a a l i t tih e l - stuu o t n u k - kuntoutussäätiö · lectio praecursoria sirpa saario...

Tilaa Kuntoutus-lehti

Kuntoutus 2 | 2014 | 37. vuosikerta | ISSN 0357-2390Kuntoutussäätiö

Kuntoutujan osallisuuteen tukea yhteisöpohjalta

Lääkinnälliseen kuntoutukseen osallistuneiden vaikeavammaisten henkilöiden käsityksiä Kelasta kuntoutuksen järjestäjänä

Kokemusasiantuntijatoiminta kuntouttaa myös ammattilaista

Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti

Voit tilata lehden myös sähköpostitse: [email protected] puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala

Hinnat:Kestotilaus 49 euroaVuosikerta (4 nroa) 53 euroaOpiskelijat (4 nroa) 22 euroa

Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

20142

Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. TOIMITUS-NEUVOSTO Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Tötterman, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen TOIMITUS Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa TOIMITUKSEN YHTEYSTIEDOT PL 39, 00411 Helsinki, puhelin 044 781 3128, [email protected] WWW-SIVUT www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti TILAUSHINNAT Kestotilaus 49 euroa | Vuosikerta 53 euroa | Opiske-lijat 22 euroa | Irtonumero á 12 € + postituskulut JULKAISIJA Kuntoutussäätiö | 37. vuosikerta | ISSN 0357-2390 KANNEN SUUNNITTELU Päivi Talonpoika-Ukkonen PAINO Forssa Print

KUNTOUTUSSÄÄTIÖ ON KUNTOUTUKSEN TUTKIJA, KEHITTÄJÄ, ARVIOIJA, KOULUTTAJA, TIEDOTTAJA JA KUNTOUTUSPALVELUIDEN TUOTTAJA. ERITYISIÄ OSAAMISALUEITA OVAT KUNTOUTUSJÄRJESTELMÄN TOIMIVUUTEEN, KUNTOUTUSTARPEESEEN, TOIMINTA-KYKYYN, TYÖHYVINVOINTIIN SEKÄ OSALLISUUTEEN JA SYRJÄYTYMISEEN LIITTYVÄT KYSYMYKSET. TYÖ RAKENTUU VAHVOILLE KUMPPANUUKSILLE ALAN TOIMIJOIDEN KANSSA.

Aikakauslehtien Liiton jäsen

Kuntoutussäätiö

SISÄLTÖ

PÄÄKIRJOITUS VEIJO NOTKOLA Kuntoutujan osallisuuteen tukea yhteisöpohjalta 3

TIETEELLINEN ARTIKKELI NIKO FLINK, KIRSI HONKALAMPI, PIRJO SAARINEN,

ILPO KUHLMAN JA JARMO PAJULA Psykiatriseen erikoissairaanhoitoon lähetettyjen potilaiden

koettuun työkykyyn liittyvät tekijät 5

JOUNI PUUMALAINEN, KRISTIINA HÄRKÄPÄÄ JA AILA JÄRVIKOSKI Lääkinnälliseen kuntoutukseen osallistuneiden

vaikeavammaisten henkilöiden käsityksiä Kelasta kuntoutuksen järjestäjänä 18

SVETLANA KIRJANEN, HEIDI NISSINEN, SILVA RINTANEN JA JYRKI PAPPILA

Kirjallisuuskatsaus opintoja ja työllistymistä tukevista toimenpiteistä nuorille aikuisille, joilla on ADHD 33

KATSAUS OUTI HIETALA Kokemusasiantuntijatoiminta kuntouttaa myös ammattilaista 42

LECTIO PRAECURSORIA SIRPA SAARIO Arviointikulttuurin leviäminen ammattikäytäntöihin 48

HANKE-ESITTELY ARI HAAPANEN Menolippu-hanke tukee nuoria päättötodistuksen saamiseksi 52

KUNTOUTUS

Kuntoutus on tieteellis-ammatillinen lehti, joka sisältää kirjoituksia kuntoutuksesta ja sitä sivua-vista tieteenaloista. Kirjoitukset voivat olla esi-merkiksi vertaisarvioituja tieteellisiä artikkeleja, katsauksia, puheenvuoroja, hanke-esittelyitä tai kirja-arvioita. Kuntoutus-lehteä julkaisee Kuntou-tussäätiö. Lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa.

Yleistä

Tieteellisen artikkelin suositeltava enimmäispi-tuus on välilyönnit mukaan laskien 40 000 merk-kiä, muun kirjoituksen 20 0000 merkkiä. Kirjoi-tuksissa käytetään 1,5 pisteen riviväliä ja 12 pis-teen kirjasinkokoa. Kappaleiden väliin jätetään tyhjä rivi. Tekstiä ei lihavoida, kursivoida, tasata, alleviivata tai tavuteta.

Teksti lähetetään sähköpostitse (mieluiten Word-tiedostona) toimitussihteerille: [email protected]. Jos tiedosto on liian iso sähköpostitse lähetettäväksi, voi käyttää myös muistitikkua tai cd-rom -leyvä. Lähetteessä mai-nitaan, onko lehteen tarjottava käsikirjoitus tie-teellinen artikkeli vai muu kirjoitus. Lähetteessä mainitaan kirjoittajan nimen lisäksi yhteystiedot ja kirjoittajan oppiarvo(t) sekä toimipaikka.

Tieteellinen artikkeli

Artikkelikäsikirjoituksen tulee noudattaa raken-teeltaan tavanomaista tieteellisen artikkelin jä-sennystä. Kuntoutus-lehden toimitus päättää so-veltuvuudesta vertaisarviointiin.

Toimitussihteeri lähettää käsikirjoituksen arvioijille nimettömänä. Lausunto artikkelista toimitetaan kirjoittajalle mahdollisia korjauksia varten. Artikkelin julkaisemisesta päättää pää-toimittaja.

Tieteelliseen artikkeliin tulee liittää myös suomen- ja englanninkieliset tiivistelmät, joiden pituus on välilyönnit mukaan laskien enintään 1500 merkkiä. Tiivistelmässä kiteytetään tavoit-teet, keskeiset menetelmät, aineisto ja tulokset sekä niiden perusteella tehtävät johtopäätökset.

Taulukot ja kuvat

Grafiikat liitetään kirjoituksen oheen omina tie-dostoinaan. Niiden paikka merkitään tekstiin. Taulukoiden ja kuvien otsikoiden on kerrotta-va mahdollisimman osuvasti olennainen sisältö. Mikäli tiedot on lainattuja, on lähde mainittava. Taulukot ja kuvat tulee tehdä mieluiten Excelillä.

Kieliasu

Kirjoituksen on oltava sujuvaa suomen kieltä. Ly-henteiden ja alaviitteiden käyttöä on vältettävä. Tekstissä saa käyttää vain väliotsikoita ja niiden alaotsikoita.

Lähteet

Käsikirjoituksen loppuun liitetään kirjallisuuslu-ettelo, jossa viitteet ovat aakkosjärjestyksessä tekijän sukunimen mukaan. Saman kirjoittajan lähteet mainitaan aikajärjestyksessä, vanhimmat ensin. Luettelossa tulee mainita vain tekstissä esiintyvät lähteet. Viitteiden määrän on pysyt-tävä kohtuullisena. Kirjoittaja vastaa viitteiden paikkansapitävyydestä ja täsmällisyydestä. Lähdeluettelo toimitetaan seuraavan mallin mu-kaisesti:

Elo AL, Leppänen A (1999) Efforts of health promotion teams to improve the psychosocial work environment. J Occup Health Psychology 4, 2, 87–94.

Heikkilä M (1999) A brief introduction to the topic. Teoksessa European foundation for the improvement of living and working conditions. Linking welfare to work. Luxembourg: Office of Official Publications of the European Communi-ties. 5–12.

Järvikoski A, Härkäpää K, Nouko-Juvonen S (2001) (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arvioin-tiin. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 69, Helsin-ki. Työministeriö (2002) www.mol.fi, poimittu 16.10.2002.

KUNTOUTUS 2 | 2014 3

VEIJO NOTKOLA

PÄÄKIRJOITUSSyystä tai toisesta yhteisöpohjaisen kuntoutuksen kehittäminen ei Suo-messa ole saavuttanut suurta suosiota. Klubitalojen puitteissa on kui-tenkin kokeiluja tehty ja monessa Raha-automaattiyhdistyksen hank-keessa on elementtejä, jotka ovat lähellä yhteisöpohjaista toiminta-mallia. Yhteisöpohjaisella kuntoutuksella kuntoutuksen asiaa on saatu vietyä eteenpäin erityisesti kehitysmaissa. Itse olen ollut viime vuosi-na kehittämässä yhteisöpohjaista systeemiajattelua eteläisen Afrikan maissa (Community Based System for HIV Treatment in East and Sout-hern Africa). Onko noista asioista pitkä hyppy Suomeen? Tuon edellä mainitun hankkeen toimintamalli on käytännössä hyvin lähellä yh-teisöpohjaista kuntoutusta.

Aila Järvikoski mainitsee sosiaali-ja terveysministeriölle tekemäs-sä raportissaan (2014), että ”yhteisöpohjainen kuntoutus on siis vä-hitellen kehittynyt lääketieteellisesti painottuneesta, kehitysmaiden vammaistyöhön suunnitellusta toimintatavasta laajaksi, vammaisten ihmisten oikeuksiin ja inklusiivisen yhteiskunnan tavoitteisiin perus-tuvaksi strategiaksi. Sen tavoitteena ovat vammaisten ihmisten täysi osallisuus ja yhtäläiset mahdollisuudet yhteiskunnassa, ja se ei rajoi-tu pelkästään kehittyviin maihin vaan on myös kehittyneiden maiden asia”. Minusta yhteisöpohjaisen kuntoutuksen käsitteen tekee kapeaksi vammainen-sanan käyttäminen tässä yhteydessä. Tuskin edellä oleva teksti muuttuisi tulkinnaltaan, jos ”vammainen” korvattaisiin sanalla ”kuntoutuja”. Eli esimerkiksi seuraavasti: ”Yhteisöpohjaisen kuntoutuk-sen tavoitteena on kuntoutujien täysi osallisuus ja yhtäläiset mahdol-lisuudet yhteiskunnassa.”

Yksi suurista saavutuksista yhteisöpohjaisen kuntoutuksen saralla on se, että WHO julkaisi asiasta sarjan käsikirjoja (CBR; WHO 2010). Leimaavaa yhteisöpohjaiselle kuntoutukselle on sen kokonaisvaltai-suus. Afrikka-projektissa ihmiset itse tarttuivat ongelmiinsa yhteis-työssä alueella toimivien viranomaisten ja muiden tahojen kanssa. Yhteisö itse selvitti terveysongelmansa laajuutta, suunnitteli, toimi ja arvioi jatkotoimenpiteitä yhdessä. Kyse on siis kokonaisvaltaisesta toi-mintamallista, jossa yhdistetään terveyttä, kasvatusta, toimeentuloa ja sosiaalisia asioita (vaikkapa myös taidetta). Toimintaan liitetään myös sana ”valtaistuminen”. Kun kerran kehitysmaissa ei ole laitoksia minne kuntoutujia voidaan lähettää, kaikki tehdään lähiyhteisössä tai kotona. WHO:n tavoitteena on kuitenkin edistää yhteisöpohjaisia kuntoutus-malleja myös kehittyneissä maissa.

Miten sitten yhteisöpohjaista kuntoutusta voitaisiin WHO:n tavoit-teen mukaisesti edistää klubitaloista tai mielenterveyskuntoutuksesta muille kuntoutuksen alueille - tai onko sille ylipäätään tarvetta? Ky-symystä tarpeesta en jää pohtimaan, koska sitä on. Tässä yhteydessä

KUNTOUTUJAN OSALLISUUTEEN TUKEA YHTEISÖPOHJALTA

4 KUNTOUTUS 2 | 2014

on hyvä muistaa, että joissakin yhteyksissä yhteisöpohjaisen kuntou-tuksen yhteydessä mainitaan myös suomalainen pioneerityö, Pohjois-Karjala -projekti, jossa yhteisöllisillä toimenpiteillä edistettiin veren-kiertoelinten tautien riskitekijöiden alentamista. Afrikka-projektini, jossa HIV:n leviämistä haluttiin estää, on myös samaan sarjaan lisät-tävä ennaltaehkäisevä projekti. On siis veteen piirretty viiva, milloin ennaltaehkäisevä työ muuttuu kuntoutukseksi.

Suomalaisessa systeemissä yksilöllä on oikeus saada kuntoutus-palveluja (esimerkiksi ammatillisia tai lääkinnällisiä) kun kuntoutus-tarve ilmenee. Heikommassa asemassa olevat eivät kuitenkaan aina tiedä mitä oikeuksia heille kuuluu eivätkä he osaa hyödyntää oikeuk-siaan riittävästi. Mielestäni yhteisöpohjaisen kuntoutusmallin tuomi-nen suomalaiseen yksilökuntoutusmalliin vaatiikin hieman pohtimis-ta ja innovointia.

Ikääntyvän väestön kuntoutukseen tai mielenterveyskuntoutukseen yhteisöperustaiset mallit sopivat jo kokemuksenkin perusteella hyvin. Työyhteisön kokonaisvaltainen kuntouttaminen alkaa jo olla innova-tiivisempaa ja saattaa sopia pienyrityksille. Jonkin alueen työttömien kuntoutukseen yhteisöperustaisella kuntoutuksella voisi olla paljon annettavaa verrattuna siihen, että yksittäisiä työttömiä terveystarkas-tetaan. Ajatuksenahan on, että kaikki lähtee yhteistyöstä: työttömät yhdessä viranomaisten ja/tai yritysten kanssa tai yleensäkin niiden toimijoiden kanssa, jotka asiassa ovat aktiivisia. Avainajatus on, että toiminta on kuntoutujavetoista.

Kaikki mahdolliset alueen resurssit kartoitetaan (terveyteen, kou-lutukseen, toimentulon parantamiseen ja sosiaaliseen kuntoutukseen liittyvät sekä valtaistumista parantavat) ja ne, mitkä ovat kohderyh-män kannalta tarkoituksenmukaisia, otetaan käyttöön. Luottamuksen ja innovatiivisuuden vuoksi parhaita vetäjiä tällaisille hankkeille ovat kansalaisjärjestöt. Yhteisöperustaisessa toimintamallissa kuntoutuk-sen toimijat ovat kuntoutujan ”palveluksessa”. Tässä ei lienee mitään uutta? Ehdotankin seuraavaksi Raha-automaattiyhdistyksen ohjel-maksi yhteisöperustaisen kuntoutuksen kehittämis- ja kokeiluohjelmaa.

Tässä vaiheessa on aika kiittää kuluneista vuosista Teitä, hyvät lukijat. Kuntoutus-lehden uutena päätoimittajana aloittaa Kun-toutussäätiön tutkimusjohtaja Erja Poutiainen seuraavasta nume-rosta (3/2014) lähtien. Myös toimitussihteeri vaihtuu, kun Timo Korpelan työtä jatkaa Kuntoutussäätiön tutkimussihteeri Annika Laisola-Nuotio.

Kuntoutus-lehden lukijakyselyiden perusteella artikkeleiden laatu on hyvä ja niiden tarjonta on vuosien saatossa huomat-tavasti lisääntynyt. Lehdellä on vetovoimaa! Tästä huolimatta tilaajamäärä on hieman supistunut. Haastetta siis riittää myös uudelle päätoimittajalle ja toimitussihteerille. Kiitämme hyvästä yhteistyöstä ja toivotamme mukavia lukuhetkiä Kuntoutus-lehden parissa myös jatkossa!

Veijo NotkolaTimo Korpela


NIKO FLINK KIRSI HONKALAMPI PIRJO SAARINEN ILPO KUHLMAN JARMO PAJULA

TIETEELLINEN ARTIKKELI

PSYKIATRISEEN ERIKOISSAIRAANHOITOON LÄHETETTYJEN POTILAIDEN KOETTUUN TYÖKYKYYN LIITTYVÄT TEKIJÄT

Johdanto

Mielenterveyssyihin perustuvat työkyvyttö-myyseläkepäätökset ovat Suomessa lisäänty-neet 1990-luvulta alkaen, vaikka psyykkisen sairastamisen esiintyvyys ei vaikuta nous-seen (Gould ym, 2007). Tilanne on saman-kaltainen myös muissa kehittyneissä mais-sa (Black, 2008; Karlsson ym, 2008; Üstün, 1999). Mielenterveyden häiriöistä aiheutuvat kustannukset eivät muodostu pääasiallisesti hoidosta, vaan hoitamattomuudesta ja eri-tyisesti pitkäaikaisesti menetetystä toiminta-kyvystä (Knapp, 2003; Kiiskinen ym, 2005; Pylkkänen & Lehtonen, 2008; Viinamäki ym, 2003). Suomessa mielenterveyden ja käyttäy-tymisen häiriöt ovat tuki- ja liikuntaelinten sairauksien ohella merkittävin alkaneen työ-kyvyttömyyseläkkeen sairausperuste (Honko-nen, 2010). Asiantuntija-ammateissa toimi-vien keski-iän ylittäneiden naisten (Pensola, Gould & Polvinen, 2010) ja alle 30-vuotiai-den nuorten aikuisten (Raitasalo & Maanie-mi, 2011) mielenterveysperustaiset työkyvyt-tömyyseläkkeet ovat merkittäviä haasteita. Mielenterveyden häiriön vuoksi myönnetyis-tä työkyvyttömyyseläkkeistä yli puolessa tär-kein työkyvyn heikkenemisen syy on masen-nus (Honkonen, 2010; Raitasalo & Maaniemi, 2011). Mielenterveyden häiriöistä kuntoutu-minen työkykyiseksi on muihin sairauksiin verrattuna haasteellisempaa (Gould ym., 2007; Tuisku ym, 2013). Kuntoutus on tuloksellista, mutta sitä hyödynnetään liian vähän (Gould ym, 2008). Erityisesti riittävän varhain aloitet-tu (Saari, 2013) ja verkostoyhteistyössä toteu-

tettu ammatillinen kuntoutus ehkäisee mie-lenterveyden häiriöistä aiheutuvaa toiminta-kyvyn laskua ja syrjäytymistä työelämästä tai opinnoista (Heikinheimo & Tuisku, 2014; Tuis-ku ym, 2013).

Hyvän työkyvyn perustan muodostavat terveys ja toimintakyky (Mäkitalo, 2010). Työ-kykyyn liitetään laaja-alaisesti fyysisen, so-siaalisen ja psyykkisen toimintakyvyn, am-matillisen osaamisen, arvojen, asenteen ja motivaation sekä työn ominaisuuksien lisäk-si myös esimerkiksi perheen ja lähiyhteisöjen vaikutukset (Mäkinen, 2010). Mielentervey-den häiriöt eivät yksin ennustakaan tai selitä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä. Muun muassa ikä, tulotaso, koulutustausta, toimin-takyky, somaattiset oheissairaudet, introvertti persoonallisuus, neuroottisuus, koettu sosiaa-linen tuki ja sairauspoissaolojen määrä ovat yhteydessä mielenterveyden häiriöihin liitty-vään työkyvyttömyyteen ja työkyvyttömyys-eläkkeelle siirtymiseen (Ahola ym, 2011; Gjes-dal ym, 2008; Holma ym, 2012; Karlsson ym, 2008; Rytsälä, 2006 ; Rytsälä ym, 2007; Tuo-mi, 1995; Viinamäki ym, 1998).

Useimmat mielenterveyden häiriöihin ja työkykyyn liittyvät tutkimukset ovat olleet sosiaalivakuutuksen edellyttämään työkykyi-syysarvioon keskittyviä ja merkittävä osa tut-kimuksesta on kohdistettu työurallaan pidem-mälle ehtineisiin. Työkyvyn tutkimusta tuli-si kuitenkin kohdentaa myös koettuun työ-kykyyn eli itsearvioituun työkykyyn. Koettu työkyky on paitsi hyvä ennustetekijä tulevai-suuden työkyvylle (Holma ym, 2012; Tuomi,


1995) myös tiivisti arvioijan terveydentilaan, toimintakykyyn ja uskomuksiin kytkeytynyt (Koskinen ym, 2006). Mielenterveyden häiriöt ovat väestötasolla sepelvaltimotaudin ohella voimakkaimmin heikentyneeksi koettuun työ-kykyyn yhteydessä oleva sairausryhmä (Kos-kinen ym, 2006). Koettua työkykyä on tutkittu muun muassa suomalaisissa väestötutkimuk-sissa käyttämällä kolmiportaista työkykyar-viota, työkykyindeksiä ja työkykypistemäärää (Gould ym, 2006). Tutkimusten mukaan ter-veys ja sairastaminen ovat koetun työkyvyn kannalta ensisijaisessa asemassa. Työkyvyn kokemukseen mielletään kuuluvaksi yleisem-min muita työkykyyn liitettyjä tekijöitä, kuten perheeseen, työhön tai osaamiseen liittyviä seikkoja, silloin kun arvioijalla ei ole toimin-takykyyn vaikuttavia sairauksia (Gould, Ilma-rinen, Järvisalo & Koskinen, 2006). Kansain-välisten tutkimusten mukaan mielenterveyden häiriöitä sairastavat toivovat usein voivansa jatkaa työssään sairaudesta huolimatta, sillä työ koetaan merkitykselliseksi elämän osa-alueeksi (Glozier, 2002; Mechanic, Blider & McAlpine, 2002). Suomessa mielenterveyden häiriöitä sairastavat arvioivat kuitenkin muita yleisemmin työn vaikuttaneen sairastumiseen, tuntevat itsensä pidempään sairaiksi ja ovat vähemmän optimistisia jäädessään työstä pois (Kivistö ym, 2001).

Tässä tutkimuksessa selvitetään psykiat-risen erikoissairaanhoidon avohoidon poti-laiden koettuun työkykyyn liittyviä tekijöitä suhteessa taustatietoihin, tutkimusajankoh-dan psyykkiseen oireiluun, lähetediagnoosei-hin sekä sairaushistoriaan.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen poikkileikkausaineisto on kerätty 1.12.2012–30.6.2013 osana Kuopion psykiat-rian keskuksen (KPK, Saarinen ym, 2007) pal-velujen käyttäjiä koskevaa tutkimusta (Flink ym, 2014). Tutkimusaineisto koostuu psykiat-risen erikoissairaanhoidon avohoidon potilai-den ensimmäiselle hoitokäynnille täyttämistä tutkimuslomakkeista sekä ensimmäisellä hoi-tokäynnillä käytettyjen kliinisten arviointi-menetelmien tuloksista. Tutkimuslomakkees-

sa on selvitetty tutkittavien perustiedot, ku-ten ikä, siviilisääty, asumismuoto, lasten lu-kumäärä ja lähetediagnoosi(t) (ICD-10). Lisäk-si lomakkeeseen kuuluvat tiedot työllisyysti-lanteesta, tupakoinnista, alkoholin käytöstä, käytetystä kotilääkityksestä, tutkittavien itse ilmoittamista edeltäneen vuoden aikana lää-kärin toteamista mielenterveyden häiriöistä, somaattisista oheissairauksista ja mielenter-veyssyistä käytetyistä terveyspalveluista. Tut-kittavien sosioekonominen asema selvitettiin vapaalla ammattia tai koulutustaustaa kos-kevalla kysymyksellä. Tutkittavat ovat myös arvioineet, saavatko he riittävästi sosiaalis-ta tukea ja ymmärrystä elämäntilanteessaan.

Koettua työkykyä selvitettiin tutkimus-lomakkeessa kolmiportaisella kysymyksellä ”Missä määrin pidätte itseänne tällä hetkel-lä työkykyisenä?”, jonka perusteella tutkitta-vat jaettiin ryhmiin 1) Täysin työkykyinen, 2) Alentunut työkyky ja 3) Työkyvytön. Tutki-muksessa koetun työkyvyn ryhmiä käsitellään toisistaan erillisinä. Aiemmissa tutkimuksis-sa (esim. Gould ym, 2006) alentuneeksi koe-tun työkyvyn ja koetun työkyvyttömyyden ryhmiä on yhdistetty. Psykiatrisen erikoissai-raanhoidon kontekstissa on perusteltua tutkia jokaista ryhmää erillisenä, sillä alentuneeksi koetun työkyvyn ja koetun työkyvyttömyyden ryhmät ovat merkittävästi väestötasoa suu-rempia. Lisäksi käytetty kolmiluokkainen ja-ko mahdollistaa alentuneeksi koettuun työky-kyyn mahdollisesti liittyvien erojen vertaami-sen sekä koettuun työkykyisyyteen että työ-kyvyttömyyteen.

Tutkimuksessa käytetyt kliiniset itsearvi-ointimenetelmät ovat masennusoireita mittaa-va Beck Depression inventory: BDI-21 (Beck ym, 1961), elämäntyytyväisyyskysely Life Sa-tisfaction: LS (Allardt, 1973), ja alkoholin ku-lutusta arvioiva Alcohol Use Disorders Iden-tification Test: AUDIT (Babor ym, 2001). Li-säksi hoitava työntekijä on arvioinut tutkitta-van toimintakyvyn Global Assesment of Fun-ctioning: GAF -asteikkoa käyttäen (American Psychiatric Association, 1994). BDI-21 toimii tutkimushetkisen masennusoireilun kuvaami-sen välineenä siten, että korkeammat piste-määrät edustavat vakavampia masennusoi-


reita. Life Satisfaction (LS) sisältää neljä ky-symystä, joissa vastaajat arvioivat elämäänsä suhteessa sen mielenkiintoisuuteen, helppou-teen, yksinäisyyteen ja onnellisuuteen. Astei-kon kokonaispisteet vaihtelevat 4–20 pisteen välillä niin, että suuremmat pisteet kuvaavat suurempaa tyytymättömyyttä. Pisteet välillä 4–11 merkitsevät tyytyväisyyttä ja pisteet välillä 12–20 tyytymättömyyttä elämään. AU-DIT on kyselytesti, jonka kokonaispistemäärä 8–19 viittaa alkoholin riskikulutukseen ja 20 pistettä tai enemmän alkoholiriippuvuuteen. GAF on arvio asteikolla 1–100, jossa korkeam-mat pisteet edustavat parempaa toimintaky-kyä. Arvio suoritetaan suhteessa tutkittavan psykologiseen, sosiaalisen ja ammatilliseen toimintakykyyn. Pisteytyksessä ei oteta huo-mioon fyysisiä tai ympäristöön liittyviä toi-mintakyvyn rajoituksia (Startup, Jackson & Bendix, 2002).

Koetun työkyvyn perusteella muodostet-tuja ryhmiä vertailtiin tilastollisin menetel-min suhteessa sosiodemografisiin tietoihin, lä-hetediagnooseihin ja tutkittavien ilmoittamiin lääkärin edeltäneen vuoden aikana toteamiin mielenterveyden häiriöihin sekä ilmoitettuihin somaattisiin oheissairauksiin. Tutkimuksessa masennuksen lähetediagnooseja tarkasteltiin suhteessa koettuun työkykyyn sekä kokonai-suutena että jaoteltuna masennustilan ja tois-tuvan masennuksen diagnooseihin. Jaon ta-voitteena oli, selventää onko toistuva masen-nus yhteydessä koettuun työkykyyn masen-nustilasta poiketen. Lisäksi koetun työkyvyn ryhmiä vertailtiin suhteessa kliinisten arvi-ointimenetelmien tuloksiin. Luokkavertailus-sa käytettiin Pearsonin X² -testiä ja Fischerin eksaktia testiä. Luokkien välistä riippuvuutta tarkasteltiin Cramerin V-kertoimen (Φc) avul-la. Jatkuvia muuttujia verrattiin Kruskal-Wal-lisin testillä ja yksittäisten otosten t-testillä. Alentuneen työkyvyn ja työkyvyttömyyden ennustetekijöitä selvitettiin multinomiaalisen logistisen regressioanalyysin avulla. Ennus-tetekijöitä selvitettiin kahdella mallilla, joista toisessa arvioitiin välittömän tutkimusajan-kohdan masennusoireilun ja toimintakyvyn vaikutusta koettuun työkykyyn. Toinen lo-gistinen malli sisälsi taustatietoihin, sosioe-

konomiseen asemaan ja psyykkiseen sairas-tamiseen liittyviä tekijöitä. Malleihin valitut selittävät tekijät perustuvat aikaisemman tut-kimuksen mukaan koetulle työkyvylle mer-kittäviin välittömiin ja pidempiaikaisiin te-kijöihin sekä sosiaalivakuutuksen edellyttä-miin työkykyisyysarvioihin pohjautuvissa tut-kimuksissa selvitettyihin työkyvyttömyyden riskitekijöihin.

Tutkimukseen osallistui 304 henkilöä, jois-ta yhdeksän suljettiin pois puuttuneen työky-kyarvion tai GAF-arvion vuoksi. Lopullisessa aineistossa (n=295) naisia oli 59 % (n=173) ja miehiä 41 % (n=122). Tutkimukseen osallistu-neiden ikä vaihteli 20–65 ikävuoden välillä. Tutkittavista 52 % oli 20–33-vuotiaita ja kes-ki-ikä oli 36 vuotta.

Tulokset

Tutkittavista 18 % (n=53) koki itsensä työky-kyiseksi. 45 % (n=133) arvioi työkykynsä jon-kin verran alentuneeksi ja 37 % (n=109) koki olevansa työkyvytön.

Sosiodemografisten ja työtilanteeseen liittyvien taustatekijöiden yhteys koettuun työkykyyn

Miehet ja naiset kokivat työkykynsä saman-kaltaisesti (taulukko 1). Korkeampi ikä oli yh-teydessä heikommaksi koettuun työkykyyn. Tutkittavien siviilisääty tai ilmoitetun amma-tin ja koulutusaseman perusteella luokiteltu sosioekonominen asema eivät eronneet koe-tun työkyvyn ryhmien välillä. 18 % tutkitta-vista ei kuitenkaan ollut ilmoittanut ammattia tai koulutusta. Puuttuneiden ammattitietojen sisältöä arvioitiin tutkimushetkisen työtilan-teen avulla, jonka oli ilmoittanut 99 % vastaa-jista. 73 % ilmoittamatta jätetyistä ammatti-tiedoista selittyy työtilanteen avulla tarkastel-tuna opiskelijoiden, työttömien ja eläkeläisten osuuksilla. Kokopäivä- tai osa-aikatyössä ol-leiden koettu työkyvyttömyys oli vähäisintä ja sairauslomalla ja eläkkeellä olevien runsainta. Huonoksi koettu taloudellinen tilanne oli työ-kyvyttömien ryhmässä merkittävästi yleisem-pää. Taloustilanne oli yhteydessä työtilantee-


seen. Työttömät ja sairauslomalla olleet koki-vat taloudellisen tilanteensa useammin hei-koksi ja kokopäivätyössä olleet hyväksi (X² (15) = 49.29, p < .001). Tutkittavien saama

sosiaalisen tuen ja ymmärryksen määrä eivät eronneet koetun työkyvyn mukaan muodos-tettujen ryhmien välillä.

