 รักษาดวยวิธีการผาตัดรวมกับการฉายแสง ทั้งนี้จําเปนตองวางแผนการรักษาดวย

ความรอบคอบ เนื่องจากการผาตัด มักมีผลตอการพูด การเคี้ยว การกลืน รวมทัง้ความสวยงาม

6

มะเร็งคอหอย ( carcinoma of pharynx)

คอหอย คือสวนที่อยูหลังตอโพรงจมูก ชองปาก มีขอบเขตตั้งแต skull base จนถึงหลอดอาหารสวนตน แบงออกเปน 3 สวนดังภาพที่ 5 1. คอหอยสวนโพรงหลังจมูก (Nasopharynx) ตั้งแต skull base จนถึง เพดานออน (soft palate)

2. คอหอยหลังชองปาก (Oropharynx)คือคอหอยสวนหลังชองปาก มีขอบเขตตั้งแตระดับเพดานออน(soft palate) จนถึงระดับฝาปดกลองเสียง (epiglottis)

3. คอหอยที่สัมพันธกับกลองเสียง(Hypopharynx)ประกอบดวยสวนสําคัญคือ pyriform sinus , postcricordและ posterior pharyngeal wall

ภาพที่ 5

7

มะเร็งโพรงหลังจมูก (Nasopharynx)

Anatomy Nasopharynxคือคอหอยสวนที่อยูหลังโพรงจมูก รูปรางเปน cuboidal ดังภาพที่ 6

ภาพที่ 6 Anatomy of nasopharyngeal cavity ดานหนาติดตอกับโพรงมูกทางดานหลัง (posterior choana) ดานลางและดานหนาเปนผิวดานบน (upper surface) ของเพดานออน ดานบนเปนฐานกะโหลกสวน sphenoid และเอียงลาดมาบรรจบกับผนังดานหลังซึ่งสัมพันธกับกระดูกตนคอ atlas และ axis สวนผนังดานขางเปน superior constrictor muscle มีรูเปดของ Eustachian tube มาเปดและลอมรอบอยางไมสมบูรณดวยกระดูกออนเปนสันนูนข้ึนมาเรียกวา torus tubariusทางดาน superior และ medial ตอ torus tubariusจะมีลักษณะเปนแองเรียกวา Rosenmuller’s fossa ซึ่งพบวาเปนตําแหนงที่เปนจุดเร่ิมตนของ Nasopharyngeal carcinoma ลักษณะทางกายวิภาคของ nasopharyngeal cavity มีความสําคัญทางคลินิก เนื่องจากเนื้องอกเร่ิมตนจากบริเวณนี้แลว expand และ infiltrate ไปยัง structures ขางเคียง เชน neural structures, the auditory apparatus, กลามเนื้อmasticatory , temporomandibular (TM) joints และตอมน้ําลาย parotid มะเร็งโพรงหลังจมูก (Nasopharynx)

มักพบชวงอายุ 40 – 50 ป โดยพบในผูชายมากกวาผูหญิงในสัดสวน 3 : 1 ปจจัยที่มีผลตอการเกิดมะเร็งชนิดนี้ไดแก

1.พันธุกรรม (Ethinicity)พบบอยในคนจีนโดยเฉพาะในคนจีนตอนใตของประเทศ

8

2.Epstein – Barr virus infection ซ่ึงเปน DNA virus ซึ่งอยูในกลุมของ Herpes virus พบวาผูปวยมะเร็งหลังโพรงจมูกมักจะมีประวัติเคยติดเชื้อ EBV และพบเชื้อไวรัสหรือ DNA ของ EBV ในเซลลมะเร็งของผูปวยทําใหเชื่อวาเชื้อไวรัสนี้นาจะเปนสาเหตุหนึ่งของการเกิดโรคมะเร็งหลังโพรงจมูก

3.Dietary habit (Nitrosamine) สารกอมะเร็งประเภทไนโตรซามีนเปนปจจัยสําคัญ ซึ่งพบใน ปลาเค็มและเนื้อเค็ม

