a sinfisiodese púbica juvenil como alternativa no...

Revisão de Literatura

MedveP - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animaise Animais de Estimação 2003, Curitiba; 1(4):289-94

A Sinfisiodese Púbica Juvenil comoAlternativa no Tratamento da Displasia

Coxofemoral Canina

Juvenile Pubic Symphysiodesis as

Alternative in Canine Hip Dysplasia

Treatment

Eduardo Alberto Tudury*Suzana Ramos Nogueira**

Tudury EA, Nogueira SR. A sinfisiodese púbica juvenil como alternativa no tratamento da displasia coxofemoral canina. Medvep –Rev Cientif Med Vet Pequenos Anim Anim Estim 2003, Curitiba, out/dez; 1(4):289-94.

A displasia coxofemoral canina é uma doença do desenvolvimento, grave e freqüente em cãesde raças de grande e gigante porte, cuja complexa etiopatogenia dificulta o controle e exige aaplicação de técnicas diagnósticas precoces e precisas. Vários métodos terapêuticos têm sidodesenvolvidos para interromper o progresso da afecção ou aliviar os sintomas de dor e incapa-cidade físico-funcional. Dentre os primeiros, a sinfisiodese púbica juvenil consiste de uma técni-ca cirúrgica, minimamente invasiva, que permite melhorar a cobertura acetabular e evitar odesenvolvimento da doença articular degenerativa em animais predispostos. Através da lesãoda porção cranial da cartilagem de crescimento da sínfise púbica, pela utilização da pinça goivae eletrobisturi, obtém-se correção bilateral das principais malformações articulares que acom-panham a displasia coxofemoral. Esta técnica inovadora deve ser realizada antes dos quatromeses e meio de idade, para que sejam promovidas as modificações articulares necessárias àinterrupção do progresso da afecção. Em decorrência disto, torna-se necessário a precisa orien-tação dos proprietários já nas primeiras consultas de aconselhamento e vacinas.

PALAVRAS-CHAVE: Sinfisiodese púbica; Displasia coxofemoral; Ortopedia; Cão.

* Médico Veterinário; Professor Doutor Adjunto III – Departamento de Medicina Veterinária – UFRPE; Rua DomManoel de Medeiros, s/nº, Dois Irmãos – CEP 52.171-900, Recife, PE

** Médica Veterinária – Secretaria de Saúde de Olinda, PE; e-mail: [email protected]

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A Sinfisiodese Púbica Juvenil como Alternativa no Tratamento da Displasia Coxofemoral Canina

INTRODUÇÃOA importância da displasia coxofemoral ca-

nina radica na sua alta freqüência e na gravida-de de seus sintomas. Uma abordagem precoceao diagnóstico e ao tratamento é demasiada-mente relevante para a definição de seu prog-nóstico. O conhecimento de técnicas inovadorasque aumentem as chances de sucesso terapêuticonos pacientes displásicos deve ser objetivo per-sistente do Clínico Veterinário.

Displasia coxofemoral caninaA displasia coxofemoral é uma doença or-

topédica comum em cães, freqüentemente dolo-rosa e progressivamente incapacitante, especi-almente em raças de grande e gigante porte1. Afreqüência da doença em animais da raçarottweiler, medida na região metropolitana doRecife entre 1997 e 2000, foi de 75%2. Outroestudo realizado em Minas Gerais, entre 1995 e2001, verificou que 72,4% dos cães da raçalabrador retriever apresentavam algum grau dedisplasia coxofemoral no exame radiográfico3.A bilateralidade também é um achado comum,tendo sido demonstrada em 94,7% dos pasto-res alemães displásicos diagnosticados entre1986 e 1993, em Minas Gerais4.

Esta afecção é uma doença do desenvolvi-mento determinada por múltiplos fatores. Com-ponentes genéticos, ambientais, nutricionais ehormonais estão relacionados. Animais geneti-camente predispostos apresentam um distúrbiobiomecânico entre a cabeça femoral e o acetábuloque, com o desenvolvimento, resulta na lassidãoarticular. Em função da lassidão articular, desen-volve-se orteoartrite degenerativa secundária,potencializada pela velocidade do crescimento, aintensidade e carga dos exercícios e a fragilidadedos elementos de sustentação da articulação, so-bretudo a massa muscular adjacente, a cápsulaarticular, o ligamento redondo e a estabilidadehidrostática do líquido sinovial. Vale ressaltar que,ao nascer, a articulação coxofemoral é normal,tornando-se displásica à medida que os fatoresdeterminantes interferem na biodinâmica das es-truturas envolvidas1,5,6.