Työkykyinen Alentunut työkyky Työkyvytön p (n=53) (n=133) (n=109)

Sukupuoli (%) n.s.Nainen 66 60.2 53.2

Ikä vuosina p < .05*Keskiarvo (sd) 32 (11) 35.7 (12.75) 38.17 (sd 13)

Siviilisääty (%) n.s.Avo- tai avioliitto 41.5 39.8 44.1 Naimaton 43.4 42.9 42.2 Eronnut 13.2 16.5 11 Leski 1.9 0.8 0.9 Tieto puuttuu - - 1.8

Ilmoitettu sosio-ekonominen asema (%) n.sYlempi toimihenkilö 15.1 11.3 8.3 Alempi toimihenkilö 17 17.3 11 Työntekijä 43.4 27.1 25.7 Yrittäjä 1.9 3 Opiskelija 13.2 18.8 10.1 Eläkeläinen - 3 11 Ei työelämässä 3.8 2.3 8.3 Tieto puuttuu 5.7 17.3 25.7

Työtilanne (%) p < .001**Kokopäivä/osa-aikatyö 49.1 32.3 1.8 Sairausloma 5.7 18.0 37.6 Työtön 15.1 18 22.9 Eläke/kuntoutustuki 1.9 7.5 27.5 Opiskelija 15.1 18.8 6.4 Muu 13.2 4.5 1.8 Tieto puuttuu - 0.8 1.8

Tupakointi (%) n.s.Kyllä 43.4 39.4 38

Koettu taloudellinen tilanne (%) p < .001***Hyvä 17 6.8 5.5 Melko hyvä 49.1 40.6 24.8 Melko huono 5.7 15 32 Huono 18 45.1 36.9

Saatu sosiaalinen tuki ja ymmärrys elämäntilanteessa (%) n.s.Saan riittävästi 22.6 16.7 23.1 Saan melko riittävästi 50.9 45.5 41.7 En saa yleensä riittävästi 22.6 31.1 29.6 Minulla ei ole ketään läheistä 3.8 6.8 5.6

* (F(2, 292) = 3,50), ** (X² (14)= 106.57), *** (X² (6)= 29.75)

Taulukko 1. Taustatekijät ja koettu työkyky


Psyykkisen voinnin ja toimintakyvyn yhteys koettuun työkykyyn

Kliinisten arviointimenetelmien tulokset ero-sivat koetun työkyvyn mukaan masennuk-sen vaikeusastetta, arvioitua toimintakykyä ja elämäntyytyväisyyttä arvioitaessa (tau-lukko 2). Alkoholinkulutusta arvioivalla AU-DIT-asteikolla ryhmät eivät eronneet toisis-taan. Masennusoireiden vakavuudessa ryhmi-en väliset erot olivat suuria. Työkyvyttömiksi itsensä kokeneiden masennusoireet olivat va-kavimmat ja työkykyisten lievimmät. Työky-vyttömiksi itsensä kokeneiden toimintakyky oli arvioitu GAF-asteikolla keskimäärin va-kavasti huonontuneeksi (GAF < 50). Koetun työkyvyn ryhmässä toimintakyvyn rajoitteet olivat keskivaikeita (GAF > 50). Kaikki tutkit-tavat olivat LS-asteikon mukaan keskimäärin tyytymättömiä elämäänsä, mutta työkykyis-ten ryhmässä elämäntyytyväisyys oli parem-pi suhteessa muihin. Alentuneeksi työkykyn-sä arvioineet sijoittuivat keskimäärin kaikilla kliinisillä arviointimenetelmillä työkykyisten ja työkyvyttömien väliin.

Koettu työkyky ei ollut elämäntyytyväi-syyttä arvioivan LS-asteikon yksittäisten ky-symysten mukaan tarkasteltuna yhteydessä yksinäisyyteen (X² (8) = 9.87, p=.130). Noin 60 % tutkittavista arvioi elämänsä melko tai hyvin yksinäiseksi. Itsensä työkyvyttömäksi arvioineet sen sijaan kokivat elämänsä ikä-vämmäksi (X² (6) = 46.91, p < .001, Φc = .282), onnettomammaksi (X² (8) = 50.40, p <.001, Φc= .293) ja vaikeammaksi tai kovemmaksi (X² (8) = 35.08, p < .001, Φc = .244).

Psyykkisen ja somaattisen sairastamisen yhteys koettuun työkykyyn

Tutkittavien yleisin lähetesyy oli masennus (taulukko 3.). Miesten ja naisten lähetediag-noosit eivät eronneet toisistaan. Kaksi lähete-diagnoosia oli merkitty 14 % tutkittavista ja kolme lähetediagnoosia 3 % tutkittavista. Lä-hetediagnoosien lukumäärä ei eronnut suku-puolten välillä (X² (4) = 0.42, p=.858), mutta sisällöllisesti toinen tai kolmas lähetediagnoo-si oli miehillä useammin alkoholin haitalli-seen käyttöön liittyvä käyttäytymisen tai per-soonallisuuden häiriö (42 % kaikista miesten toisista ja kolmansista lähetediagnooseista) ja naisilla masennus (27 %) tai ahdistuneisuus-häiriö (44 %).

Verrattaessa kaikkia ensimmäisen lähete-diagnoosin pohjalta muodostettuja diagnoo-siryhmiä koettuun työkykyyn lähetediagnoo-si ja koettu työkyky eivät olleet yhteydessä toisiinsa (X² (8)= 14.57, p = .068). Tämä se-littyy diagnoosijaon laajuudella ja osin myös työkykyiseksi itsensä kokeneiden pienellä ko-konaismäärällä. Masennusdiagnoosien välil-lä toistuva masennus lähetediagnoosina oli yhteydessä alentuneeksi koettuun työkykyyn masennustilan diagnooseihin ja muihin lä-hetediagnooseihin verrattaessa (X² (4) = 14.39, p = .006). Toistuvan masennuksen osuus ma-sennusdiagnooseista oli 39 %. GAF-asteikol-la arvioidun toimintakyvyn suhteen masen-nustilan, toistuvan masennuksen tai muiden diagnoosien lähetteellä hoitoon tulleet eivät kuitenkaan eronneet toisistaan (X² (2) = 0.09, p = .581). Stressi- ja ahdistuneisuushäiriöiden diagnooseissa koettu työkykyisyys oli muihin lähetediagnoosiryhmiin verrattuna yleisem-pää (X² (2) = 8.39, p = .015). Muissa lähete-

Työkykyinen Alentunut Työkyvytön X²(d.f.) p työkyky

BDI, ka(sd) 12.17 (7.72) 19.40 (9.47) 28.31(11.40) 75.74(2) <.001GAF, ka(sd) 58.75 (7.97) 51.94 (8.75) 45.39 (5.90) 90.08(2) <.001LS, ka(sd) 11.94 (3.88) 13.47 (3.30) 15.29 (3.54) 32.60(2) <.001AUDIT, ka(sd) 6.54 (5.57) 7.66 (7.69) 8.15 (8.04) .128(2) .938

*Kruskal-Wallis

Taulukko 2. Kliinisten arviointimenetelmien ja koetun työkyvyn yhteydet*


diagnoosiryhmissä ei ollut merkittäviä eroja työkyvyn kokemukseen. Tämä selittynee lä-hetediagnoosien pienillä osuuksilla.

Kaikista tutkittavista edeltäneen vuoden aikana lääkärin toteaman masennuksen oli ilmoittanut 68 % ja ahdistuneisuushäiriön 28 %. Edeltäneen vuoden aikana sairastettu ma-sennus ja ahdistuneisuushäiriö olivat yleisem-piä työkyvyttömäksi itsensä kokeneiden ryh-mässä (taulukko 4). Muiden mielenterveyden häiriöiden sairastaminen edeltäneen vuoden aikana ei ollut tilastollisesti merkitsevällä ta-valla yhteydessä koettuun työkykyyn. Tämä selittynee pienten esiintymislukujen ohella sairauksien yhteisesiintyvyydellä. Useilla it-sensä työkyvyttömiksi arvioineilla oli ollut

useita lääkärin toteamia psyykkisiä sairauk-sia edeltäneen vuoden aikana.

Somaattisia oheissairauksia tutkittavat oli-vat ilmoittaneet melko vähän. Tämä selittyy ainakin osin tutkittavien alhaisella keski-iällä. Yleisimmät mainitut sairaudet olivat erilaiset allergiat (18 % tutkittavista) sekä sydän- ja verisuonisairaudet (12 % tutkittavista). Saira-ustyypeittäin tiivistettynä ainoastaan sydän- ja verisuonisairaudet olivat yhteydessä työ-kykyyn. Sydän- ja verisuonisairaudet olivat yleisempiä työkyvyttömien ryhmässä (X² (2) = 6.78, p=.034). Somaattisten sairauksien lu-kumäärä ei ollut yhteydessä työkykyyn (X² (6) = 5.62, p=.467). Somaattisten oheissairauksien lukumäärän vertailu suoritettiin ryhmillä: ei

Miehet Naiset Yhteensä

Masennustila tai toistuva masennus 57.4 62.4 60.3Stressi- ja ahdistuneisuushäiriöt 16.4 19.7 18.3Psykoosit ja skitsofrenia 9.8 8.1 8.8Kaksisuuntainen mielialahäiriö 9.8 5.2 7.1Muut diagnoosit 6.6 4.6 5.4

Työkykyinen Alentunut Työkyvytön työkyky

Masennustila tai toistuva masennus 49.1 67.7 56.9Stressi- ja ahdistuneisuushäiriöt 32.1 14.3 16.5Psykoosit ja skitsofrenia 5.7 9 10.1Kaksisuuntainen mielialahäiriö 5.7 4.5 11Muut diagnoosit 7.5 4.5 5.5

Taulukko 3. Ensimmäisen lähetediagnoosin jakaantuminen sukupuolen ja koetun työkyvyn välillä (%)

Työkykyinen Alentunut työkyky Työkyvytön

Masennus 52.8 66.8 78 p = .005*Ahdistuneisuushäiriö 15.1 20.3 45 p < .001**Kaksisuuntainen mielialahäiriö 5.7 6 12.8 n.sSkitsofrenia tai harhaluuloisuushäiriö 1.9 3.8 5.5 n.sAlkoholiriippuvaisuus 9.4 7.5 11 n.sHuumeriippuvaisuus - - 0.9 n.sSyömishäiriö - 0.8 2.8 n.sPersoonallisuushäiriö 1.9 4.5 1.8 n.s

*(X² (2) = 10.72), **(X² (2) = 23.56)

Taulukko 4. Lääkärin edeltäneen vuoden aikana toteamat mielenterveyden häiriötja koettu työkyky (%)


sairauksia, yksi oheissairaus, kaksi oheissai-rautta ja kolme tai useampi oheissairaus. Mah-dollisten puutteellisesti ilmoitettujen somaat-tisten sairauksien merkitystä arvioitiin lisäksi käytetyn kotilääkityksen ja koetun työkyvyn yhteyksiä tutkimalla. Vain diabeteslääkitys oli yleisempää (X² (2) = 6.05, p=.040) koetun työ-kyvyttömyyden ryhmässä, mutta yhteys oli melko heikko (Φc = .142).

Alentuneen työkyvyn ja työkyvyttömyyden ennustetekijät

Terveys ja toimintakyky muodostavat tut-kimusten mukaan hyväksi koetun työkyvyn perustan. Näiden tekijöiden merkitystä selvi-tettiin logistisella mallilla, johon valittiin se-littäviksi tekijöiksi masennusoireiden vaka-vuus BDI-21-asteikolla, arvioitu toimintakyky GAF-asteikolla sekä ikä ja sukupuoli. Iällä ei ollut mallissa yhteyttä työkykyyn. Lopullises-sa mallissa (taulukko 5, malli 1) ikä poistet-tiin, jolloin mallin muodostivat masennusoi-reet, toimintakyky ja sukupuoli. Vakavammat masennusoireet ja heikommaksi arvioitu toi-mintakyky selittivät sekä alentuneeksi koetun työkyvyn, että työkyvyttömäksi itsensä koke-vien arvioita työkykyisiin verrattuna. Tutki-musajankohdan masennusoireilun ja toimin-takyvyn mallissa miesten riski heikommaksi koetulle työkyvylle oli naisia suurempi.

Välittömän tutkimusajankohdan oireilun ja toimintakyvyn merkitystä arvioivan mallin lisäksi laadittiin toinen taustatekijöihin keskit-tyvä malli (taulukko 5, malli 2), johon valittiin aikaisemman tutkimuksen perusteella koetulle työkyvylle ja sosiaalivakuutuksen edellyttä-män työkykyarvioon pohjautuvien tutkimus-ten mukaan oleellisia seikkoja. Sukupuoli ei ollut merkitsevä tekijä, joten se jätettiin pois lopullisesta analyysista. Myöskään somaatti-set oheissairaudet, niiden lukumäärä, työttö-myys, tai terveyskäyttäytymiseen, lääkityk-seen ja sosiaaliseen tukeen liittyvät muuttu-jat eivät olleet selittäviä tekijöitä. Lopullisessa mallissa oli mukana ikään, sosioekonomiseen asemaan, taloustilanteeseen, lähetediagnoo-seihin, ja edeltäneen vuoden aikana todettui-hin psyykkisiin sairauksiin liittyviä tekijöitä.

Taustekijöihin keskittyvässä mallissa jo yli 30 vuoden ikä oli riskitekijä sekä heikenty-neeksi koetulle työkyvylle että työkyvyttö-myydelle. Yksikään edeltäneen vuoden aika-na lääkärin toteama mielenterveyden häiriö ei itsessään ollut alentuneeksi koetun työkyvyn tai työkyvyttömyyden riskitekijä, mutta kah-den tai useamman mielenterveyden häiriön sairastaminen edeltäneen vuoden aikana lisäsi työkyvyttömyyden kokemuksen riskin yli kuusinkertaiseksi. Lähetediagnooseista toistu-va masennus lisäsi riskiä alentuneeksi koetul-le työkyvylle. Mikään lähetediagnoosiryhmä ei ollut selkeässä yhteydessä koettuun työky-vyttömyyteen. Myöskään lähetediagnoosien lukumäärä ei ollut merkittävä selittävä tekijä. Ammatti oli koulutustasosta riippumatta alen-tuneeksi koetulta työkyvyltä ja työkyvyttö-myydeltä suojaava tekijä.

Pohdinta

Psyykkisen sairastamisen aiheuttama tervey-den ja toimintakyvyn muutos vaikuttaa sel-keästi koettuun työkykyyn. Suomessa kaikista 30–64-vuotiaista noin 80 % (Gould & Polvi-nen, 2006) ja alle 30-vuotiaista työssäkäy-vistä peräti 99 % arvioi työkykynsä hyväksi (Seitsamo, Tuomi & Ilmarinen, 2006). Tässä tutkimuksessa itseään työkykyisenä piti vain vajaa viidennes tutkittavista. Väestötasol-la erityisesti psykoosisairauksilla (Baksheev ym, 2012), mutta myös lähes kaikilla muilla mielenterveyden häiriöillä on työkykyä hei-kentävä vaikutus (Hensing ym, 1996; Kessler ym, 2006). Masennuksen vaikutus työkykyyn on yhteiskunnallisesti merkittävin (Gould ym, 2007), sillä masennuksen esiintyvyys on väes-tötasolla mielenterveyden häiriöistä korkeim-pia (Kessler ym, 2005; Suvisaari 2010). Masen-nus oli myös tässä tutkimuksessa yleisin lähe-tesyy sekä yleisin edeltäneen vuoden aikana sairastettu mielenterveyden häiriö.

Tutkimuksen tulosten perusteella psykiat-risten potilaiden kokemus työkyvystä kyt-keytyy hyvin voimakkaasti mielenterveyteen. Tutkimusajankohdan masennusoireilun vaka-vuus ja GAF-asteikolla arvioitu toimintakyky olivat merkittävässä yhteydessä alentuneeksi


koettuun työkykyyn ja koettuun työkyvyt-tömyyteen. Tulos tukee aikaisempia tuloksia terveyden ja toimintakyvyn roolista koetun työkyvyn perustana (Ilmarinen ym, 2006). Välittömän oireilun ja toimintakyvyn lisäksi aiemmat ja kasautuvat mielenterveyden häiri-öt sekä toistuvat masennusjaksot vaikuttavat voimakkaasti koettuun työkykyyn. Miesten ja naisten kokemalla työkyvyllä ei ollut eroja taustatekijöitä tarkasteltaessa. Korkeampi ikä sen sijaan oli yhteydessä sekä alentuneeseen työkykyyn että työkyvyttömyyteen. Ikä on myös väestötasolla sukupuolta voimakkaam-min yhteydessä heikoksi koettuun työkykyyn (Gould & Polvinen, 2006) ja yhteydessä myös mielenterveyden häiriöiden vuoksi myönnet-tyihin työkyvyttömyyseläkkeisiin (Holma ym, 2012). Tutkimusajankohdan masennusoirei-lua ja toimintakykyä arvioitaessa miesten ris-ki heikoksi koettuun työkykyyn oli kuitenkin naisia suurempi. Miesten kynnys hakeutua hoitoon mielenterveyden häiriöiden vuoksi on usein naisia korkeampi (Möller-Leimküh-ler, 2000). Tutkimukseen osallistuneet miehet ovatkin voineet tulla hoidon piiriin vasta työ- ja toimintakyvyn merkittävästi heikennyttyä tai heidän sairastamisensa on voinut olla pit-käkestoisempaa.

Työkykyyn katsotaan kuuluvaksi tervey-

den lisäksi myös työn, perheen ja lähiyhtei-söjen vaikutukset (Mäkinen, 2010). Mielenter-veyden häiriöiden yhteydessä näiden tekijöi-den merkitys vaikuttaisi olevan väestötasoa vähäisempi. Psykiatrisen erikoissairaanhoi-don potilaiden siviilisääty, kokema yksinäi-syys tai saama sosiaalinen tuki eivät olleet yhteydessä työkykyyn. Väestötasolla avo- ja avioliitossa olevien koettu työkyky on kes-kimäärin naimattomia tai eronneita parem-pi (Pensola & Järvikoski, 2006a) ja sosiaali-nen tuki edistää koettua työkykyä (Pensola & Järvikoski, 2006b). Työtilanteen vaikutus koettuun työkykyyn oli monin osin selkeä. Töissä käyneet pitivät työkykyään sairaslo-malla olleita parempana. Väestötasosta (Mar-telin, Sainio, Koskinen & Gould, 2006) poi-keten työttömyys ei kuitenkaan ollut yhtey-dessä heikommaksi koettuun työkykyyn. Am-matti oli koulutustasosta riippumatta koettua työkykyä suojaava tekijä ja korkeampaan so-sioekonomiseen asemaan kuuluinen suojasi koettua työkykyä voimakkaammin. Heikok-si koetulla taloustilanteella oli selkeä yhte-ys koettuun työkyvyttömyyteen. Tulotason ja koetun työkyvyn välisen syy-seuraussuhteen arviointi on ongelmallista. Koulutuksella ja tulotasolla on kuitenkin toistuvasti osoitettu olevan työ- ja toimintakykyä suojaava vai-

Alentunut Työkyvytön työkyky

Malli 1.1 OR (95 % CI) p OR (95 % CI) pMies 1.99 (.917–4.30) .082 4.28 (1.7–10.7) < .005BDI 1.1 (1.05–1.15) < .001 1.18 (1.12–1.24) < .001GAF .93 (.89–.96) < .001 .82 (.78–.87) < .001 Malli 2.2 OR (95 % CI) p OR (95 % CI) pIkä ≥ 30v. 2.15 (.99–4.64) .052 4.80 (2.07–11.14) < .001Toistuva masennus lähetediagnoosina 3.81 (1.47–9.89) .006 1.70 (.58–4.94) .3332 ≥ psyykkinen häiriö ed. 12kk aikana 1.76 (.69¬–4.48) .233 6.64 (2.60–17.00) < .001Huono tai melko huono taloustilanne 1.80 (.89–3.64) .101 2.96 (1.36–6.42) .006Ylempi toimihenkilö .27 (.08–.86) .027 .13 (.03–.43) .001Alempi toimihenkilö .385 (.13–1.15) .087 .22 (.07¬–.74) .014Työntekijä .322 (.14–.76) .009 .29 (.12–.72) .008

* Referenssikategoria: Työkykyinen (1 Nagelkerke = .475, McFadden = .259 2Nagelkerke = .302, McFadden = .148)

Taulukko 5. Alentuneeksi koetun työkyvyn ja koetun työkyvyttömyyden ennustetekijät *


kutus sekä myönteisiä yhteyksiä terveyteen ja koettuun hyvinvointiin (Adler ym, 1994; Cummins, 2000; Kaplan, Haan & Syme, 1987; Winkleby ym, 1992).

Mielenterveyden häiriöitä sairastavien elä-mäntyytyväisyys on yhteydessä toimintaky-kyyn (Goldberg & Harrow, 2007). Tutkittavi-en elämäntyytyväisyys ja toimintakyky heik-kenivät koetun työkyvyn heikentyessä. Työ-kyvyttömäksi itsensä kokeneet arvioivat elä-mänsä ikävämmäksi, onnettomammaksi ja vaikeammaksi tai kovemmaksi. Tulos selitty-nee erityisesti työkyvyttömien vakavammalla masennusoireilulla. Masennuksen oirekuvaan kuuluvat muun muassa itsearvostuksen mene-tys, kohtuuton itsekritiikki ja syyllisyydentun-ne (Isometsä, 2011). Masennusoireilu näyttäisi heijastuvan elämäntyytyväisyyden arvioihin voimakkaana sisäänpäin kääntyneisyytenä. Masennusoireiden vakavuus vaikuttaa myös elämänlaatuun ja koettuun terveyteen (Ruo ym, 2003).

Lähetediagnooseista selvimmin työkykyyn yhteydessä olivat stressi- ja ahdistuneisuus-häiriöt sekä toistuva masennus. Stressi- ja ah-distuneisuushäiriöiden diagnooseissa koettu työkyky oli muihin lähetediagnoosiryhmiin verrattuna parempi. Toistuva masennus oli ai-noa alentuneeksi koettuun työkykyyn yhtey-dessä oleva lähetediagnoosi. Toistuvan ma-sennuksen kriteereihin kuuluu vähintään yksi aikaisempi masennusjakso (Depressio; Käypä hoito -suositus, 2013). Toistuvan masennuk-sen diagnoosilla hoitoon lähetettyjen toimin-takyky ei eronnut muista, joten on mahdollista että heidän kokemukseensa työkyvystä vai-kuttaa kokemus aiemmasta masennusjaksos-ta. Huomionarvioista on, että vaikka alentu-neeksi koettu työkyky on toisaalta yhteydessä mahdollisuuteen tehdä työtä, voi se myös ai-heuttaa työelämässä toimimiselle merkittäviä haasteita. Työssäkäyvät masennusta ja ahdis-tuneisuushäiriötä sairastavat kokevat muun muassa menettäneensä tavallisen työtehonsa, olevansa taakkana muille työyhteisön jäsenil-le ja vaativat itseltään liikaa (Bertilsson ym, 2013). Masennuksen oirekuvan huomioiden nämä tekijät voivat olla yhteydessä nopeam-paan kuormittumiseen työssä, uupumukseen

sekä motivaation heikentymiseen. Tutkimus-ten mukaan masennus myös uusiutuu usein (Burcusa & Iacono, 2007) ja varhaisaikuisuu-dessa alkavat toistuvat masennusjaksot lisää-vät merkittävästi riskiä muun muassa muul-le myöhemmälle psyykkiselle sairastamiselle, heikolle koulutukselle ja työttömyydelle (Fer-guson, Boden & Horwood, 2007).

Edeltäneen vuoden aikana sairastetut mie-lenterveyden häiriöt olivat lähetediagnooseja selvemmin yhteydessä koettuun työkykyyn. Työkyvyttömäksi itsensä kokeneet olivat sai-rastaneet edeltäneen vuoden aikana useammin masennuksen tai ahdistuneisuushäiriön. Use-amman mielenterveyden häiriön sairastami-nen edeltäneen vuoden aikana moninkertais-ti koetun työkyvyttömyyden kokemuksen to-dennäköisyyden. Masennus, ahdistuneisuus-häiriö ja psyykkisen sairastamisen kasautumi-nen ennustavat myös mielenterveyden häiriön vuoksi myönnettyä työkyvyttömyyseläkettä (Ahola ym, 2011). Somaattiset oheissairaudet ovat riskitekijöitä mielenterveyden häiriöitä sairastavien työkyvyttömyyseläkkeelle siirty-miseen (Holma ym, 2012) ja heikentävät väes-tötasolla erityisesti keski-iän ylittäneiden ko-ettua työkykyä (Koskinen ym, 2006). Toden-näköisesti tutkimukseen osallistuneiden nuo-resta keski-iästä johtuen somaattiset sairaudet eivät kuitenkaan olleet tässä tutkimuksessa yhteydessä koettuun työkykyyn.

Vaikka työkyky koetaan yksilöllisesti, ei se kuitenkaan ole yksilön ominaisuus vaan vuo-rovaikutuksellinen prosessi yksilön ja ympä-ristön välillä (Koskinen ym, 2008; Mäkinen, 2010). Koetun työkyvyn muutosta suhtees-sa aikaisempaan ei tutkimuksessa selvitetty. Vaikka koetun työkyvyn muutos olisi toden-näköisesti tarjonnut lisätietoa, on huomioita-va, ettei monilla nuorilla tutkittavilla ollut vie-lä työkokemusta. Työkokemuksen puuttuessa monien tutkittavien olisi voinut olla haasta-vaa arvioida työkykynsä muutosta (vrt. Gould ym, 2006). Tutkimuksessa ammattiin ja kou-lutustasoon liittyvät tiedot sisälsivät puuttu-neita tietoja, joten sosioekonomisen aseman vaikutuksen arviointiin liittyy epävarmuuste-kijöitä. Lisäksi tutkimuksen kliinisen aineiston vuoksi työn sisältöön liittyviä tekijöitä ku-


ten työasenteita ja -motivaatiota, työn vaati-vuutta tai työntekijän vaikutusmahdollisuuk-sia kuvaavia tietoja ei ollut saatavilla. Näiden tekijöiden merkitys olisi todennäköisesti ollut suhteellisen vähäinen tutkimukseen osallis-tuneiden nuorten aikuisten, opiskelijoiden ja työttömien määrän sekä tutkimushetken ter-veyden heikkenemisen vuoksi. Toisaalta työn sisältöön liittyvät tekijät olisivat olleet kiin-nostavia lisätiedon kohteita erityisesti pidem-pään työelämässä mukana olleiden ja työhön kyenneiden arvioiden selittäjinä.

Mielenterveyden häiriöiden ja koetun työ-kyvyn tutkimuksessa alentuneeksi koettua työkykyä voi pitää merkittävänä ja tärkeä-nä erillisenä tutkimusryhmänä. Jatkossa olisi hyödyllistä selventää mitkä tekijät ovat yhte-ydessä koetun työkyvyn muutokseen mielen-terveyden häiriöiden yhteydessä. Kuntoutus-toiminnan ja ennaltaehkäisyn näkökulmista työkyvyn ja mielenterveyden häiriöiden jat-kotutkimusta tulisi myös kohdentaa. Vain har-voissa tutkimuksissa on esimerkiksi tutkittu niitä, jotka mielenterveyden häiriöstä huoli-matta käyvät töissä (Bertilsson ym, 2013). Eri-tyisesti pitkittäistutkimukset auttaisivat selvit-tämään koettuun työkykyyn liittyviä syy-seu-raussuhteita. Jatkotutkimus voisi tarjota myös sovelluksia työ- ja toimintakyvyn parantami-seksi. Erityisesti toistuvan masennuksen koet-tua työkykyä alentava vaikutus ja psyykkisen sairastamisen kasautumisen yhteys koettuun työkyvyttömyyteen korostavat ennaltaehkäi-sevän ja riittävän varhain aloitetun kuntou-tuksen merkittävyyttä.

Tiivistelmä

Tässä artikkelissa selvitetään psykiatrisen erikoissairaanhoidon avohoidon potilai-den koettuun työkykyyn liittyviä tekijöitä heidän ensimmäisellä hoitokäynnillään. Tutkimuksen poikkileikkausaineiston muodostavat 295 iältään 20–65-vuotiasta Kuopion psykiatrian keskuksen potilasta. Koetulla työkyvyllä tutkimuksessa tarkoi-tetaan potilaan itsearvioimaa kokemusta työkyvystään kolmiportaisella asteikolla

1) Täysin työkykyinen, 2) Alentunut työ-kyky, 3) Työkyvytön. Tutkimusajankoh-dan masennusoireiden vakavuus ja toi-mintakyvyn taso olivat selkeässä yhtey-dessä alentuneeksi koettuun työkykyyn ja työkyvyttömyyteen. Korkeampi ikä ja useamman kuin kahden mielenterveyden häiriön sairastaminen edeltäneen vuoden aikana olivat koetun työkyvyttömyy-den ennustetekijöitä. Toistuva masennus lähetediagnoosina oli yhteydessä alen-tuneeksi koettuun työkykyyn. Toistuvan masennuksen työkykyä alentava vaikutus ja psyykkisen sairastamisen kasautumi-sen yhteys työkyvyttömyyteen korostavat ennaltaehkäisevän työn ja kuntoutuksen merkittävyyttä.

Abstract

This article examines factors related to subjective work ability among psychiat-ric outpatients in their first appointment to psychiatric special health care. Quan-titative cross-sectional sample consists of 295 patients of Kuopio Psychiatric Centre, aged 20–65 years. Subjective work abi-lity was defined using tripartite assess-ment of work ability ranging from 1) Full work ability, 2) Lowered work ability, 3) Inability to work. Depressive symptoms and level of functioning at the time of research were strongly related to lowe-red subjective work ability and subjective inability to work. Age and history of two or more previous mental illnesses were significant predictive factors to subjecti-ve inability to work. Recurrent depression as diagnose was associated with lowered work ability. Effects of recurrent depres-sion and psychiatric comorbidity on sub-jective work ability emphasise the impor-tance of preventative interventions and rehabilitation.


PsK Niko Flink, maisteriopiskelija, tutkimus-apulainen, Itä-Suomen yliopisto

PsT Kirsi Honkalampi, professori, Itä-Suomen yliopisto

LT Pirjo Saarinen, dosentti, osastonylilääkäri, Kuopion psykiatrian keskus, Kuopion yliopistol-linen sairaala, mielenterveysjohtaja, Kuopion kaupunki

PsT Ilpo Kuhlman, vastaava psykologi, Kuopion psykiatrian keskus, Kuopion kaupunki

LL Jarmo Pajula, apulaisylilääkäri, Kuopion psykiatrian keskus, Kuopion kaupunki

Lähteet

Adler NE, Boyce T, Chesney MA, Cohen S, Folkman S, Kahn RL, Syme, SL (1994) Socioeconomic Status and Health. The Challenge of the Gradient. Am Psychol 49, 1, 15–24.

Ahola K, Virtanen M, Honkonen T, Isometsä E, Aro-maa A, Lönnqvist, J (2011) Common mental disor-ders and subsequent work disability: A populati-on-based Health 2000 Study. J Affect Disord 134, 1–3, 3655–372.

Allardt E (1973) About dimension of welfare: an exp-lanatory analysis of the comparative Scandinavi-an survey. (Research report no. 1973:1). Helsinki: University of Helsinki.

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4. pai-nos. Washington, DC. American Psychiatric As-sociation.

Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG (2001) AUDIT –the alcohol use disorders iden-tification test: Guidelines for use in primary health care. Geneve: World Health Organization.

Baksheev GN, Allot K, Jackson H J, McGorry P D, Kil-lackey E (2012) Predictors of Vocational Recovery Among Young People With First-Episode Psycho-sis: Findings From a Randomized Controlled Trial. Psychiatr Rehabil J 35, 6, 421–427.

Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Moc, J,Erbaugh J (1961) An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 4, 561-571.

Bertilsson M, Petersson E-L, Östlund G, Waern M, Hensing G (2013) Capacity to work while de-pressed and anxious – a phenomenological study. Disabil Rehabil 35, 20, 1705-1711.

Black C (2008) Working for a healthier tomorrow. Lon-too: The Stationery Office.

Burcusa SL, Iacono WG (2007) Risk for recurrence in depression. Clin Psychol Rev 27, 8, 959–985.

Cummins A (2000) Personal Income and Subjective

Well-being: A Review. J Happiness Stud 1, 133-158.

Depressio (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai-sen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psy-kiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013 (vii-tattu 17.12.2013). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi

Ferguson DM, Boden JM, Horwood LJ (2007) Recur-rence of major depression in adolescene and ear-ly adulthood, and later mental health, education-al and economic outcomes. Br J Psychiatry 191, 335–342.