ลักษณะทางพยาธิวิทยา ผูปวยมะเร็งหลังโพรงจมูกสวนใหญประมาณ 90% เปน squamous cell carcinoma และประมาณ 10% เปนชนิดอ่ืนๆที่พบไดแก lymphoma และ minor salivary gland tumor โดยแบงตาม WHO classification

• Type 1 (I) Squamous cell carcinoma • Type 2a (II) Keratinizing undifferentiated carcinoma

Type 2b (III) Non keratinizing undifferentiated carcinomaพบ 90%

อาการและอาการแสดง

• กอนที่คอ หรือNeck mass (most at superior neck) พบไดบอย • เสมหะหรือน้ําลายปนเลือด(Blood-stained saliva or sputum) • หูอ้ือหรือการไดยินลดลงจากภาวะ otitis media with effusion(OME) • เลือดกําเดา(Epistaxis) • คัดจมูก(Nasal obstruction) • เสียงในห(ูTinnitus) • อัมพาตของเสนประสาทสมองคูที ่6,5,12,9 หรือ 10 • อาการอ่ืนที่อาจพบไดเชน ปวดศีรษะ(Headache) ,ชาใบหนา( Facial numbness) , อาปากได

นอยกวาปกติ (Trismus) , พูดไมชัด(Slurring of speech)

การตรวจเพื่อวินิจฉัย (Diagnosis)

1. Nasopharyngeal examination and biopsy การตรวจทางโสต ศอ นาสิก ควรตรวจบริเวณ nasopharynxดวย ซึ่งสามารถตรวจไดดวย nasopharyngeal mirror ภาพที่ปรากฏใน mirror จะเปนเพียงสวนหนึ่งของ nasopharynxการตรวจใหทั่วตองอาศัยการหมุนพลิกกระจกไปมา เรียกวิธีการตรวจนี้วา posterior rhinoscopy

9

ในปจจบุันการสองกลอง (telescopy) ซึ่งมีทั้ง rigid และ flexibletelescopyสะดวกและไดรับความนิยมมากข้ึน ขอดี คือดูไดไกลข้ึนและสามารถมองพื้นที ่involve ไดดีข้ึนแตตองอาศัยดูบอยๆเพราะ nasopharyngeal mucosa เองมีลักษณะขรุขระตามธรรมชาติขอจํากัดอีกอยางคือจะมองเหน็ไดทีละขาง

การตัดชิ้นเนื้อสวนที่สงสัยตรวจทางพยาธิวิทยา(biopsy)เปนการยืนยันการวินิจฉัยโรค แตไมสามารถประเมินการลุกลามเขาบริเวณ skull base หรือ intracranial extension ได

2. Imaging CT Scan and MRIofnasopharynx,base of skull และ neck โดยที่ MRI มีความไว (sensitivity)สามารถแยกความแตกตางใน tissue ไดดีข้ึนทําใหเพิ่มการวินิจฉัยintracranial involvement ไดดีข้ึนดวยซึ่งก็จะชวยใหเปล่ียน staging และแนวทางการรักษาเพิ่มข้ึนเชนการใหchemotherapy

3. Serological diagnosis ความสัมพันธระหวาง nasopharyngeal carcinoma และ Ebstein Barr Virus (EBV) เปนที่ศึกษากันในสวนตางๆทั่วโลก พบวา Serum IgA antibodies ,virus capsid antigen (VCA) และearly antigen (EA) สัมพันธกับ nasopharyngeal carcinoma

การรักษา

การรักษาที่สําคัญสําหรับมะเร็งชนิดนี้คือ การฉายแสง โดยคลอบคลุมทั้งเนื้องอกโพรงหลังจมูกและตอมน้ําเหลืองที่คอ และถาเปนระยะลุกลาม อาจพิจารณาใหเคมีบําบัดรวมดวย

10

มะเร็งคอหอยหลังชองปาก (Oropharynx) Oropharynx ประกอบดวยสวนสําคัญคือ palatine tonsil , base of tongue รวมทั้ง soft palate