O diagnóstico da displasia coxofemoral ébaseado nos exames clínico, ortopédico eradiográfico1. A precocidade e a sensibilidadedos métodos de diagnóstico suportam a capaci-dade de reduzir a incidência da afecção sobre apopulação de cães por sua aplicação no pro-cesso de seleção e cruzamento5,7. Dentre os mé-todos de palpação, o de Bardens tem sido apli-

cado em animais tão jovens quanto seis sema-nas de idade, porém com eficiênciacontrovertida1,7. É executado sob anestesia pro-funda e permite mensurar a instabilidade lateralda cabeça do fêmur, que reflete a presença delassidão articular, altamente relacionada com aocorrência da doença no cão adulto. As obje-ções relacionadas a este método referem-se àdificuldade de se medir precisamente a lassidãoarticular, à estreita faixa de idade adequada àrealização do teste e à falta de confirmação ci-entífica da correlação entre o resultado do testee o grau de displasia no paciente adulto. Os si-nais de Ortolani e de Barlow também são utiliza-dos para o diagnóstico clínico da displasiacoxofemoral canina e indicam a redução e asubluxação da articulação, respectivamente. Osângulos de redução e subluxação são medidosa partir da posição neutra do fêmur. O teste decompressão trocantérica representa a reduçãoda cabeça femoral através de pressão aplicadasobre o trocânter maior. Podem ser aplicadosainda: o teste do polegar, o teste da subluxação,o teste do iliopsoas, o teste do clunking, o testeda estação bípede, entre outros1,5,6,8,9.

As técnicas radiográficas auxiliam na con-clusão do diagnóstico, na avaliação do grau dedistensão e da gravidade dos fenômenososteoartríticos, embora não reflitam a realidadeda apresentação clínica1. A Universidade daPensilvânia desenvolveu um método quantitativoe qualitativo denominado PennHIP (PennsylvaniaHip Improvement Program), que avalia a articulaçãoem três posicionamentos – extensão, distração ecompressão. Este método pode ser utilizado emanimais de seis semanas a três anos de idade,verificando-se maior precisão a partir de 16semanas. A projeção de extensão objetiva avaliara presença de alterações osteoartríticas e utilizaposicionamento semelhante ao método deNorberg5. As projeções de compressão e distraçãovisam ao cálculo dos índices de compressão edistração, respectivamente. Para a projeção decompressão, o animal é posicionado em decúbitodorsal, com os fêmures em posição neutra e osjoelhos flexionados, sendo então aplicada com-pressão concêntrica sobre os trocânteres maio-res, suficiente para promover a redução das ca-beças femorais nos acetábulos. Para a projeçãode distração, o animal é mantido no mesmoposicionamento e utiliza-se o dispositivo de dis-tração entre os fêmures, que recebem ligeiraadução, a partir de compressão medial aplicadaaos joelhos, impelindo-se a distração da articula-ção coxofemoral (Figura 1). Pelo índice de com-

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pressão, verifica-se a presença de preenchimen-to acetabular, que dificultaria a redução daluxação articular (Figura 2), enquanto que peloíndice de distração afere-se diretamente a lassi-dão articular, que reflete a probabilidade de ocor-rência de doença degenerativa articular pordisplasia coxofemoral no animal quando adulto(Figura 3). Estes índices compõem-se da relaçãoentre a distância medida do centro do acetábulopara o centro da cabeça femoral dividida peloraio da cabeça femoral (ID ou IC= d/r)5,6,7.

