repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 53408... · bab ii pengelolaan...

BAB II PENGELOLAAN KASUS

2.1. Konsep Dasar Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

2.1.1. Definisi kebutuhan oksigenasi

Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia dalam pemenuhan

oksigen yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan

hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel

tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak

merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu

mentoleransi kekurangan oksigen hanya 3-5 menit. Apabila kekurangan oksigen

berlangsung lebih dari 5 menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Potter

& Perry, 2005).

2.1.2. Sistem tubuh yang berperan dalam proses oksigenasi

Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) ada 3 sistem tubuh yang bekerja dalam

penyampaian oksigen ke jaringan tubuh yaitu sistem respirasi, sistem kardiovaskuler

dan sistem hematologi.

a. Sistem respirasi terdiri atas organ pertukaran gas yaitu paru-paru dan sebuah pompa

ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-otot pernafasan, diafragma, isi

abdomen, dinding abdomen dan pusat pernafasan di otak.

Pada sistem respirasi ada tiga langkah dalam proses oksigenasi yaitu ventilasi,

perfusi paru dan difusi.

1. Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan ke paru-paru, jumlahnya

sekitar 500 ml. Udara yang masuk dan keluar terjadi karena adanya perbedaan

tekanan antara intrapleura dengan tekanan atmosfer, dimana pada saat inspirasi

tekanan intrapleural lebih negatif (752 mmHg) daripada tekanan atmosfer (760

mmHg) sehingga udara akan masuk ke alveoli. Faktor-faktor yang mempengaruhi

kepatenan ventilasi yaitu kebersihan jalan nafas (adanya sumbatan atau obstruksi

jalan nafas akan menghalangi masuk dan keluarnya udara dari dan ke paru-paru),

adekuatnya sistem saraf pusat dan pusat pernafasan, adekuatnya pengembangan

dan pengempisan paru, kemampuan otot-otot pernafasan seperti diafragma,

Universitas Sumatera Utara

eksternal interkosta, internal interkosta, otot abdominal (Tarwoto & Wartonah,

2006).

2. Perfusi

Perfusi paru adalah pergerakan aliran darah melalui sirkulasi paru untuk

dioksigenasi dimana pada sirkulasi paru darah yang dioksigenasi mengalir dalam

arteri pulmonalis dari ventrikel kanan jantung. Darah ini ikut serta dalam proses

pertukaran oksigen dan karbon dioksida di kapiler dan alveolus. Fungsi utama

sirkulasi pulmonal adalah mengalirkan darah yang dioksigenasi dari dan ke paru-

paru agar dapat terjadi pertukaran gas. Sirkulasi paru merupakan 8-9% dari curah

jantung. Dengan demikian, adekuatnya pertukaran gas dalam paru dipengaruhi

oleh keadaan ventilasi dan perfusi. Pada orang dewasa sehat pada saat istirahat

ventilasi alveolar (volume tidal = V) sekitar 4 lt/menit, sedangkan aliran darah

kapiler pulmonal (Q) sekitar 5 lt/menit (Tarwoto & Wartonah, 2006).

3. Difusi

Dalam difusi pernafasan, komponen yang berperan penting adalah alveoli dan

darah. Untuk memenuhi kebutuhan O2 dari jaringan, proses difusi gas pada sistem

respirasi haruslah optimal. Difusi gas adalah bergeraknya O2 dan CO2 atau partikel

lain dari area bertekanan tinggi ke arah yang bertekanan rendah. Di dalam alveoli,

O2 melintasi membran alveoli-kapiler dari alveoli berdifusi kedalam darah karena

adanya perbedaan tekanan PO2 yang tinggi dialveolus (100 mmHg) dan tekanan

pada kapiler lebih rendah (PO2 40 mmHg), sedangkan CO2 berdifusi keluar alveoli

akibat adanya perbedaan tekanan PCO2 darah 45 mmHg dan di alveoli 40 mmHg.

