TÜRK KOLON veREKTUM CERRAHİSİDERNEĞİ

KRONİK İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞINDA DİET

1

TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİSİ DERNEĞİ

KRONİK İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞINDA DİYET

SİNDİRİM SİSTEMİNİN GÖREVLERİ

Sindirim organlarının görevi yiyeceklerdeki maddeleri vücut için kullanılabilir hale getirip emilimini sağlamaktır. Diyetle aldığımız protein, karbonhidrat, yağlar ve çeĢitli mineraller vücudumuzda farklı görevler üstlenir. Proteinler ve mineraller yapıtaĢı olarak kullanılırken karbonhidratlar ve yağlar enerji kaynağı olarak fonksiyon gösterir.

Crohn hastalığı sindirim kanalının(ağızdan anüse kadar)tüm kısımlarını etkileyebilir. Crohn hastalığında en sık tutulumun görüldüğü kısımlar ise ince barsakların son kısmı(terminal ileum) ve kalın barsağın baĢlangıç kısmıdır. Ülseratif kolit ise genellikle kolonu tutar. Bu nedenle bu iki hastalık beslenme durumunu farklı Ģekillerde etkiler.

CROHN HASTALIĞI VE ÜLSERATİF KOLİTTE BESLENME

Crohn hastalığı ve ülseratif kolitin nedenleri tam olarak bilinmemektedir. Diyet faktörleri hastalığın baĢlamasını, ilerlemesini, ciddi akut alevlenmelerin oluĢmasını ve seyrini etkiler. Birçok çalıĢmaya rağmen kronik inflamatuar barsak hastalığının baĢlaması için tetiği çeken asıl etken bulunamamıĢtır. Bakteriyel veya virütik infeksiyonlar, beslenme alıĢkanlığı bağıĢıklık sisteminin aĢırı tepki vermesine yol açarak bu hastalığın oluĢumunu tetikler.

Özellikle Crohn hastalığı olanlar olmak üzere kronik inflamatuar barsak hastalığı olan

hastaların % 65-75 inde beslenme bozukluğu vardır. &60-80’inde ise anemi (kansızlık) görülür. Birçok hasta yemek yemekten korkar. Bu insanların genel olarak temel prensibi yanlıĢ yiyecekler yemekten ise hiç birĢey yememektir. Ġnce barsağın orta dereceli inflamatuar durumlarında ve akut alevlenmelerde besin alımı ve emilimi bozulur veya azalır. Mukozanın enflame alanlarından protein kaybı artar. Crohn hastalarının %50-70 i akut alevlenmelerde protein kaybına uğramaktadır. Protein kaybı ise güçsüzlüğe, kilo kaybına, bağıĢıklık sisteminin zayıflamasına ve iyileĢmenin gecikmesine neden olmaktadır. Akut alevlenmeler vücut için bir stres oluĢturur, enerji ve besin ihtiyacı artar.

Çinko eksikliği Crohn hastalığında Ülseratif kolite göre daha sık görülmektedir. Çinko eksikliği

tabletler, kapsüller verilerek veya parenteral beslenme ile karĢılanabilri. Çinkonun vücudun immün yanıtında ve inflamatuar olaylarda pozitif etkisi vardırve vücudun 2. en önemli eser elementidir. Tedaviye dirençli ishallerde dıĢkı ile çinko kaybı çinko eksikliğinin sık nedenidir. Fistülü olan hastalarda da çinko eksikliği sık görülür ve dıĢkı ile çinko kaybı normal değerlerin üstündedir.

Akut alevlenmelerin tek nedeni yanlıĢ beslenme değildir. Hastalığın baĢlaması, ilerlemesi ve

akut alevlerin oluĢma nedeni multifaktöryeldir. Diyet birçok nedenden sadece birisidir. Hastalığın relaps oranını veya hastalığın ciddiyetini etkileyecek spesifik yiyecekler yoktur.