No Brasil, o método sugerido pala FCI (Fe-deração Cinófila Internacional), que avalia o ân-gulo de Norberg, tem sido o mais utilizado paraa certificação de displasia coxofemoral e é reali-zado conclusivamente em animais a partir de 12meses de idade, posicionados em decúbito dorsale com os membros posteriores paralelamenteestendidos1,6,8,10. Alternativamente, a aferição doângulo de Norberg em posicionamento de dis-tração tem sido sugerida para aumentar suaconfiabilidade (Figura 4)7. A OFA (OrthopedicsFoundation for Animals) utiliza para o diagnósticoda displasia coxofemoral um método subjetivo deavaliação, em animais de 24 meses. Cada radio-grafia é analisada por três especialistas aleatori-amente selecionados, de um grupo de 20 a 25consultores. As articulações posicionadas em ex-tensão são graduadas em sete classes fenotípicas(de excellent a severe)1,11. Outra técnica atualmentepreconizada é o teste radiográfico de subluxaçãodorsolateral da articulação coxofemoral, realiza-do em animais de oito meses de idade,posicionados em decúbito esternoabdominal eapoiados sobre os joelhos flexionados12.

FIGURA 1: Posicionamento do animal para realização do métodoradiográfico PennHIP de diagnóstico da displasia coxofemoral, paracalcular o índice de distração mediante a aplicação do dispositivode distração, que alavanca excentricamente as cabeças femorais.Observar que não ocorre sobreposição dos joelhos sobre asarticulações coxofemorais.

FIGURA 2: Imagem radiográfica de um canino rottweiler, quatromeses de idade, evidenciando, através dos índices de compressão(IC) esquerdo e direito, 0/0 (método PennHIP), ausência depreenchimento acetabular.

FIGURA 3: Imagem radiográfica de um canino rottweiler, quatro mesesde idade, evidenciando, através dos índices de distração (ID) esquerdoe direito, 0,89/0,74 (método PennHIP), a presença de excessivalassidão articular, característica de cão que, em idade adulta,desenvolverá osteoartrose degenerativa coxofemoral por displasia.

FIGURA 4: Imagem radiográfica de um canino rottweiler, trêsmeses de idade, evidenciando, através do índice de distração (ID),0,78 (método PennHIP), e ângulo de Norberg em distração (ANd),76 graus na articulação coxofemoral direita, a presença deexcessiva lassidão articular, característica de cão que, em idadeadulta, desenvolverá osteoartrose degenerativa coxofemoral pordisplasia. A articulação coxofemoral esquerda apresenta má-formação de cabeça e colo femoral (setas).



blastos na camada germinativa, tomando-secuidado de colocar um dedo enluvado (viaabdome ou reto) ou utilizar um material iso-lante abaixo do púbis para evitar que o calorou a corrente elétrica danifiquem tecidos in-ternos (Figura 8). O procedimento causa umretardo no desenvolvimento do púbis, atuan-do como um “freio” sobre o crescimento late-ral das porções craniais da sínfise, enquantoque o resto da pelve cresce normalmente. Oencurtamento do ramo púbico causa traçãosobre os acetábulos, que resulta em rotaçãoventrolateral bilateral e aumento simétrico dacobertura sobre as cabeças femorais. Com isto,a lassidão articular reduz e as alteraçõesosteoartríticas decorrentes dela são evitadas.Os resultados observados são o aumento mé-dio de 25º na cobertura do acetábulo sobre acabeça femoral (ângulo acetabular), que re-presenta incremento de 40% em relação aosanimais não submetidos à SPJ, e lassidão arti-cular 47% menor do que os valores anterioresà cirurgia. Os estudos de longo prazo têm de-monstrado redução média das dimensõespélvicas em 18% de sua amplitude, porém semimplicações clínicas e nenhuma alteraçãourinária, intestinal, do caminhar ou de qual-quer natureza, em animais acompanhados poraté três anos20,21,22,23.

A idade ideal para a realização da cirurgiaé entre 16 e 20 semanas, quando os animaisjá podem ser avaliados para a presença delassidão articular pela técnica de palpação deBardens, Ortolani, Barlow, compressãotrocantérica, pelo método radiográfico dePennHIP ou pela aferição do ângulo deNorberg na posição de distração7,8,20,21. Valeadvertir-se que as avaliações OFA e mediçãodo ângulo de Norberg na posição corriqueirade extensão têm pouca confiabilidade nestafaixa etária para o diagnóstico da doença epara predizer sua ocorrência futura (Adams etal , 1998). O método de diagnósticoradiográfico PennHIP requer equipamentos etreinamento específicos, que garantem suaeficiência diagnóstica5,6,7.