Flink N, Honkalampi K, Kuhlman I, Pajula J, Saarinen P (2014) Kuopion psykiatrian keskuksen palvelu-jen käyttäjät. Kuopio: Kuopion kaupunki. Saa-tavilla osoitteesta: http://www.kuopio.fi/c/docu-ment_library/get_file?uuid=c87dfcb3-92b4-41ee-85a8-f87fffcddce8&groupId=12159

Gjesdal S, Ringdal PR, Haug K, Mæland JG (2008) Long-term sickness absence and disability pensi-on with psychiatric diagnoses: a population-based cohort study. Nord J Psychiatry 62, 4, 294–301.

Glozier N (2002) Mental ill health and fitness for work. Occup Environ Med 59, 10, 714–720.

Goldberg JF, Harrow M (2005) Subjective life satisfac-tion and objective functional outcome in bipolar and unipolar mood disorders: A longitudal ana-lysis. J Affect Disord 89, 1–3 79–89.

Gould R, Härkäpää K, Järvikoski A (2008) Mielenter-veysongelmat ja oikea-aikainen reagointi työelä-kekuntoutuksen haasteina. Kuntoutus 1, 39–53.

Gould R, Grönlund H, Korpiluoma R, Nyman H, Tuo-minen K (2007) Miksi masennus vie eläkkeelle? Eläketurvakeskuksen raportteja 2007:1. Helsinki: Eläketurvakeskus.

Gould R, Ilmarinen J, Järvisalo J, Koskinen S (2006) Työkyvyn ulottuvuudet – yhteenveto ja päätelmät. Teoksessa Työkyvyn ulottuvuudet. Terveys 2000 -tutkimuksen tuloksia. Helsinki: Eläketurvakes-kus, Kansaneläkelaitos ja Työterveyslaitos. 13–16.

Gould R, Koskinen S, Seitsamo J, Tuomi K, Polvinen A, Sainio P, (2006) Aineisto ja menetelmät. Teoksessa Työkyvyn ulottuvuudet. Terveys 2000 -tutkimuk-sen tuloksia. Helsinki: Eläketurvakeskus, Kansan-eläkelaitos ja Työterveyslaitos. 35–57.

Gould R, Polvinen A (2006) Työkyvyn vaihtelu iän ja sukupuolen mukaan. Teoksessa Työkyvyn ulottu-vuudet. Terveys 2000 -tutkimuksen tuloksia. Hel-sinki: Eläketurvakeskus, Kansaneläkelaitos ja Työ-terveyslaitos. 58–64.

Heikinheimo S, Tuisku, K (2014). Kuntoutustulokset ja työhön paluu psykiatrisen työkykyarvion jälkeen.


Duodecim 130, 3, 258–264.Hensing G, Alexanderson K, Allebeck P, Bjurulf P

(1996) Sick-leave due to psychiatric disorder: higher incidence among women and longer du-ration for men. Br J Psychiatry 169, 6, 740-746.

Holma IA, Holma KM, Melartin TK, Rytsälä HJ, Iso-metsä ET (2012) A 5-year prospective study of pre-dictors for disability pension among patients with major depressive disorder. Acta Psychiatr Scand 125, 4, 325-334.

Honkonen T (2010) Työ ja mielenterveys. Teoksessa Työstä terveyttä. Helsinki: Kustannus Oy Duode-cim. 70–86.

Ilmarinen J, Gould R, Järvikoski A, Järvisalo J (2006) Työkyvyn moninaisuus. Teoksessa Työkyvyn ulot-tuvuudet. Terveys 2000 -tutkimuksen tuloksia. Helsinki: Eläketurvakeskus, Kansaneläkelaitos ja Työterveyslaitos. 17–34.

Isometsä E (2011) Masennushäiriöt. Teoksessa Psykiat-ria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. 154–193.

Kaplan GA, Haan MA, Syme L (1987) Socioeconomic Status and Health. Am J Prev Med 3, 125–129.

Karlsson NE, Carstensen JM, Gjesdal S, Alexanderson K (2008) Risk factors for disability pension in a population-based cohort of men and women on long-term sick leave in Sweden. EurJ Public Health 18, 3, 224-231.

Kessler RC, Berglund P, Dempler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE (2005) Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 62, 7, 593–602.

Kessler RC, Akiskal HS, Ames M, Birnbaum H, Green-berg P, Hirschfeld RM, Jin R, Merikangas KR, Si-mon GE, Wang PS (2006) Prevalence and effects of mood disorders on work performance in a na-tionally representative sample of U.S. workers. Am J Psychiatry 163, 9, 1561–1568.

Kiiskinen U, Tepari J, Häkkinen U, Aromaa A (2005) Kansantautien ja toimintakyvyn vajausten yhteis-kunnalliset kustannukset. Teoksessa A Suomalai-nen terveys. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. 412–432

Kivistö S, Takala R, Kuosma E, Vuori J (2001) Työhön sairauslomalta – Paluuvaiheen hallinnan edelly-tyksiä. Helsinki: Työsuojelurahasto, Työterveys-laitos.

Knapp M (2003) Hidden costs of mental illness. Br J Psychiatry 183, 477–478.

Koskinen, S., Martelin, T., Sainio, P., & Gould, R. (2006). Työkyky ja terveys. Teoksessa Teoksessa Työkyvyn ulottuvuudet. Terveys 2000 -tutkimuk-sen tuloksia. Helsinki: Eläketurvakeskus, Kansan-

eläkelaitos ja Työterveyslaitos. 114–134.Koskinen, S. (2008). Työlainsäädäntö, työkyky ja sai-

raus. Teoksessa Työkyvytön? Terveydentilatieto-jen käsittelystä työelämässä. Helsinki: Edita. 11–24.

Martelin T, Sainio P, Koskinen S, Gould R (2006) Työ-kyvyn vaihtelu pääasiallisen toiminnan ja am-mattiaseman mukaan. Teoksessa Työkyvyn ulot-tuvuudet. Terveys 2000 -tutkimuksen tuloksia. Helsinki: Eläketurvakeskus, Kansaneläkelaitos ja Työterveyslaitos. 75–81.

Mechanic D, Blider S, McAlpine DD (2002) Emplo-ying persons with serious mental illness. Health Aff 21, 5, 242-253.

Mäkinen A (2010) Kuntoutus saapuu työpaikalle. Kun-toutus, 1, 21-36.

Mäkitalo J (2010) Työkyvyn ulottuvuudet. Teoksessa Työstä terveyttä. Helsinki: Kustannus Oy Duode-cim. 162–169.

Möller-Leimkühler AM (2000) Barriers to help-seeking by men: a review of sociocultural and clinical li-terature with particular reference to depression. J Affect Disord 71, 1–3, 1–9.

Pensola T, Järvikoski A (2006a) Sosiaalinen tuki ja osallistuminen. Teoksessa Työkyvyn ulottuvuu-det. Terveys 2000 -tutkimuksen tuloksia. Helsinki: Eläketurvakeskus, Kansaneläkelaitos ja Työterve-yslaitos. 190–196.

Pensola T, Järvikoski A (2006b) Työkyky siviilisää-ty- ja perherakenneryhmissä. Teoksessa Työkyvyn ulottuvuudet. Terveys 2000 -tutkimuksen tuloksia. Helsinki: Eläketurvakeskus, Kansaneläkelaitos ja Työterveyslaitos. 97–103.

Pensola T, Gould R, Polvinen A (2010) Ammatit ja työky-vyttömyyseläkkeet. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:16 Helsinki: Yliopistopaino.

Pylkkänen K, Lehtonen J (2008) Terveydenhuoltolaki ja mielenterveyspalvelut. Suom Lääkäril, 63, 1253.

Raitasalo R, Maaniemi K (2011) Nuorten mielenter-veyden häiriöiden aiheuttamat sairauspoissaolot ja työkyvyttömyys vuosina 2004 - 2009. Netti-työpapereita 23/2011. Helsinki: Kansaneläkelaitos.

Ruo B, Rumsfeld JS, Hlatky MA, Liu H, Browner WS, Whooley MA (2003) Depressive Symptoms and Health Related Quality of Life. JAMA 290, 215–221.

Rytsälä H (2006) Functional and Work Disability and Treatment Received by Patients with Major Dep-ressive Disorder. Helsinki: Kansanterveyslaitos.

Rytsälä H, Melartin T, Leskelä U, Sokero T, Lestelä-Mielonen P, Isometsä E (2007) Predictors of long-term work disability in Major Depressive Disor-der: a prospective study. Acta Psychiat Scand, 115,


206-213. Saari P (2013) Työhön paluuseen liittyvät haasteet ja

ratkaisukeinot pitkältä sairauslomalta. Kuntoutus 1, 32–38.

Saarinen P, Viinamäki H, Helminen A, Kaitokari P, Pajula J, Penttinen J, Savolainen K, Lehtonen J (2007) Parantaako prosessiorganisaatio mielenter-veyspalveluja? Suom Lääkäril 62, 45, 4237-4241.

Seitsamo J, Tuomi K, Ilmarinen J (2006) Nuorten työ-kyky Teoksessa Työkyvyn ulottuvuudet. Terveys 2000 -tutkimuksen tuloksia. Helsinki: Eläketur-vakeskus, Kansaneläkelaitos ja Työterveyslaitos. 241–253.

Startup M, Jackson M., Bendix S (2002) The concurrent validity of the Global Assessment of Functioning (GAF). Br J ClinPsychol 41, 4, 417-422.

Suvisaari J (2010)Mielenterveyshäiriöiden epidemiolo-gia Suomessa. Teoksessa Kansallinen mielenterve-ys- ja päihdesuunnitelma 2009–2015. Suunnitel-masta toimeenpanoon 2009. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 17–19.

Tuisku K, Juvonen-Posti P, Härkäpää K, Heilä H, Vai-niemi K, Ropponen T (2013) Ammatillinen kun-toutus mielenterveyshäiriöissä. Duodecim 129, 23, 2623–2632.

Tuomi K (1995) Työn, elämäntyylin, terveyden ja työ-kyvyn muutokset. Helsinki: Työterveyslaitos.

Viinamäki H, Tanskanen A, Antikainen R, Haatainen K, Honklampi K, Koivumaa-Honkanen H, Hin-tikka J, Lehtonen J (1998) Psykiatriseen hoitoon lähetetyn masennuspotilaan työkyky. Duodecim 114, 2575–2580.

Viinamäki H, Vehviläinen A, Vohlonen I. (2003) Ma-sennuspotilaiden osastohoito – kesto ja kustan-nukset vaihtelevat Suomessa. Suom Lääkäril 15, 1755–1761.

Winkleby MA, Jatulis DE, Frank E, Fortmann SP (1992) Socioeconomic Status and Health: How Educati-on, Income, and Occupation Contribute to Risk Factors for Cardiovascular Disease. Am J Public Health 82, 6, 816–820.

Üstün TB (1999) The global burden of mental disorders. Am J Public Health 89, 9, 1315-1318.


TIETEELLINEN ARTIKKELIJOUNI PUUMALAINEN KRISTIINA HÄRKÄPÄÄ AILA JÄRVIKOSKI

Johdanto

Tässä tutkimuksessa selvitetään vaikeavam-maisten henkilöiden käsityksiä Kelan järjes-tämästä vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Vuodesta 1991 lähtien Kelan velvollisuutena on järjestää korotettua tai eri-tyisvammaistukea sekä eläkkeensaajien ko-rotettua tai erityishoitotukea saaville vaikea-vammaisuuden kriteerit täyttäville henkilöille pitkäaikaisia ja vaativia, muut kuin sairaan-hoitoon välittömästi kuuluvia lääkinnällisen kuntoutuksen laitos- ja avohoitojaksoja (laki 610/1991, lain uudistus 566/2005). Muuten kansalaisten lääkinnällisen kuntoutuksen jär-jestämisestä ja rahoituksesta vastaavat kun-nat. Vaikeavammaisuus tarkoittaa, että hen-kilöllä on sairaudesta, viasta tai vammasta aiheutuva haitta, joka tuottaa huomattavia vaikeuksia selviytyä jokapäiväisistä toimis-ta ja josta aiheutuu vähintään vuoden kestä-vä kuntoutustarve. Kuntoutuksen saaminen edellyttää myös, että asianomainen henkilö saa vähintään korotettua vammaistukea tai eläkettä saavan korotettua hoitotukea. Kun-toutussuunnitelmat Kelan vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen hakemiseksi teh-dään julkisessa terveydenhuollossa yhdessä kuntoutujan ja/tai hänen läheisensä kanssa. Ratkaisut kuntoutuksen järjestämisestä teh-dään Kelassa ja kuntoutus toteutetaan yksityi-sissä kuntoutuslaitoksissa ja terapiayksiköis-sä. Lakiuudistuksella tähdättiin siihen, että eri

LÄÄKINNÄLLISEEN KUNTOUTUKSEEN OSALLISTUNEIDEN VAIKEAVAMMAISTEN HENKILÖIDEN KÄSITYKSIÄ KELASTA KUNTOUTUKSEN JÄRJESTÄJÄNÄ

kunnissa ja eri puolilla maata asuvat vaikea-vammaiset henkilöt olisivat tasa-arvoisessa asemassa, kun kuntoutuksen rahoitus ei olisi riippuvainen kuntien taloudesta.

Kelan toimintaa on tutkittu paljon, ja myös Kelan asiakkaiden mielipiteitä Kelan palve-luista on selvitetty runsaasti. Ensimmäinen kattava asiakaspalvelututkimus tehtiin Kelas-sa jo vuonna 1969 (Mikkola 1970). 1980-lu-vulta lähtien Kelan tutkimusosasto on teh-nyt runsaasti erilaisia asiakaskyselyitä (esim. Tuomikoski 1987, 2002, Mattila 2003, 2004, Hellsten 2004), joita on 2000-luvulla teh-ty myös ns. Kela-barometrin yhteydessä. On myös otettu käyttöön asiakaspalautejärjestel-miä ja perustettu asiakasraateja (Kapanen ym. 2007, Heinonen ym. 2011). Myös palvelujen kehittämiseen liittyvissä tutkimuksissa ja sel-vityksissä on asiakkaiden näkemyksillä ollut oma merkityksensä (Rajavaara 2006, Kapanen 2006, Kainu 2009, Ylisassi 2009, Raevaara ym. 2013). Kelan palvelutoiminnan kehittämisoh-jelmassa 2008-2011 tavoitteeksi asetettiin uu-denlaisen asiakaspalvelukulttuurin luominen jäykkänä ja byrokraattisena pidettyyn organi-saatioon ja Kelan muuttaminen sosiaaliturvan toimeenpano-organisaatiosta palveluorgani-saatioksi (Heinonen 2009.)

Kansalaisten käsityksiä sosiaali- ja vam-maispalveluista ja kuntoutuksesta sekä asiak-kaiden palvelukokemuksia on niin ikään selvi-tetty melko paljon. Esimerkiksi Muurin (2008,


2010) mukaan yleinen luottamus vammaispal-veluihin on Suomessa kasvanut 2000-luvulla, mutta asenteet ovat viime vuosina muuttuneet aikaisempaa kriittisemmiksi. Kansainvälisesti asiakkaiden tyytyväisyyttä kuntoutuspalve-luihin on tutkittu muun muassa ammatilli-sen kuntoutuksen yhteydessä (esim. Schwab ym. 1999, Kosciulek 2003). Lääkinnällistä kuntoutusta koskevat asiakastyytyväisyys-tutkimukset ovat usein kohdistuneet johon-kin yksittäiseen vamma- tai sairausryhmään, ikäryhmään, kuten vanhuksiin (esim. Mang-set ym. 2008), tai kuntoutuslaitoksen toimin-taan (esim. Franchignoni ym. 2002; Stevens ym. 2006). Scheer ym. (2003) ja Drainoni ym. (2006) selvittivät vammaisten henkilöiden ko-kemia rakenteellisia ja tiedollisia esteitä terve-ys- ja kuntoutuspalvelujen käytössä.

Vaikeavammaisten henkilöiden käsityksiä palveluista voidaan lähestyä myös kiinnittä-en huomiota heidän omaan osallistumiseensa tai osallisuuteensa palvelujen järjestämisessä. Esimerkiksi Valokiven (2008) mukaan kuntou-tuksen hakemisessa ja kuntoutuspalveluissa asioimisessa on mukana myös ajatus osalli-suudesta tai ainakin osallistumisesta. Palvelun hakemisen ja sen saamisen kautta vaikeavam-maisen henkilön voidaan katsoa kiinnittyvän yhteiskuntaan ja kokevan olevansa sen täy-sivaltainen jäsen. Holkerin ja Nurmen (2001) mukaan palvelujen käyttämiseen sisältyy aina mahdollisuus tieto-osallisuuteen, suunnitte-luosallisuuteen, päätöksenteon osallisuuteen ja toimintaosallisuuteen. Näiden osallisuuden muotojen tulisi toteutua myös vaikeavammai-silla henkilöillä, jotka ovat muiden kansalais-ten tavoin oikeutettuja yhteiskunnan palvelui-hin. Cardol ym. (2002) puhuvatkin siitä, että vaikka henkilö ei pystykään täydelliseen toi-mintaosallisuuteen, ei häneltä voi sulkea pois osallisuutta päätöksentekoon asioissa, jotka koskevat häntä itseään.

Viitanen ja Piirainen (2013) päätyvät suo-malaisia kuntoutusasiakkaisiin liittyviä tutki-muksia tarkastellessaan toteamaan, että Suo-

messa asiakkaan asema on ollut alistua kun-toutustoimenpiteiden kohteeksi. Kuntoutuk-seen pääsyssä asiantuntijat ja viranomaiset toimivat portinvartijoina ja määrittelevät kun-toutusasiakkaiden tarpeet ja vastaavat kun-toutuksen järjestämisestä. Säädösten mukaan vaikeavammainen henkilö ja/tai hänen omai-sensa voi kuitenkin osallistua päätöksenteon valmisteluun silloin, kun kuntoutusta suun-nitellaan hoitavassa yksikössä eli yleensä pe-rusterveydenhuollossa, joskus myös erikois-sairaanhoidossa. Vaikeavammainen henki-lö voi siis tällöin vaikuttaa asiaansa, mutta paljon riippuu siitä, mitä tässä kuntoutuksen suunnittelun vaiheessa tapahtuu (ks. Nikka-nen 2010, Kari ja Puukka 2001).

Käsillä oleva tutkimus liittyy Kelan vuonna 2006 käynnistämään vaikeavammaisten hen-kilöiden lääkinnällisen kuntoutuksen kehit-tämishankkeeseen. Hankkeeseen liittyi useita Kelan rahoittamia tutkimuksia, joista yksi oli Lapin yliopiston ja Kuntoutussäätiön tutkija-ryhmän1 toteuttama kuntoutujien näkemyk-siä ja kokemuksia kartoittava tutkimus. Tutki-muksen perusraportti julkaistiin vuonna 2009 (Järvikoski ym. 2009). Siinä tarkasteltiin Kelaa kuntoutuksen järjestäjänä muun muassa laa-dullisen aineiston avulla (Nikkanen ym. 2009).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on sel-vittää vaikeavammaisten henkilöiden käsityk-siä Kelan toiminnasta vaikeavammaisten lää-kinnällisen kuntoutusasioiden hoidossa. En-siksi selvitetään yleisesti, millaisia käsityksiä vaikeavammaisilla henkilöillä on Kelan toi-minnasta kuntoutuksen järjestäjänä, esimer-kiksi tiedottamisen, asiakkaan kohtelun, kun-toutukseen hakemiseen liittyvien järjestelyjen ja kuntoutusta koskevan päätöksenteon osal-ta. Toisena tavoitteena on selvittää, mitkä teki-jät erottelevat Kelan toimintaan myönteisim-min suhtautuneet vastaajat muista. Kohdis-tuessaan vaikeavammaisten henkilöiden kä-sityksiin tutkimus täydentää Kelassa tehtyjä asiakastutkimuksia.

1Tutkimuksen tiedonkeruu ja alustava raportointi toteutettiin Kelan rahoituksella. Tutkijaryhmään kuuluivat Aila Järvikoski, Liisa Hokkanen, Marjatta Martin ja Tiina Notko Lapin yliopistosta ja Kristiina Härkäpää, Tuula Lehikoinen, Pirjo Nikkanen ja Jouni Puumalainen Kuntoutussäätiöstä.


Menetelmät

Tutkimuksen kohderyhmänä olivat aikuiset (20–64-vuotiaat) vaikeavammaiset henkilöt, jotka olivat osallistuneet Kelan järjestämään lääkinnälliseen kuntoutukseen vuonna 2005. Kaikista tuona vuonna lääkinnällisen kuntou-tuksen päätöksen saaneista otettiin ositetulla otannalla otos (n=1443), joiden kokemuksia ja käsityksiä kuntoutuksestaan kysyttiin lo-makekyselyllä. Ositteina käytettiin ikää, suku-puolta sekä vammaisetuutta (korotettu tai eri-tyisvammaistuki sekä eläkkeensaajien koro-tettu tai erityishoitotuki). Otoksen perusteella muodostetulle ryhmälle tehtiin vuonna 2007 postikysely, johon vastasi 818 henkilöä (57 %).

Analysointi tehtiin SPSS-ohjelmalla ja analysointimenetelmiä olivat ristiintaulu-kointi, faktorianalyysi ja logistinen regres-sioanalyysi. Analyyseissä käytettiin analyy-

sipainolla painotettua aineistoa, toisin sanoen tutkimuksen aineisto palautettiin vastaamaan kussakin ositteessa (ikä, sukupuoli ja etuus-ryhmä) perusjoukon jakaumia. Painotuksen lähtökohtana olivat asetelmapainot, jotka muodostuivat kunkin alkion sisältymistoden-näköisyyden käänteislukuna. Painokertoimis-sa oli kussakin ositteessa mukana myös kään-teisluku vastanneiden osuudesta perusjoukos-sa. (Ks. Puumalainen ym. 2009.)

Kyselyyn vastanneita kuvaavia perustie-toja on esitetty taulukossa 1. Vastaajista yli 60 % oli 45-vuotiaita tai vanhempia, runsas kolmasosa oli käynyt vain kansakoulun tai oli kokonaan vapautettu oppivelvollisuudesta ja noin viidennes oli ylioppilaita. Vastaajista kaksi kolmannesta sai korotettua eläkkeensaa-jan hoitotukea tai vammaistukea ja kolman-nes erityistukea.

Taulukko 1. Vastaajia (n=818) kuvaavia perustietoja

%

Sukupuoli Miehet 48 Naiset 52

Ikä 20-29 15 30-44 23 45-54 26 55-64 36

Peruskoulutus Kansakoulu / vapautettu 37 Keski- tai peruskoulu 41 Ylioppilas 22

Oma arvio tulojen riittävyydestä Tulot vähintään riittävät 44 Joutuu jonkin verran tinkimään 24 Joutuu tinkimään paljon 32

Asuinkunnan ryhmitys Kaupunki 61 Taajama 17 Maaseutu 22

Asumisalue Etelä-Suomi 45 Länsi-Suomi 29 Itä-Suomi 13 Pohjois-Suomi 13

Oma arvio vamman haittaavuudesta (0-10) 0-2 (huonoin) 31 3-6 60 7-10 (paras) 8

Eläkkeensaajan hoitotuen tai Korotettu tuki 67vammaisetuuden taso Erityistuki 33


Käsityksiä Kelan toiminnasta vaikeavam-maisten henkilöiden kuntoutusasioiden hoi-dossa selvitettiin pyytämällä vastaajia otta-maan kantaa yhteentoista väittämään, jotka on esitetty kokonaisuudessaan taulukossa 2. Väittämiin vastattiin 5-portaisella asteikol-la (1 = täysin eri mieltä … 5 = täysin samaa mieltä). Yksittäisiin väittämiin vastanneiden määrä vaihteli välillä 739–755). Väittämistä seitsemän oli esitetty myönteisessä muodossa, jolloin samaa mieltä olleet ilmaisivat myön-teistä suhtautumista Kelaan ja neljä (2, 4, 7 ja 11) oli kielteisessä muodossa.

Väittämiä analysoitiin faktorianalyysil-lä niiden rakenteen selvittämiseksi. Faktori-analyysi (pääkomponenttiratkaisu, varimax)

tuotti kaksi faktoria, joista kummallakin nel-jä väittämää sai korkeat lataukset. Kumman-kin faktorin pohjalta laskettiin summaindek-sit, joiden reliabiliteetit laskettiin käyttäen Cronbachin alfa-kerrointa. Lopullisia indek-sejä muodostettaessa yksittäiset puuttuvat tie-dot korvattiin kunkin osion keskiarvolla. Vas-taajien Kela-käsityksiä koskevat indeksit oli-vat seuraavat:

1) Oikeudenmukaisuus, asiantuntemus ja tasa-arvoinen kohtelu (4 osiota): 1) Ke- la toimii vaikeavammaisten kuntoutusasioissa joustavasti (faktoripistemäärä 0,677), 2) Kelan vaikeavammaisten kuntoutuspää- tökset ovat oikeudenmukaisia (0,741), 3)

Taulukko 2. Vastaajien kannanotot Kelaa koskeviin väittämiin (%).

1. Kela tiedottaa vaikeavammaisten kuntoutusmahdollisuuksista riittävästi. 25 26 24 19 6 100 (755)

2. Vaikeavammaisten kuntoutus-palvelujen hakeminen Kelasta on hankalaa. 12 24 14 30 20 100 (750)

3. Kela toimii vaikeavammaisten kuntoutusasioissa joustavasti. 16 25 23 29 7 100 (742)

4. Vaikeavammaisten kuntoutuspalveluissa asiakkaan yksilöllinen tilanne jää huomiotta. 11 24 24 28 13 100 (739)

5. Asiakkaan toiveet palvelujen antajasta tai kuntoutuspaikasta otetaan hyvin huomioon. 6 10 15 39 30 100 (744)

6. Kuntoutuspäätökset tulevat ajoissa ja kuntoutuksen valmisteluun jää riittävästi aikaa. 15 19 12 35 19 100 (747)

7. Vaikeavammaisten kuntoutusta koskevat päätökset ovat vaikeasti ymmärrettäviä. 17 33 19 21 10 100 (748)

8. Kelan vaikeavammaisten kuntoutus-päätökset ovat oikeudenmukaisia. 14 18 34 23 11 100 (744)

9. Kelassa on paljon asiantuntemusta vaikeavammaisten kuntoutusasioissa. 9 18 39 25 9 100 (745)

10. Ihmisiä kohdellaan Kelassa tasa-arvoisesti vammasta ja sairaudesta riippumatta. 14 14 36 22 14 100 (752)

11. Kelan päätökset kuntoutuksen ajankohdista ja toteuttajista tuntuvat usein sattumanvaraisilta. 19 26 36 12 7 100 (741)

Täysin eri

mieltä

Melko eri

mieltä

Melko samaa mieltä

Täysin samaa mieltä

Vaikea sanoa

Yhteensä (n)


Kelassa on paljon asiantuntemusta vaikeavammaisten kuntoutusasioissa (0,749) ja 4) ihmisiä kohdellaan Kelassa tasa-arvoisesti vammasta ja sairaudesta riippumatta (0,733). Asteikon vaihteluväli 4-20 (korkeampi pistemäärä merkitsee vahvem- paa käsitystä oikeudenmukaisesta ja tasa- arvoisesta kohtelusta); Cronbachin alfa 0,80.

2) Kuntoutuksen haku- ja päätöksenteko- prosessiin liittyvät ongelmat (4 osiota): 1) vaikeavammaisten kuntoutuspalvelujen hakeminen Kelasta on hankalaa (faktori- pistemäärä 0,582), 2) vaikeavammaisten kuntoutuspalveluissa asiakkaan yksilölli- nen tilanne jää huomiotta (0,610), 3) vaikeavammaisten kuntoutusta koskevat pää- tökset ovat vaikeasti ymmärrettäviä (0,762) ja 4) Kelan päätökset kuntoutuksen ajankohdista ja toteuttajista tuntuvat usein sattumanvaraisilta (0,640). Asteikon vaihte- luväli 4-20 (korkeampi pistemäärä merkitsee kokemusta kuntoutuksen haku- ja pää- töksentekoprosessin hankaluuksista); Cronbachin alfa 0.65.

Vastaajien Kela-käsityksiä selittäviä teki-jöitä analysoitiin logistisen regressioanalyysin avulla. Analyyseja varten molemmat indeksit dikotomisoitiin. Tällä tavoin muodostetut se-litettävät muuttujat on esitetty taulukossa 3.

Logistisessa regressioanalyysissä käytet-tiin kummankin indeksin osalta kahta selit-tävää muuttujaryhmää. Ensimmäiseen selit-täjäryhmään kuuluivat taulukossa 1 esitetyt sosiodemografiset muuttujat sekä vastaajien ilmoittamat sairaudet tai vammat. Toiseen se-

littäjäryhmään kuuluivat kuntoutuksen toteu-tukseen ja kansalaisena toimimiseen liittyvät muuttujat, jotka pisteytettiin uudestaan jakau-tumien vinouden takia.

Kuntoutuksen toteutusta kuvaavat muuttujat: - Tyytyväisyys kuntoutussuunnitelman laa- timistapaan (1=erittäin tyytyväinen, 2=melko tyytyväinen, ei tyytyväinen eikä tyyty- mätön, melko tai erittäin tyytymätön)- Kuntoutujan oman mielipiteen ottaminen huomioon kuntoutussuunnitelman sisällös- sä (1=erittäin hyvin, 2=melko hyvin, ei hyvin eikä huonosti, melko tai erittäin huonosti)- Tukeeko kuntoutussuunnitelma henkilö- kohtaisia tavoitteita (1=erittäin hyvin, 2=melko hyvin, ei hyvin eikä huonosti, melko tai erittäin huonosti)- Vastasiko saatu kuntoutus sisällöltään kuntoutujan toiveita ja tarpeita (1=erittäin hyvin, 2=melko hyvin, ei hyvin eikä huonosti, melko tai erittäin huonosti)- Saadun kuntoutuksen merkitys henkilö- kohtaisten päämäärien ja suunnitelmien to- teutumisen kannalta (1=erittäin suuri merkitys, 2=suuri merkitys, kohtalainen merkitys, ei olennaista merkitystä, kuntoutuksesta on ollut haittaa)- Kokemus hylkäävästä kuntoutuspäätökses- tä (1=on saanut hylkypäätöksen, 2=ei ole saanut hylkypäätöstä tai ei tietoa).

Muut käytetyt muuttujat:- Yleinen osallistuminen kansalaistoimin- taan: 1=osallistuu vähän tai ei lainkaan (enintään maksaa jonkin yhdistyksen jäsen- maksun tai äänestää vaaleissa) ja 2= aktii-

Indeksi % (n)

Oikeudenmukaisuus, asiantuntemus 1 (indeksin arvot 12-20) 53,7 (439)ja asiakkaiden tasa-arvoinen kohtelu 0 (arvot 4-11) 46,3 (379)kuntoutusasioissa Yhteensä 100,0 (818) Kuntoutuksen haku- ja 1 (indeksin arvot 12-20) 48,6 (398)päätöksentekoprosessiin liittyvät 0 (indeksin arvot 4-11) 51,4 (420)ongelmat Yhteensä 100,0 (818)

Taulukko 3. Selitettävien muuttujien dikotomisointi logistiseen regressioanalyysiin


vinen kansalainen (toimii aktiivisesti jossakin yhdistyksessä tai puolueessa tai seura- kunnassa) (Ks. Puumalainen 2011.)- Luottamus viranomaisiin, jota arvioitiin yhdellä väittämämuotoisella kysymyksel- lä: ”Kansalaisen on nykyään vaikea luottaa viranomaisten toimintaan”(1=täysin eri mieltä … 6=täysin samaa mieltä). Analyy- seissa muuttujaa käytettiin kaksiluokkaise- na: 1=on luottamus, 2=ei ole luottamusta.