2

AKUT ALEVLENMELERDE DİYET

Medikal tedaviye (kortizon ve kortizon benzeri ilaçlar) ek olarak bu dönemde hasta barsak üzerindeki yükü azaltmak tedavinin baĢta gelen ilkesidir. Hastalar bu dönemde hiç bir Ģey yememelidir ancak parenteral (PE, damar yolu ile) veya enteral beslenebilirler. Burada özellikle dikkat edilecek husus yeterli sıvı alımıdır. Çünkü suyun ve elektrolitlerin büyük bir kısmı günde 5,10 veye 20 barsak hareketi ile kaybedilir. Su ve çay, meyve sularından (özellikle trunçgillerin suyu) farklı olarak genellikle iyi tolere edilir. Sert kahve ve sert çaylardan kaçınılmalıdır çünkü bunlar barsak fonksiyonlarını uyarır. PE veya enteral beslenme en az 2-4 hafta sürdürülmelidir. Eğer semptomlar yatıĢmaz ise yiyeceklerden daha uzun süre kaçınmak gerekir.

SIVI DİYET İLE VEYA ENTERAL BESLENME

Enteral beslenmeni sonuçları PE beslenme kadar iyidir. Hastanelerde astronot diyetler, sıvı diyetler, enteral diyetler, doğal diyetler, düĢük ve yüksek moleküler ağırlıklı diyetler vardır. Peki, bu durumda hangi yolu seçmek gerekir? Bu durumda farklı kompozisyonlarda aktif maddelerin ve besinlerin sıvı karıĢımları tercih edilmelidir. NASA nın ihtiyaçları temel alarak geliĢtirdiği astronot diyet sıvı diyetlerin endüstriyel geliĢiminde temel taĢıdır. Astronot diyet bütün besinlerin ve aktif maddelerin konulduğu ancak lifsiz bir diyet formudur. Bu diyet vücut tarafından kolayca emilebilir ve geride artık madde bırakmaz. Bu karıĢım lif içermediğinden hızlıca ve tamamen ince barsaklardan emilir. Böylece barsak hareketleri minimize edilir ve iyileĢme için gerekli barsak istirahatı sağlanır. Ne yazık ki astronot diyetler kötü kokusu ve tadı olan amino asitleri içerdiklerinden içilmesi zordur. Günümüzde aminoasit yerine oligo peptidler (düĢük molekül ağırlıklı sıvı diyetler) kullanılareak bu sorun bir miktar aĢılmıĢtır.

YÜKSEK MOLEKÜLER AĞIRLIKLI SIVI DİYETLER(YMA) Bu diyetler dengeli, vücudun ihtiyaçlarını karĢılayan ve lifsiz diyetlerdir.

Örnekler: .biosorb .nutrodrop standart .ensure abbott .osmolite abbott

.fresubin flussig .salvimulsin standart

DÜŞÜK MOLEKÜLER AĞIRLIKLI SIVI DİYETLER(DMASD)

Bunlar daha küçük parçalara ayrılmıĢ besinlerdir. Bu nedenle YMASD lara göre daha hızlı ve kolay emilirler. Bu diyetlerde dengeli, vücudun ihtiyaçlarını karĢılayan lifsiz diyetlerdir.

Örnekler: .nutricomp peptid F .survimed instant .Peptisorb .survimed OPD .salvipeptid liquid

KATKI DİYETLERİ

Bu diyetler yüksek protein oranı ve laktoz içerirler ve lifsizdirler. Bazen bu diyetler carrageen içerirler. Örnekler: .fortifresh .nutricomp F .meritene .fortimel .protenplus

3

DMAD’ leri YMAD’ lerden ayıran en önemli fark sindirimin daha kolay olmasıdır. Akut alevlenmelerde hastaların fibersiz ve laktozsuz sıvı veya tüp diyetler alması önemlidir. Sadece carragensiz sıvı diyetler kullanılmalıdır. Carrageen mideye olumsuz etkisi olduğundan barsak için de Ģüpheli bir katkı maddesidir. DMAD in tadı YMAD e göre daha kötüdür ve genellikle burundan gönderilen bir tüp sayesinde (tüp düodenuma yerleĢtirilir.) pompa ile veya sürekli infüzyon Ģeklinde verilir. Bazı DMAD lar içirilerek de verilebilir.(örneğin: salvipeptid liquid MCT, mocca, survimed instant portakallı/muzlu)

Daha ciddi akut alevlenmelerde barsakların emilimi sağlayan segmentlerinde sindirim ve

emilim kapasitesi azalmıĢtır. Bu dönemde DMAD lar seçilmelidir. ġeker içeren sıvı ve tüp diyetler iyi tolere edilir. En iyi tedavi sonuçlarına DMAD lar ve YMAD lar birlikte verildiğinde ulaĢılmıĢtır. Ülseratif kolitin akut alevlenme dönemlerinde lifsiz sıvı ve tüp diyetler(oral veya tüp yolu ile verilsin) genellikle yeterli olmuĢ ve parenteral beslenme gereksiz bulunmuĢtur.