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

สวนใหญมะเร็งคอหอยหลังชองปาก (Oropharynx) มักจะเปน squamous cell carcinoma เหมือนมะเร็งในสวนอ่ืนๆ แตเนื่องจาก oropharynx มีสวนประกอบซึ่งเปน lymphoid tissue มากกวาในบริเวณอ่ืน จึงทําใหพบอุบัติการณของ Lymphoma มากข้ึนดวย

อาการและอาการแสดง

ระยะแรก (Early symptoms) • ระคายคอ (throat irritation) • burning sensation with acidic food • กอนที่คอ (neck mass) • กลืนเจ็บ(odynophagia) • ปวดห(ูreferred unilateral otalgia) • ไอหรือเสมหะปนเลือด(hemoptysis or oral bleeding)

ระยะลุกลาม(Late symptoms)

• กลืนลําบาก(dysphagia) • เสียงเปล่ียน(dysarthria or hot potato voice) • อาปากไดนอยลง(trismus) • ทางเดินหายใจอุกั้น(obstructive airway) • หูอ้ือหรือการไดยินลดลง(serous otitis media) • น้ําหนักลด(weight loss)

การรักษา

หลักการรักษาคลายกับมะเร็งในชองปาก แตมีแนวโนมที่เลือกการฉายแสงมากข้ึน เนื่องจากผูปวยสวนใหญมักมาพบแพทยเม่ือเปนมะเร็งในระยะลุกลาม การรักษาโดยการผาตัดมักมีอัตราเส่ียงและภาวะแทรกซอนที่สําคัญตามมา เชน การสําลัก

11

มะเร็งคอหอยสวนกลองเสียง(Hypopharynx)

คอหอยสวนกลองเสียง (Hypopharynx)แบงเปน 3สวน คือpyriform sinus , postcricordและ posterior pharyngeal wall ดังภาพที่ 7

ภาพที่ 7

ปจจัยเส่ียงที่มีผลตอมะเร็งคอหอยสวนกลองเสียง(Hypopharynx)คือ

1.การสูบบุหร่ี (Smoking) 2.การดื่มสุรา(Alcohol) 3.Plummer-Vinson Syndrome โดยมักพบในผูหญิง ซึ่งมีภาวะ Iron deficiency anemia รวมกับกลืน

ลําบาก เนื่องจากมี Hypopharyngealหรือ Esophageal web 4.ภาวะ Laryngopharyngeal reflux

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

สวนใหญมะเร็งคอสวนกลองเสียง(Hypopharynx) มักจะเปน squamous cell carcinoma

12

อาการและอาการแสดง

กลืนลําบาก(Dysphagia ) กอนที่คอ (Neck mass ) เจ็บคอ (Sore throat ) เสียงแหบ(Hoarseness) ปวดหู (Otalgia)

shortness of breath

ไอเปนเลือด(Hemoptysis) กลุมอาการคลาย Gastroesophageal

reflux

Asymptomatic

การวินิจฉัยและการประเมิน

ในรายที่สงสัยมะเร็งคอหอยสวนกลองเสียง(Hypopharynx) ควรไดรับการตรวจ Indirect laryngoscopy หรือ Fiberoptic laryngoscopy เพื่อดูรอยโรค และจําเปนตองทํา Direct laryngoscopy เพื่อดูขอบเขต การลุกลาม รวมทั้งตัดชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันการวินิจฉัย รวมทั้งทํา Rigid Bronchoscopy , Esophagoscopyและ Nasal Endoscopy เพื่อหา second primary tumor ดวย

การรักษา

เนื่องจากมะเร็งในตําแหนงนี้มักตรวจพบในระยะลุกลามหรือ advance stage การรักษาจึงมักตองทําการผาตัดรวมกับการฉายแสง โดยการผาตัดข้ึนกับการลุกลามหรือระยะของมะเร็ง สวนใหญมักตองตัดกลองเสียง (larynx) รวมกับคอหอยสวนที่มีรอยโรค อาจรวมทั้งหลอดอาหาร (esophagus) ซึ่งตองมีการวางแผนในการรักษาและตองมีการทํา reconstruction surgery โดยแพทยสหสาขารวมกัน