Tulokset

Käsitykset Kelan toiminnasta kuntoutuksen järjestäjänä

Vastaajia pyydettiin ottamaan kantaa yhteen-toista Kelan toimintaa koskevaan väittämään, joiden sisällöt vaihtelivat tiedottamisesta ja ih-misten tasa-arvoisesta kohtelusta kuntoutus-päätösten tekemiseen ja asiakkaan toiveiden huomioon ottamiseen. Taulukosta 2 nähdään, että eniten kritiikkiä herättivät Kelan tiedot-taminen sekä kuntoutuksen hakemiseen liit-tyvät hankaluudet. Vastanneista noin puolet katsoi, että Kela ei tiedota vaikeavammaisten kuntoutusmahdollisuuksista riittävästi. Niin ikään puolet vastanneista totesi, että vaikea-vammaisten kuntoutuspalvelujen hakeminen Kelasta on hankalaa. Sen sijaan miltei 70 % to-tesi, että asiakkaan toiveet palvelujen antajas-ta tai kuntoutuspaikasta otetaan hyvin huo-mioon ja yli 50 % oli sitä mieltä, että kuntou-tuspäätökset tulevat nopeasti ja kuntoutuksen valmisteluun jää riittävästi aikaa.

Oikeudenmukaisuuden, asiantuntemuk sen ja tasa-arvoisen kohtelun indeksiä selittä-vät tekijät

Oikeudenmukaisuuden, asiantuntemuksen ja tasa-arvoisen kohtelun indeksiin oli ensim-mäisen selittäjäryhmän muuttujista yhteydes-sä neljä tekijää: kuntamuoto, suuralue, toi-meentulon riittävyys ja vastaajan ilmoittama kehitysvamma. Iällä, sukupuolella ja koulu-tuksella ei ollut yhteyttä indeksiin. Käsityk-set olivat myönteisempiä maaseutumaises-sa kunnassa tai Länsi- tai Pohjois-Suomessa

63

1

16

ns.

21

1,5

20*

1,0

66-2

,168

ns.

46

1

28

2,3

03**

* 1,6

34-3

,248

2,2

06**

* 1,5

29-3

,183

13

ns.

ns

. 13

3,0

93**

* 1,9

22-4

,977

3,2

29**

* 1,9

56-5

,331

32

1

24

ns.

ns

. 44

1,8

16**

* 1,3

02-2

,532

1,6

94**

1,1

84-2

,425

86

1

14

1,4

83*

1,0

11-2

,174

1,7

07*

1,0

40-2

,801

Taulu

kko

4. S

osio

dem

ogra

fist

en ja

sai

rautt

a ta

i vam

maa

kuva

avie

n m

uutt

ujie

n y

hte

ys o

ikeu

den

muka

isuuden

, asi

antu

nte

muks

en ja

tas

a-ar

voi-

sen k

ohte

lun in

dek

siin

(1 =

myö

nte

isim

min

ase

nnoi

tuva

t 54,7

%; 0

= m

uut)

. Kok

onai

smal

lissa

on ik

ä va

kioi

tuna.

Kun

tary

hmä

Kau

pung

it

Taaj

amat

M

aase

utu

Suur

alue

Et

elä-

Suom

i

Läns

i-Suo

mi

Itä-

Suom

i

Pohj

ois-

Suom

i

Tulo

t su

htee

ssa

men

oihi

n

Jout

uu t

inki

mää

n pa

ljon

Jo

utuu

tin

kim

ään

jonk

in v

erra

n

Tulo

ja o

n vä

hint

ään

sopi

vast

i

Keh

itys

vam

ma

Ei o

le

On

ns. =

ei t

ilast

ollis

esti m

erki

tsev

ä, *

= p

< 0

,05, *

* = p

< 0

,01, *

** =

p <

0,0

01

Itse

näin

en v

aiku

tus

K

okon

aism

alli

(n=749)

%

OR

95 %

O

R

95 %

lu

otta

mus

väli

lu

otta

mus

väli


asuvilla kuin kaupungissa tai Etelä-Suomessa asuvil-la. Käsitykset olivat myön-teisempiä myös niillä, joil-la tuloja on vähintään sopi-vasti, kuin niillä, jotka jou-tuvat tinkimään paljon ku-luissaan. Myös ilmoitettu kehitysvamma oli yhteydes-sä myönteiseen käsitykseen Kelan oikeudenmukaisuu-desta, asiantuntemuksesta ja tasa-arvoisesta kohtelus-ta. (Taulukko 4.)

Kun nämä muuttujat si-joitettiin yhtä aikaa logisti-sen regressioanalyysin ko-konaismalliin, säilyi selittä-vinä tekijöinä kolme muut-tujaa. Kelaa pitivät oikeu-denmukaisena, asiantun-tevana ja kohtelultaan ta-sa-arvoisena useammin ne, jotka kokivat toimeentulon-sa muita paremmaksi, joilla oli diagnosoitu kehitysvam-ma ja jotka asuivat Länsi- tai Pohjois-Suomessa. (Tauluk-ko 4.)

Toisesta selittäjänä käy-tetystä muuttujaryhmästä nousivat itsenäisiksi selit-täjiksi se, oliko vastaaja itse osallistunut lomakkeen täyt-tämiseen, oliko kuntoutu-jan mielipide otettu huomi-oon kuntoutussuunnitelman laatimisessa, tukiko kuntou-tussuunnitelma kuntoutujan tavoitteita, oliko kuntoutu-jalla kokemus siitä, että Ke-la oli joskus hylännyt kun-toutushakemuksen sekä se, oliko vastaajalla ylipäänsä luottamusta viranomaisten toimintaan. (Taulukko 5.)

Kun kaikki tämän muut-tujaryhmän itsenäiset selit-täjät sijoitettiin logistisen

90

1

10

1,5

87*

1,0

05-2

,507

ns.

59

1

41

1,5

47**

1,1

48-2

,084

ns.

65

1

1

35

2,0

42**

* 1,4

96-2

.789

1,9

89**

1,2

44-3

,182

19

1

1

81

3,6

70**

* 2,3

84-5

,422

3,4

68**

* 2,2

25-5

,405

59

1

1

41

2,8

64**

* 2,0

96-3

,915

2,7

28**

* 1,9

32-3

,854

Lom

akke

esee

n v

asta

aja

O

salli

stui i

tse

Joku

muu k

uin

vai

keav

amm

ainen

itse

Kunto

utu

jan m

ielip

itee

n h

uom

ioon

otta

min

en k

unto

utu

ssuunnitel

man

sis

ällö

ssä

M

uut

Er

ittä

in h

yvin

Viim

eksi

laad

ittu

kunto

utu

ssuunnitel

ma

tu

kee

kunto

utu

jan t

avoi

ttei

ta

Muut

Er

ittä

in h

yvin

Kok

emus

hyl

käyk

sest

ä

On s

aanut

hyl

kypää

töks

en

Ei o

le s

aanut/

ei t

ieto

a

Luot

tam

us

vira

nom

aisi

in

Ei o

le lu

otta

must

a

On lu

otta

mus

Itse

näin

en v

aiku

tus

Kok

onai

smal

li (n

=655)

%

OR

95 %

O

R

95 %

lu

otta

mus

väli

lu

otta

mus

väli

Taulu

kko

5. K

unto

utu

ksee

n ja

kan

sala

isen

a to

imim

isee

n li

itty

vien

muutt

ujie

n y

hte

ys o

ikeu

den

muka

isuuden

, asi

antu

nte

muks

en ja

tasa

-arv

oise

n

kohte

lun in

dek

siin

(1 =

myö

nte

isim

min

ase

nnoi

tuva

t 54,7

%; 0

= m

uut)

. Kok

onai

smal

lissa

on ik

ä va

kioi

tuna.

ns.

= e

i tila

stol

lises

ti m

erki

tsev

ä, *

= p

< 0

,05, *

* = p

< 0

,01, *

** =

p <

0,0

01


21

1

63

ns.

16

1,6

19**

1,1

38-2

,304

ns.

13

1

28

ns.

13

ns.

46

1,6

63*

1,0

63-2

,602

ns.

44

1

24

1,6

65**

1,1

62-2

,385

1,7

06**

1,1

61-2

,507

32

2,8

20**

* 2,0

07-3

,964

2,7

85**

* 1,9

33-4

,012

35

1

65

1,4

40*

1,0

72-1

,934

1,4

46*

1,0

33-2

,026

14

1

86

1,4

85*

1,0

17-2

,167

ns.

89

1

11

1,8

21**

1,1

82-2

,806

1,9

84**

1,2

43-3

,167

84

1

16

1,6

35*

1,1

18-2

,392

ns.

I

tsen

äine

n va

ikut

us

Kok

onai

smal

li (n

=749)

%

OR

95 %

O

R

95 %

lu

otta

mus

väli

lu

otta

mus

väli

Taulu

kko

6. S

osio

dem

orgra

fist

en ja

sai

rautt

a ta

i vam

maa

kuva

avie

n m

uutt

ujie

n y

hte

ys h

aku- j

a pää

töks

ente

kopro

sess

in o

ngel

mie

n in

dek

siin

(1

= e

niten

ongel

mia

kok

evat

48,7

%, 0

= m

uut)

. Kok

onai

smal

lissa

on ik

ä va

kioi

tuna.

ns.

= e

i tila

stol

lises

ti m

erki

tsev

ä, *

= p

< 0

,05, *

* = p

< 0

,01, *

** =

p <

0,0

01

Kunta

ryhm

ä

Maa

seutu

Ta

ajam

at

Kau

pungit

Suura

lue

Pohjo

is-S

uom

i

Länsi

-Suom

i

Itä-

Suom

i

Etel

ä-Su

omi

Tulo

t su

hte

essa

men

oihin

Tu

loja

on v

ähin

tään

sop

ivas

ti

Joutu

u t

inki

mää

n jo

nki

n v

erra

n

Joutu

u t

inki

mää

n p

aljo

n

Etuusr

yhm

ä Er

ityi

stuet

Kor

otet

ut

tuet

Keh

itys

vam

ma

On

Ei

ole

Näk

övam

ma

Ei o

le

On

Aiv

over

en-

Ei o

leki

erto

sair

aus

O

n


regressioanalyysin kokonaismalliin, voitiin todeta, että Kelan katsoivat oikeudenmukai-seksi, asiantuntevaksi ja tasa-arvoiseksi ne, joiden mielestä kuntoutussuunnitelma tuki heidän tavoitteitaan, joilla ei ollut kokemus-ta Kelan hylkäävästä päätöksestä ja joilla oli ylipäätään luottamus viranomaisten toimin-taan. (Taulukko 5.)

Kuntoutuksen hakemiseen ja päätöksiin liittyviä ongelmia selittävät tekijät

Vastaajan kuntaryhmä, asuinpaikan suuralue, kokemus tulojen riittävyydestä, se millaista vammaisen tai eläkeläisen tukea sai sekä kol-me sairausryhmää olivat yhteydessä kuntou-tuksen hakemiseen ja päätöksiin liittyvien on-gelmien indeksiin (taulukko 6.)

Kokonaismallissa tilastollisesti merkitsevä yhteys selitettävään muuttujaan oli toimeen-tulolla, etuustyypillä ja ilmoitetulla näkövam-malla. Paljon tai jonkin verran tinkimään jou-tuneet arvioivat useammin Kelan kuntoutuk-sen hakemisessa ja päätöksenteossa olevan ongelmia kuin ne, jotka katsoivat rahansa riit-tävän tarpeisiinsa. Korotettua vammaistukea tai eläkkeensaajan hoitotukea saavat olivat kriittisempiä kuin erityistukea saavat (joiden tuki oli suurempi). Myös näkövamman ilmoit-taneet katsoivat kuntoutuksen hakemisessa ja päätöksenteossa olevan useammin ongelmia kuin muut vastaajat. (Taulukko 6.)

Toisesta muuttujaryhmästä nousivat itse-näisiksi selittäjiksi se, oliko itse osallistunut lomakkeeseen vastaamiseen, oliko vastaajal-la kokemus Kelan hylkäävästä päätöksestä ja luottiko vastaaja ylipäänsä viranomaisiin. (Taulukko 7.)

Kokonaismallissa jäljelle jäi kaksi selittä-vää muuttujaa. Kokemus Kelan hylkäävästä päätöksestä ja epäluottamus viranomaisiin lisäsi todennäköisyyttä kokea ongelmia Ke-lan toiminnassa kuntoutuksen hakemisessa ja päätöksenteossa. (Taulukko 7.)

Pohdinta

Tässä tutkimuksessa selvitettiin Kelan vaikea-vammaisten lääkinnälliseen kuntoutukseen

osallistuneiden henkilöiden käsityksiä Kelan toiminnasta kuntoutuksen järjestäjänä. Vas-taajat ottivat kantaa yhteentoista väittämään. Vastausten perusteella muodostettiin kaksi in-deksiä, jotka kuvaavat toisaalta käsityksiä oi-keudenmukaisuudesta, Kelan asiantuntemuk-sesta ja asiakkaiden tasa-arvoisesta kohtelusta Kelan kuntoutustoiminnassa, toisaalta käsi-tyksiä Kelan kuntoutuksen hakemiseen ja pal-veluja koskeviin päätöksiin liittyvistä ongel-mista. Analyyseissa selvitettiin, mitkä tekijät määrittävät suhtautumista Kelan kuntoutus-toimintaan. Muodostettujen indeksien ulko-puolelle jäi faktoroinneissa muutamia väittä-miä, joista erityisesti nousi esiin tyytymättö-myys Kelan palveluista tiedottamiseen.

Oikeudenmukaisuutta, asiantuntemusta ja tasa-arvoista kohtelua koskevat käsitykset ja-koivat Suomen alueellisesti kahtia: Länsi- ja Pohjois-Suomessa käsitykset olivat myöntei-sempiä kuin Etelä- tai Itä-Suomessa. Alueelli-sia eroja on havaittu myös joissakin aiemmis-sa tutkimuksissa ja selvityksissä. Esimerkiksi Pensola ym. (2012) totesivat tarkastellessaan vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuk-sen hakemista rekisteritietojen perusteella, et-tä Lounais- ja Pohjois-Suomessa asuvilla oli suurin todennäköisyys saada myöntävä pää-tös. Nyt tehdyssä tutkimuksessa myös kun-nan maaseutumaisuus merkitsi myönteisem-pää suhtautumista, mutta alueellinen jako säi-lyi mallituksessa vahvimpana. Maaseudulla asuvien positiivisempi asenne voisi selittyä sillä, että pienellä paikkakunnalla tunnetaan oma Kelan toimisto ja sen virkailijat parem-min ja heidät koetaan asioinnissa läheisem-miksi. Eteläsuomalaisten kielteisempi suhtau-tuminen voisi siis osin selittyä sillä, että Ete-lä-Suomessa on isoja kaupunkeja, joissa Kela voidaan kokea etäisemmäksi ja vaikeammak-si lähestyä. Pensolan ym. (2012) tulos viittaa kuitenkin siihen, että mielipide-eroissa heijas-tuvat myös erot hakemusten myöntö- ja hyl-käyskäytännöissä.

Hyvin toimeentulevat ovat tutkimuksissa yleensä suhtautuneet Kelaan myönteisemmin kuin muut (esim. Laatu 2004). Tässäkin tut-kimuksessa ne, jotka kokivat tulevansa hyvin toimeen taloudellisesti, pitivät muita useam-


Itse

näin

en v

aiku

tus

Kok

onai

smal

li (n

=749)

%

OR

95 %

O

R

95 %

lu

otta

mus

väli

lu

otta

mus

väli

Taulu

kko

7.

Kunto

utu

sta

ja k

ansa

lais

ena

toim

imis

ta k

uva

avie

n m

uutt

ujie

n y

hte

ys h

aku- j

a pää

töks

ente

kopro

sess

in o

ngel

mie

n in

dek

siin

(1

= e

niten

ongel

mia

kok

evat

48,7

%, 0

= m

uut)

. Kok

onai

smal

lissa

on ik

ä va

kioi

tuna.

ns.

= e

i tila

stol

lises

ti m

erki

tsev

ä, *

= p

< 0

,05, *

* = p

< 0

,01, *

** =

p <

0,0

01

Lom

akke

esee

n v

asta

aja

Joku

muu k

uin

vai

keav

amm

ainen

itse

Osa

llist

ui i

tse

Kok

emus

hyl

käyk

sest

ä

Ei o

le s

aanut/

ei t

ieto

a

On s

aanut

hyl

kypää

töks

en

Luot

tam

us

vira

nom

aisi

in

On lu

otta

mus

Ei

ole

luot

tam

ust

a

10

1

90

1,8

51**

1,1

74-2

,920

ns.

81

1

1

19

2,1

78**

* 1,5

04-3

,154

1,7

33**

1,1

53-2

,606

41

1

1

59

3.5

49**

* 2,5

98-4

,847

3,4

62**

* 2,5

23-4

,75

min Kelaa oikeudenmukaisena, asiantunteva-na ja tasa-arvoisesti kohtelevana. Pensola ym. (2012) havaitsivat, että hyvässä sosioekono-misessa asemassa oleva sai todennäköisim-min myöntävän päätöksen vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta. On mahdol-lista, että hyvin toimeentulevat saavat kes-kimääräistä useammin sellaista kuntoutusta mitä toivovat, koska osaavat ehkä paremmin tai painokkaammin esittää sekä toivomuksia että vaatimuksia.

Vaikeudet taloudellisessa toimeentulossa selittivät tässä tutkimuksessa myös sitä, että palvelun hakeminen Kelasta nähtiin hanka-laksi ja kuntoutusta koskevat päätökset vai-keasti ymmärrettäväksi. Myös ne, jotka koki-vat joutuvansa jonkin verran tinkimään saa-dakseen toimeentulonsa riittämään, suhtau-tuivat tässä suhteessa Kelaan kielteisemmin kuin hyvin toimeentulevat. On mahdollista, että vähävaraisten kielteisemmät asenteet liit-tyvät vaikeuksiin toimeentuloturvan saamista koskevissa asioissa. Esimerkiksi Virran (2006a, b) mukaan pienituloisten vammaistukihake-muksia hylättiin keskimääräistä useammin.

Korotettua tukea saavien käsitys kuntou-tuksen haku- ja päätösprosessista oli kiel-teisempi kuin erityistukea saavien, mikä voi myös osin liittyä toimeentuloasioihin: heidän saamansa tuki on euromääräisesti pienempi kuin erityistukia saavilla. Vammaisetuudella oli kuitenkin itsenäinen merkitys myös ko-konaismallissa eikä se peittynyt toimeentulo-muuttujan vaikutuksen alle. Vammaisetuus on toisaalta yhteydessä vamman aiheuttamaan haittaan, ja korotettua tukea saavien keskuu-dessa on todennäköisesti erityistukea saavia useammin niitä, jotka ovat jossakin vaiheessa kohdanneet ongelmia vammaisetuutta ja kun-toutusoikeutta määriteltäessä.

Vammaryhmistä kehitysvammaiset koki-vat Kelan toiminnan kuntoutuksen järjestä-jänä muita useammin oikeudenmukaiseksi, asiantuntevaksi ja asiakkaiden tasa-arvois-ta kohtelua osoittavaksi. Toisaalta tässä ryh-mässä oli myös suhteellisesti eniten tapauksia, joissa vastaajana ei ollut kuntoutuja itse, vaan hänen omaisensa tai muu läheinen henkilö. Tutkimuksen perusraportissa todettiin kehi-


tysvammaisten kuntoutujien olevan MS-tau-tia sairastavien kuntoutujien ohella tyytyväi-simpiä myös siihen, että Kelan lääkinnälli-nen kuntoutus vastasi omia tarpeita ja toiveita (Hokkanen ym. 2009). Näkövammaiset hen-kilöt puolestaan erottuivat ryhmänä, joka piti Kelan palvelujen hakemisprosessia erityisen hankalana ja päätöksiä vaikeasti ymmärrettä-vänä. Hakemisprosessiin liittyvä lomakkeiden täyttö ja erilaisten asiakirjojen läpikäynti on ymmärrettävästi näkövammaisille kuntoutu-jille erityisen hankalaa, vaikka viime vuosina erilaiset näkövammaisille henkilöille tarkoi-tetut apuvälineet ovat parantuneet ja niiden käyttömahdollisuudet lisääntyneet.

Myös itse kuntoutusta koskevat kokemuk-set heijastuivat kuntoutujan käsityksiin Kelan toiminnasta kuntoutuksen järjestäjänä. Jos kuntoutussuunnitelma oli tukenut omia ta-voitteita, katsottiin myös keskimääräistä use-ammin Kelan toiminnan olevan oikeudenmu-kaista, asiantuntevaa ja tasapuolista. Toisaal-ta jos vastaaja oli jossakin vaiheessa palvelu-historiaansa saanut kuntoutushakemukseen-sa hylkäävän päätöksen, hän suhtautui Kelan oikeudenmukaisuuteen, asiantuntevuuteen ja tasapuolisuuteen samoin kuin kuntoutukseen liittyvään haku- ja päätösprosessiin muita kielteisemmin. Näyttää siltä, että myös yk-sittäiset kielteiset kokemukset voivat heijas-tua yleisiin käsityksiin epäoikeudenmukaises-ta kohtelusta.

Myös vastaajan yleinen epäluottamus vi-ranomaisiin oli vahvasti sidoksissa kokemuk-seen, että Kelan kuntoutustoiminta koettiin epäoikeudenmukaiseksi ja kansalaisia eri ta-voin kohtelevaksi. Ne, jotka ylipäänsä tunsivat epäluottamusta viranomaisiin, näkivät myös enemmän ongelmia kuntoutuksen hakemi-sessa ja Kelan päätösten ymmärrettävyydessä kuin luottamusta tuntevat. Esimerkiksi Grön-lundin ja Setälän (2012) mukaan luottamus vi-ranomaisiin ja julkisiin organisaatioihin (ns. institutionaalinen luottamus) on yhteydessä niihin käsityksiin ja kokemuksiin, joita kansa-laisilla on oikeudenmukaisesta ja tasa-arvoi-sesta kohtelusta eri viranomaisten ja tai or-ganisaatioiden kanssa, vaikkakin voimakkain yhteys luottamuksella oli viranomaisten ja or-

ganisaatioiden toiminnan myönteisiksi koet-tuihin tuloksiin. Erilaiset asiointikokemukset viranomaisten kanssa samoin kuin kokemuk-set eläke-, vammaisetuus- tai asumistukiasi-oiden hoidosta Kelan kanssa voivat vaikuttaa myös Kelan kuntoutusta koskeviin asenteisiin.

Tutkimuksella on rajoituksia, jotka on otettava huomioon tuloksia arvioitaessa. Lo-makekyselyn vastausprosentti oli vain koh-talainen, 57 %, kadon vaikutuksia tuloksiin pystyttiin kuitenkin osin korjaamaan paino-kertoimien avulla. Noin kymmenesosassa lo-makkeita täyttäjä oli muu kuin vaikeavam-mainen henkilö itse, ja sen vaikutuksia tu-loksiin on vaikea arvioida. Koska kyseessä oli poikkileikkaustutkimus, havaittujen yhteyksi-en suuntaa ei ole mahdollista yksiselitteisesti arvioida. Lomakekysely tehtiin vuonna 2007, ja viime vuosina Kelassa on pyritty panosta-maan vaikeavammaisten lääkinnällisen kun-toutuksen kehittämiseen (ks. esim. Autti-Rä-mö ym. 2011), mutta myös kehittämään asia-kaslähtöisempää palvelukulttuuria (Heinonen 2009). Asenteet muuttuvat yleensä kuitenkin hitaasti, joten käsityksemme mukaan tutki-muksen tulokset ovat edelleen relevantteja.

Lopuksi voidaan todeta, että tutkimus osoitti useita tekijöitä, jotka vaikuttavat vai-keavammaisten lääkinnälliseen kuntoutuk-seen osallistuneiden henkilöiden käsityksiin Kelasta kuntoutuksen rahoittajana ja päätök-sentekijänä. Palvelujen alueelliseen tasa-ar-voisuuteen olisi edelleen kiinnitettävä huomi-ota. Huolestuttava oli tulos, jonka mukaan ta-loudellisesti heikommassa asemassa olevat ko-kivat epäoikeudenmukaisuutta kuntoutustoi-minnassa. Myös kielteinen päätös kuntoutus-hakemukseen heijastui käsityksiin. Kuntou-tusprosessin alkuvaiheen toiminta eli kuntou-tujan mielipiteiden huomioon otto kuntoutus-suunnitelman teossa oli yhteydessä myöntei-seen käsitykseen Kelan kuntoutustoiminnasta.


Tiivistelmä

Tutkimuksessa selvitettiin Kelan vaikea-vammaisten kuntoutukseen osallistunei-den henkilöiden käsityksiä Kelan toimin-nasta kuntoutuksen järjestäjänä sekä käsi-tyksiä selittäviä tekijöitä. Kuntoutukseen osallistuneille lähetettiin vuonna 2007 kyselylomake, johon vastasi 818 aikuista henkilöä (57 %). Käsityksiä Kelasta kun-toutuksen järjestäjänä selvitettiin lomak-keessa yhdellätoista väittämällä. Faktori-analyysin perusteella muodostettiin väit-tämistä kaksi summaindeksiä: oikeuden-mukaisuuden, asiantuntemuksen ja tasa-arvoisen kohtelun indeksi sekä haku- ja päätösprosessin ongelmien indeksi. Logis-tisen regressioanalyysin avulla selvitet-tiin, mitkä tekijät olivat yhteydessä sum-maindekseihin.

Korkeampia arvoja oikeudenmukai-suuden, asiantuntemuksen ja tasa-arvoi-sen kohtelun indeksillä ennakoivat vas-taajan hyvä taloudellinen tilanne, asumi-nen Pohjois- tai Länsi-Suomessa, kuntou-tussuunnitelma, joka tuki hänen tavoit-teitaan, se, että vastaaja ei ollut koskaan saanut hylkäyspäätöstä hakemukseensa, sekä luottamus viranomaisiin. Vastaavasti haku- ja päätösprosessin ongelmia enna-koivat asuminen Etelä-Suomessa, heikko taloudellinen tilanne, kokemus hylkäys-päätöksestä ja vähäinen luottamus vi-ranomaisiin. Myös asiakkaan näkövam-ma ennakoi ongelmia haku- ja päätös-prosessissa.

Käsityksiin Kelan toiminnasta kuntou-tuksen järjestäjänä vaikuttivat siis tutki-muksen mukaan useat sosiaaliset ja kun-toutukseen liittyvät tekijät. On tärkeää, että kuntoutuksen suunnittelu tukee kun-toutujan tavoitteita ja että eriarvoisuuden kokemuksia aiheuttavat tekijät palveluissa pystytään poistamaan.

Abstract

The aim of the study was (1) to depict

the rehabilitation clients’ conceptions of the Social Insurance Institution (SII) as an organizer of rehabilitation, and (2) to investigate what factors were associated with these conceptions. The study group included 818 clients who had participa-ted in medical rehabilitation for people with severe disabilities and replied a mail questionnaire (response rate 57%). The clients’ attitudes were studied using 11 statements. Basing on a factor analysis, two sum scales were formed: (1) an index of just and equal treatment and high ex-pertise, (2) and an index of problems in the applying and decision process. Logis-tic regression analyses were used in stu-dying the associations of different variab-les with the indices.

Good financial situation, living in northern or western Finland, having got a rehabilitation plan that supported one’s goals, having never got a rejection for one’s application and a confidence in the authorities had strong associations with the index of just and equal treatment and high expertise. Correspondingly, weak fi-nancial situation, having got a rejection for one’s application and a weak confi-dence in the authorities predicted prob-lems in the applying and decision pro-cess. Visual impairment was also asso-ciated with these problems.

The study showed that the clients’ con-ceptions of the SII as a provider of reha-bilitation were associated with several so-cial and rehabilitation-related factors. It is important that the rehabilitation planning supports the clients’ goals and that people with disabilities have equal opportunities for getting services.

VTM Jouni Puumalainen, tutkija, Kuntoutussäätiö

Kristiina Härkäpää, kuntoutustieteen professori, Lapin yliopisto

Aila Järvikoski, kuntoutustieteen professori emerita, Lapin yliopisto


Lähteet

Autti-Rämö I, Faurie M, Sakslin M (2011) Vaikeavam-maisten kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus Suomessa. Aihetta lainsäädännön muutoksiin? Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 79/2011. Ke-lan tutkimusosasto. Tampere.

Drainoni M-L, Lee-Hood E, Tobias C, Bachman S S (2006) Cross-disability experiences of barriers to health-care access. Journal of Disability Policy Studies, vol 17, no 2/2006, 101-115.

Frachignoni F, Ottonello M, Benevolo E, Tesio L (2002) Satisfaction with hospital rehabilitation: is it re-lated to life satisfaction, functional status, age or education? Journal of Rehabilitation Medicine, 34, 105-108.

Cardol M, de Jong BA, Ward CD (2002) On autonomy and participation in rehabilitation. Disability and Rehabilitation 24 (18), 970-974.

Grönlund K ja Setälä M (2012) In honest officials we trust: institutional confidence in Europe. Ameri-can Review of Public Administration 42 (5), 523-542.

Heinonen H-M (2009) Byrokraatti vai asiakaspalvelija. Kelan virkailijan toimintatavat ja roolit Yhteys-keskuksessa palvelukulttuurin muutosten keskellä. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 106/2009. Kelan tutkimusosasto. Sastamala.

Heinonen H-M, Tervola J, Laatu M (2011) Haastavat asiakkuusprosessit Kelassa. Tutkimus haastavista asiakasryhmistä ja sosiaaliturvan (toimeenpanon) ongelmista. Nettityöpapereita 20/2011. Kelan tut-kimusosasto. Helsinki.

Hellsten K (2004) Mitä mieltä kansalaiset ja yhteistyö-kumppanit ovat Kelasta ja sen toiminnasta? So-siaali- ja terveysturvan selosteita 32/2004. Kelan tutkimusosasto. Helsinki.

Holkeri K, Nurmi J (2001) Kuule kansalaista -hankkeen loppuraportti. Valtiovarainministeriö. Hallinnon kehittämisosasto.

Hokkanen L, Nikkanen P, Notko T, Puumalainen J (2009). Kokemukset kuntoutuksen toteutuksesta ja merkityksestä. Teoksessa Järvikoski A, Hok-kanen L, Härkäpää K (toim.) Asiakkaan äänellä. Odotuksia ja arvioita vaikeavammaisten kuntou-tuksesta. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 80/2009. Helsinki, 93-145.

Järvikoski A, Hokkanen L, Härkäpää K (2009) (toim.) Asiakkaan äänellä. Odotuksia ja arvioita vaikea-vammaisten kuntoutuksesta. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 80/2009. Helsinki.

Kainu M (2009) Selvitys Kelan Jyväskylän toimiston asiakaspalvelumallista. Nettityöpapereita 4/ 2009. Kelan tutkimusosasto. Helsinki.

Kapanen M, Laatu M, Mattila H (2007) Kela-barometri

2007. Tuloksia Kelan työyhteisöjen toiminnasta. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 59/2007. Ke-lan tutkimusosasto. Helsinki.

Kapanen M (2006) Verkkokeskustelua Kelasta. Sosi-aali- ja terveysturvan selosteita 49/2006. Kelan tutkimusosasto. Vammala.

Kari A, Puukka P (2001) Vaikeavammaisen kuntoutus-suunnitelma – velvollisuus vai mahdollisuus? So-siaali- ja terveysturvan katsauksia 44/2001. Turku.

Kosciulek J F (2003) A multidimensional approach to the structure of consumer satisfaction with voca-tional rehabilitation services. Rehabilitation Coun-seling Bulletin, vol 46, no 2, 92-97.

Laatu M (2004) Kelan kelkassa. Tuloksia Kelan etuuk-sien toimeenpanoa ja asiakkaiden toimeentuloa koskevasta kyselystä. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 41/2004. Kelan tutkimusosasto. Helsinki.