Hastalığın kötüleĢme döneminde hastane koĢullarında birkaç gün normal diyet kesilip sıvı diyetler verilebilir. Doktora danıĢıldıktan sonra sıvı veya tüp diyetler evdede içilebilir yada tüp yolu ile verilebilir. Sıvı ve tüp diyetlerin en önemli avantajları ise villi (besin ve aktif maddelerin emilimini ve enzim üretimini sağlayan mukoza) atrofisi yapmamalarıdır. 10 günden daha uzun süre PE yol ile beslenme ise villi atrofisi oluĢturur. Sıvı diyetlerin hasta odalarında sıcakta saatlerce bekletilmemesi önemlidir çünkü mikroorganizmalar üreyebilir. ġiĢelerin kapakları 12 saatten fazla açık kalırsa atılmalıdır. Sıvı diyetler buzdolabında muhafaza edilmeli fakat soğuk içilmemelidir. Kullanımdan 15 dakika önce buzdolabından çıkartılmalı soğuk ise çok yavaĢ olarak içilmelidir.

Enteral beslenmenin avantajları

Doğal

Daha ekonomik

Daha az riskli

Vücudun ihtiyaçlarını dengeli bir biçimde karĢılayabilir olması

10 günden az kullanımda villi atrofisi yapmaması

10 günden daha kısa bir sürede daha basit bir diyete geçilebilir.

PARENTERAL (PE) BESLENME

PE beslenme ile besinler, aktif maddeler vesu bir santral ven (santral venöz katater) yardımı ile vücuda verilir. Gastrointestinal sistem böylece dinlenmeye alınır. Bu prosedürün avantajı inflamasyonun hızlı bir Ģekilde yatıĢmasını sağlamaktır, dezavantajı ise sindirim sistemini devre dıĢı bırakmasıdır. PE beslenmenin villi atrofisi yapmasını önlemek için PE beslenmeyi bitirmeden önce hastalara sıvı diyet (DMAD/YMAD) eklenmelidir. Eğer hastalar tolere edebiliyorlarsa beyaz ekmek veya az miktarda peksimet da yiyebilirler. Tabi ki PE beslenme evde de verilebilir ve gerekebilir. Burada cilt altından bir vene giriĢimle implante edilen damar yolu ile hastalara PE beslenme infüzyon Ģeklinde verilebilir.

Tüp diyetlerin ve sıvı diyetlerin verilemediği durumlarda PE beslenme kullanılabilir. Bu durumlar; ince barsak seviyesinin üstündeki inflamasyonlarda ileus ve subileus semptomlarının olduğu durumlar(ileus:barsak tıkanıklığı) ve fistüllerdir (örneğin rekto-vajinal fistül).

4

PARENTERAL/ENTERAL BESLENME NE KADAR SÜRE UYGULANMALIDIR?

Parenteral/enteral beslenme inflamasyon parametrelerinin yüksek kaldığı, diare belirtilerinin devam ettiği ve iyilik halinin bozulduğu dönem boyunca sürekli olarak kullanılabilir.

AKUT ALEVLENME SONRASI DİYET ŞEKLİ

Açık çay, peksimet, yulaf veya beyaz ekmek verilerek baĢlanabilir. Hastalar tolere ettikçe haĢlanmıĢ meyve ve sebzeler, patates, pirinç, makarna, az yağlı peynir, az yağlı kırmızı et, sosis, sucuk, beyaz et veya balık verilebilir. Yağlı yiyecekler (tereyağı, margarin, sıvı yağ, yağlı ürünler örneğin sosis, sucuk, peynir gibi…) en son eklenir ve normal diyete geçilir. Kronik inflamatuar barsak hastalığı olan hastalara hastanelerde hafif normal diyetler verilir. Hafif normal diyetlere evde devam edilmez. Evde sadece semptomlara neden olan besinlerden kaçınmak gerekir. Birçok klinik Crohn ve kolitli hastalar için uzun dönem diyetlerde sütsüz ve Ģekersiz diyet ve margarin yerine tereyağı verir. BaĢlangıçta orta zincirli yağlar da diyete eklenebilir. Ġlk birkaç gün bu Ģekilde bir diyet verilebilir ancak bu diyet yeterli enerjiyi karĢılamayabilir. Bu nedenle PE veya enteral ürünler de beraberinde verilmelidir. Kilo kaybını önlemek için sıvı diyetler önerilebilir. Verilen diyet daima düĢük lifli, laktozsuz ve az Ģekerli olmalıdır. Bu diyetten sonra hastalarda tolerans geliĢirse yüksek lifli sıvı gıdalarda alabilirler.