Proses difusi dipengaruhi oleh faktor ketebalan membran, luas permukaan

membran, komposisi membran, koefisien difusi O2 dan CO2, serta perbedaan

tekanan gas O2 dan CO2 (Muttaqin, 2010).

b. Sistem Kardiovaskuler

Kemampuan oksigenasi pada jaringan sangat dipengaruhi oleh fungsi jantung untuk

memompa darah sebagai transport oksigen. Darah masuk ke atrium kiri dari vena

pulmonaris. Aliran darah keluar dari ventrikel kiri menuju aorta melalui katup aorta.


Kemudian dari aorta darah disalurkan keseluruh sirkulasi sistemik melalui arteri,

arteriol, dan kapiler serta menyatu kembali membentuk vena yang kemudian di

alirkan ke jantung melalui atrium kanan. Darah dari atrium kanan masuk dalam

ventrikel kanan melalui katup trikuspidalis kemudian keluar ke arteri pulmonalis

melalui katup pulmonalis untuk kemudian di alirkan ke paru-paru kanan dan kiri

untuk berdifusi. Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali ke atrium kiri

dan bersirkulasi secara sistemik. Sehingga tidak adekuatnya sirkulasi sistemik

berdampak pada kemampuan transpor gas oksigen dan karbon dioksida (Tarwoto &

Wartonah, 2006).

c. Sistem Hematologi

Oksigen membutuhkan transpor dari paru-paru ke jaringan dan karbon dioksida dari

jaringan ke paru-paru. Sekitar 97% oksigen dalam darah dibawa eritrosit yang telah

berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan 3% oksigen larut dalam plasma. Setiap sel

darah merah mengandung 280 juta molekul Hb dan setiap molekul dari keempat

molekul besi dalam hemoglobin berikatan dengan satu molekul oksigen membentuk

oksihemoglobin (HbO2). Reaksi pengikatan Hb dengan O2 adalah Hb + O2 ↔ HbO2.

Afinitas atau ikatan Hb dengan O2 di pengaruhi oleh suhu, pH, konsentrasi 2,3

difosfogliserat dalam darah merah. Dengan demikian, besarnya Hb dan jumlah

eritrosit akan mempengaruhi transport gas (Tarwoto & Wartonah, 2006).

2.1.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi

Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) ada beberapa faktor yang mempengaruhi

kebutuhan oksigenasi antara lain faktor fisiologi, perkembangan, perilaku, dan

lingkungan.

Tabel dibawah ini menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi

:

No Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi

1. Faktor Fisiologi

- Menurunnya kapasitas pengikatan O2 seperti pada anemia.

- Menurunnya konsentrasi O2 yang di inspirasi seperti pada

obstruksi saluran nafas bagian atas.

- Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun

mengakibatkan transport O2 terganggu.


- Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam,

ibu hamil, luka, dan lain-lain.

- Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada

seperti pada kehamilan, obesitas, penyakit kronik TB paru.

2. Faktor

Perkembangan

- Bayi prematur : yang disebabkan kurangnya pembentukan

surfaktan.

- Bayi dan toddler : adanya risiko saluran pernafasan akut

- Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran

pernafasan dan merokok.

- Dewasa muda dan pertengahan :

Diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang

mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.

- Dewasa tua :

Adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan

arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru

menurun.

3. Faktor Perilaku

- Nutrisi:

Misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi

paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat

oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan

arteriosklerosis.

- Exercise:

exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.

- Merokok:

Nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah

perifer dan koroner.

- Alkohol dan obat-obatan :


Menyebabkan intake nutrisi/ Fe menurun mengakibatkan

penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi

pusat pernafasan.

- Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat

3. Faktor

Lingkungan

- Tempat kerja (polusi)

- Suhu lingkungan

- Ketinggian tempat dari permukaan laut

2.1.4. Masalah yang terkait pemenuhan kebutuhan oksigenasi

Masalah atau gangguan yang terkait pemenuhan kebutuhan oksigenasi yaitu

perubahan fungsi jantung dan perubahan fungsi pernafasan. Perubahan fungsi jantung

yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi yaitu gangguan konduksi jantung seperti

disritmia (takikardia/bradikardia), menurunnya cardiac output seperti pada pasien

dekompensi kordis menimbulkan hipoksia jaringan, kerusakan fungsi katup seperti pada

stenosis, obstruksi, myokardial iskemia/infark mengakibatkan kekurangan pasokan

darah dari arteri koroner ke miokardium sedangkan pada perubahan fungsi pernafasan

masalah yang dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi yaitu hiperventilasi,

hipoventilasi dan hipoksia (Tarwoto & Wartonah, 2006).