Laki 610/1991. Laki Kansaneläkelaitoksen järjestämäs-tä kuntoutuksesta.

Laki 566/2005.Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutus-etuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista.

Mangset M, Dahl T E, Forde R, Wyller T B (2008) ”We’re just sick people, nothing else”…factors contributing to elderly patients’ satisfaction with rehabilitation. Clinical Rehabilitation, vol. 22, no 9, 825-835.

Mattila H (2004) Neuvontavelvollisuus Kelan asiakas-palveluissa. Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 64/2004. Kelan tutkimusosasto. Helsinki.

Mattila H (2003) Pelaako palvelu Kelassa? Kelan asia-kaspalautejärjestelmästä poimittuja mielipiteitä. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 31/2003. Ke-lan tutkimusosasto. Helsinki.

Mikkola K (1970) Mitä odotamme ja saamme sosiaa-liturvalta? Tutkimus sairausvakuutus- ja piiritoi-mistojen asiakkaiden Kansaeläkelaitoksen anta-miin sosiaalipalveluksiin kohdistuvista asenteista ja odotuksista. Tampereen yliopiston tutkimuslai-toksen tutkimuksia A 37. Tampere.

Muuri A (2008) Sosiaalipalveluja kaikille ja kaiken ikää.? Tutkimus suomalaisten mielipiteistä ja ko-kemuksista sosiaalipalveluista sekä niiden suh-teesta legitimiteettiin. Stakesin tutkimuksia 178. Helsinki.

Muuri A (2010) Väestön mielipiteet sosiaalipalveluis-ta. Teoksessa Vaarama M, Moisio P, Karvonen S (toim.) Suomalaisten hyvinvointi 2010. Tervey-den ja hyvinvoinnin laitos. Teema 11. Yliopisto-paino. Helsinki.

Nikkanen P (2010) Vaikeavammaisen henkilön kun-toutussuunnitelman rakentumisen käytännöt. So-siaali- ja terveysturvan selosteita 71/2010. Hel-sinki.

Nikkanen P, Puumalainen J, Hokkanen L & Järvikoski


A (2009) Kelan vaikeavammaisten kuntoutuksen järjestäjänä. Teoksessa Järvikoski A, Hokkanen L, Härkäpää K (toim.) Asiakkaan äänellä. Odotuk-sia ja arvioita vaikeavammaisten kuntoutukses-ta. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 80/2009. Hel-sinki, 146-169.

Pensola T, Kesseli K, Shemeikka R, Rinne H, Notkola V (2012) Kuntoutukseen? Sosioekonomiset tekijät Kelan kuntoutukseen hakemisessa ja myönnöissä. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 86/2012. Helsinki.

Puumalainen J, Martin M, Nikkanen P, Notko T, Le-hikoinen T, Hokkanen L, Härkäpää K, Järvikoski A (2009) Tutkimuksen tavoitteet ja menetelmät. Teoksessa Järvikoksi A, Hokkanen L, Härkäpää K (toim.) Asiakkaan äänellä. Odotuksia ja arvioita vaikeavammaisten kuntoutuksesta. Kuntoutussää-tiön tutkimuksia 80/2009. Helsinki.

Puumalainen J (2011) Participation in community and political life of persons with severe disabilities. International Journal of Rehabilitation Research 34(4), 274-281.

Raevaara L, Sorjonen M-L, Lappalainen H (2013) Vuo-rovaikutus Kelan puhelinpalvelussa. Työpapereita 46/2013. Kelan tutkimusosasto. Helsinki.

Rajavaara M (2006) Yhteiskuntaan vaikuttava Kela. Katsaus vaikuttavuuden käsitteisiin ja arvioin-tiin. Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 69/2006. Vammala.

Scheer J, Kroll T, Neri MT, Beatty P (2003) Access barriers for persons with disabilities. Journal of Disability Policy Studies, vol. 13, no 4, 221-230.

Schwab A J, DiNitto D M, Aureala W, Simmons JE F, Smith T W (1999) The dimensions of client satis-faction with rehabilitation services. Journal of Vo-cational Rehabilitation, Vol 13, Number 3/1999, pp 183-194.

Stevens M, Reininga IHF, Boss NAD, van Horn JR (2006) Patient satisfaction at and after discharge. Effect of a time lag. Patient Education and Coun-selling, vol. 60, no 2, 241-245.

Tuomikoski H (1987) Sosiaaliturva ja asiakaspalvelu. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja A:23. Helsinki.

Tuomikoski H (2002) Mitä mieltä Kelasta? Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 51/2002. Kelan tutki-musosasto. Helsinki.

Valokivi H (2008) Kansalainen asiakkaana. Tutkimus vanhusten ja lainrikkojien osallisuudesta, oikeuk-sista ja velvollisuuksista. Sosiaalipolitiikan ja sosi-aalityön laitos. Yhteiskuntatieteellinen tiedekunta. Turun yliopisto. Turku. (Acta Universitatis Tam-perensis : 1286).

Viitanen E ja Piirainen A (2013) Kuntoutuksen palve-lujärjestelmä kuntoutujan näkökulmasta. Teok-

sessa Ashorn U, Autti-Rämö I, Lehto J, Rajavaara M (toim.) Kuntoutus muuttuu – entä kuntoutus-järjestelmä? Teemakirja 11. Kelan tutkimusosas-to. Tampere.

Virta L (2006a) Havaintoja vammaistuen kohdentumi-sesta. Kelan tutkimusosasto. Sosiaali- ja terveys-turvan selosteita 53. Helsinki.

Virta L (2006b) Kelan korotettujen vammaisetuuksien ja vaikeavammaisuuden määrittelyn kytkös epä-tarkoituksenmukainen. Kuntoutus 29, 3, 32–41.

Ylisassi H (2009) Palvelutyön uuden toimintamallin kehittävä arviointi Kelan Jyväskylän vakuutus-piirissä. Nettityöpapereita 5/2009. Kelan tutkimus-osasto. Helsinki.


Kuntoutussäätiö kouluttaa 2014Oikea-aikaisesti kuntoutukseen: kuntoutukseen ohjaamisenkoulutuspäivä työterveyshuollon ammattilaisille 2.9.

Mitä eläkehylkäyksen jälkeen: mikä neuvoksi, mistä tukea? 9.9.

Motivoinnin työvälineet: haasteelliset asiakastilanteethallintaan 1.-2.10.

Mitä tehdä ajelehtivan nuoren kanssa: hyvät työmenetelmätja toimintamallit käyttöön 28.10.

Kuntoutuksen tiekartta 4.-5.11.

Kuntouttavan työtoiminnan kehittämispäivät 11.-12.11.

Psyykkisen työkyvyn arviointi 27.-28.11.

www.kuntoutussaatio.fi/koulutustilaisuudet


SVETLANA KIRJANENHEIDI NISSINEN SILVA RINTANEN JYRKI PAPPILA

TIETEELLINEN ARTIKKELI

KIRJALLISUUSKATSAUS OPINTOJA JA TYÖLLISTYMISTÄ TUKEVISTA TOIMENPITEISTÄ NUORILLE AIKUISILLE, JOILLA ON ADHD

Johdanto

Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (eng. Attention deficit hyperactivity disorder eli ADHD) on lapsuudessa alkava, toimintaky-kyä heikentävä oireyhtymä. Tutkimuskirjalli-suudessa se on tavallisimmin määritelty DSM-tautiluokituksen diagnostisten kriteerien pe-rusteella (American Psychiatric Association, 2000). Näiden kriteerien mukaan ADHD:hen liittyy kehityksellisiä ja yksilön elämässä hai-tallisiksi koettuja tarkkaavuuden ja keskitty-misen ongelmia sekä ylivilkkautta ja impulsii-visuutta. Vastajulkaistussa DSM-5 -tautiluo-kitusjärjestelmässä ADHD:n ilmenemismuo-toa kuvaillaan tarkentavalla määritelmällä: pääasiassa tarkkaamaton muoto, pääasiassa yliaktiivinen/impulsiivinen muoto tai näi-den kahden muodon yhdistelmä (American Psychiatric Association, 2013). Pääoireiden li-säksi ADHD:hen liittyy usein muun muassa toiminnanohjauksen eri osa-alueiden ongel-mia (Willcutt ym. 2005) sekä liitännäishäiri-öitä, kuten oppimisvaikeuksia ja ahdistus- tai masennusoireita (Gillberg ym. 2004).

Toisinaan ADHD saatetaan havaita ja tun-nistaa vasta lähempänä aikuisikää, kun uusien elämänvaiheiden myötä opiskeluun, työelä-mään ja ihmissuhteisiin liittyvien haasteiden ja velvollisuuksien määrä kasvaa (Barkley ym. 2007). Pitkällä aikavälillä ADHD voi olla yh-teydessä kyvykkyystasoa alempaan opiskelu-suoriutumiseen ja sosiaaliseen sopeutumatto-

muuteen, huonoon työllistymiseen ja työllis-tyttäessä alhaiseen tuottavuuteen, ärsyynty-vyyteen ja matalaan pettymysten sietokykyyn työpaikalla, korkeaan todennäköisyyteen jou-tua työtapaturmaan ja kärsiä mielenterveyden häiriöistä sekä päihteiden väärinkäyttöön ja rikoskäyttäytymiseen (Küpper ym. 2012). Ai-kuisilla DSM-luokituksen mukaisen ADHD-diagnoosin oirekriteerien täyttymisen esiinty-vyys vaihtelee maakohtaisesti 1,2 %:n ja 7,3 %:n välillä ja on pienempi matalan tulotason maissa (Fayyad ym. 2007). Käytännössä kes-kimääräinen 3,4 %:n esiintyvyys tarkoittaisi Suomessa yli 100 000:a ihmistä, joista aina-kin osalla olisi erittäin suuria vaikeuksia opis-kelussa ja työelämässä. Tämä merkitsee paitsi inhimillisen kärsimyksen suurta määrää myös huomattavaa menetystä työmarkkinoilla, jo-ten ADHD-kuntoutukselle on kysyntää.

Lääkehoidon mielletään usein olevan AD-HD-kuntoutuksen olennaisin osa. Kaikki diag-noosin saaneet eivät kuitenkaan voi tai halua käyttää lääkitystä lainkaan. Niillä, jotka käyt-tävät lääkitystä säännöllisesti, oireiden arvi-oidaan lieventyvän keskimäärin vain 25–30 % (Steele ym. 2006). Lisäksi lääkehoidolla si-nänsä ei tiettävästi pystytä muuttamaan riittä-mättömiä tai virheellisiä toiminta- ja ajattelu-malleja eikä kehittämään niille vaihtoehtoisia toimintatapoja, jotka voisivat auttaa esimer-kiksi opiskelussa (Advokat ym. 2013). Monet kansainväliset terveysjärjestöt suosittelevat-


kin useita interventiomuotoja yhdistävää kun-toutusta, jossa oireiden lieventämisen rinnalla olisi toimintakykyä kasvattavaa taitojen har-joittelua (Gibbins ym. 2007).

Tässä järjestelmällisessä kirjallisuuskat-sauksessa kartoitetaan psykososiaalisia inter-ventiomenetelmiä, joilla tuetaan kohdistetusti ADHD-diagnoosin saaneiden nuorten ja nuor-ten aikuisten (16–30-vuotiaiden) opintojen edistymistä sekä normaaliin tai tuettuun palk-katyöhön työllistymistä ja työssä pysymistä.

Kirjallisuushaku ja aineisto

Kirjallisuushaun tutkimuskysymysten rajaa-minen suunniteltiin ja laadittiin PICO-kritee-rien mukaisesti (taulukko 1) vastaamaan Kan-saneläkelaitoksen kuntoutuksen kehittämis-hankkeiden tarpeita. Haku toteutettiin loka-kuussa 2013 ja päivitettiin helmikuussa 2014. Aihetta käsitteleviä alkuperäistutkimuksia etsittiin yhdeksästä tietokannasta (Cochrane Library, Medline, Embase, PsychInfo, Socio-logical Abstracts, ASSIA, SocIndex, CINAHL, Eric) kussakin tietokannassa käytettyjen ha-kuehtojen ja -termien mukaan (SR, JP). Haulle ei asetettu aika- tai kielirajoja ja kaikki toisin-not poistettiin käsin.

Viitteitä löytyi kaikkiaan 3 422. Kaksi riip-pumatonta arvioitsijaa (SK, HN) poimi näiden joukosta vertaisarvioituja tutkimusartikkelei-ta, joissa interventio kohdistui selvästi opiske-luelämään tai työllistymiseen ja työelämässä oloon. Katsaukseen ei hyväksytty artikkeleita, 1) joissa osallistujien iän keskiarvo ei ollut vä-lillä 16–30 vuotta, 2) joissa ei ollut mainintaa diagnosoidusta ADHD:stä tai 3) joiden kohde ei rajoittunut selvästi opiskeluun tai työllis-

tymiseen ja työssä pysymiseen (näin pois ra-jautui esimerkiksi psykoterapia, jonka koh-teet ovat yleensä laajempia ja yksilöllisempiä). Tutkimukseen osallistuvien määrälle ja tutki-musasetelman vahvuudelle ei asetettu ehto-ja. Tiivistelmistä tehdyn alkukarsinnan perus-teella tunnistettiin yhteensä 91 lähdettä, jotka luettiin kokonaan. Näistä seitsemän artikkelia täytti hakukriteerit. Käymällä läpi poimittu-jen artikkeleiden lähdeluetteloja ja aiheeseen liittyviä kirjallisuuskatsauksia löydettiin vielä yksi kriteereihin sopiva artikkeli.

Poimittujen kahdeksan artikkelin joukossa on neljä tapaus- tai monitapaustutkimusta ja neljä ryhmätutkimusta. Yhtäkään satunnais-tettua tutkimusta ei löytynyt. Vanhin artikkeli on vuodelta 1992. Interventioryhmän osallis-tujia on aineistossa yhteensä 96, mutta saman henkilön osallistumista useampaan interven-tioon ei voida sulkea pois, joten tutkimuso-toksen todellinen koko saattaa olla pienempi.

Tulokset

Aineiston artikkeleista yksikään ei suoranai-sesti käsitellyt työllistymistä tai työssä py-symistä (taulukko 2). Sen sijaan neljä inter-ventiota kohdistui selvästi opiskelun kannalta olennaisiin taitoihin, kuten lukujärjestyksen noudattamiseen, kertolaskujen hallintaan ja opiskelun apuvälineiden hyödyntämiseen se-kä pitkäaikaisiin opiskelutavoitteisiin (Brasch ym. 2008; Goodwin ym. 1992; Prevatt ym. 2011; Swartz ym. 2005). Nämä interventiot to-teutettiin osallistujien oppimisympäristöissä. Muissa interventioissa kohteina olivat tark-kaamattomuuden ja impulsiivisuuden ongel-mat (Mayer ym. 2012; Rossiter 1998; Rossiter

Taulukko 1. Kirjallisuushaun perustana käytetyt PICO-kriteerit

P (osallistuja) Diagnosoitu ADHD, ikä 16–30 vuotta

I (interventio) Interventio, jolla pyritään vaikuttamaan opintojen edistymiseen ja valmistumiseen tai/sekä työllistymiseen ja työssä pysymiseen

C (vertailuinterventio) Mikä tahansa

O (tulosmuuttujat) Kerätyt numeeriset tai laadulliset tulokset, joilla on arvioitu intervention vaikutuksia


2004) sekä sosiaalisen käyttäytymisen ongel-mat (Sibley ym. 2012), jotka saattavat vai-keuttaa pärjäämistä niin opiskelu- kuin työ-elämässä. Näissä tutkimuksissa osallistujien ikäjakauma oli usein laajempi.

Useimmin mainittu osallistujien mukaan-ottokriteeri on vakavien liitännäishäiriöi-den puuttuminen (Mayer ym. 2012; Rossiter 1998). Yhdessä artikkelissa korostetaan osal-listujan muutosmotivaation tärkeyttä (Swartz ym. 2005). Artikkeleissa ei ole aina mainittu osallistujien diagnoosin alkuperää, mutta tut-kimuksissa käytettiin yleensä esimerkiksi jo-takin oirekyselyä varmistamaan häiriön laatu. Toisinaan oirekysely saattoi toimia myös al-ku- ja loppumittauksen osana (Rossiter 1998; Rossiter 2004).

Menetelmällisesti suurin osa aineiston in-terventioista annettiin EEG-biopalautehoidon muodossa joko ohjatusti hoitolaitoksessa tai toteutettavaksi itsenäisesti kotona. Sitä käy-tettiin kaikissa kolmessa tarkkaamattomuu-teen ja impulsiivisuuteen kohdistuvassa in-terventiossa (Mayer ym. 2012; Rossiter 1998; Rossiter 2004). Näissä tutkimuksissa osallistu-jan aivosähkökäyrää mitattiin kevyellä EEG-laitteistolla. Erityisen ohjelman avulla osallis-tuja sai välittömän visuaalisen ja auditiivisen palautteen aivojensa sähköisestä aktiivisuu-desta tietyillä taajuusalueilla ja mahdollisuu-den harjoitella sen muuttamista. Tällä taval-la hänen kuului oppia toistuvien harjoitusten aikana muuttamaan aivosähkökäyräänsä sii-hen tilaan, jonka tiedetään ilmentävän tark-kaavuuden ylläpitämistä, ja näin harjaantua säätelemään käyttäytymistään.

Toiseksi yleisin käytetty menetelmä oli rat-kaisukeskeinen valmennus (Prevatt ym. 2011; Swartz ym. 2005). Aluksi valmentaja ja osal-listuja sopivat valmennuksen tavoitteista ja pelisäännöistä. Seuraavaksi valmennuksen menetelmillä lähestyttävät pitkän aikavälin tavoitteet pilkottiin osatavoitteisiin, joiden saavuttamista suunniteltiin. Valmennusker-tojen välissä osallistujille saatettiin antaa ko-titehtäviä (Prevatt ym. 2011). Valmennuksen aikana tavoitteita korjattiin ja lisättiin, mah-dolliset tavoitteiden saavuttamisen esteet py-rittiin purkamaan ja osallistujat saivat harjoi-

tella käyttäytymisensä havainnointia. Tällai-sen lähestymistavan avulla osallistujien kuu-lui oppia tavoitteellisen toiminnanohjauksen ja pitkäaikaisten tavoitteiden saavuttamisen periaatteet, joita he voisivat hyödyntää myö-hemmin itsenäisesti. EEG-biopalautehoidon ja valmennuksen lisäksi poimituissa tutki-muksissa käytettiin suoraviivaista ohjeistuk-sen mukaista kertolaskujen harjoittelua kuva-korttien avulla (Brasch ym. 2008), sosiaalisen käyttäytymisen videointia ja siinä esiintyvien ongelmakohtien käsittelyä (Sibley ym. 2012) sekä useiden interventiomuotojen yhdistämis-tä (Goodwin ym. 1992).

Kaikki interventiot toteutettiin kunkin osallistujan kanssa yksilöllisesti, eikä aineis-ton tutkimusten keskuudessa ollut ryhmäin-terventioita. Ohjaajien taustoista kerrotaan vain valmennuksen yhteydessä (Prevatt ym. 2011; Swartz ym. 2005). Näissä interventiois-sa ohjaajat valikoitiin tarkasti heidän kou-lutuksensa ja tietotaustansa perusteella, ja useimmiten he olivat koulutettuja psykolo-geja. Aineistossa on suurta vaihtelua inter-ventiotapaamisten kestossa ja tapaamistihey-dessä. Intervention kokonaiskesto vaihteli vii-koista kuukausiin. Ainakin neljä kahdeksas-ta interventiosta oli maksullisia (Prevatt ym. 2011; Rossiter 1998; Rossiter 2004; Swartz ym. 2005). Yhdessä näistä tutkimuksista selvisi, et-tä kuntoutuksesta itse maksaneet osallistujat hyötyivät interventiosta enemmän kuin ne, joiden kuntoutuksen maksoivat heidän van-hempansa (Prevatt ym. 2011).

Interventioiden tuloksellisuuden mittaa-miseen käytettiin kyselylomakkeita (Mayer ym. 2012; Prevatt ym. 2011; Rossiter 1998; Rossiter 2004; Swartz ym. 2005), TOVA-testiä (Rossiter 1998; Rossiter 2004) sekä osallistu-jien suoriutumisen havainnointia (Brasch ym. 2008; Goodwin ym. 1992; Sibley ym. 2012) (taulukko 2). Kaikissa aineiston tutkimuksissa saatiin ainakin lyhyellä aikavälillä myönteisiä tuloksia valituilla mittareilla, paitsi sosiaali-sen käyttäytymisen ongelmien kohdalla. Näi-tä ongelmia näytti olevan muita hankalampi lähestyä käytetyillä menetelmillä eikä myön-teisiä muutoksia ollut lainkaan (Goodwin ym. 1992) tai epäasiallinen käyttäytyminen palasi


Teki

jät

(Vuosi

) M

aa

Bras

ch

ym.

(20

08

)

USA

Goodw

in

&

Corg

iat

(1

99

2)

U

SA

May

er

ym.

(20

12

) Sa

ksa

a) Inte

rven

tion

kohdis

tum

inen

b)

Tutk

imusa

sete

lma

c)

Muka

anott

okr

itee

rit

a) k

erto

lask

uje

n h

allin

ta

b)

tapau

stutk

imus:

MBD

c)

et

a) t

arkk

aavu

uden

su

unta

amin

en,

vaih

tam

inen

ja

jaka

min

en, ja

ettu

ta

rkka

avuus,

muis

ti

ja o

ppim

inen

, ti

edon jär

jest

ely

ja

pal

oit

telu

, pää

ttel

y ja

ongel

man

ratk

aisu

, to

imin

nan

ohja

us

b)

tapau

stutk

imus

c) e

t

a) t

arkk

aam

atto

muus,

hyp

erak

tiiv

isuus,

im

puls

iivis

uus

b)

kohort

titu

tkim

us

c) IQ

≥8

0; ei

m

asen

nust

a, r

ajat

ila-,

ah

dis

tunei

suus-

, per

soonal

lisuus-

tai

neu

rolo

gis

ia h

äiri

öit

ä ta

i fy

ysis

iä s

aira

uks

ia

a) N

b)

Ikä

(ka±

kh)

c) S

uku

puoli:

m

iehiä

, nai

sia

d)

Dia

gnoosi

e)

Lis

ätie

toja

dia

gnoosi

sta

f) Ä

O (

ka±

kh)

a) 2

b)

15

ja

17

c) 1

,1d)

AD

HD

(+

OD

D)

e) e

tf)

et

a) 1

b)

21

c) 1

,0d)

AD

De)

tau

stat

ieto

jen

selv

itys

, neu

ro-

psy

kolo

gin

en

tutk

imus

f) 1

20

a) 1

0b)

28

±4

c) 6

,4d)

AD

HD

e) t

aust

atie

toje

n

selv

itys

, ky

sely

tf)

11

3±

13

a) Inte

rven

tion

men

etel

mät

b) Ver

tailu

kohte

et

(N)

c) M

uu

sam

anai

kain

en

hoit

o

a) o

pet

telu

kort

it

ja s

uora

ohje

ista

min

enb)

ennen

–jäl

keen

-ve

rtai

lu;

jatk

uva

ar

vioin

tic)

et

a) k

ognit

iivin

en

kunto

utu

s,

lääk

ehoit

o,

sosi

aalis

ten

tait

oje

n

har

joit

telu

, psy

kote

rapia

b)

ennen

–jäl

keen

-ve

rtai

luc)

ei m

uuta

hoit

oa

a) E

EG-

bio

pal

aute

hoit

ob)

I(1

0):

EEG

-bio

pal

aute

hoit

o;

K(8

tyy

pill

ises

ti

kehit

tyvä

t):v

ain

EEG

-mit

taus

c) 2

:lla

rit

aliin

i

a) P

aikk

a, t

arvi

kkee

t ja

to

teutt

ajat

b)

Tapaa

mis

ten k

esto

ja

tihey

s se

kä k

oko

nai

skes

toc)

Pal

kkio

/mak

su

a) p

ieni huone

mat

emat

iikka

huonee

n

vier

essä

; 3

koko

elm

aa

8 k

erto

lask

uko

rtis

ta;

tote

ute

ttu y

ksit

yise

sti

aam

un m

atem

atiik

katu

nti

en

aika

na;

ohja

ajan

a 1

. te

kijä

b)

15

min

/ses

sio;

14

se

ssio

tac)

et

a) v

ärik

oodat

tu y

liopis

ton

kart

ta,

ohje

lmoit

ava

kello

, ka

lente

rib)

26

*1t

sess

io/2

,5 k

k;

loppua

kohti

psy

kote

rapia

a 2

ses

siota

/vk

c) e

tw

a) E

EG-

bio

pal

aute

hoit

ola

itte

isto

b)

15

*1t

sess

iota

; se

ssio

ssa

4 o

saa,

jois

sa 4

0*1

2s

har

joit

usk

erta

a; 1

–3

sess

iota

/vk

c) e

t

a) E

dis

tym

isen

seu

ranta

b)

Kes

keyt

tänei

den

N ja

ke

skey

ttäm

isen

syy

tc)

Tulo

kset

a) s

uori

utu

min

enb)

etc)

oik

eiden

vas

taust

en o

suus

kasv

oi m

ole

mm

illa

osa

llist

ujilla

a) s

uori

utu

min

enb)

etc)

sosi

aalis

ten t

aito

jen

har

joit

telu

johti

vu

oro

vaik

utu

ksen

aik

ana

hai

talli

sten

toim

inta

mal

lien

tunnis

tam

isee

n,

mutt

ei

johta

nut

toim

ivam

pie

n

toim

inta

mal

lien

ymm

ärtä

mis

een

ja t

uott

amis

een;

opin

tosu

ori

utu

min

en p

aran

i,

itse

näi

syys

kas

voi

a) v

alid

oid

ut

kyse

lyt;

EEG

b)

etc)

tar

kkaa

mat

tom

uuden

ja

impuls

iivis

uuden

mää

rä v

ähen

i m

erki

tsev

ästi

Taulu

kko 2

. In

terv

enti

oid

en o

min

aisu

udet

ja

tulo

kset


Prev

att

ym

.

(20

11

)

USA

Ross

iter

(1

99

8)

U

SA

a) p

itkä

aika

iset

opis

kelu

tavo

itte

etb)

kohort

titu

tkim

us

c) e

t

a) t

arkk

aavu

us,

im

puls

iivis

uus,

re

akti

oai

ka,

tark

kaav

uuden

vai

hte

lub)

kohort

titu

tkim

us

c) e

i dia

gnoso

ituja

em

ooti

oid

en k

äsit

tely

n

tai kä

yttä

ytym

isen

ongel

mia

, ei

oppim

isva

ikeu

tta

a) 1

3b)

18

–32

(2

1±

4)

c) 6

,7d)

AD

HD

e) e

tf)

et

a) 6

b)

7–4

5 (

17

±1

4)

c) 3

,3d)

2 A

DH

D,

4

AD

D (

+1

OD

D)

e) T

OVA

-tes

ti,

valid

oid

ut

kyse

lyt

f) 8

5–1

32

(1

10

±1

2)

a) A

DH

D-

valm

ennus

yhdis

tett

ynä

sess

ioid

en

välis

iin

koti

tehtä

viin

b)

ennen

–jäl

keen

-ve

rtai

lu;

jatk

uva

ar

vioin

tic)

et

a) o

salli

stuja

n

tote

utt

ama

EEG

-bio

pal

aute

hoit

ob)

ennen

–jäl

keen

-ve

rtai

luc)

ei m

uuta

hoit

oa

a) p

syko

logis

en o

hja

uks

en

kesk

us

ylio

pis

ton

aluee

lla;

4 o

hja

ajaa

, to

hto

riopis

kelij

oit

a,

jotk

a opis

kele

vat

psy

kolo

gis

ta n

euvo

nta

a ja

koulu

psy

kolo

gia

a;

valv

ova

na

ohja

ajan

a to

hto

rita

son lai

llist

ettu

psy

kolo

gi ja

mai

ster

itas

on

laill

iste

ttu k

oulu

psy

kolo

gi

b)

8 v

kc)

6 m

akso

i it

se,

muill

a va

nhem

mat

a) E

EG-

bio

pal

aute

hoit

ola

itte

isto

ja

sopiv

a ti

etoko

nej

ärje

stel

mä,

jo

llei se

llais

ta o

llut;

ly

hyt

käy

ttöohje

, jo

ssa

aske

leit

tain

ohje

iste

ttu

lait

teis

ton ja

ohje

lmis

ton

käyt

tö,

lait

teis

ton

anta

man

pal

autt

een

tulk

inta

, se

ssio

kohta

iste

n

tavo

itte

iden

ase

ttam

inen

ja

tied

ost

oje

n t

alle

nnus

b)

10

ses

siota

ohja

ajan

ka

nss

a ja

50

ses

siota

ko

tona;

5–7

ses

siota

/vk

; 2

*15

-min

tai

3*1

0-

min

(nuore

mm

at lap

set)

se

ssio

ta,

jois

sa lyh

yet

tauot/

pv;

tulo

sain

eist

on

tuom

inen

toim

isto

lle

levy

kkee

lläc)

mak

su $

12

50

–$1

85

0

a) t

utk

imuks

een luotu

kys

ely

b)

etc)

tulo

kset

korr

eloiv

at s

en

kanss

a, m

illai

sena

valm

enta

ja

arvi

oi se

ssio

iden

väl

iste

n

koti

tehtä

vien

laa

dun,

mit

en m

yönte

inen

ase

nne

osa

llist

uja

lla o

li niih

in ja

niid

en

tuom

aan h

yöty

yn;

hyö

ty

oli

suure

mpi, jos

osa

llist

uja

m

akso

i it

se

a) T

OVA

-tes

ti;

valid

oid

ut

kyse

lyt

b)

etc)

15

/24

TO

VA t

ulo

ksis

ta

kasv

oiv

at y

li 7

.5 p

iste

ttä,

9

tulo

sta

ei m

uutt

unut,

mik

ään

tulo

s ei

hei

kenty

nyt

30

se

ssio

n jäl

keen

; use

imm

iten

par

anem

ista

tap

ahtu

i niil

lä

aluei

lla,

jotk

a oliv

at a

lun p

erin

hei

koim

pia

; osa

llist

ujien

äit

ien

arvi

oid

en m

uka

an o

irei

den

m

äärä

väh

eni

a) Inte

rven

tion

kohdis

tum

inen

b)

Tutk

imusa

sete

lma

c)

Muka

anott

okr

itee

rit

a) k

erto

lask

uje

n h

allin

ta

b)

tapau

stutk

imus:

MBD

c)

et

a) t

arkk

aavu

uden

su

unta

amin

en,

vaih

tam

inen

ja

jaka

min

en, ja

ettu

ta

rkka

avuus,

muis

ti

ja o

ppim

inen

, ti

edon jär

jest

ely

ja

pal

oit

telu

, pää

ttel

y ja

ongel

man

ratk

aisu

, to

imin

nan

ohja

us

b)

tapau

stutk

imus

c) e

t

a) t

arkk

aam

atto

muus,

hyp

erak

tiiv

isuus,

im

puls

iivis

uus

b)

kohort

titu

tkim

us

c) IQ

≥8

0; ei

m

asen

nust

a, r

ajat

ila-,

ah

dis

tunei

suus-

, per

soonal

lisuus-

tai

neu

rolo

gis

ia h

äiri

öit

ä ta

i fy

ysis

iä s

aira

uks

ia


AD

D=

Att

enti

on d

efici

t dis

ord

er e

li Ta

rkka

avuuden

häi

riö;

AD

HD

=A

tten

tion d

efici

t hyp

erac

tivi

ty d

isord

er e

li A

ktiiv

isuuden

ja

tark

kaav

uuden

häi

riö;

et=

Ei

tiet

oa;

I=

Inte

rven

tiory

hm

ä; K

=K

ontr

olli

ryhm

ä; M

BD=

Mult

iple

bas

elin

e des

ign e

li En

nen

−jä

lkee

n-a

sete

lma

tois

tom

itta

uks

in,

joss

a in

terv

enti

o t

ote

ute

taan

porr

aste

tust

i ja

poti

las

toim

ii om

ana

kontr

olli

naa

n;

OD

D=

Opposi

tional

defi

ant

dis

ord

er e

li U

hm

akku

ush

äiri

ö;

TO

VA=

Test

of

Vari

able

s of

Att

enti

on;

ÄO

=Ä

lykk

yyso

sam

äärä

Ross

iter

(2

00

4)

U

SA

Sible

y

ym.