DĠYET ġEKLĠ

Çay(Ģekerli),peksimet, beyaz ekmek, yulaf

Ġlave olarak: marmelat, haĢlanmıĢ meyve ve sebze, patates, pirinç, makarna

Ġlave olarak: kırmızı et, süt, süt ürünleri, balık, beyaz et, sucuk, sosis, peynir, orta zincirli yağlardan oluĢan margarin

Ġlave olarak: tereyağı, margarin ve hafif normal diyet

SEMPTOMSUZ DÖNEMDE DİYET

Medikal tedaviye (salazosufopiridin, 5–aminosalisilik, asid/mesalazine) ilave olarak alevlenmelerdeki inflamasyonu önleyecek bir diyet veya besin formu yoktur. Ancak sulfosalazin tedavisi altında olan hastalara folik asid desteği yapılmalıdır.

DOĞRU AĞIRLIK ÖNEMLİDİR

Birçok hastada iyi beslenmenin tüm vücut üzerinde pozitif etkileri vardır. Uygun miktarda besin alan hastalar malnütrisyonlu hastalara göre inflamasyon dönemi ile daha iyi baĢederler. Eğer hasta semptomsuz dönemde düĢük ağırlığa sahip ise hastalığın alevlenme döneminde bu durum daha da kötüleĢir. Hastaların vücut ağırlığı olması gereken ideal ağırlığının %20 altında olmamalıdır.

5

BROCA ya göre normal ağırlık hesabı: Boydan 100 cm çıkartılarak hesaplanır. Örnek: boy:176 cm ise; 176-100=76 normal ağırlık 76 kg olmalıdır. Hastanın ağırlığı bu kilonun %20 sinden fazla aĢağı inmemelidir.

Ne yazık ki Broca indeksi bize çok uzun ve kısa insanlar için normal vücut ağırlığını vermez. Bu nedenle 190 cm in üzerindeki ve 160 cm in altındaki insanlar için kullanılmaz. Diğer bir vücut ağırlığı hesaplama yöntemi ‘vücut kitle indeksi(BMI)’dir.

BMI: VÜCUT AĞIRLIĞI BOY2 (metre cinsinden) BMI 18 in altında ve 25 in üstünde olmamalıdır.

ENERJİ GEREKSİNİMİ

Her insan için enerji ihtiyacı kiĢiye özgüdür. Enerji ihtiyacı yaĢa, cinsiyete, mesleğe, boy ve ağırlığa göre değiĢir. Ġnflamasyon durumunda enerji ihtiyacı artar. Crohn’lu ve kolitli hastalarda enerji ihtiyacı formüllerle kolayca hesaplanabilir. Her 1 kilogramlık ağırlık artıĢında enerji ihtiyacı 7000 kilokalori artar. Normal ağırlığında olmayan Crohn lu ve kolitli hastalara enerji miktarı %10-20 ilave edilerek verilmelidir. Orta ağırlıkta iĢ yapanlara ve ağır iĢ yapanların enerji ihtiyaçları artırılarak karĢılanmalıdır. (orta ağırlıkta iĢ yapanlara +500 kcal ve ağır iĢ yapanlara +1000 kcal )

ENERJĠ GEREKSĠNĠMĠ

populasyon erkek kadın

Bebekler 0-4 ay 550 kcal 4-12 ay 800 kcal Çocuklar 1-4 yaĢ 1300 kcal 4-7 yaĢ 1800 kcal 7-10 yaĢ 2000 kcal 10-13 yaĢ 2300 kcal 2200 kcal 13-15 yaĢ 2500 kcal 2300 kcal Genç eriĢkin 15-19 yaĢ 3000 kcal 2400 kcal EriĢkinler 19-25 yaĢ 2600 kcal 2200 kcal 25-51 yaĢ 2400 kcal 1800 kcal 51-65 yaĢ 2200 kcal 1800 kcal YaĢlılar >65 yaĢ 1900 kcal 1700 kcal Hamile kadınlar +300 kcal 2. trimesterden sonra Lohusa kadınlar +600 kcal