Tabel berikut menjelaskan perubahan fungsi pernafasan yang mempengaruhi kebutuhan

oksigenasi.

No Perubahan fungsi pernafasan Definisi Tanda dan gejala

1. Hiperventilasi Upaya tubuh dalam

meningkatkan jumlah O2

dalam paru-paru agar

pernafasan lebih cepat dan

dalam.

Takikardia, nafas

pendek, nyeri dada

(chest pain),

menurunnya

konsentrasi,

disorientasi.

2. Hipoventilasi

Terjadi ketika ventilasi

alveolar tidak adekuat

Nyeri kepala,

penurunan kesadaran,

disorientasi, kardiak


untuk memenuhi

penggunaan O2 tubuh atau

mengeluarkan CO2 dengan

cukup. Biasanya terjadi

pada atelektasis (kolaps

paru)

disritmia,

ketidakseimbangan

elektrolit, kejang dan

kardiak arrest

3. Hipoksia

Kondisi tidak tercukupinya

pemenuhan O2 dalam tubuh

akibat dari defisiensi O2

yang diinspirasi atau

meningkatnya penggunaan

O2 di sel

Kelelahan, kecemasan,

menurunnya

kemampuan

konsentrasi, nadi

meningkat, pernafasan

cepat dan dalam,

sianosis, sesak nafas

dan clubbing finger.

2.2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kebutuhan oksigenasi

2.2.1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi,

komunikasi data tentang klien. Fase pengkajian keperawatan mencakup

pengumpulan data dari sumber primer (klien), sumber sekunder (keluarga, tenaga

kesehatan), pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (Potter & Perry, 2005).

1. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan yang perlu dikaji meliputi data saat ini dan yang telah lalu.

Perawat juga mengkaji keadaan pasien dan keluarganya. Kajian tersebut

berfokus pada keluhan utama, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan

keluarga, riwayat pekerjaan (Somantri, 2008).

Tabel pengkajian riwayat kesehatan :

No Riwayat Kesehatan Hal yang perlu di kaji

1. Keluhan Utama Keluhan yang biasa muncul pada klien dengan


gangguan pernafasan yaitu batuk, peningkatan

produksi sputum, dispneu, hemoptisis, nyeri

dada.

2. Riwayat kesehatan masa

lalu

Penyakit yang pernah di alami, riwayat merokok,

pengobatan saat ini dan masa lalu, riwayat

alergi, kondisi tempat tinggal

3. Riwayat kesehatan

keluarga

Riwayat penyakit keturunan seperti riwayat

adanya keluarga yang sesak nafas, batuk lama,

batuk darah dari generasi sebelumnya

4. Riwayat pekerjaan

Situasi tempat bekerja dan lingkungannya

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Lakukan pemeriksaan dengan melihat keadaan umum klien dan nilai

tanda-tanda abnormal seperti adanya tanda sianosis, pucat, kelelahan,

sesak nafas, batuk, penilaian produksi sputum, dan lainnya. Penilaian

bentuk dada secara inspeksi untuk melihat seberapa jauh kelainan yang

terjadi pada klien. Bentuk dada normal pada orang dewasa adalah diameter

anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral adalah 1:2. Jenis-

jenis kelainan pada bentuk dada meliputi barrel chest, funnel chest, pigeon

chest, kifoskoliosis. Observasi kesimetrisan pergerakan dada, gangguan

pergerakan dada atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan

penyakit paru atau pleura (Muttaqin, 2010).

b. Palpasi

Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan

mengetahui abnormalitas pada dinding thoraks seperti adanya nyeri tekan,

massa, bengkak, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui vocal/

tactil premitus (vibrasi) pada dinding dada (Somantri, 2008).