Animais com excessiva lassidão articular esem evidências radiográficas de alteraçõesosteoartríticas são candidatos à SPJ. A realiza-ção desta técnica em animais de idade superiora 24 semanas tem demonstrado não ser capazde produzir rotação acetabular suficiente paraevitar a progressão da doença articular em lon-go prazo. Quanto mais jovem o animal vier a seroperado, dentro da faixa de 12 a 22 semanas,

As opções terapêuticas para a displasiacoxofemoral canina vão desde o manejoconservativo/medicamentoso até o transplantetotal da articulação1. O manejo conservativoenvolve exercícios controlados, redução de peso,administração de agentes antiinflamatórios eanalgésicos, assim como o uso de condropro-tetores. Até recentemente, as técnicas cirúrgicasmais freqüentemente utilizadas eram aosteotomia tripla da pelve em cães com idadeentre seis e 12 meses sem osteoartrose, e aexcisão da cabeça e colo femoral ou a prótesetotal do quadril em animais da mesma idade oumais adultos, com luxação articular ou lesõesdegenerativas, dolorosas e incapacitantes. Ou-tras técnicas referidas na literatura são adenervação da cápsula articular, a osteotomiaintertrocantérica, a miotomia/miectomiapectineal, a artroplastia da borda acetabulardorsal, etc.1,13,14,15,16. Visando a interromper oprogresso das alterações articulares que leva-rão futuramente à subluxação ou luxação arti-cular e às lesões degenerativas da articulaçãocoxofemoral características da osteoartrose, tem-se proposto o uso de restrição alimentar e admi-nistração de glicosaminoglicanos por viaintramuscular durante o crescimento17,18,19, e tam-bém a realização de um procedimento cirúrgicodenominado sinfisiodese púbica juvenil (SPJ), quealtera o desenvolvimento da pelve20,21.

Sinfisiodese púbica juvenilA SPJ é uma técnica inovadora e simples,

desenvolvida em 1996, estudada inicialmenteem porquinhos-da-índia, que tem recentemen-te demonstrado ser capaz de melhorar acongruência entre a cabeça femoral e oacetábulo, durante o crescimento de cães jo-vens displásicos. A cirurgia consiste na inter-rupção iatrogênica do desenvolvimento dos os-sos púbicos, produzindo com isto, a longo pra-zo, uma rotação acetabular semelhante à obti-da pela osteotomia tripla da pelve, que resultanuma melhor cobertura da cabeça femoral eredução da lassidão articular.

A cartilagem de crescimento da sínfisepélvica é abordada por uma incisão medianade dois a três centímetros de extensão, come-çando a partir do tubérculo púbico. A porçãopúbica axial fibrocartilaginosa cranial é lesa-da com eletrobisturi ou extraída utilizando-seuma pinça goiva de ponta estreita para, emseguida, ser utilizado um eletrobisturi para cau-terizar as bordas da sínfise (Figuras 5, 6 e 7) eevitar que permaneçam resquícios de condro-

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melhor será o resultado da cobertura acetabulara ser obtido20,21.

Após a cirurgia, o paciente pode ser leva-do para casa no mesmo dia, com cuidadospós-operatórios mínimos e sem restrição deexercícios. Além do curto tempo cirúrgico e dosreduzidos requerimentos em equipamentos einstrumentação, que conferem à SPJ baixocusto de realização, esta é a única técnicacirúrgica para displasia coxofemoral quepermite tratar as duas articulações em um úni-co procedimento. Considerando a freqüênciada apresentação bilateral da doença, apossibilidade de uma abordagem única edefinitiva, diferentemente das demais técnicasdisponíveis, traduz-se em conveniência para ocriador e opção aplicável para o Médico Vete-rinário20,21,23.

FIGURA 5: Pelve canina. A área colorida (apontada pela seta)representa a localização da cartilagem de crescimento ósseo dasínfise púbica, a ser necrosada ou ressecionada na cirurgiadenominada sinfisiodese púbica juvenil.