ภาพที่ 8 squamuos cell carcinoma of hypopharynx

13

มะเร็งกลองเสียง(Larynx)

กลองเสียงแบงเปน 3 สวน ดังภาพที่ 9 • Supraglottisไดแกสวนของ epiglottis , aryepiglottic fold , arytenoid , และ false vocal cord • Glottis คือบริเวณ true vocal cord ตั้งแตสวน anterior commissure และ posterior

commissure • Subglottis คือบริเวณที่ต่ํากวา glottis จนถึงขอบลางของ cricoid cartilage

ภาพที่ 9

Laryngeal framework • ประกอบดวย 3 unpaired cartilages (epiglottis,thyroid,cricoid ) และ paired arytenoid

cartilage

ปจจัยเส่ียงที่มีผลตอมะเร็งกลองเสียง(larynx)คือ

1.การสูบบุหร่ี (Smoking)

2.การดื่มสุรา(Alcohol)

• ข้ึนกับ intensity และ duration รวมทั้งมีความเส่ียงมากข้ึนเม่ือเกิดรวมกัน (synergistically) 3.Laryngopharyngeal reflux

4.การติดเชื้อ Human Papillomavirus

14

Premalignant Laryngeal Lesions & Carcinoma in situ

ตรวจพบลักษณะทางพยาธิวิทยา

• Hyperplasia ,Keratosis , dysplasia และ carcinoma in situ • โดย severe dysplasia & CIS พบมี malignant transformation rate 30-45%

สําหรับมะเร็งกลองเสียงมักเปน squamous cell carcinoma

อาการและอาการแสดง

• เสียงแหบ(Hoarseness )จากสาเหต ุ• กอนเนื้องอกที่สายเสียง (Mass) ภาพที่ 10 หรือ สายเสียงเปนอัมพาต (vocal cord

fixation) • กลืนลําบาก (Dysphagia ) • ไอเปนเลือด(Hemoptysis) • กอนที่คอ(Neck mass ) • เจ็บคอ(Throat pain) • ปวดห(ู refer Otalgia) • ทางเดินหายใจอุกั้น (Airway compromise) • สําลัก (Aspiration)

ภาพที่ 10

15

การรักษา

พิจารณาตามหลักการรักษาในขางตน โดยในระยะแรก(early stage) อาจรักษาโดยการฉายแสงหรือการผาตัด ซึ่งการผาตัดอาจผาตัดเอากลองเสียงออกบางสวน สําหรับในมะเร็งข้ันลุกลาม (advance stage) มักตองใชการผาตัดรวมกับการฉายแสง

16

กอนท่ีคอ ( Neck mass )

เปนอาการนําที่พบบอย โดยอาจมีอาการอ่ืนรวมดวยหรือไมนั้น ข้ึนกับลักษณะของโรค พยาธิสภาพ โดยในบทนี้นักศึกษาควรทบทวนความรูทางกายวิภาคเพื่อความเขาใจในเนื้อหาไดดียิง่ข้ึน โดยในบทเรียนนี้ จะเนนกอนที่คอในกลุมที่เกิดจากmalignancy เปนหลัก

การซักประวัติและตรวจรางกาย

1.อายุ (Age group) สําหรับกลุมผูสูงอายุรวมกับมีประวัติสัมผัสปจจัยเส่ียงตางๆ มีโอกาสที่จะเปนมะเร็งมากกวาผูปวยในกลุมอ่ืน

2.ระยะเวลาที่มาพบแพทย (Duration) โดยทั่วไปถาเปนเนื้องอกหรือมะเร็ง อาจใชเวลาเปนเดือน

3.ตําแหนงของกอน (Location) ตําแหนงของกอนซึ่งมีความสําคัญสามารถบงถึงตําแหนงที่เปนสาเหตุ (Primary site) ได