c. Perkusi

Perkusi dilakukan untuk menentukan apakah jaringan dibawahnya terisi

oleh udara, cairan, bahan padat atau tidak. Pemeriksa juga menggunakan

perkusi untuk memperkirakan ukuran dan letak struktur tertentu di dalam

thoraks (contoh diafragma, jantung, hepar dan lain-lain). Suara perkusi

paru normal adalah resonan atau sonor (Muttaqin, 2010).

d. Auskultasi

Pengkajian auskultasi berguna untuk mendengarkan suara nafas normal

dan suara tambahan (abnormal). Suara nafas normal dihasilkan dari

getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli dan bersifat

bersih. Jenis suara nafas normal yaitu bronkhial, bronkovesikular, dan

vesikular sedangkan jenis suara tambahan yaitu wheezing, mengi, ronchi,

pleural friction rub, dan krekels (Somantri, 2008).

Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) data hasil pemeriksaan fisik yang

akan ditemukan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan

oksigenasi, yaitu :

Berikut tabel penjelasannya :

No Pemeriksaan Fisik Hasil pemeriksaan yang ditemukan

1. Mata - Konjunctiva pucat (anemia)

- Kojunctiva sianosis (hipoksemia)

2. Kulit - Sianosis perifer

- Sianosis secara umum

- Edema

- Edema periorbital

3. Jari dan Kuku

- Sianosis

- Clubbing finger

4. Mulut dan bibir

- Membran mukosa sianosis

- Bernafas dengan mengerutkan bibir


5. Hidung

- Pernafasan dengan cuping hidung

6. Vena Leher

- Adanya distensi/bendungan

7. Dada

- Retraksi otot bantu pernafasan

- Pergerakan tidak simetris antara dada kiri

dan dada kanan

- Suara nafas normal (vesikuler,

bronkovesikuler, bronchial)

- Suara nafas tidak normal (crakles, ronchi,

wheezing)

- Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan,

dullness)

8. Pola pernafasan

- Pernafasan normal (eupnea)

- Pernafasan cepat (takipneu)

- Pernafasan lambat (bradipneu)

3. Pemeriksaan penunjang

Tabel pemeriksaan penunjang pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi

:

No Pemeriksaan penunjang

1. Tes untuk menentukan keadekuatan sistem

konduksi jantung

- EKG

- Exercise stress test

2. Tes untuk menentukan kontraksi

miokardium aliran darah

- Echocardiolography

- Kateterisasi jantung

- Angiografi

3. Tes untuk mengukur ventilasi dan

oksigenasi

- Tes fungsi paru-paru

dengan spirometri

- Tes astrup

- Oksimetri


- Pemeriksaan darah

lengkap

4. Melihat struktur sistem pernafasan

- Foto thoraks

- Bronkoskopi

- CT Scan paru

5. Menentukan sel abnormal/ infeksi sistem

pernafasan

- Kultur apus tenggorokan

- Sitologi

- Specimen sputum

(BTA)

2.2.2. Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan

daya berpikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu

pengetahuan, pengalaman, pengertian tentang substansi ilmu keperawatan dan

proses penyakit. Dalam melakukan analisa data diperlukan kemampuan

menghubungkan data dengan penyebab berdasarkan konsep, teori dan prinsip

yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah

keperawatan (Potter & Perry, 2005).

Pada analisa data diperlukan data dasar dan data fokus. Data dasar adalah

kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan

klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari

medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang

perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah

kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan

terhadap klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan

diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan

keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data

dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (Initial assessment), selama klien

dirawat secara terus-menerus serta pengkajian ulang untuk

menambah/melengkapi data (Sigit, 2010).

Tipe data terdiri dari data subjektif dan data objektif. Data subjektif adalah

data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi


dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup

persepsi, perasaan klien terhadap masalah kesehatan yang dialaminya. Data

objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh

menggunakan panca indera selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi,

pernafasan, tekanan darah, berat badan dan tingkat kesadaran (Sigit, 2010).