FIGURA 7: Medição com paquímetro da porção ressecionada dacartilagem de crescimento ósseo da sínfise púbica, durante asinfisiodese púbica juvenil em um cão, verificando correspondênciacom as medições radiográficas do fragmento a ser removido, feitasno período pré-cirúrgico.

FIGURA 8: Eletrocauterização das bordas mediais da cartilagem decrescimento da sínfise púbica, após resseção da porção centralcom pinça goiva durante a sinfisiodese púbica juvenil em um cão.Observar a utilização do capuz plástico anterior de uma seringadescartável estéril, colocado sob o assoalho do canal pélvico paraevitar que tecidos internos sejam danificados.

FIGURA 6: Resseção da cartilagem de crescimento da sínfisepúbica com a pinça goiva de Ruskin, durante a sinfisiodese púbicajuvenil em um cão.

CONSIDERAÇÕES FINAISA SPJ vem complementar o arsenal

terapêutico para a displasia coxofemoral caninacomo opção vantajosa por oferecer a possibili-dade de impedir o desenvolvimento das altera-ções articulares características desta afecção.Além disto, produz aumento da coberturaacetabular sobre as cabeças femorais simulta-neamente, mediante um único e simples proce-dimento cirúrgico, realizado em idade precoce.

Esta eficiente opção terapêutica exige dosMédicos Veterinários a orientação de seus clientes,proprietários e criadores de cães das raças maispredispostas à displasia coxofemoral, sobre a fre-qüência e gravidade da doença. Considerando queos melhores resultados têm sido obtidos nas cirur-



gias realizadas nos animais mais jovens, a orien-tação deve ser feita já nas primeiras consultas paraavaliação geral ou planejamento da vacinação,sobre os benefícios futuros, tanto econômicos como

terapêuticos, da realização do diagnóstico preco-ce através do exame radiográfico para reconheci-mento da lassidão articular e o encaminhamentooportuno dos animais para a SPJ.

Tudury EA, Nogueira SR. Juvenile pubic symphysiodesis as alternative in canine hip dysplasia treatment. Medvep – Rev Cientif Med VetPequenos Anim Anim Estim 2003, Curitiba, Oct/Dec; 1(4):289-94.

The canine hip dysplasia is a development disease, serious and highly frequent in dogs of large andgiant breeds. Its complex etiopathogeny makes it difficult to control and demands precocious and pre-cise diagnosis techniques. A variety of therapeutic methods has been developed to interrupt the progressof this affection or to alleviate its symptoms of pain and physical-functionary incapacity. Amongst thefirst ones, the juvenile pubic symphysiodesis consists of a surgical technique, minimally invasive, whichallows to improve the acetabular covering and to prevent the development of degenerative joint diseasein animals with this predisposition. This innovative technique must be applied before the dog completefour months and half of age, in order to promote the necessary modifications to interrupt the progressof this affection. Due to this, it is necessary to provide a precise orientation to the owner, even in thefirst consultations and vaccines.

KEYWORDS: Pubic symphysiodesis; Hip dysplasia; Orthopedics; Dog.