(20

12

)

USA

Swar

tz

ym.

(20

05

)

USA

a) t

arkk

aavu

us,

im

puls

siko

ntr

olli

, pro

sess

oin

tinopeu

s,

tark

kaav

uuden

vai

hte

lub)

kohort

titu

tkim

us

c) e

t

a) s

osi

aalin

en

käyt

täyt

ymin

enb)

tapau

stutk

imus

c) o

salli

stum

inen

ke

säku

nto

utu

sohje

lmaa

n

a) v

iivyt

tely

, ke

skit

ty-

min

en luoka

ssa,

opis

kelu

n a

puvä

linee

t ja

tuki

men

etel

mät

, aj

an-

hal

linta

, m

uu y

ksilö

llinen

tu

en t

arve

b)

tapau

stutk

imus

c) lai

llist

etun a

mm

atti

lai-

sen m

yöntä

mä

dia

gnoosi

; m

oti

vaat

io m

uutt

ua

a) 6

2b)

7–5

5 (

I:1

7±

13

; K

:17

±1

3)

c) I:2

1,1

0;

K:2

2,9

d)

I:1

6 A

DH

D,1

5

AD

D; K

:20

A

DH

D,

11

AD

De)

TO

VA-t

esti

, va

lidoid

ut

kyse

lyt

f) 8

0–1

39

(I:1

08

±1

4;

K:1

05

±1

1)

a) 1

b)

16

c) 1

,0d)

AD

HD

(+

OD

D)

e) v

alid

oid

ut

kyse

lyt

vanhem

mill

e ja

opet

tajille

f) 1

03

a) 1

b)

21

c) 0

,1d)

AD

HD

(+

ylei

nen

ah

dis

tunei

suus

ja v

akav

a m

asen

nus)

e) e

tf)

et

a) E

EG-

bio

pal

aute

hoit

ob)

I(3

1):

EEG

-bio

pal

aute

hoit

o

(14

toim

isto

lla,

17

koto

na)

; K

(31

):st

imula

ntt

i-lä

äkeh

oit

oc)

6:lla

sti

mula

ntt

i-lä

äkeh

oit

oa

EEG

-bio

pal

aute

hoid

on

kanss

a

a) s

uori

utu

mis

en

video

inti

ja

käsi

ttel

yb)

ennen

–jäl

keen

-ve

rtai

lu;

jatk

uva

ar

vioin

tic)

8 v

k:n k

esä-

kunto

utu

sohje

lma

opis

kelij

oill

e, joill

a on A

DH

D;

9 e

ri

osa

a/pv

a) v

alm

ennus

b)

ennen

–jäl

keen

-ve

rtai

luc)

adder

all, c

elex

a,

yksi

löneu

vonta

a

a) E

EG-

bio

pal

aute

hoit

ola

itte

isto

b)

30

–36

min

EEG

-bio

pal

aute

hoit

o/s

essi

o;

toim

isto

lla k

äyvi

ä osa

llis-

tujilla

oli

3–5

ker

taa/

vk,

40

ses

siota

yli

3,5

kk:

n

ajan

; ko

tona

har

joit

tele

villa

osa

llist

ujilla

oli

60

+ s

essi

ota

yl

i 3

kk:

n a

jan m

uka

an

luki

en 4

ses

siota

toim

isto

lla,

jois

sa o

pet

etti

in lai

ttei

ston

käyt

töä

c) m

aksu

a) o

salli

stujien

yri

tys-

tapaa

mis

et,

joid

en t

ar-

koit

uks

ena

on t

arjo

ta

ryhm

ätoim

inta

a; 5

-min

vi

deo

osa

llist

uja

n k

äyt-

täyt

ymis

estä

/ses

sio;

itse

-ar

vioin

tilo

mak

eb)

9 p

äivä

n

per

ust

asom

itta

us;

7 s

essi

-ota

joka

toin

en p

äivä

yri

-ty

stap

aam

isis

ta;

4 p

äivä

n

jälk

iseu

ranta

ja

ylei

stym

isen

m

itta

us

inte

rven

tion jäl

keen

c) h

yväs

tä k

äytö

kses

tä

pie

niä

pal

kinto

ja

a) y

liopis

ton a

rvio

inti

kesk

us;

ohja

ajin

a ja

tko-o

pis

kelij

at,

jotk

a opis

kele

vat

psy

kolo

gis

ta n

euvo

nta

a ja

koulu

psy

kolo

gia

a;

valv

ova

na

ohja

ajan

a to

hto

rita

son k

liinis

et,

koulu

- ta

i neu

vonta

psy

kolo

git

b)

8 v

kc)

mak

su $

20

0

a) T

OVA

-tes

ti;

valid

oid

ut

kyse

lyt

b)

I:2

:n o

salli

stum

inen

ke

skey

tett

iin,

sillä

hei

llä

oli

mas

ennus-

ja/

tai

vere

npai

nel

ääki

tys

c) m

ole

mpie

n r

yhm

ien

TO

VA-t

ulo

kset

par

aniv

at

mer

kits

eväs

ti t

arkk

aavu

uden

, im

puls

siko

ntr

olli

n,

pro

sess

oin

tinopeu

den

ja

tark

kaav

uuden

vai

hte

lun

aluei

lla;

oir

eiden

mää

rä v

ähen

i;

hoit

om

uoto

jen v

älill

ä ei

ollu

t er

oja

tulo

ksis

sa

a) s

uori

utu

min

enb)

etc)

inte

rven

tion a

ikan

a so

siaa

linen

käy

ttäy

tym

inen

par

ani per

ust

asoon n

ähden

, m

utt

a se

n loppum

isen

jäl

keen

ep

äasi

allis

en k

äytt

äyty

mis

en

mää

rä k

asvo

i uudes

taan

a) v

alid

oit

u k

ysel

y;

tutk

imuks

een luotu

kys

ely

b)

etc)

val

taosa

ssa

opis

kelu

asen

teit

a ja

-kä

ytän

töjä

sek

ä hen

kilö

kohta

ista

elä

mää

m

itta

avie

n k

ysel

yiden

tu

loks

issa

oli

par

anem

ista


heti intervention loppumisen jälkeen (Sibley ym. 2012). Aineiston tutkimuksissa ei toteu-tettu pidempiaikaista jälkiseurantaa.

Artikkeleiden joukossa on vain yksi tut-kimus, jossa eri interventiomuotoja verrattiin toisiinsa ja siinä EEG-biopalautehoidon ver-tailukohteena oli stimulanttilääkehoito (Rossi-ter 2004). Tämän vertailun mukaan hoitomuo-tojen välillä ei ollut eroja tuloksissa, eli EEG-biopalautehoito oli yhtä tehokas kuin lääke-hoito muun muassa tarkkaamattomuuden ja impulsiivisuuden kuntoutuksessa. Mahdollisia interventioiden haittavaikutuksia ei ole poh-dittu yhdessäkään poimituista artikkeleista.

Pohdinta

ADHD-diagnoosin saaneiden 16–30-vuotiai-den nuorten ja nuorten aikuisten opiskelu- ja työelämäkuntoutuksessa käytettyjen, tieteelli-sesti tutkittujen interventioiden joukko osoit-tautui melko suppeaksi. On yllättävää, ettei suoraan työllistymiseen ja työelämässä pysy-miseen kohdistettuja interventioita löytynyt lainkaan, vaikka tiedetään, että näillä yksi-löillä on monia vaikeuksia työelämässä (Küp-per ym. 2012). Yhtenä syynä tähän saattavat olla iän suhteen melko tiukat hakukriteerit. Käyttämällä väljempiä kriteereitä tai olemalla määrittelemättä kohderyhmän ikää lainkaan aineisto voisi olla hieman erilaista. Toisaalta haku oli asetettujen rajojen puitteissa perin-pohjaisesti toteutettu ja tavoitetun ikäryhmän kuuluisi kattaa ainakin työelämän alkuaika. Näin ollen voisi olettaa, että kaikki nykyään saatavissa oleva tutkimustieto kohderyhmän opiskelu- ja työelämän kuntoutuksesta pääsi mukaan aineistoon.

Aineiston tärkein anti on kuvaileva tie-to siitä, millaisten interventiomenetelmien tuloksellisuutta on tutkittu maailmalla. Käy-tetyimmät menetelmät olivat valmennus ja EEG-biopalautehoito, joista jälkimmäisen to-dettiin voivan kilpailla tehokkuudeltaan lää-kehoidon kanssa. Yhtäältä, mitä kokonaisval-taisempaa kuntoutusta yksilö tarvitsee, sitä laajempi kirjo eri tavoitteisiin kohdistuvia in-terventiomuotoja ja -menetelmiä olisi hyö-dynnettävä. Toisaalta joillekin lyhyt ja tarkas-A

DD

=A

tten

tion d

efici

t dis

ord

er e

li Ta

rkka

avuuden

häi

riö;

AD

HD

=A

tten

tion d

efici

t hyp

erac

tivi

ty d

isord

er e

li A

ktiiv

isuuden

ja

tark

kaav

uuden

häi

riö;

et=

Ei

tiet

oa;

I=

Inte

rven

tiory

hm

ä; K

=K

ontr

olli

ryhm

ä; M

BD=

Mult

iple

bas

elin

e des

ign e

li En

nen

−jä

lkee

n-a

sete

lma

tois

tom

itta

uks

in,

joss

a in

terv

enti

o t

ote

ute

taan

porr

aste

tust

i ja

poti

las

toim

ii om

ana

kontr

olli

naa

n;

OD

D=

Opposi

tional

defi

ant

dis

ord

er e

li U

hm

akku

ush

äiri

ö;

TO

VA=

Test

of

Vari

able

s of

Att

enti

on;

ÄO

=Ä

lykk

yyso

sam

äärä

ti kohdistettu toiminnan, kuten kertolaskujen, opettelu saattaa olla riittävä tuki.

Interventioiden käytännön toteutuksessa oli hyvin paljon vaihtelua, mikä estää yleis-ten kuntoutussuositusten antamisen. Vaihtelu saattaa ainakin osittain liittyä käytettyjen me-netelmien luonteeseen ja kliinisen soveltami-sen ehtoihin. Esimerkiksi EEG-biopalautehoi-to vaatii melko intensiivistä, jopa päivittäistä harjoittelua, jotta osallistuja saisi tuntumaa aivojensa sähköisen aktiivisuuden hallitsemi-sesta ja itsesäätelystä voisi tulla hänelle ta-pa. Valmennustapaamisia taas ei pidetä yhtä usein, mutta valmennuksen ominaisuutena on tiivis yhteistyö valmentajan ja osallistujan vä-lillä, jolloin valmentajan ammattitaito nousee avainasemaan.

Aineiston hyötyä arvioitaessa on hyvä huomioida, että valikoitunut tutkimusotos saattaa kuvastaa vain rajallista osaa kliini-sestä potilaspopulaatiosta. Käytännön työs-sä kuntoutukseen tulevilla yksilöillä voi olla runsaasti vaikeita liitännäishäiriöitä tai sen verran vaikea-asteinen ADHD, että ne han-kaloittaisivat, elleivät jopa estäisi, täysimää-räisen osallistumisen yhteenkään tutkimusten interventioista. Tällöin kuntoutus vaatisi ra-jattuja interventioita enemmän joustavuutta kuntoutuksen toteutuksessa.

Katsaus osoittaa, miten vähän tutkimus-tietoa nykyään vielä on opintojen ja työllis-tymisen tukemisesta ADHD-diagnoosin saa-neilla nuorilla aikuisilla, ja miten heikkoa tut-kimusten laatu on tieteellisestä näkökulmas-ta katsoen. Yhtäältä tutkimukset ovat mene-telmällisesti sen verran heterogeenisiä, ettei interventioita voi verrata toisiinsa. Toisaalta vankkaa satunnaistettuihin kontrolloituihin ja pitkäaikaisiin tutkimuksiin perustuvaa tutki-musnäyttöä minkään yksittäisen menetelmän suuresta tehokkuudesta ei tämän haun perus-teella ole vielä löydettävissä. On toivottavaa, että aiheesta saataisiin pian uutta vertailevaa tutkimustietoa, josta selviäisivät vaikuttavuu-deltaan vahvat interventiot ja eri menetelmien yksilöllisen soveltamisen periaatteet, jotka sit-ten voitaisiin valjastaa käytännön työn tueksi.


Tiivistelmä

ADHD on aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, joka saattaa merkittävästi heiken-tää yksilön opiskelu- ja työkykyä. Mo-net kansainväliset terveysjärjestöt suo-sittelevat siihen useita interventiomuo-toja yhdistävää kuntoutusta. Tässä jär-jestelmällisessä kirjallisuuskatsauksessa selvitettiin olemassa olevaa tutkimustie-toa psykososiaalisista interventiomene-telmistä, joilla tuetaan ADHD-diagnoosin saaneiden nuorten ja nuorten aikuisten (16–30-vuotiaiden) opintojen edistymis-tä sekä normaaliin tai tuettuun palkka-työhön työllistymistä ja työssä pysymistä. Järjestelmällisen kirjallisuushaun avulla löydettiin kahdeksan hakukriteerit täyt-tävää tutkimusartikkelia. Interventiome-netelmistä eniten tutkittuja olivat opis-kelun haasteisiin kohdistuva valmennus sekä tarkkaamattomuuden ja impulsiivi-suuden vähentämiseen kohdistuva EEG-biopalautehoito. Tutkimusten välillä oli suuria eroja käytännön toteutuksessa ja tuloksellisuuden mittaamisessa. Lyhyellä aikavälillä saadut tulokset olivat enim-mäkseen myönteisiä, mutta pidempikes-toista kuntoutuksen jälkiseurantaa ei ollut toteutettu. Kaiken kaikkiaan aihetta kos-keva tutkimustieto näyttää olevan vielä niukkaa ja hajanaista, ja lisää tutkimus-tietoa tarvitaan kliinisen työn tueksi.

Abstract

ADHD is a disorder of attention and ac-tivity that can noticeably reduce an af-fected individual’s ability to study and work. Most international health organiza-tions recommend treatment with a mul-ticomponent intervention program. This systematic review assesses the state of the art in research on psychosocial inter-ventions aimed at supporting education and employment of young adults (aged 16−30) with ADHD. A thorough search in nine databases resulted in eight research

articles. The most commonly used in-tervention techniques were coaching tar-geted at study skills, and neurofeedback targeted at inattention and impulsivity. The parameters of practical implementa-tion and instruments for measuring the results differed greatly between studies. In most cases, the short-time results were positive, but no long-term follow-up was conducted. All in all, the evidence shows that there is currently scant intervention research on young adults with ADHD, and more research is urgently required.

PsM Svetlana Kirjanen, tutkija, Kansaneläkelaitoksen tutkimusosasto KK Heidi Nissinen, avustava tutkija, Kansaneläkelaitoksen tutkimusosasto YTM Silva Rintanen, tietoasiantuntija, Kansaneläkelaitoksen tutkimusosasto YTM Jyrki Pappila, tietoasiantuntija, Kansaneläkelaitos, tutkimusosasto

Artikkeli on tehty osana Kansaneläkelaitok-sen kuntoutuksen kehittämishanketta, ja sen kysymykset suunnittelivat Kansaneläkelaitok-sen tutkimusosaston tutkimusprofessori An-namari Tuulio-Henriksson ja tutkimusprofes-sori, Terveystutkimuksen päällikkö Ilona Aut-ti-Rämö.

Lähteet

Advokat C, Scheithauer M (2013) Attention-deficit hy-peractivity disorder (ADHD) stimulant medications as cognitive enhancers. Front Neurosci, 7, artik-keli nro 82.

American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4. pai-nos).

American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5. pai-nos).

Barkley RA, Murphy KR, Fischer M (2007) Teokses-sa ADHD In Adults: What the Science Says. New York: Guilford Press.

Brasch TL, Williams RL, McLauglin TF (2008) The ef-fects of a direct instruction flashcard system on multiplication fact mastery by two high school


students with ADHD and ODD. Child Fam Behav Ther, 30, 1, 51–9.

Fayyad J, De Graaf R, Kessler J, Alonso RJ, Anger-meyer M, Demyttenaere K, De Girolamo G, Ha-ro JM, Karam EG, Lara C, Lépine J-P, Ormel J, Posada-Villa J, Zaslavsky AM, Jin R (2007) Cross-national prevalence and correlates of adult atten-tion-deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiat-ry, 190, 402–9.

Gibbins C, Weiss M (2007) Clinical recommendations in current practice guidelines for diagnosis and treatment of ADHD in adults. Curr Psychiatry Rep, 9, 5, 420–6.

Gillberg C, Gillberg IC, Rasmussen P, Kadesjö B, Sö-derström H, Råstam M, Johnson M, Rothenberger A, Niklasson L (2004) Co–existing disorders in ADHD – implications for diagnosis and interven-tion. Eur Child Adolesc Psychiatry, 13, 1 Supple-ment, I/80–I/92.

Goodwin RE, Corgiat MD (1992) Cognitive rehabili-tation of adult attention deficit disorder: a case study. J Cognit Rehabil, 10, 5, 28–35.

Küpper T, Haavik J, Drexler H, Ramos-Quiroga JA, Wermelskirchen D, Prutz C, Schauble B (2012) The negative impact of attention-deficit/hyperactivi-ty disorder on occupational health in adults and adolescents. Int Arch Occup Environ Health, 85, 837–47.

Mayer K, Wyckoff SN, Schulz U, Strehl U (2012) Neu-rofeedback for Adult Attention-Deficit/Hyperacti-vity Disorder: Investigation of Slow Cortical Po-tential Neurofeedback — Preliminary Results. J Neurother, 16, 1, 37–45.

Prevatt F, Lampropoulos GK, Bowles V, Garrett L (2011) The use of between session assignments in AD-HD coaching with college students. J Attention Disord, 15, 1, 18–27.

Rossiter TR (1998) Patient-directed neurofeedback for AD/HD. Journal of Neurotherapy, 2, 4, 54–63.

Rossiter TR (2004) The Effectiveness of Neurofeedback and Stimulant Drugs in Treating AD/HD: Part II. Replication. Appl Psychophysiol Biofeedback, 29, 4, 233–43.

Sibley MH, Pelham WEJr, Mazur A, Gnagy EM, Ross JM, Kuriyan AB (2012) The effect of video feed-back on the social behavior of an adolescent with ADHD. J Attention Disord, 16, 7, 579–88.

Steele M, Jensen PS, Quinn DMP (2006) Remission versus response as the goal of therapy in AD-HD: a new standard for the field? Clin Ther, 28, 11, 1892–908.

Swartz SL, Prevatt F, Proctor BE (2005) A coaching intervention for college students with Attention

Deficit/Hyperactivity Disorder. Psychol Schools, 42, 6, 647–56.

Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, Faraone SV, Penning-ton BF (2005) Validity of the Executive Function Theory of Attention-Deficit/Hyperactivity Disor-der: A Meta-Analytic Review. Biol Psychiatry, 57, 11, 1336–46.


Johdanto

Sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämiseen on 2000-luvulla tullut mukaan uudenlaista asiakasnäkökulmaa, joka nousee kokemusasi-antuntemuksen suunnalta. Esimerkiksi Mie-li 2009 -suunnitelmassa todetaan, että koke-musasiantuntijat otetaan mukaan mielenter-veys- ja päihdepalvelujen suunnitteluun, to-teuttamiseen ja arviointiin, kuntien strategia-työhön ja kuntoutuksen työryhmiin. Kyseisen ilmiön juuret löytyvät kuitenkin järjestöken-tältä ja vertaistuesta. Esimerkiksi mielenter-veyskuntoutuksessa koulutettujen vertaisoh-jaajien ja ammattilaisten tiivis yhteistyö on jo pitkään ollut luonnollista (mm. Hietala-Paa-lasmaa 2007). Toisaalta järjestöjen toiminta-tavoissakin on1990-luvulta alkaen tapahtunut kehitystä, joka on etäännyttänyt kuntoutuksen ammatillisuutta kansalaistoiminnasta. Yhteis-kunnallisen muutoksen ja palveluiden tuotta-miseen liittyvien haasteiden ristipaineessa jär-jestöjen ammattilaiset ovat ottaneet yhä vah-vemmin keskeisiä tehtäviä hoitaakseen, minkä seurauksena ammattityön asema esimerkik-si kuntoutuksessa on vahvistunut (esim. Ylö-nen 2010).

Kokemusasiantuntemuksen nousun voikin nähdä vastareaktiona 1900-luvun lopussa ko-rostuneelle asiantuntijakeskeisyydelle, amma-tillistumiselle ja järjestelmälähtöisyydelle. Sa-malla se on osa toimintaan osallistuvien omaa kuntoutumista ja roolien monipuolistumista, siirtymistä avun ja tuen vastaanottajasta vas-tavuoroisempaan rooliin, toimijaksi. Parhaim-millaan kokemusasiantuntijoiden kanssa tehty

yhteistyö kuntouttaa myös auttamis- ja kun-toutusalojen ammattilaisia, tai ehkä pikem-minkin elvyttää heissä jotain merkittävää, oman työn tarkoitukseen ja sen henkilökoh-taiseen mielekkyyteen liittyvää puolta.

KoJu-hankkeessa kokemusasiantuntijat ja ammattilaiset yhteistyöhön

Kokemusasiantuntijoiden ja ammattilaisten yhteistyö muodostui keskeiseksi Kuntoutus-säätiön KoJu-hankkeen (Kolmannen ja julki-sen sektorin palveluyhteistyö monitahoisessa kuntoutuksessa, 2010–2013) sosiaalisen kun-toutuksen alueella toteuttamassa kehittämis-työssä. Hankkeen alkuvaiheessa tehdyt kartoi-tukset nostivat esiin järjestöjen ja julkisen sek-torin välisen yhteistyön haasteita: toimintata-poihin ja kieleen liittyvät erot, tietämättömyys toisen osapuolen lähtökohdista ja avainhenki-löiden vaihtuvuus. Yhteistyö saattoi ahtaim-millaan rajautua kuntien osalta lakisääteis-ten tehtävien mukaiseen palveluiden hankin-taan ja ostopalveluihin, järjestöjen suunnalta taas toiminta-avustusten turvaamiseen sekä hankkeisiin. Tätä taustaa vasten tuntui vai-kealta löytää konkreettista tilaa ja aikaa sekä yhteistä kieltä, jossa julkisen ja kolmannen sektorin yhteistoimintaa voisi hankkeen kei-noin pyrkiä kehittämään. KoJu-hankkeen ke-hittämisvaiheen alkaessa vuoden 2012 lopulla huomattiin, että kokemusasiantuntijatoiminta voisi tarjota sillan näiden tahojen tasaveroi-sempaan yhteistyöhön.

OUTI HIETALAKATSAUS

KOKEMUSASIANTUNTIJATOIMINTA KUNTOUTTAA MYÖS AMMATTILAISTA


Kokemusasiantuntijoita oli 2000-luvulla jo koulutettu osana kuntien päihde- ja mie-lenterveyspalveluiden Kaste -rahoitteista ke-hittämistä, vaikka toiminnan pysyvämpi juur-ruttaminen oli sielläkin haastavaa (Falk ym. 2013). Jotkut Kaste-koulutetuista kokemus-asiantuntijoista olivat mielenterveys- ja päih-dekentän paikallisyhdistysten jäseniä, jotkut taas olivat tulleen mukaan palveluiden kaut-ta, asiakkaan roolista. He olivat osallistuneet joko erilliseen kokemusasiantuntijakoulutuk-seen tai yhteisiin valmennuksiin ammattilais-ten kanssa. Varsinkin jälkimmäisten vaikutti olevan suhteellisen helppoa luoda ja ylläpi-tää yhteistyösuhteita ammattilaisiin, vaikka kuntien tiukka talous ja ammattilaisten työ-paineet loivatkin haasteita. He toimivat am-mattilaisten työpareina esimerkiksi kuntout-tavissa ryhmissä, osana kuntien toteuttamaa sosiaalista kuntoutusta ja kuntouttavan työ-otteen tukena.

Ammattilaiset ja kokemusasiantuntijat oli-vat yhteisessä valmennuksessa purkaneet am-mattilainen-asiakas- vastarooleja, oppineet tuntemaan toisiaan sekä luottamaan toisiin-sa ensisijaisesti ihmisinä. Tämän seuraukse-na julkisen sektorin ammatillisuuden ja kan-salaistoiminnan väliset erot tuntuivat olevan edelleen läsnä, mutta ne voitiin parhaimmil-laan ylittää henkilökohtaisen, erimielisyyk-siäkin kestävän sitoutumisen pohjalta. Ko-Ju-hanke tarttui tässä asetelmassa piilevään mahdollisuuteen yhdistää kolmannen sekto-rin ja kansalaistoiminnan näkökulmia. Keski-Uudellamaalla käynnistyneessä yhteiskehittä-misessä valmennettiin lisää ammattilaisia ja kokemusasiantuntijoita Jaettu asiantuntemus -valmennuksessa. Lisäksi kokemusasiantunti-jat ja kuntien ammattilaiset tuotiin entistä tii-viimmin yhteen, kuten työpajoihin etsimään yhteistä ymmärrystä esimerkiksi päihde- ja mielenterveysongelmista, niistä toipumisesta sekä kuntoutuksen mahdollisuuksista.

Parin kuukauden välein kokoontuneissa KoJu-työpajoissa luotiin pohja yli kuntarajo-jen ulottuvalle verkostolle, jossa oli ammatti-laisten ja kokemusasiantuntijoiden lisäksi mu-kana myös eri yksiköiden johtoa. Työpajoissa jaettiin kokemuksia, opittiin toisilta sekä poh-

dittiin yhteistyön tarkoitusta asiakkaiden kan-nalta. Samalla luotiin uusia yhteistyösuhteita, joiden pohjalta voitiin alkaa suunnitella uu-sia sovelluksia kokemusasiantuntijan ja am-mattilaisen yhteistyölle tai asiakkaiden kanssa esimerkiksi ryhmissä tapahtuvalle vertaisoh-jaukselle. Kunnissa alettiin vähitellen myös luoda rakenteita, joissa tällainen uudenlainen yhteiskehittämisen henki voisi elää ja ede-tä. Yhdessä kunnassa esimerkiksi perustet-tiin useamman yksikön johtoa ja henkilöstön edustajia sekä kokemusasiantuntijoita kokoa-va ohjausryhmä. Sairaanhoitopiirissä otettiin kokemusasiantuntijat mukaan uudenlaisen psykiatrisen avohoidon kehittämisryhmiin. Verkostoa kokoavat ja kannattelevat työpa-jat ovat jatkuneet KoJu-hankkeen päätyttyä-kin Kuntoutussäätiön ja alueella parhaillaan toimivien projektien tuella (A-klinikkasäätiö/Verkottaja-hanke, Seurakuntaopistot/Mukana Laajennetussa työyhteisössä-hanke).

Yhteiskuntavastuullista kumppanuutta julkisen ja kolmannen sektorin rajapinnalla

Kokemusasiantuntijoiden ja ammattilaisten Keski-Uudellamaalla toteuttama yhteiskehit-täminen sekä tämän pohjalta virinnyt verkos-to voidaan nähdä myös osana uudenlaista, yh-teiskuntavastuullista kumppanuutta. Siinä pe-rinteiset, ylhäältä ohjatut ja muodollisiin so-pimuksiin perustuvat yhteistyömallit korvau-tuvat tai täydentyvät kumppanuudella. Yhden erikoisosaamisen monopoli kyseenalaistuu ja sen sijaan epämuodolliset mutta sosiaalista relevanssia omaavat käytännöt tulevat osaksi toimintaa, palveluita ja päätöksentekoa. Siksi esimerkiksi mielenterveyskuntoutukseen yh-teiskehittämisen tuloksena syntyneet kuntou-tusryhmät ovat vahvasti tekijöidensä näköisiä. Luodut käytännöt heijastavat kokemusasian-tuntijan kautta asiakkaiden maailmoissa re-levantteja, ammattilaisille usein ”näkymättö-miä” tai vieraita näkökulmia. Kehittäminen ei näissä asetelmissa voi olla ennalta tehtyä, valmiiksi suunniteltua ja päätettyä, ikään kuin toimeenpanoa odottavaa. Parhaimmillaan tä-män tyyppinen kehittäminen luo kumppa-


nuutta, joka puolestaan synnyttää sosiaalisia areenoita, joilla osallisuus avautuu kaikkien suuntaan. Näillä areenoilla jokainen voi ol-la joskus keskiössä eikä kukaan joudu pysy-västi kohteeksi tai reunalle. Kaikki voivat ko-kea kuuluvansa verkoston rihmastossa johon-kin ryhmään ja jakaa sen merkityksiä. (Esim. Paakkunainen 2008.)

Keski-Uudellemaalle KoJu-kehittämisen myötä syntynyt ammattilaisten ja asiakkai-den verkosto eroaa ylhäältä tai ulkoa annettui-hin toimeksiantoihin perustuvasta yhteistyös-tä siinä, että siihen osallistuminen on ehdotto-man vapaaehtoista. Ammattilaisten esimiehet kannustavat tai vähintäänkin sallivat alais-tensa osallistumisen, mutta ketään ei lähetetä työpajaan ilman omankohtaista halua. Myös-kään verkoston ulkopuolella vallitsevia roole-ja, valta- tai riippuvuussuhteita, ei automaat-tisesti otettu yhteistyösuhteiden lähtökohdak-si. Suurikin johtaja asettuu yhdeksi verkoston jäseneksi ja voi parhaimmillaan kokea olevan-sa kumppaniensa silmissä ennen kaikkea hyvä tyyppi, ei tittelinsä määrittämä, etäinen hah-mo. Organisaatioiden rutinoitunut toiminta perustuu annettuihin rooleihin ja hierarkiaan, kun taas verkostossa keskitytään luopumaan paitsi omaa myös vastapuolen roolia ja ase-maa koskevista etukäteisoletuksista.

Jaettu asiantuntemus -valmennuksessa ammattilaisen ja asiakkaan vastaroolit sekä toista koskevat epäilyt, pelot ja ennakkoluu-lot nousivat ja ne otettiin esiin heti alussa. Niiden syntyä sekä taustoja avaamalla luotiin pohjaa toisenlaiselle kohtaamiselle, vuorovai-kutukselle, moninaisen kokemisen vapaudel-le sekä luottamukselle. Sama henki siirtyi ja vahvistui työpajoissa, joihin tuli mukaan nii-den inspiroivasta tyylistä kiinnostuneita uusia ammattilaisia ja kuntoutujia. Tämäntyyppisiä verkostoja onkin kuvattu autonomisten toi-mijoiden välisiin luottamussuhteisiin perus-tuvaksi yhteistyöksi (Järvensivu 2010). Uu-denlaisen yhteistyön ja näkemyksen juurtu-minen suoritepaineiden alla ja resurssipu-lassa painivaan kuntien ammattilaisten työ-hön on kiistatta haastavaa. Stressitilanteis-sa vanhat rutiinit ottavat helposti vallan ja siksi tarvitaan verkoston ja yhteisöjen tasol-

la keinoja ja vahvuutta kannatella muutok-seen ponnistelevia yksilöitä (Duhigg 2012). Tätä tehtävää palvelivat valmennukseen osal-listuneita ja muista suunnista yhteiskehittämi-seen mukaan tulleita verkostoon yhdistäneet, parin kuukauden välein kokoontuneet työpa-jat. Yhteiskehittämisen tulosten käytäntöön viemisessä sekä verkoston kannattelussa tar-vitaan vahvoja, vaikutusvaltaisia ja toisiin-sa elävästi kytkeytyneitä yksilöitä, jotka kui-tenkin hahmottavat roolinsa osana verkostoa.