Tabel berikut menjelaskan data-data yang biasa ditemukan untuk menentukan

masalah keperawatan yang muncul pada gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi :

No Data

subjektif Data objektif

Faktor yang

berhubungan

Masalah

Keperawatan

1. Dispneu

- Bunyi nafas

tambahan (misal,

ronki basah halus,

ronki basah kasar,

dan ronki kering)

- Perubahan pada

irama dan

frekuensi

pernafasan

- Batuk tidak efektif

- Sianosis

- Kesulitan bersuara

- Penurunan bunyi

nafas

- Ortopneu

- Kegelisahan

- Sputum

- Merokok,

menghirup asap

rokok, perokok

pasif

- Spasme jalan

nafas,

pengumpulan

secret, mucus

berlebih, terdapat

benda asing pada

jalan nafas, sekresi

pada bronchi, dan

eksudat pada

alveoli.

- PPOK, infeksi,

asma, alergi jalan

nafas dan trauma.

Ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas

2. Dispneu,

nafas pendek

- Perubahan

gerakan dada

- Penurunan

tekanan

- Ansietas

- Posisi tubuh

- Kelelahan

- Hiperventilasi

- Sindrom

Ketidakefektifan

pola nafas


inspirasi/ekspirasi

- Nafas cuping

hidung

- Ortopneu

- Fase ekspirasi

lama

- Pernafasan

pursed-lip

- Penggunaan otot-

otot bantu nafas

hipoventilasi

- Obesitas

- Nyeri

- Kelelahan otot-otot

respirasi

3. Sakit kepala,

gangguan

penglihatan

- AGDA tidak

normal

- pH arteri tidak

normal

- Ketidaknormalan

frekuensi, irama,

dan kedalaman

pernafasan

- Warna kulit

tidak normal

(misal pucat dan

kehitaman)

- Sianosis

- Hipoksia

- Cuping hidung

mengembang

- Penumpukan cairan

dalam paru

- Gangguan pasokan

oksigen

- Bronkhospasme

- Ketidakseimbanga

n perfusi-ventilasi

- Edema paru

Gangguan

pertukaran gas


- Gelisah

- Takikardia

2.2.3. Rumusan Masalah

Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) disebutkan masalah keperawatan yang

mungkin muncul pada gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi yaitu:

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

b. Ketidakefektifan pola nafas

c. Gangguan pertukaran gas

2.2.4. Perencanaan

Dx. 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Defenisi: Kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret, slem

sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernafasan dalam rangka

mempertahankan saluran pernafasan.

Tujuan/kriteria hasil :

1. Saluran nafas menjadi bersih

2. Pasien dapat mengeluarkan sekret secara efektif

3. Mudah untuk bernafas

4. Kegelisahan, sianosis, dan dispneu tidak ada

5. Saturasi O2 dalam batas normal


Intervensi Rasional

- Sediakan alat suction

- Monitor jumlah, bunyi nafas, AGD,

efek pengobatan bronchodilator

- Terapi inhalasi, latihan nafas dalam

dan batuk efektif

- Bantu oral hygiene tiap 4 jam

- Mobilisasi tiap 2 jam

- Beri pendidikan kesehatan tentang

efek merokok, alkohol, menghindari

allergen, latihan bernafas

- Peralatan dalam keadaan siap

- Indikasi dasar kepatenan jalan

nafas

- Mengeluarkan secret

- Memberi rasa nyaman

- Mempertahankan sirkulasi

- Mencegah komplikasi paru

Dx. 2 Ketidakefektifan pola nafas

Defenisi : Kondisi dimana pola inhalasi dan ekshalasi pasien tidak mampu

karena adanya gangguan fungsi paru.

Tujuan/Kriteria hasil :

1. Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas

2. Ekspansi dada simetris

3. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas

4. Bunyi nafas tambahan tidak ada

5. Nafas pendek tidak ada

Intervensi Rasional

- Berikan oksigen sesuai program

- Monitor jumlah pernafasan,

penggunaan otot bantu

- Mempertahankan oksigen arteri

- Mengetahui status pernafasan


pernafasan, batuk, bunyi paru,

tanda vital, warna kulit, AGD

- Beri posisi fowler, semi fowler

- Bantu terapi inhalasi

- Meningkatkan pengembangan

paru

- Membantu mengeluarkan sekret

Dx. 3 Gangguan pertukaran gas

Definisi: Suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman

oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vaskuler.