REFERÊNCIAS1. Brinker WO, Piermattei DL, Flo GL. A articulação coxofemoral. In:______. Manual deortopedia e tratamento das fraturas em pequenos animais. 3ª ed. São Paulo: Manole;1999. p.394-436.2. Caldas ELC. Incidência da displasia coxofemoral em cães na raça rottweiler: avalia-ção radiológica [Dissertação de mestrado]. Recife: UFRPE; 2000.3. Tôrres RCS, Rocha BD, Silva EF. Freqüência de displasia coxofemoral em cães da raçalabrador retriever no estado de Minas Gerais. Arq Bras Med Vet Zootec 2001; 53(4):69-72.4. Tôrres RCS, Ferreira PM, Silva DC. Freqüência e assimetria da displasia coxofemoralem cães Pastor-Alemão. Arq Bras Med Vet Zootec 1999; 51(2):153-6.5. Smith GK, Biery DN, Gregor TP. New concepts of coxofemoral joint stability anddevelopment of a clinical stress-radiographic method for quantitating hip joint laxity in thedog. J Am Vet Med Assoc 1990; 196(1):59-70.6. Jacques D, Bouvy B. Techniques de diagnostic précoce de la dysplasie de la hancheet leur interprétation. Le Point Veterinaire 2000; 31(207):225-30.7. Adams WM, Dueland RT, Meinen J, O’Brien RT, Giuliano E, Nordheim EV. Early detectionof canine hip dysplasia: comparison of two palpation and five radiographic methods. J AmAnim Hosp Assoc 1998, July/Aug; 34(4):339-47.8. Slocum B, Slocum TD. Examination of the canine hip. Canine Pract 1991, 16(5):5-10.9. Nogueira SN, Tudury EA. Exame clínico ortopédico de cães e gatos – parte 1. Clín Vet2001, jan/fev; 36:34-58.10. Associação Brasileira de Radiologia Veterinária (ABRV). Normas da FCI para avali-ação da displasia coxofemoral. Disponível em: URL: http://www.abrv.com.br/colegio.htm[2002 dez. 14].11. Orthopedics Foundation for Animals (OFA). Hip dysplasia x-rays procedures. Dispo-nível em: URL: http://www.offa.org/hdproc.html [2002 dez. 14].12. Farese JP, Todhunter RJ, Lust G, Williams AJ, Dykes NL. Dorsolateral subluxationof hip joints in dogs measured in a weight-bearing position with radiography and computedtomography. Vet Surg 1998, Sept/Oct; 27(5):393-405.13. Alexander JW. Canine hip dysplasia. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1992;22(3):503-750.14. Eurides D et al. Remoção da cabeça do fêmur de cães pelo acesso medial com

secção da origem do músculo pectíneo no tratamento da displasia coxofemoral. Rev BrasMed Vet 2000; 22(3):99-103.15. Kinzel S et al. 10 jahrg grfahrung mit der denervation der huftgelemkkapsel zur therapieder huftgelenkdysplasie und arthrose des hundes. Berl Munch Tierarztl Wochenschr2001; 115:53-6.16. Kinzel S, Von Scheven C, Buecker A, Stopinski T, Küpper W. Clinical evaluation ofdenervation of the canine hip joint capsule: a retrospective study of 117 dogs. Vet CompOrthop Traumatol 2002; 1(15):51-6.17. Kealy RD, Olsson SE, Monti KL, Lawler DF, Biery DN, Helms RW et al. Effects oflimited food consumption on the incidence of hip dysplasia in growing dogs. J Am Vet MedAssoc 1992, Sep; 201(6):857-63.18. Lust G, Williams AJ, Burton-Weiser N, Beck KA, Rubin G. Effects of intramuscularadministration of glycosaminoglycan polysulfates on signs of incipient hip dysplasia ingrowing pups. Am J Vet Res 1992; 53(10):1836-43.19. Kealy RD, Lawler DF, Ballam JM, Lust G, Smith GK, Biery DN, Olsson SE. Five-yearlongitudinal study on limited food consumption and development of osteoarthritis incoxofemoral joints of dogs. J Am Vet Med Assoc 1997, Jan; 210(2):222-5.20. Swainson SW, Conzemius MG, Riedesei EA, Smith GK, Riley CB. Effect of pubicsymphysiodesis on pelvic development in the skeletally immature greyhound. Vet Surg2000, Mar/Apr; 29(2):178-90.21. Dueland RT, Adams WM, Fialkowski JP, Patricelli AJ, Matthews KG, Nordheim EV.Effects of pubic symphysiodesis in dysplasic puppies. Vet Surg 2001; 30:201-17.22. Mathews KG, Stover SM, Kass PH. Effect of pubic symphysiodesis on acetabularrotation and pelvic development in guinea pigs. Am J Vet Res 1996; 57:1427-33.23. Patricelli AJ, Dueland RT, Lu Y, Mathews KG. Canine pubic symphysiodesis:investigation of electrocautery dose response by histologic examination and temperaturemeasurement. Vet Surg 2001; 30(3):261-8.

Recebido para publicação em: 09/06/2003.Enviado para análise em: 12/06/2003.Aceito para publicação em: 08/08/2003.

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