Miten tämä uudenlainen verkostokehittä-minen ja ammattilaisten sekä kokemusasian-tuntijoiden kumppanuus sitten tukee koke-musasiantuntijoiden kuntoutumista sekä uu-distaa ammattilaisten työotteita tai organisaa-tion perustehtävää? KoJu-hankkeen virittämä yhteiskehittäminen ja verkostossa toimiminen oli kaikille osapuolille parhaimmillaan sekä antoisaa että haastavaa, koska siinä kukaan voinut vaatia itselleen etusijaa jonkin viralli-sen aseman, kokemuksen tai edustuksen vuok-si. Kaikki näkökulmat ja kokemukset saivat valmennuksessa, työpajoissa ja suunnittelus-sa nousta esiin ja tulla keskusteluun. Oikeas-sa olemisen ja paremmin tietämisen sijasta et-sittiin yhteistä ymmärrystä, sovitettiin yhteen hyvinkin erilaisia tavoitteita ja näkemyksiä keskustellen. Tämä taas auttoi hahmottamaan monitahoisesti esimerkiksi päihdeongelmaa ja siitä toipumista sekä ammattiavun roolia kun-toutumisessa, sitä mikä apu tai tuki kulloinkin on ollut kuntoutujalle mielekästä tai hyödyksi.

Samalla kuntoutumisen vaativuus ja oman tahdon ja voimien käyttöönoton vaikeus esi-merkiksi raitistumisessa alkoi avautua ammat-tilaisille. Monet kokemusasiantuntijat kertoi-vat näin saaneensa ammattilaisten silmissä uudenlaisen oikeutuksen omille kamppai-luilleen ja epäonnistumisilleenkin. ”Vihdoin-kin minut nähdään ammattilaisten suunnal-ta muunakin kuin juopporetkuna. Oon saanu respektii.” Toisaalta myös ammattilaisten elä-män vaikeudet, työn lähtökohdat sekä haas-teet avautuivat valmennuksen ja työpajojen aikana kokemusasiantuntijoille tavalla, joka sai erään toisen valmennukseen osallistuneen kokemusasiantuntijan toteamaan:”Hienoa huomata, että sossutkin on loppujen lopuksi


ihmisiä!” Ammattilaiset kertoivat hämmästy-neensä sitä, miten kauas heidän itsensä taval-lisina ja itsestään selvinä pitämät käytännöt olivat etääntyneet tavallisten ihmisten maa-ilmoista. Se, että oman työn ja järjestelmän ehtojen täyttämisen haasteet sekä epätäydelli-syys välittyivät verkostossa asiakkaiden maa-ilmaa edustaville kokemusasiantuntijoille, tar-josi myös ammattilaisille mahdollisuuden tul-la nähdyksi virallista rooliaan ehyempänä, ko-konaisempana ihmisenä.

Dialogi virittää uudenlaista ammatillisuutta

Ammattilaiset oppivat kokemusasiantuntijoi-den tarinoita ja kokemuksia kuunnellessaan sekä heidän kanssaan toimiessaan vähitellen suhteuttamaan omia tehtäviään, osaamistaan ja järjestelmän resursseja sekä vaatimuksia myös omien asiakkaidensa tilanteisiin uudel-la tavalla, jota voidaan kutsua luottamuspoh-jaiseksi dialogiksi tai nöyräksi kuunteluksi. Nöyrä kuuntelu on kysymisen taidetta, jol-la saa toisen avautumaan kuorestaan. Tämä tarkoittaa sellaisten kysymysten esittämistä, joihin ei etukäteen tiedä vastausta ja sellai-sen suhteen rakentamista, joka perustuu ai-toon uteliaisuuteen ja kiinnostukseen toista ihmistä kohtaan (Schein 2013). Samalla am-mattilaiset saattoivat tunnistaa uudella tavalla oman elämänkokemuksensa tuomaa viisautta sekä ymmärrystään inhimillisten rajoitusten ja vaikeuksien läpikäymisestä. Ammatillinen, yleistyksiin sekä kokemuksesta etäännytettyi-hin käsitteisiin tai teorioihin perustuva tieto siirtyi taustalle, mutta sitä voitiin ottaa käyt-töön silloin, kun se oli tarkoituksenmukais-ta. Tärkeämpää kuin osoittaa tietävänsä asi-akkaan päihdeongelman lääketieteellisistä tai sosiaalisista määritelmistä oli kyetä pidättäy-tymään liian nopeista johtopäätöksistä ja pitä-mään omat ennakkoluulot. Verkoston moni-äänisyys ja hyväksyvä ilmapiiri auttoi kaikkia osapuolia kunnioittamaan toisiaan ihmisenä, vaikka he eivät olisikaan samaa mieltä. Oleel-lista olikin paitsi kuunnella aidosti myös pu-hua aidosti (Isaacs 1999).

Osa verkostossa tapahtuvan vuorovaiku-

tuksesta kokemusasiantuntijoiden puheen ai-toudesta oli ammattilaisille haastavaa, koska monien kokemusasiantuntijoiden tapa keskus-tella esimerkiksi juomisesta tai itsemurhasta poikkesi ammatillisesta, etäännyttävästä tai hoitavasta puhetavasta. Ja toisaalta ammat-tilaisten työhön liittyvät käsitteet ja perusole-tukset hämmensivät kokemusasiantuntijoita. Osa kokemusasiantuntijoista kertoikin trim-manneensa omaa puhetapaansa ammattilaisil-le helpommin ymmärrettäväksi ja ammattilai-set puolestaan luopuivat kokemukselle etäisestä palveluterminologiasta puhuen tavallisemmilla sanoilla omasta työstään. Valmennuksessa ja työpajoissa syntyi tästä lähtökohdasta dialo-gia, jossa luotiin yhdessä uusia, merkitykselli-siä ajatuksia. Välillä kiivaastakin mielipiteen-vaihdosta huolimatta verkostossa ei juurikaan käyty keskustelua, jossa niin sanotusti paras argumentti voitti, saati väittelyä, jossa oma ar-gumentti pyrittiin viemään läpi ja voittamaan hinnalla millä hyvänsä (vrt. Isaacs 1999).

Hedelmällisintä kieleen, puhetapaan sekä maailmoihin liittyvä erojen esiin nouseminen ja niiden yhteensovittaminen oli tilanteissa, joissa käsiteltiin päihde- ja mielenterveyson-gelmiin liittyviä moraalisia kysymyksiä. Kun modernin auttamistyön perusoletus on irrot-taa tosiasiat ja moraali toisistaan sekä keskit-tyä vain ensin mainittuihin, kokemusasian-tuntijat saattoivat luontevasti nostaa esiin esi-merkiksi päihdeongelmaan liittyvän epäjoh-donmukaisuuden ja epärehellisyyden, ennen kaikkea omaan elämänhistoriaan ja juomis-vaiheisiin liittyvänä havaintona. Nämä ”ku-setusta” koskevat keskustelut nostivat ammat-tilaisten näkyviin päihdeongelmaa ja sen sosi-aalista kontekstia koskevan lähestymistavan, jossa voidaan nähdä tietynlaisen moralismin mahdollisuus, mutta jota ilman ammattiapu voi näyttäytyä kohteilleen hampaattomana ja elämälle vieraana.

Keskeistä vaikutti olevan se, että ammatti-laiset oppivat kokemusasiantuntijoiden tarjo-amassa peilissä tunnistamaan auttamissuhteen ja kuntouttavan työotteen haasteet niissä koh-dissa, jossa heidän omat epäilyksensä ja tur-hautumisensa alkavat nousta pintaan, mutta niiden ilmaiseminen asiakkaalle tuntuu mah-


dottomalta. Tapa, jolla esimerkiksi asiakkaan epärehellisyyttä koskeva epäily tällöin tuodaan esiin ja miten omia tunteita ilmaistaan asi-akkaalle, on edelleen ammatillinen ja eetti-sesti kestävä siinä mielessä, että omat koston tai nöyryyttämisen motiivit pyritään tunnista-maan ja sulkemaan ulos. Tällöin myös asiak-kaan mahdollinen syyllisyys sekä häpeä voivat tulla aidosti ilmaistuiksi ja niistä voidaan pu-hua myös yhdessä. Vähitellen ulkokohtainen motivointi ja suunnitelmien mekaaninen laa-timinen ”asiakasta kuullen” alkaa korvautua aidolla kuulemisella ja todellisten kuntoutus-tavoitteiden yhteisellä asettamisella. Valmen-nuksessa tehokkuuden painamat ammattilaiset alkoivat myös tunnistaa kiireettömyyden tär-keyden ja tarpeen varata riittävästi aikaa asi-akkaan lähtökohtien hahmottumiselle paitsi ammattilaiselle myös hänelle itselleen.

Kokemusasiantuntijan ja ammattilaisen yhteistyöstä hyötyä asiakkaalle

Viime kädessä vertais-ammattilaisyhteistyön, yhteiskehittämisen anti sekä verkoston paino-arvo punnitaan siinä, mitä ne tarjoavat esi-merkiksi päihde- tai mielenterveysongelmien, köyhyyden ja vähäosaisuuden keskellä elävil-le ihmisille, kuntien sosiaalipalveluiden asi-akkaille. Palveluiden ja työotteiden muutos on osa olennaisinta yhteistyön tulosta, koska sen kautta auttamis- ja kuntoutusjärjestelmän tarkoitus alkaa nousta rutinoituneiden, palve-lu- ja asiantuntijajärjestelmän lähtökohdista määrittyneiden tavoitteiden rinnalle tai jopa niiden edelle. Järjestelmä ja kuntoutuksenkin ammattilainen ovat olemassa ihmisiä ja hei-dän elämässä kohtaamiaan vaikeuksia, saira-uksia tai ongelmia varten, niiden helpottami-seksi ja ihmisten voimavarojen käyttöönoton tukemiseksi, ei järjestelmän tarpeita tain logii-koita varten. Aidosti dialogissa asiakastyötä tekevä ammattilainen on myös järjestelmän silmissä tehokkaampi, koska hän ei tuhlaa aikaansa ja energiaansa turhaan, systeemin lähtökohdista asetettuihin mutta asiakkaan kannalta merkityksettömiin tai jopa kieltei-siin tavoitteisiin pyrkimiseen. Lisäksi vertaisen

roolissa omaa kokemustaan vaikkapa kuntou-tusryhmässä jakava kokemusasiantuntija voi virittää asiakkaiden mielessä toivon, vaikka hän samalla kuvaa myös muutoksen vaikeutta sekä harharetkien ja epäonnistumisten tuskaa, huumoria unohtamatta.

Kuntoutuksenkin ydinhaasteen voi kiteyt-tää kysymykseen, kuinka siihen ja yleensä auttamiseen liittyvällä vuorovaikutuksella li-sätään ihmisten toimintakykyä, uskoa omaan pärjäämiseen eikä viedä sitä (Sipilä & Öster-backa 2013). Päihde- ja mielenterveysongel-mien kanssa sinnittelevän ihmisen kannalta sosiaalinen kuntoutus ja sosiaalipalveluiden asiakkuus voi tarkoittaa paitsi avun saamista, myös oman toimintakyvyn rippeiden heikke-nemistä. Sosiaali- ja terveyspalveluihin ha-keuduttaessa käsitys omasta pärjäävyydestä, itsekunnioituksesta ja arvokkuudesta voi ol-la alentunut suhteessa niin sanotun normaa-liyhteiskunnan normien mukaiseen toimin-taan ja esimerkiksi palkkatyöhön osallistumi-seen. Toisaalta asiakas voi kokea itsensä hy-vinkin pärjääväksi esimerkiksi päihdelähtöis-ten alakulttuurien kentällä. Ammattilainen näyttäytyy asiakkaalle tätä paremmin pär-jäävänä ihmisenä ja asiantuntijana, joka ky-kenee ratkomaan hänenkin ongelmansa. Nä-mä asiakas-ammattilaissuhteessa korostuvat, asiakkaan omaa pärjäävyyttä ja pystyvyyttä koskevat erot voivat pahimmillaan kärjistyä epäsuhdaksi, joka korostuu asiakkuuden jat-kuessa. Pahimmillaan tämä voi johtaa kun-toutumisen ja omaehtoiseen elämään siirty-misen sijasta pitkittyvään asiakkuuteen, asi-akkaaksi laitostumiseen. Ammattilaisen hyvää tarkoittava kannustus ja asiakkaan kuntoutu-misen tukeminenkaan eivät tällöin kanna he-delmää varsinkaan, jos asiakas näkee hänet lähtökohtaisesti itseään kyvykkäämpänä on-gelmien ratkojana.

Kokemusasiantuntija voi parhaimmillaan virittää näitä ammattilainen-asiakas -vasta-rooleja muutokseen sijoittumalla näiden vä-liin, helpottamaan maailmojen kohtaamis-ta ja virittämään myös pärjäävyys-epäsuh-dan purkamista. Asiakkaalle voi olla ainakin aluksi tärkeää kyetä samastumaan tähän en-nen kaikkea vertaisena, joka on myös käy-


nyt todellisuuden reuna-alueilla, päihde- ja mielenterveysongelmien suossa. Toisaalta tä-mä ammattilaisten kentässä toimiva vertai-nen on kiistatta myös pärjännyt ja selvinnyt, löytänyt oman tahtonsa ja on kuntoutumassa omaan elämäänsä. Asiakas voi nähdä vertai-sessa myös ammattilaisen kanssa toimivan ko-kemusasiantuntijan, jota ammattilainen koh-telee kunnioittavasti ja jonka kokemusta hän tuntuu työssään aidosti tarvitsevan. Juuri tä-mä ammattilaisen ja vertaisen/kokemusasian-tuntijan vastavuoroinen kunnioitus mahdol-listaa asiakkaan toimintakykyä heikentävän pärjäävyys-epäsuhdan kyseenalaistumisen. Pätevyys-epäsuhdan lientyminen perustuu myös siihen, että vertainen neuvo eikä opeta, miten ongelmista tulee selvitä. Sen sijaan hän avaa moniselitteisen näkymän siihen histori-aan maastoon, jossa itse on tarponut läpi taka-pakkien, voittojen ja epäonnistumisten. Hänen tarinansa ja olemuksensa kertoo sanoittakin oman itsensä puolelle asettumisesta ja sisäi-sen pärjäävyyskäsityksen syntymisestä (vrt. Sennet 2004, 106). Hän ei aseta asiakkaalle kuntoutumisen rimaa ja vaatimuksia, vaan vi-rittää uteliaisuutta siitä, olisiko muutos ja toi-senlainen elämä tällekin mahdollista, voisiko asiakas itsekin alkaa toimia oman itsensä hy-väksi sekä kokea tästä nousevaa arvokkuutta.

Lopuksi

Edellä kerrottu perustuu KoJu-hankkeen kehit-tämisvaiheessa Keski-Uudellamaalla kertynei-siin kokemuksiin, havaintoihin sekä ammatti-laisilta ja kokemusasiantuntijoilta koottuihin palautteisiin. Moni tulkinta ja kysymys esi-merkiksi vertaisuuden sekä ammattilaisen ja kokemusasiantuntijan välisen yhteistyön eh-doista vaatisi myös tutkimuksen kautta syn-tyvää, kriittistäkin tarkastelua. Kuntoutujien kokemustietoa ei voida annostella tai mallin-taa ammattitiedon rinnalle ilman, että luodaan ymmärrystä sen välittymisen ja käytön ehdois-ta. Kaikki kuntoutujat eivät esimerkiksi halua samastua vertaisiin, jolloin kokemusasiantun-tija voi edustaa heille systeemin kätyriä tai nii-tä toisia, joihin ei itse halua tulla rinnastetuksi.

Joka tapauksessa kokemusasiantuntemus

ja kuntoutuksen asiakkaiden uudenlainen osallistuminen palveluiden suunnitteluun, ke-hittämiseen ja toteutukseen ovat nyt tulleet perinteisten työmuotojen ja järjestelmän toi-mintatapojen rinnalle. Ja tämä tarjoaa osal-taan kiinnostavia mahdollisuuksia kuntoutuk-sen asiakaslähtöisyyden sekä ammatillisuuden uudistamiseen.

VTT Outi Hietala, erikoistutkija, Kuntoutussäätiö

Lähteet

Duhigg C 2012: The power of habit: Why We Do What We Do in Life and Business, Random House, New York.

Falk H, Kurki M, Rissanen P, Kankaanpää S, Sinkkonen N 2013: Kuntoutujasta toimijaksi –kokemus asian-tuntijuudeksi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, työpaperi 39/2013, Juvenes Print 2013.

Hietala-Paalasmaa O, Narumo R, Yrttiaho K 2007: Kuntoutuja, ammattilainen, vertainen – mie-lenterveyskuntoutuksen kolme asiantuntijaa. TRIO-projektin raportti. Mielenterveyden kes-kusliitto, raportti 1/2007. http://mtkl-fi-bin.di-recto.fi/@Bin/1635f96587dcf0a80986d44e0e760dc9/1397217402/ application/pdf/10768/ Trio_ra-portti2007.pdf

Isaacs W 1999: Dialogue: The Art Of Thinking Toget-her, Doubleday, New York.

Järvensivu T, Nykänen K, Rajala R 2010: Verkosto-johtamisen opas. Verkostotyöskentely sosiaali- ja terveysalalla. Laurea-ammattikorkeakoulu, Aalto-yliopisto. http://www.verkostojohtaminen.fi

Paakkunainen K 2008: Nuoret riskiyhteiskunnan areenoilla. Areena -verkkolehti, Kansalaisaree-na ry. http://www.kansalaisareena.fi/areena0108.php?sivu=0108/KariPaakkunainen_2205 (Luettu 10.5.2013)

Schein E H 2013: Humble Inquiry: The Gentle Art of Asking Instead of Telling. Berret-Koehler, San Francisco.

Sipilä J, Österbacka E (2013) Enemmän ongelmien ehkäisyä, vähemmän korjailua? Perheitä ja lap-sia tukevien palvelujen tuloksellisuus ja kustan-nusvaikuttavuus. Valtionvarainministeriön jul-kaisuja 11/2013. http://www.vm.fi/vm/fi/04_julkaisut_ja_asiakirjat/01_julkaisut/08_muut_julkaisut/20130408Enemmae/perhe_NETTI.pdf (Luettu 10.1.2014)

Ylönen, Oona (toim.) 2010: Miinan sitkeydellä. Perin-netietoa ensi- ja turvakotityöstä.


SIRPA SAARIO

Johdanto

Suomalaiseen mielenterveystyöhön omaksut-tiin 1990-luvulta alkaen uusi hallinnan ta-pa, jota kutsutaan uudeksi julkisjohtamisek-si. Se on oppi, jolla pyritään aikaan saamaan kustannustehokkaita ja läpinäkyviä palvelui-ta. Toisin sanoen uudessa julkisjohtamisessa julkiset organisaatiot, kuten tutkimani mie-lenterveystyön yksiköt, pyritään uudistamaan vapaiden markkinoiden mukaisiksi, jotta niis-tä saataisiin tehokkaampia.

Uudella julkisjohtamisella pyritään myös kehittämään tarkoituksenmukaisimpia ja pa-remmin saatavissa olevia palveluita. Ihmisten hyvinvoinnin edistäminen kansallisilla toimil-la on katsottu tärkeäksi etenkin mielenterve-yshäiriöissä, joita pidetään Suomessa mer-kittävänä kansanterveydellisenä ongelmana (Wahlbeck 2005). Yhä useampi sairauspäivä-rahan tai työkyvyttömyyseläkkeen saaja saa tukea juuri diagnostisoidun mielenterveyshäi-riön perusteella, ja näin ollen kasvavaan pal-velun tarpeeseen olisi vastattava (Kelan saira-usvakuutustilasto 2011; Tilasto Suomen eläk-keensaajista 2011)

Väitöskirjassani olen kiinnostunut etenkin siitä, mikä on mielenterveystyön ammattikäy-täntöjen ja samalla ammattilaisten suhde uu-teen julkisjohtamiseen. Pyrin selvittämään si-tä, miten uusi julkisjohtaminen konkreettisesti näkyy ja muuttaa mielenterveystyön käytän-töjä sekä, ennen kaikkea, miten ammattilaiset itse näihin muutoksiin suhtautuvat.

Tutkimuskohteena uuden julkisjohtamisen työvälineet

Olen pyrkinyt pureutumaan tähän melko abst-raktiin julkisjohtamisen oppiin ja sen käytän-nön vaikutuksiin valitsemalla tutkimukseni kohteeksi uuden julkisjohtamisen mukanaan tuomia työvälineitä, joiden kanssa työntekijät ovat tekemisissä. Ensinnäkin tutkin hallinnol-liseen tilastointiin ja asiakkaiden hoitotieto-jen kirjaamiseen käytettäviä terveydenhuollon tietojärjestelmiä. Lisäksi tutkin ostopalvelus-opimusta, jolla kunta hankkii palveluita mie-lenterveysalan järjestöltä. Kutsun näitä työ-välineitä yhteisnimellä arviointivälineet, kos-ka ne tekevät ammattilaisten työn näkyväksi erillisinä tuotteina ja näin ollen mahdollista-vat sen arvioinnin.

Aikaisempaan tutkimukseen pohjautuva lähtökohtani on, että ammattilaisille arvioin-tivälineet merkitsevät monenlaisia työkäytän-töjen muutoksia ja etenkin uusia tapoja doku-mentoida työtä (esim. Bowker & Star 2002). Lisäksi arviointivälineet vaikuttavat myös sii-hen, miten ammattilaiset ymmärtävät mielen-terveystyön sisällön ja perimmäisen tehtävän.

Olen kerännyt aineiston erilaisista mielen-terveystyön organisaatiosta: psykiatrian poli-klinikoilta, lastenpsykiatrian klinikalta ja jär-jestön ylläpitämästä tuetun asumisen yksikös-tä. Näissä paikoissa olen haastatellut eri am-mattilaisia, kuten sosiaalityöntekijöitä, psy-kologeja, lääkäreitä, psykiatrisia sairaanhoi-tajia ja hallinnollista henkilökuntaa. Lisäksi aineistoni koostuu työntekijöiden keskinäisis-tä palavereista sekä arviointivälineiden tuot-tamista tai niitä kuvailevista dokumenteista,

ARVIOINTIKULTTUURIN LEVIÄMINEN AMMATTIKÄYTÄNTÖIHIN

LECTIO PRAECURSORIA


esimerkiksi tietojärjestelmän käyntitilastoista ja ostopalvelusopimuksen liitteistä. Tällä se-koituksella eri organisaatioita, ammattilaisia ja aineistoja pyrin saamaan sellaista materiaa-lia, joka valottaisi arviointivälineiden ja työ-käytäntöjen suhdetta mahdollisimman moni-puolisesti.

Tutkimuksen palikat olen sitonut yhteen ai-neiston analyysilla, jossa olen ryhmitellyt ai-neistoa erilaisiin teemakokonaisuuksiin. Ko-konaisuuksien tulkinnassa punaisena lanka-na ovat olleet hallinnan analytiikan tutkimu-stradition käsitteet. Tämän käsitteistön valos-sa arviointivälineet näyttäytyvät eräänlaisina tekniikoina, jotka velvoittavat ja kannustavat käyttäjiään toimimaan tietyillä tavoilla.

Arviointivälineet ohjaavat ammattilaista, mutta jättävät tilaa myös soveltamiselle

Mitä tämä tutkimusasetelma tuotti tuloksiksi? Väitöskirjani sisältää viisi erillistä tapaustut-kimusta. Kaikki tapaustutkimukset vastaavat osaltaan samaan kysymykseen siitä, miten ar-viointivälineet ja niihin liittyvät hallinnoinnin elementit muovaavat mielenterveystyötä. Seu-raavassa on joitakin esimerkkejä tapaustutki-muksien tuloksista.

Kaksi ensimmäistä tapaustutkimusta antoi-vat samansuuntaisia tuloksia. Niistä selvisi, että ensinnäkin arviointivälineet ohjasivat ammat-tilaisia ennen kaikkea tehostamaan käytäntö-jään. Asiakastyössä he alkoivat tehdä enemmän tietojärjestelmän taloudellisesti arvokkaimpina pitämiä toimintoja ja toisaalta välttämään niitä toimintoja, joita järjestelmä ei palkitse tai tun-nista. Ostopalvelusopimuksen sisältämät palve-lutuotteet taas ohjasivat ammattilaisia omak-sumaan sopimuksen sisältämiä vaikuttavuu-den ja tehokkuuden ilmaisuja puhetapaansa. Esimerkiksi puhe palvelujen hinnoista ja huoli asiakkaan kuntoutuksen edistymisen näkyväk-si tekemisestä oli runsasta.

Seuraavat kaksi tapaustutkimusta toivat esiin, kuinka arviointivälineet eivät kuiten-kaan yksinomaan ohjaa ammattilaisia muut-tamaan käytäntöjään ja kielenkäyttöään ar-viointilogiikan mukaisiksi. Ne myös jättävät

ammattilaisille tilaa soveltaa välineiden käyt-töä ja niihin liittyviä ohjeistuksia eri tavoin. Työntekijät poikkesivat totutuista raportoin-titavoista ja kritisoivat välineitä eri syistä. Li-säksi ammattilaiset eivät pitäneet tietojärjes-telmiä tai sopimusraportointia aina riittävänä keinona sujuvaan kommunikaatioon yhteis-työtahojen kanssa. Tällöin työntekijät turvau-tuivat juuri niihin perinteisiin raportointi- ja yhteydenpitotapoihin, joita arviointivälineet alun perin olivat pyrkineet korvaamaan.

Viimeinen tapaustutkimus osoitti, että työntekijät tasapainottelevat lähes jatkuvasti asiakastyön ja arvioinnin ristiriitaisten vaati-musten välillä. Tasapainottelua vaati etenkin se, että arviointia varten tehty raportointi vei paljon aikaa asiakastyöstä ja se, että vaaditun raportoinnin tyyli ja muoto eivät kuvanneet työtä riittävän todenmukaisesti.

Ammattilaisten tavat suhtautua arviointiin

Näitä viittä asiaa, joita arviointi tuotti käy-täntöihin, olen jatkoanalysoinut väitöskirjan yhteenvedossa. Yhteenvedossa esitän kolme erilaista tapaa, joilla ammattilaiset suhtautu-vat arviointiin (kuva 1). Ensinnäkin ammat-tilaiset suhtautuvat arviointiin noudattamalla arvioinnin vaateita tunnollisesti. Tällöin työn-tekijät kokevat arvioinnin ennen kaikkea am-matillista harkintaa ja toimintojen monipuo-lisuutta rajoittavana rautahäkkinä. Toisaalta ammattilaiset myös vastustavat arviointia, jolloin sen koetaan luovan tilaa ammatillisel-le harkinnalle. Ammattilaisten kolmas suh-tautumistapa on ikään kuin syönyt sisäänsä nämä aiemmat suhteutumistavat, ja siinä am-mattilaiset sopeutuvat arviointiin suhtautu-malla siihen vaihtelevasti, aina kulloisenkin tilanteen vaatimalla tavalla. Tällöin arvioin-ti koetaan jatkuvana muutoksen tilana, jos-sa sekä asiakastyötä että raportointia on ak-tiivisesti suhteutettava arvioinnin vaihtuviin vaatimuksiin.

Tutkimus on tehty ja olen saanut edellä-mainittuja tuloksia. Sitten siirryn kysymään, mitä merkitystä väitöskirjalla on ja miten si-tä voitaisiin hyödyntää? Pohdin tätä lyhyesti


Suomen mielenterveyspoliittisten dokumen-teissa (Sosiaali- ja terveysministeriö 2007, 2009; Tarkastusvaliokunnan mietintö 2008; Wahlbeck et al. 2009) kuvattujen kahden ta-voitteen kautta.

Ensimmäinen usein mainittu ohjelmalli-nen tavoite on palveluiden yhdenmukaista-minen. Se sisältää resurssien tasapuolisen ja-kautumisen eri palveluissa sekä asiakkaiden yhtäläisen hoitoon pääsyn hoitotakuun rajois-sa. Tutkimieni tietojärjestelmien ja ostopalve-lusopimusten kaltaiset työvälineet ovat tässä avainroolissa, koska ne ovat osa valtakunnal-lista informaatio-ohjausta joka pyrkii turvaa-maan asiakkaille yhtäläiset palvelut riippu-matta siitä, missä kunnassa tai toimipisteessä he asioivat.

Kuitenkin tutkimukseni osoittaa, että mie-lenterveyspalvelut ovat monitahoinen tieto-työn laji, jota on kinkkinen standardisoida. Palvelujen yhdenmukaistamista ei saavuteta pelkästään sillä, että arviointivälineitä sijoi-

tetaan ylhäältäpäin ammattilaisten arkeen. Tämä johtuu siitä, että yksittäiset työntekijät tekevät omaehtoisia, paikallisia valintoja ja suhtautuvat hyvinkin eri tavoin arviointiin. Näin arvioinnin vaikutukset ovat osin enna-koimattomia ja vaihtelevia.

Toisena ohjelmallisena tavoitteena on mie-lenterveyskentän tiedonkulun parantaminen. Arviointivälineillä pyritään kehittämään mah-dollisimman sujuvaa tiedonkulkua. Suomessa oli vielä 1970-luvulle asti ollut erityisen pal-jon psykiatrisia sairaaloita, joihin mielenter-veyshäiriöiden hoito on ensisijaisesti keskit-tynyt (Salo 1996). Sittemmin, kun psykiatri-sia sairaaloita on suurimittaisesti lakkautettu, mielenterveystyön ala koostuu mitä moninai-simmista avopalveluista ja toimijoista. On sel-vää, että tämä hajaantuminen edellyttää en-tistä enemmän osapuolten kommunikaatiota yli erilaisten rajojen.

Kuitenkin tutkimukseni mukaan tiedonku-lun parantamiseen ei riitä ainoastaan se, että

Kuva 1. Ammattilaisten kolme tapaa suhtautua arviointiin

Tasapainoilu

Käytäntöjentehostaminen

Vaikuttavuus-retoriikan

käyttö

Perinteistenkeinojenylläpito

Maltillinenvastarinta

Jatkuva muutos:

sopeutuminen

Ammatillinenharkinnan tila:vastustaminen

Rautahäkki:noudattaminen


työntekijät noudattavat tarkasti arviointivä-lineiden logiikkaa. Se vaatii lisäksi, että ruo-honjuuritason työntekijöillä on tilaa soveltaa ja jopa vastustaa järjestelmiä, koska juuri he − sekä asiakkaiden tilanteiden tuntijoina sekä arviointivälineiden viimesijaisina käyttäjinä − kykenevät tämän kaksoisasemansa pohjalta tehokkaimmin nostamaan päivänvaloon sekä ostopalvelusopimuksien että tietojärjestelmi-en rajoitteita.

Raportointi ei saa nousta itse asiaa tärkeämmäksi

Arviointivälineillä voidaan kehittää toimi-vampia käytäntöjä. Tutkimieni ammattilais-ten mukaan arviointivälineet voivat kannus-taa oman työn huolellisempaan suunnitte-luun. Ammatillisen toiminnan seuranta on välttämätöntä myös asiakkaiden oikeusturvan kannalta. On kuitenkin hyvä muistaa, että kas-vokkainen tai suullinen viestintä on ihmisille olennainen tapa kommunikoida, eikä sen kor-vaaminen moderneilla teknologioilla ole yksi-selitteistä, vaan saattaa ilmaantua odottamat-tomia seurauksia. Pahimmillaan yksipuolinen hypetys tietojohtamisen tai tietoteknologioi-den yleistymisestä voi johtaa siihen, että kes-kitytään asioiden esittämiseen ja raportointiin itse asioiden kustannuksella.