Tujuan/kriteria hasil:

1. Kulit tidak pucat

2. Tidak menggunakan pernafasan mulut

3. Tidak menggunakan otot bantu nafas

4. Tidak ada pernafasan cuping hidung

5. Tidak mengalami nafas dangkal

6. Tidak ada dispneu saat istirahat maupun beraktivitas

7. Pasien dapat menunjukkan peningkatan perubahan pertukaran gas

seperti: tanda vital, AGDA, ekspresi wajah


Intervensi Rasional

- Monitor/ kaji kembali adanya nyeri,

pucat, kesulitan bernafas, hasil

laboratorium, retraksi sterna,

penggunaan otot bantu nafas,

penggunaan oksigen, X-ray, catat

tanda vital

- Suction jika ada indikasi

- Monitor intake dan output cairan

- Beri terapi inhalasi

- Batasi pengunjung

- Beri posisi fowler/semi fowler

- Beri pendidikan kesehatan tentang

nafas dalam, latihan bernafas,

mobilisasi, kebutuhan istirahat, efek

merokok dan alkohol

- Data dasar untuk pengkajian lanjut

- Meningkatkan pertukaran gas

- Menjaga keseimbangan cairan

- Melonggarkan saluran pernafasan

- Mengurangi kecemasan

- Meningkatkan pengembangan paru

- Membantu menghemat energi


2.3. Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1. Pengkajian

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 42 tahun

Status Perkawinan : Belum menikah

Agama : Kristen

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Petani

Alamat : Marendal, Jl. Swadaya

Tanggal Masuk RS : 26 mei 2014

No. Register : 02.01.01.201400036096.009

Ruangan/kamar : Asoka 2

Golongan darah : B

Tanggal pengkajian : 2 juni 2014

Tanggal operasi : -

Diagnosa Medis : Efusi Pleura

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan merasa sesak nafas, kepala pusing, penglihatan kabur.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/ palliative

1. Apa penyebabnya

Pasien mengatakan tidak mengetahui penyebabnya, tiba-tiba sesak nafas terus

menerus.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan


Pasien mengatakan tidak ada keadaan yang dapat mengurangi sesak nafas nya.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien mengatakan sangat sesak nafas, dada terasa berat.

2. Bagaimana dilihat

Pasien terlihat gelisah, sangat sulit bernafas, ada penggunaan otot bantu nafas,

ada pernafasan cuping hidung.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Pasien mengatakan nyeri di daerah dada kalau terasa sangat sesak nafas.

2. Apakah menyebar

Pasien mengatakan nyeri nya tidak menyebar hanya di bagian dada.

D. Severity

Pasien terlihat gelisah, tidak bisa tidur.

E. Time

Sesak nafas terjadi terus menerus.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien menderita penyakit ginjal sudah 2 tahun setengah.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Cuci darah 2 kali seminggu, hari senin dan kamis.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Pasien pernah dirawat di RS Adam Malik dan RS Perbaungan karena percobaan

bunuh diri.

D. Lama dirawat

RS Adam Malik selama 2 hari


RS Perbaungan selama 3 hari

E. Alergi

Tidak ada riwayat alergi

F. Imunisasi

Lengkap

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Pasien mengatakan kedua orang tuanya tidak mengalami penyakit yang sama

dengan pasien.

B. Saudara kandung

Tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan pasien.

C. Penyakit keturunan yang ada

Tidak ada riwayat penyakit keturunan di keluarga pasien.

D. Anggota keluarga yang meninggal

Ayah pasien.

E. Penyebab meninggal

Sakit tua.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien merasa tidak yakin penyakitnya dapat disembuhkan.

B. Konsep Diri

- Gambaran diri :

Pasien merasa bahwa dia adalah seorang anak yang harus berbakti pada orang

tua.

- Ideal diri :

Pasien ingin selalu menjadi anak yang berbakti untuk orang tuanya.

- Harga diri :


Pasien tampak putus asa dengan penyakitnya.

- Peran diri :

Setelah sakit pasien merasa tidak berguna lagi karena tidak bisa bekerja lagi

untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

- Identitas :

Sebelum sakit pasien berperan sebagai seorang anak dan membantu orang

tuanya berladang.