4.ตรวจตําแหนง primary site ควรตรวจรางกายใหสมบูรณโดยเฉพาะทางหู คอ จมูก สามารถทําไดโดยการตรวจ Ear Nose Throat examination รวมกับ Endoscopic examination

5.ลักษณะของกอน (Characteristics) กอนที่คอที่สงสัยมะเร็งมักมีขนาดเสนผานศูนยกลางมากกวา 1.5 เซนติเมตร สวนใหญมักเปน hard consistency และอาจพบวาติดกับเนื้อเยื่อบริเวณใกลเคียงรอบกอนได

การตรวจสืบคน (Investigation) ที่จําเปนสําหรับผูปวยที่มาดวยอาการกอนที่คอ

1. Fine needle aspiration biopsy (FNAB) ถือเปนวิธีการตรวจมาตรฐาน ทําไดงายและมีความปลอดภัย โดย FNAB อาจชวยแยกลักษณะ Cystic หรือ Solid mass ได กรณีที่เปนมะเร็ง อาจอานผลไดดีใน squamous cell carcinoma ซึ่งเปนชนิดที่พบบอยในมะเร็งศีรษะและลําคอ

2. การตรวจทางรังสี (Diagnostic imaging) Ultrasonography ชวยในการแยก Cystic หรือ Solid mass

17

CT scan และ MRI นอกจากชวยในการแยก Cystic หรือ Solid mass ยังสามารถจําแนก Vascular tumor ได รวมทั้งชวยในการวินิจฉัย primary site ที่เปนลักษณะ submucosal lesion

3. การสองกลองและตัดชิ้นเนื้อ เปนวิธีการตรวจในกรณีเพื่อหา primary site หลังจากที่ทํา FNAB จากกอนที่คอแลวพบวาเปนมะเร็งกระจายมาที่ตอมน้ําเหลือง โดยการสองกลองจะทําการตัดชิ้นเนื้อในบริเวณที่สงสัยจาการตรวจรางกายหรือภาพถายทางรังสี ในกรณีที่ไมพบลักษณะที่สงสัย ใหทําการตัดชิ้นเนื้อในบริเวณ Rosenmuller’s fossa, Tonsil , Pyriform sinus และ Base of tongue ซึ่งตําแหนงดังกลาวเปนตําแหนงที่มี Lymphatic supply จํานวนมาก อาจทําใหผูปวยที่มี primary site ในตําแหนงดังกลาวมาดวยอาการ Neck node metastasis ไดกอนที่จะมีอาการหรืออาการแสดงในตําแหนง primary การสองกลองในการประเมินดังกลาว ควรทํา Bronchoscopy , Esophagoscopy , Direct laryngoscopy และ Nasal Endoscopy ในคราวเดียวกัน เพื่อหา second primary ดวย โดยการทําหัตถการนี้เรียกวา Panendoscopy จุดประสงคของ Panendoscopy คือ

Diagnosis สามารถตัดชื้นเนื้อเพื่อยืนยันการวินิจฉัย Tumor Staging ประเมินขอบเขตของมะเร็งเพื่อวางแผนการรักษาโดยเฉพาะอยางยิ่งการผาตัด Second primary tumor เพื่อหามะเร็งที่อาจเกิดรวมกัน

4. Open biopsy ควรทําเม่ือผล FNAB เปนมะเร็งรวมกับตรวจรางกายและสองกลองไมพบprimary site โดยตองวางแผนสําหรับการผาตัด Neck dissection หลังจากสง Frozen section ในการรักษาเดียวเลย ไมควรทําOpen biopsy กอนวิธีอ่ืน เนื่องจากทําใหเกิด wound necrosis และ regional neck recurrence ได ภาพที่ 11

ภาพที่ 11

18

หนังสืออางอิง

Paul W. Flint ,Bruce H. Haughey ,Valerie J. Lund ,Jonh K. Niparko ,Mark A. Richardson ,K.Thomas Robbins ,J. Regan Thomas ,editor.Cummings Otolaryngology Head&Neck Surgery,5thedition:Elseviermosby ;2010