Peräänkuulutan arviointivälineiden kehit-tämistä siten, että niihin voisi sisällyttää ti-laa muullekin työlle kuin työskentelylle yk-sittäisen asiakkaan mielenterveyshäiriön ym-pärillä. Koska tutkimukseni perusteella arvi-ointivälineet todella muokkaavat työtä, tämä uudistus voisi johtaa siihen, että yksilö- (tai perhe-) kohtainen asiakastyö nähtäisiin vain yhtenä ammatillisena työmenetelmänä, ja sen rinnalle voisivat nousta yhteisöllinen työote, sosiaalinen raportointi tiedotusvälineisiin ja päättäjille sekä rakenteellinen työ muun mu-assa asiakkaiden sosiaaliturvan ja työllisty-miskeinojen kehittämiseksi.

Miten tuottaa arvioitavia kriteereitä työhön siten, ettei monimuotoisia käytäntöjä yksin-kertaista liikaa? Onko ylipäänsä pakko arvioida kaikkea? Arviointia tarvitaan, ja ammatillista toimintaa pitää seurata. Mutta on tunnustet-

tava, että on asioita, joille arviointikriteerien luominen ei ole yksiselitteistä. Juuri tälle vai-keasti mitattavalle, harmaalle alueelle pitäi-si jäädä tilaa käytännöissä, vaikka arvioinnin luokitteluihin sitä ei kyettäisi vangitsemaan.

YTT Sirpa Saario, tutkija, Yhteiskunta- ja kulttuuritieteiden yksikkö, Tampereen yliopisto

Teksti on lectio praecursoria, jonka kirjoittaja esitti väitöstilaisuudessa Tampereen yliopis-tossa 1.3.2014. Väitöskirjan nimi on Audit Techniques in Mental Health: Practitioners’ responses to electronic health records and ser-vice purchasing agreements (Acta Universi-tatis Tamperensis 1907, Tampere Universi-ty Press). Väitöskirja verkossa: http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-44-9379-9

Lähteet

Bowker, G., Star, S.L. (2002) Sorting things out. Clas-sification and its consequences. London: The MIT Press.

Kelan sairausvakuutustilasto (2011) Kansaneläkelai-tos, tilastoryhmä.

Salo, M. (1996) Sietämisestä solidaarisuuteen. Mieli-sairaalareformit Italiassa ja Suomessa. Tampere: Vastapaino.

Sosiaali- ja terveysministeriö (2007) Hoitotakuun to-teutuminen aikuispsykiatrisessa erikoissairaan-hoidossa. Helsinki.

Sosiaali- ja terveysministeriö (2009) Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma. Mieli 2009 -työryhmän ehdo-tukset mielenterveystyön ja päihdetyön kehittämi-seksi vuoteen 2015 mennessä. Helsinki.

Tilasto Suomen eläkkeensaajista (2011) Eläketurvakes-kus, Kansaneläkelaitos.

Tarkastusvaliokunnan mietintö (2008) Informaatio-ohjauksen toimivuus sosiaali- ja terveydenhuol-lossa, 5. Suomen eduskunta.

Wahlbeck, K. (2005) Mielenterveyspalvelut. Teokses-sa Matti Heikkilä & Milla Roos (toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus. Helsinki: Sta-kes, 60–75.

Wahlbeck, K., M. Ekqvist, V. Jäntti, O. Mantere, V. Nevalainen, S. Saarni, E. Stengård, T. Tuori & E. Wiili-Peltola (2009) Tampereen mielenterveys-palveluiden auditointi. Loppuraportti. Helsinki & Tampere: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, sosi-aali- ja terveyspalvelut & Tampereen kaupunki, tilaajaryhmä.


HANKE-ESITTELYARI HAAPANEN

Menolippu-hanke perustettiin, kun Vantaan työ- ja elinkeinotoimiston asiakastilastojen pohjalta huomattiin, että monilta 17–28-vuo-tiailta vantaalaisilta nuorilta puuttuu perus-koulun päättötodistus. Peruskoulutodistuksen puuttuminen asettaa nämä nuoret heikkoon työmarkkina-asemaan, jolloin tällä ryhmällä on suuri riski syrjäytyä jatkossa sekä koulu-tus- että työmarkkinoilta.

Peruskoulun keskeyttäneet nuoret tarvit-sevat erityisiä toimia päättötodistuksen saa-miseksi. Jo Menolippu-hankkeen perustamis-vaiheessa todettiin, että kohderyhmän nuoret tarvitsevat peruskouluopetuksen lisäksi koko-naisvaltaista yksilöllistä suunnitelmaa, jolla heidän yhteiskuntaan sijoittumistaan helpo-tetaan ja syrjäytymistään ehkäistään.

Tähän tarpeeseen lähdettiin Vantaalla to-teuttamaan pilottiluonteista kehittämistä. Hankkeen tavoitteena oli kehittää uusi, py-syvä, oppivelvollisuusiän jälkeinen toiminta-malli peruskoulun päättötodistuksen saami-seksi ja nuorten ohjaamiseksi jatko-opintoi-hin. Toisena tavoitteena oli edistää nuorten parissa työskentelevien työntekijöiden maa-hanmuuttajaosaamista.

Hankkeen määrällinen tavoite oli, että projektissa 80 nuorta saa henkilökohtaisen kehittymis- tai selviytymissuunnitelman. Pro-jektin tuloksena 103 nuorta on saanut tuet-tua peruskouluopetusta vuoden 2013 loppuun mennessä. Heistä 52 on saanut suoritettua pe-ruskoulun päättötodistuksen.

Hanke toteutettiin verkostoyhteistyönä Vantaan kaupungin sivistystoimen, nuoriso-palvelujen ja nuorten työpajojen, ammatti-

MENOLIPPU-HANKE TUKEE NUORIA PÄÄTTÖTODISTUKSEN SAAMISEKSI

opisto Varian, Vantaan sosiaali- ja terveys-toimen ja työ- ja elinkeinotoimiston sekä valtakunnallisten kumppaneiden kanssa. Me-nolippu-hanke toteutettiin osana opetus- ja kulttuuriministeriön valtakunnallista ESR-kehittämisohjelmaa Paremmat arjentaidot ja opintojen kautta töihin, jonka rahoittavana viranomaisena oli Pohjois-Pohjanmaan ELY-keskus. Menolippu jatkuu projektina vuoden 2014 loppuun, minkä jälkeen se vakinaiste-taan osaksi Vantaan kaupungin toimintaa.

Uudenlaisia oppimiskäytäntöjä hyödyntäen

Nuorille laaditaan Menolipussa henkilökoh-taiset suunnitelmat peruskoulun loppuun saattamiseksi. Kunkin nuoren henkilökohtai-nen tilanne kartoitetaan. Tarvittaessa nuori ohjataan tarkempiin terveyteen, opiskeluval-miuksiin ja kuntoutustarpeisiin liittyviin tut-kimuksiin. Lopputuloksena on nuoren suun-nitelma peruskoulun päättötodistuksen saami-seksi ja polku kohti toisen asteen koulutuspai-kan saamista.

Toimintamallin tarkoitus on tukea nuorten elämänhallintaa ja selviytymistä ottaen huo-mioon kohderyhmän erityispiirteet. Lisäksi se mahdollistaa toiminnan yksilöllisen räätä-löinnin, tukee yhteiskuntaan integroitumista ja kotoutumista sekä antaa tarvittavaa psy-kososiaalista tukea. Mallissa hyödynnetään uudenlaisia opetus- ja oppimiskäytäntöjä ja painotetaan tiivistä vuorovaikutusta ja osal-lisuutta nuorten kanssa.


Hyviä käytäntöjä: rutiinit ja oppimisen esteiden poistaminen

Vaikka hankkeen toiminta on hyvin pitkälle yksilöllisesti räätälöityä, siihen on sisällytetty erilaisia yhteisiä ja toistuvia käytäntöjä, joil-la nuoren opiskelua ja työpäivää jäsennetään. Rutiinien avulla luodaan toimintaan jatku-vuutta ja rakennetta, joka auttaa nuorta myös muun elämän hallinnassa. Yhteisten käytän-töjen kautta luodaan lisäksi yhteenkuuluvuut-ta ja turvallisuutta.

Menolipussa otetaan huomioon se, että kaikki oppivat asioita hieman eri tavalla. Jo-kaista nuorta pyritään kohtelemaan ja käsit-telemään yksilöllisesti. Mahdolliset oppimisen esteet pyritään tiedostamaan ja poistamaan, jotta nuori voisi keskittyä opiskeluunsa mah-dollisimman hyvin.

Tärkeää on, että nuori pystyy asettamaan itselleen välitavoitteita. Ammatinvalinnan suunnittelussa otetaan huomioon nuoren oma suuntautuneisuus ja omat kiinnostuksen koh-teet siten, että arvioidaan myös nuoren toi-veiden realistisuus ja hänen mahdollisuuten-sa toteuttaa ne.

Kehittämisehdotuksia: saumaton, räätälöity työskentely ja uudet tukimuodot

Nuorten kanssa työskentelevän verkoston yh-teistyö on saatava saumattomaksi ja tehok-kaaksi. Mikäli nuori siirretään palvelusta toi-seen, tämän täytyy tapahtua ”saattaen vaihta-en”. Toisin sanoen on varmistettava, että nuo-ri kiinnittyy hänelle tarjottavaan palveluun. Verkostomainen toimintamalli edellyttää te-hokasta tiedonvaihtoa ja yhteistyötä eri toi-mijoiden välillä.

Nuorille täytyy tarjota yksilöllistä, räätä-löityä tukea. Joillekin nuorille tavallinen pe-ruskoulumalli ei sovi. Tämä ei kuitenkaan välttämättä tarkoita, että nuori ei kykenisi suoriutumaan peruskoulusta. Vaikka koulu olisi jäänyt kesken ja nuori suhtautuisi kiel-teisesti koulunkäyntiin, häntä voidaan usein suhteellisen kevyen tukijärjestelyn avulla aut-taa suorittamaan peruskoulu loppuun.

Vaikeassa asemassa olevien nuorten toi-

meentulo on turvattava kannustavalla ja oi-keudenmukaisella tavalla. Tähän tarvitaan joustavia menettelyjä tai kokonaan uudenlai-sia tukimuotoja. Esimerkiksi Menolipun nuo-ret ovat tavallaan ’marginaalin marginaalissa’. Olemassa olevat tukimuodot eivät koske hei-tä toimeentulotukea lukuun ottamatta. Nä-mä nuoret kuitenkin pyrkivät pääsemään elä-mässään eteenpäin, pois marginaalista. Tässä pyrkimyksessä nuoria voisi tukea tarjoamalla heille mahdollisuuden uudenlaiseen kannus-tavaan tukimuotoon. Tuen tulisi olla työmark-kinatukea vastaava järjestelmä, jolla autetaan nuorta, joka pyrkii parantamaan mahdolli-suuksiaan päästä eteenpäin elämässä.

Projektipäällikkö Ari Haapanen, Vantaan kaupunki, nuorisopalvelut

Menolippu-hankkeen hankkeen loppuraportti ja tutkimusraportti:http://www.vantaa.fi/fi/nuorille/_nuorten_tyopajatoiminta/ peruskoulu_paatokseen_-_menolippu-hanke


LYHYET

Kuntoutussäätiön Nuoret tuella työelämään (NUTTU) tuetaan mielenterveyden ongelmis-ta tai oppimisen vaikeuksista kärsivien nuor-ten opiskelu- ja työelämänvalmiuksia. Tähän pyritään luomalla ja kehittämällä järjestöjen ja julkisen sektorin käyttöön tukipalveluita ja hyviä käytänteitä. Hanke toteutetaan Ra-ha-automaattiyhdistyksen tukemana vuosina 2014–2017. Hanke on osa RAY:n Paikka au-ki – Nuoret työelämään -kehittämisohjelmaa.

Yhteistyökumppaneina ovat Suomen mie-lenterveysseura, Uudenmaan TE-toimisto, Uu-denmaan ELY-keskus, Vantaan kaupungin työllisyysyksikön Petra-hanke, HYKS/Van-taan Nuorisopsykiatrian avohoidon klinikka sekä Osallistuvat Nuoret 2013 ry (OSNU).

Hankkeen kohderyhmänä ovat työttömät tai työttömyysuhan alaiset alle 25-vuotiaat, joiden mielenterveyden ongelmat tai oppimi-sen vaikeudet haittaavat opiskelussa ja työssä selviytymistä. Lisäksi kohderyhmänä ovat ne yhteistyökumppaneiden, järjestöjen ja julki-sen sektorin toimijat, jotka ohjaavat ja tuke-vat näitä nuoria.

Hankkeen ensimmäisessä vaiheessa ke-hitetään helppokäyttöinen seulontaväline nuorten mielenterveyden ongelmien ja op-pimisen vaikeuksien kartoittamiseksi. Me-netelmän käyttökelpoisuuden selvittämiseksi Uudenmaan TE-toimiston Vantaan nuorten asiantuntijat kokeilevat sen toimivuutta työn-hakijanuorillaan. Seulaa kehitetään edelleen saadun palautteen mukaan.

Mikäli seulan perusteella nuorella havai-taan oppimisen vaikeuksia tai mielentervey-den ongelmia, nuori ohjataan NUTTU-hank-keeseen, jossa hänen tilannettaan selvitetään tarkemmin yksilökohtaisessa tapaamisessa hankkeen työntekijän kanssa. Tapaamisessa tarkennetaan nuorten ongelmien laatua, vai-keusastetta ja tehdään tarvittaessa lisäselvi-

Nuoret tuella työelämään -hanke tarjoaa tukea työ- ja opiskeluvalmiuksiin

tyksiä nuorten tilanteen kartoittamiseksi. Henkilökohtaisten tapaamisten jälkeen

hankkeeseen soveltuvat nuoret ohjataan am-mattilaisten ohjaamiin vertaisryhmiin. Ryh-mät kohdennetaan nuorten erityisongelman mukaan. Ryhmien yleisenä tavoitteena on edistää nuorten opiskelu- ja työelämäval-miuksien kehittymistä. Samanaikaisesti nuori jatkaa TE-toimiston asiakkaana.

Hankkeessa syntyviä toimintamenetel-miä ja -malleja levitetään ja juurrutetaan en-sivaiheessa työhallinnon ja Suomen Mielen-terveysseuran paikallisjärjestöjen käyttöön Uudellamaalla. Toimintamalleja voidaan vie-lä kehittää, muokata ja levittää myöhempää käyttöä varten muiden syrjäytymisvaarassa olevien nuorten kanssa toimivien kolmannen ja julkisen sektorin toimijoiden hyödynnet-täviksi. Lisätiedot

Johtava psykologi Pirjo Lehtoranta [email protected] p. 044 781 3124

Erikoistutkija Mila Gustavsson-Lilius [email protected]. 044 781 3116

www.kuntoutussaatio.fi/nuttu

Paikka auki – Nuoret työelämään -kehittämisohjelman verkkosivut: www.paikkaauki.fi


Kuntoutussäätiö tarjoaa yksilö- ja ryhmämuo-toista oppimisvalmennusta, neuvontaa ja oh-jausta 20–29-vuotiaille nuorille, joilta puuttuu peruskoulun jälkeinen tutkinto. Mukaan voi-vat hakeutua kaikki kohderyhmään kuuluvat nuoret, jotka tarvitsevat tukea koulutusvaih-toehtojen selvittämiseen, opintoihin hakeu-tumiseen ja opinnoissa suoriutumiseen. Op-pimisvalmennus käynnistyy elokuussa 2014.

Ohjausta saa myös kesken jääneiden opin-tojen suorittamiseen. Oppimisvalmennusta järjestetään sekä lyhyenä neuvontana että pi-dempikestoisena valmennuksena, osallistujien tarpeen mukaan.

Oppimisvalmennuksessa etsitään hyviä ta-poja oppimiseen ja keinoja oppimisvaikeuk-sien huomioimiseen opiskelussa. Tavoitteena on löytää sopiva opiskelupaikka ja keinot sel-viytyä opinnoissa. Nuori saa henkilökohtais-ta ohjausta erityisopettajalta ja tukea ja kan-nustusta muilta oppimisvalmennukseen osal-listuvilta.

Oppimisvalmennuksella opintoihin kiinni

Oppimisvalmennuksen sisältöihin kuulu-vat myös henkilökohtaisen oppimissuunnitel-man teko, oppimisen vahvuuksien ja vaike-uksien kartoitus ja uusien keinoja etsiminen oppimisen tueksi. Lisäksi selvitetään koulu-tusvaihtoehtoja ja tehdään tutustumiskäyn-tejä oppilaitoksiin.

Toiminta on osa opetus- ja kulttuuriministe-riön vuosina 2013–2016 rahoittamaa nuorten aikuisten osaamisohjelmaa (NAO) ja osallis-tujille maksutonta. Lisätiedot

Oppimisvalmentaja Nina Vuorio puh. 044 781 3107 tai [email protected]/nao

Nuorten aikuisten osaamisohjelma verkossa:www.nuorisotakuu.fi/nuorisotakuu/koulutus/nuorten_aikuisten_osaamisohjelma

kuntoutusportti.fiSeuraa uutisia, tutkimuksia ja tapahtumia. Löydät tietokannasta hankkeet, julkaisut ja artikkelit.


Tarkastusvaliokunnan mietintö nuorten syr-jäytymisestä valmistui 8. toukokuuta. Valio-kunnan mukaan nykyresursseilla olisi mah-dollista torjua syrjäytymistä huomattavasti nykyistä paremmin.

Suuri enemmistö Suomen lapsista ja nuo-rista voi hyvin, mutta syrjäytyneelle vähem-mistölle on kasautunut yhä vaikeampaa pa-hoinvointia ja syrjäytymistä. Merkittävimpiä syitä nuorten syrjäytymiseen ovat päihde- ja mielenterveysongelmat. Valiokunnan mukaan ratkaisua eivät tuo lisäresurssit, vaan palve-luiden uudelleenjärjestelyt sekä resurssien kohdentaminen uudella tavalla. Joka viides 13—22-vuotias kärsii häiriötasoisesta mielen-terveyden oireilusta ja ongelmat kohdistuvat yhä useammin nuoriin ikäluokkiin. Päihdeon-gelmat ovat usein este koulutukseen osallistu-miselle ja työllistymiselle.

Ehkäisevän ja korjaavan toiminnat hin-taerot ja vaikutukset ovat merkittäviä. Valio-kunnan mietinnössä annetaan esimerkkejä sii-tä kuinka ennaltaehkäisevä työ tulee huomat-tavasti halvemmaksi kuin korjaava työ.

Syrjäytymisen keskeiset riskitekijät ovat tunnistettavissa jo ennen kouluikää. Maahan-muuttajataustaisilla nuorilla riskit syrjäytyä ovat erityisen suuria. Nykyiset palvelujärjes-telmät joko tunnistavat riskit heikosti tai puut-tuvat niihin riittämättömästi. Palvelut tulevat liian myöhään ja usein myös liian monen lä-hetteen tai luukun kautta. Lapsia ja nuoria sekä heidän perheitään tulee auttaa matalan kynnyksen ja yhden luukun palveluilla. Lap-selle tai nuorelle on nimettävä oma vastuu-henkilö, jonka tehtävänä on huolehtia mon-niammatillisen avun saannista ja tiedonku-lusta.

Viranomaisten välisessä tiedonkulussa on esiintynyt puutteita. Tietosuojasäännöksiin ja niiden tulkintoihin ovat kiinnittäneet huomio-ta lukuisat selvitysryhmät. Valiokunnan mie-lestä eri sektoreiden osauudistukset tai -selvi-

tykset eivät ole korjanneet tehokkaasti ongel-mia. Lasten ja nuorten auttamiseen liittyvien tietosuojasäännösten, niiden soveltamisen ja koulutuksen uudistukselle pitää nimetä yk-si vastuuministeriö, jotta ongelmaan saadaan kattava ratkaisu.

Valiokunta on esittänyt eduskunnalle hy-väksyttäväksi päätösehdotuksen, johon on kirjattu seitsemän hallitusta velvoittavaa toi-menpide-ehdotusta muutosten aikaansaami-seksi. Valiokunta on ollut mietinnössään yk-simielinen.

Lähde: Eduskunnan tarkastusvaliokunnan verkkosivut

Eduskunnan tarkastusvaliokunnan Kuntou-tussäätiöltä tilaama nuorten syrjäytymis-tä koskeva tutkimus valmistui marraskuussa 2013. Lisätietoa tutkimuksesta: www.kuntou-tussaatio.fi/nuoret

Eduskunnan tarkastusvaliokunta: Syrjäytyneelle vähemmistölle kasaantunut entistä enemmän pahoinvointia


Kuntoutusportin asiakaskyselyyn vastanneis-ta 84 prosenttia suosittelisi sivustoa kuntou-tustietoa kaipaaville. Eniten kiitosta saivat si-vuston selkeys, ajankohtaisuus sekä kuntou-tustiedon kokoaminen yhteen paikkaan. Huh-tikuussa 2014 toteutettuun kyselyyn vastasi yli sata ihmistä.

Yli 70 prosenttia katsoi, että Kuntoutuspor-tista oli heille hyötyä omassa työssään, opin-noissa tai kuntoutumisessa. Sitä vastoin vain yli puolet vastaajista näki, että he löysivät sivustosta helposti tarvitsemansa kuntoutus-tiedon. Tulokset ovat samansuuntaisia kuin vuoden 2013 käyttäjäkyselyssä, joskin aavis-tuksen laskeneet.

Uutiset ja artikkelit suosituimpia

Kuntoutusportin käyttäjäkunta on kyselyn mukaan nuorentunut. Myös kuntoutujien ja muiden kuin kuntoutusalan ammattilaisten osuus vastanneista oli noussut. Suuri enem-mistö käyttäjistä oli edelleen naisia. Puolella vastanneista työhön kuului tutkimus- ja ke-hittämistehtäviä.

Noin puolet vastaajista kertoi lukevansa melko usein tai usein uutiskirjeen ja ajankoh-taisia asioita. Hieman harvemmin luettiin etu-sivun artikkeleja, teema-artikkeleja, yläpalkin sisältösivuja, tietokannan uutuusluetteloa ja tapahtumakalenteria.

Kuntoutusportin verkkotoimittaja lopetti työnsä tammikuussa 2014. Hänen työtään on jatkanut Kuntoutussäätiön tiedottaja muiden töidensä ohella. Tämä näkyi alkuvuodesta uu-tiskirjeen harvempana ilmestymistahtina. Ky-selyn kommenteissa oltiinkin huolissaan uu-tiskirjeen ja uutisoinnin säilymisestä. Uuti-soinnin katsottiin välillä piristyneen ja olleen ajankohtaisempi. Jatkossa uutiskirje ilmestyy jälleen kerran kuukaudessa.

Toiveissa lisää vuorovaikutusta ja uutta ilmettä

Toimitettua aineistoa, kuvamateriaalia, vuoro-vaikutteisuutta ja kansainvälisyyttä toivottiin lisää. Jotkut peräänkuuluttivat teknistä uudista-mista ja houkuttelevampaa visuaalista ilmettä. Tulevia koulutuksia toivottiin paremmin esille. Eri ammattiryhmille ja aihepiireille toivottiin omia artikkelejaan, joita pyritäänkin toteut-tamaan. Harvempi kaipasi rakenteeseen muu-toksia. Kyselyn tuloksia analysoidaan ja hyö-dynnetään toiminnan kehittämisessä. Anni Reuter Kuntoutusportin suunnittelija ja kyselyn toteuttaja www.kuntoutusportti.fi

Kyselyn mukaan yli 80 prosenttia vastanneista suosittelee Kuntoutusporttia


KUNTOUTUS-LEHTI TOIVOTTAA LUKIJOILLEENRENTOUTTAVAA KESÄÄ!

Ajankohtaista kuntoutusasiaa myös loman aikana: www.kuntoutussaatio.fi

KUNTOUTUS–LEHTI TOIVOTTAA LUKIJOILLEENRENTOUTTAVAA KESÄÄ!

Tilaa Kuntoutus-lehti

Kuntoutus 2 | 2014 | 37. vuosikerta | ISSN 0357-2390Kuntoutussäätiö

Kuntoutujan osallisuuteen tukea yhteisöpohjalta

Lääkinnälliseen kuntoutukseen osallistuneiden vaikeavammaisten henkilöiden käsityksiä Kelasta kuntoutuksen järjestäjänä

Kokemusasiantuntijatoiminta kuntouttaa myös ammattilaista

Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti

Voit tilata lehden myös sähköpostitse: [email protected] puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala

Hinnat:Kestotilaus 49 euroaVuosikerta (4 nroa) 53 euroaOpiskelijat (4 nroa) 22 euroa

Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

20142

Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. TOIMITUS-NEUVOSTO Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Tötterman, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen TOIMITUS Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa TOIMITUKSEN YHTEYSTIEDOT PL 39, 00411 Helsinki, puhelin 044 781 3128, [email protected] WWW-SIVUT www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti TILAUSHINNAT Kestotilaus 49 euroa | Vuosikerta 53 euroa | Opiske-lijat 22 euroa | Irtonumero á 12 € + postituskulut JULKAISIJA Kuntoutussäätiö | 37. vuosikerta | ISSN 0357-2390 KANNEN SUUNNITTELU Päivi Talonpoika-Ukkonen PAINO Forssa Print

KUNTOUTUSSÄÄTIÖ ON KUNTOUTUKSEN TUTKIJA, KEHITTÄJÄ, ARVIOIJA, KOULUTTAJA, TIEDOTTAJA JA KUNTOUTUSPALVELUIDEN TUOTTAJA. ERITYISIÄ OSAAMISALUEITA OVAT KUNTOUTUSJÄRJESTELMÄN TOIMIVUUTEEN, KUNTOUTUSTARPEESEEN, TOIMINTA-KYKYYN, TYÖHYVINVOINTIIN SEKÄ OSALLISUUTEEN JA SYRJÄYTYMISEEN LIITTYVÄT KYSYMYKSET. TYÖ RAKENTUU VAHVOILLE KUMPPANUUKSILLE ALAN TOIMIJOIDEN KANSSA.

Aikakauslehtien Liiton jäsen

Kuntoutussäätiö

SISÄLTÖ

PÄÄKIRJOITUS VEIJO NOTKOLA Kuntoutujan osallisuuteen tukea yhteisöpohjalta 3

TIETEELLINEN ARTIKKELI NIKO FLINK, KIRSI HONKALAMPI, PIRJO SAARINEN,

ILPO KUHLMAN JA JARMO PAJULA Psykiatriseen erikoissairaanhoitoon lähetettyjen potilaiden

koettuun työkykyyn liittyvät tekijät 5

JOUNI PUUMALAINEN, KRISTIINA HÄRKÄPÄÄ JA AILA JÄRVIKOSKI Lääkinnälliseen kuntoutukseen osallistuneiden

vaikeavammaisten henkilöiden käsityksiä Kelasta kuntoutuksen järjestäjänä 18

SVETLANA KIRJANEN, HEIDI NISSINEN, SILVA RINTANEN JA JYRKI PAPPILA

Kirjallisuuskatsaus opintoja ja työllistymistä tukevista toimenpiteistä nuorille aikuisille, joilla on ADHD 33

KATSAUS OUTI HIETALA Kokemusasiantuntijatoiminta kuntouttaa myös ammattilaista 42

LECTIO PRAECURSORIA SIRPA SAARIO Arviointikulttuurin leviäminen ammattikäytäntöihin 48

HANKE-ESITTELY ARI HAAPANEN Menolippu-hanke tukee nuoria päättötodistuksen saamiseksi 52

KUNTOUTUS

Kuntoutus on tieteellis-ammatillinen lehti, joka sisältää kirjoituksia kuntoutuksesta ja sitä sivua-vista tieteenaloista. Kirjoitukset voivat olla esi-merkiksi vertaisarvioituja tieteellisiä artikkeleja, katsauksia, puheenvuoroja, hanke-esittelyitä tai kirja-arvioita. Kuntoutus-lehteä julkaisee Kuntou-tussäätiö. Lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa.

Yleistä

Tieteellisen artikkelin suositeltava enimmäispi-tuus on välilyönnit mukaan laskien 40 000 merk-kiä, muun kirjoituksen 20 0000 merkkiä. Kirjoi-tuksissa käytetään 1,5 pisteen riviväliä ja 12 pis-teen kirjasinkokoa. Kappaleiden väliin jätetään tyhjä rivi. Tekstiä ei lihavoida, kursivoida, tasata, alleviivata tai tavuteta.

Teksti lähetetään sähköpostitse (mieluiten Word-tiedostona) toimitussihteerille: [email protected]. Jos tiedosto on liian iso sähköpostitse lähetettäväksi, voi käyttää myös muistitikkua tai cd-rom -leyvä. Lähetteessä mai-nitaan, onko lehteen tarjottava käsikirjoitus tie-teellinen artikkeli vai muu kirjoitus. Lähetteessä mainitaan kirjoittajan nimen lisäksi yhteystiedot ja kirjoittajan oppiarvo(t) sekä toimipaikka.

Tieteellinen artikkeli

Artikkelikäsikirjoituksen tulee noudattaa raken-teeltaan tavanomaista tieteellisen artikkelin jä-sennystä. Kuntoutus-lehden toimitus päättää so-veltuvuudesta vertaisarviointiin.

Toimitussihteeri lähettää käsikirjoituksen arvioijille nimettömänä. Lausunto artikkelista toimitetaan kirjoittajalle mahdollisia korjauksia varten. Artikkelin julkaisemisesta päättää pää-toimittaja.

Tieteelliseen artikkeliin tulee liittää myös suomen- ja englanninkieliset tiivistelmät, joiden pituus on välilyönnit mukaan laskien enintään 1500 merkkiä. Tiivistelmässä kiteytetään tavoit-teet, keskeiset menetelmät, aineisto ja tulokset sekä niiden perusteella tehtävät johtopäätökset.

Taulukot ja kuvat

Grafiikat liitetään kirjoituksen oheen omina tie-dostoinaan. Niiden paikka merkitään tekstiin. Taulukoiden ja kuvien otsikoiden on kerrotta-va mahdollisimman osuvasti olennainen sisältö. Mikäli tiedot on lainattuja, on lähde mainittava. Taulukot ja kuvat tulee tehdä mieluiten Excelillä.

Kieliasu

Kirjoituksen on oltava sujuvaa suomen kieltä. Ly-henteiden ja alaviitteiden käyttöä on vältettävä. Tekstissä saa käyttää vain väliotsikoita ja niiden alaotsikoita.

Lähteet

Käsikirjoituksen loppuun liitetään kirjallisuuslu-ettelo, jossa viitteet ovat aakkosjärjestyksessä tekijän sukunimen mukaan. Saman kirjoittajan lähteet mainitaan aikajärjestyksessä, vanhimmat ensin. Luettelossa tulee mainita vain tekstissä esiintyvät lähteet. Viitteiden määrän on pysyt-tävä kohtuullisena. Kirjoittaja vastaa viitteiden paikkansapitävyydestä ja täsmällisyydestä. Lähdeluettelo toimitetaan seuraavan mallin mu-kaisesti:

Elo AL, Leppänen A (1999) Efforts of health promotion teams to improve the psychosocial work environment. J Occup Health Psychology 4, 2, 87–94.

Heikkilä M (1999) A brief introduction to the topic. Teoksessa European foundation for the improvement of living and working conditions. Linking welfare to work. Luxembourg: Office of Official Publications of the European Communi-ties. 5–12.

Järvikoski A, Härkäpää K, Nouko-Juvonen S (2001) (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arvioin-tiin. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 69, Helsin-ki. Työministeriö (2002) www.mol.fi, poimittu 16.10.2002.

a a l i t tih e l - stuu o t n u k - kuntoutussäätiö · lectio praecursoria sirpa saario...

Documents