C. Keadaan emosi

Selama sakit emosi pasien menjadi labil dan mudah marah.

D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti : Ibu

- Hubungan dengan keluarga : Baik

- Hubungan dengan orang lain : Baik

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan : Pasien merasa sangat yakin dengan agamanya

- Kegiatan ibadah : Selama sakit pasien tidak pernah ke gereja lagi

VII. STATUS MENTAL

- Tingkat kesadaran

Bingung/orientasi

- Penampilan

Rapi

- Pembicaraan

Lambat

- Alam perasaan

Lesu

- Afek

Labil


- Interaksi selama wawancara

Klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik

- Persepsi

o Pendengaran : Dapat mendengar dengan baik

o Penglihatan : Penglihatan kabur

o Perabaan : Tidak ada masalah

o Pengecapan : Dapat membedakan rasa asam, manis, pahit

o Penghirupan : Tidak ada masalah

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Pasien tampak lemah, berbaring di tempat tidur.

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 36,5ºC

- Tekanan darah : 130/90 mmHg

- Nadi : 102 x/menit

- Pernafasan : 28 x/menit

- TB : 150 cm

- BB : 40 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala

- Bentuk : Simetris

- Ubun-ubun : Tepat ditengah

- Kulit kepala : Bersih

2. Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut: Rambut hitam, tebal, tersebar merata

- Bau : Tidak bau

- Warna kulit : Sawo matang


3. Wajah

- Warna kulit : Pucat

- Struktur wajah : Simetris, bentuk wajah oval

4. Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap, normal dan simetris kiri

kanan

- Palpebra : Simetris, normal tidak ada pembengkakan

- Konjunctiva dan sklera : Konjunctiva anemis, sclera tidak ikterus

- Visus : Kabur

- Tekanan bola mata : Tidak ada sakit pada mata

5. Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris

- Lubang hidung : Normal, simetris, dan terdapat

rambut

- Cuping hidung : Ada pernafasan cuping hidung

6. Telinga

- Bentuk telinga : Normal, simetris

- Ukuran telinga : Tidak diukur

- Lubang telinga : Normal, bersih

- Ketajaman pendengaran : Klien mampu mendengar dengan baik

7. Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Pucat, kering

- Keadaan gusi dan gigi : Bersih

- Keadaan lidah : Normal

8. Leher

- Posisi trachea : Normal

- Thyroid : Tidak ada pembesaran

- Suara : Jelas

- Denyut nadi karotis : Teraba cepat


9. Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : Kulit pasien bersih

- Kehangatan : Terasa dingin

- Warna : Pucat

- Turgor : Kembali cepat kurang dari 3 detik

- Kelembaban : Terasa lembab

- Kelainan pada kulit : Tidak ada

10. Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks burrel chest.

- Pernafasan (frekuensi, irama) :

Frekuensi 28 x/menit. Irama cepat dan dangkal.

- Tanda kesulitan bernafas :

Ada penggunaan otot bantu nafas dan pernafasan cuping hidung.

11. Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara :

Vokal fremitus frekuensi getaran lebih lemah pada bagian dada sebelah kiri.

- Perkusi :

Tidak dilakukan

- Auskultasi :

Vesikuler melemah pada lapang tengah sampai bagian bawah paru kiri.

12. Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : Tidak ada moonface pada wajah, tidak ada sianosis pada bibir

- Auskultasi : Bunyi jantung normal dan irama teratur

- Palpasi : Tidak dikaji

- Perkusi : Tidak dikaji


13. Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Bentuk normal, simetris, tidak ada benjolan

- Auskultasi : Peristaltik (+)

- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien): Tidak ada

- Perkusi (suara abdomen) : Tidak dikaji

14. Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas

- Jumlah : Ekstremitas atas dan bawah lengkap

- Bentuk : Simetris kanan dan kiri

- Edema : Tidak ada

15. Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis) :

- Nervus Olfaktorius/N I

Mampu mengidentifikasi bau dengan baik

- Nervus Optikus/ N II

Penglihatan pasien kabur

- Nervus Okulomotoris/ N III, Trochlearis/ N IV, Abdusens/ N V

Tidak dilakukan

- Nervus Trigeminus/ N V

Tidak dilakukan

- Nervus fasialis/ N VII

Tidak dilakukan

- Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII

Pasien tidak mampu berdiri sendiri harus dibantu

- Nervus Glossopheringeus/ N IX, Vagu/ N X

Mampu menelan, menguyah dan membuka mulut dengan baik

- Nervus Asesorius/ N XI

Pasien mampu menggerakkan kedua bahu


- Nervus Hipoglossus/ N XII

Mampu menjulurkan dan menggerakkan lidah

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : Selama sakit pasien hanya makan 1x /

hari

- Selera makan : Menurun

- Nyeri ulu hati : Ada

- Alergi : Tidak ada

- Mual dan muntah : Ada kalau lagi sesak nafas

- Waktu pemberian makan : Pagi (7.00), Siang (11.30), Malam

(18.00)

- Jumlah dan jenis makan : 1 piring nasi bubur beserta buah dan lauk

- Waktu pemberian cairan/minum : Selesai makan dan saat klien merasa

haus

- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Mandi 2 kali sehari

- Kebersihan gigi dan mulut : Sikat gigi 2 kali sehari

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih

III. Pola kegiatan/aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian,

dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

Mandi √

Makan √

BAB

√

BAK √

Ganti pakaian √


- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

Selama sakit klien tidak pernah ke gereja lagi.

IV. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : 1 kali sehari

- Karakter feses : Lembek

- Riwayat perdarahan : Tidak ada

- BAB terakhir : Pagi jam 7

- Diare : Tidak ada

- Penggunaan laksatif : Tidak

2. BAK

- Pola BAK : 1 kali sehari

- Karakter urine : Kuning jernih

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Ada

- Upaya mengatasi masalah : -

V. Mekanisme koping

- Adaftif

Bicara dengan orang lain

- Maladaftif

Mencederai diri


2.3.2. Analisa Data

No. Data Penyebab Masalah keperawatan

1. DS:

- Pasien mengatakan

sesak nafas

DO:

- Warna kulit pucat

- Gelisah

- Takikardia

- HR 102x/menit

- RR 28x/menit

- Nafas pendek

- Pernafasan cuping

hidung

- Penggunaan otot

bantu nafas

Efusi pleura

↓

Tekanan intrapleural

meningkat

↓

Ekspansi paru tidak

maksimal

↓

Gangguan difusi

jaringan

↓

Penurunan pasokan

oksigen perifer

↓

Hiperventilasi

↓

Eliminasi CO2

berlebihan

Gangguan pertukaran gas

2.3.3. Rumusan Masalah

1. Gangguan pertukaran gas

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan efusi pleura, penurunan ekspansi

paru, gangguan difusi jaringan ditandai dengan dispneu, kulit pucat, kepala

pusing, gelisah, takikardia, TD 130/90 mmHg, RR 28x/menit, nadi 102x/menit,

suhu 36.5ºC, pernafasan cuping hidung, penggunaan otot bantu nafas.


2.3.4. Perencanaan Keperawatan

No.

Dx Perencanaan keperawatan

1. Tujuan/Kriteria hasil:

a. Kulit tidak pucat

b. Tidak menggunakan otot bantu nafas

c. Tidak ada pernafasan cuping hidung

d. Tidak mengalami nafas dangkal

e. Tidak ada dispneu pada saat istirahat dan aktivitas

f. Pasien dapat menunjukkan peningkatan perubahan pertukaran gas

seperti: tanda vital, AGDA, ekspresi wajah

Intervensi Rasional

- Monitor adanya pucat,

kesulitan bernafas,

retraksi sterna,

penggunaan otot bantu

nafas, penggunaan

oksigen, catat tanda vital

- Monitor pemasukan

cairan

- Beri terapi inhalasi

seperti tarik nafas dalam

- Beri posisi fowler/semi

fowler

- Anjurkan klien istirahat

- Data dasar untuk pengkajian

lanjut

- Menjaga keseimbangan cairan

- Melonggarkan saluran pernafasan

- Mengurangi kesulitan bernafas

- Untuk menghemat energi


repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 53408... · bab ii pengelolaan...

Documents