6

KRONİK İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI OLAN HASTALARIN DAHA FAZLA PROTEİNE İHTİYACI VARDIR

Kronik inflamatuar barsak hastalığı olan hastalar kilogram baĢına 1,2 gr protein almalıdır. (62 kg ağırlığında bir hasta yaklaĢık 75 gr protein almalıdır). Bu normal bir diyetle rahatlıkla karĢılanır. Vejeteryanlar ise protein ihtiyacını karĢılamada problem yaĢarlar ve bir diyetisyen takibinde diyet uygulamalıdırlar.

YÜKSEK PROTEĠNLĠ YĠYECEKLER

Kırmızı et (her 100 gr ette 20-25 gr protein mevcut)

Balık (her 100 gr ette 20-28 gr protein mevcut

Beyaz et (her 100 gr ette 22-28 gr protein mevcut)

Yumurta (1 yumurta 7 gr protein içerir.)

Süt ve süt ürünleri (1 bardak sütte 5 gr protein,1 porsiyon yoğurtta 5 gr protein,1 dilim peynirde 5 gr protein mevcuttur.)

Soya fasulyesi (100 gramında 7 gr protein mevcut)

Anne sütünün infeksiyonlara karĢı koruyucu ve intestinal mukozanın geliĢimine pozitif etkileri saptanmıĢtır. Ülseratif kolit ve Crohn hastalığına karĢı koruyucu maddeler içerir ancak yetiĢkin döneminde etkisi yoktur.

NEYİ TOLERE EDEMEDİĞİNİ NASIL BİLECEKSİNİZ?

Bir diyet kaydı tutulmalı ve buraya her Ģey yazılmalıdır (yedikleriniz, içtikleriniz, ne zaman ve ne kadar süredir yediğiniz ve alınan gıdalar sonucunda vücutta nasıl etki oluĢturduğu. Örneğin: barsak hareketleri, yumuĢak, ince veya sıvı dıĢkılama, karın ağrısı, gaz çıkıĢı vs…) kısa bir süre sonra kiĢi neyi tolere edemediğini fark edecektir ve bu gıdalardan kesinlikle kaçınmak gerekir.

Kronik inflamatuar barsak hastalığı olan hastalar diareden korunacak Ģekilde her Ģeyi yiyebilirler.

Alevlenme sonrası genellikle iyi tolere edilen gıdalarla baĢlanmalıdır. PiĢmiĢ et, balık, beyaz et, patates, pirinç, makarna, haĢlanmıĢ meyve ve sebze genellikle iyi tolere edilir. Ekmek, tereyağı, bal, reçel, sucuk, sosis, peynir diyete daha sonra eklenir. Eğer hastaların iyilik hali devam ederse ve semptomlar ortaya çıkmazsa her 2-3 günde bir diyete yeni yiyecekler eklenebilir.

İÇECEKLER

Kronik inflamatuar barsak hastalığı olan insanlar sağlıklı insanlar gibi günde en az 1,5 lt sıvı almalıdır. Akut alevlenmeler sırasında ise diare ile çok fazla sıvı kaybı olacağından dolayı çok daha fazla sıvı almalıdırlar. Ġçilecek miktar bir doktora danıĢılmalıdır. Akut alevlenmelerde görülen ağırlık kaybı genellikle yüksek sıvı kaybı nedeni ile olmaktadır. Birçok insanda meyve suları(özellikle turunçgillere ait partiküllü meyve suları) sindirim sistemini rahatsız etmektedir. Sert kahve ve çaylar barsak hareketlerini uyarır ve diare oluĢmasını tetikler. Alkollü içecekler herkeste olduğu gibi bu grup

7

hastalarda da problem yaratır ancak alkol ile kronik inflamatuar barsak hastalığı arasında bir bağlantı yoktur.

SEMPTOMLARA NEDEN OLAN BAZI YĠYECEKLER TANIMLANMIġTIR

Buğday %69

Süt ve süt ürünleri %48

Maya %31

Mısır %24

Muz, domates, Ģarap, yumurta %14

SEMPTOMSUZ DÖNEMDE DĠYET ÖNERĠLERĠ

Diyet ihtiyaçları karĢılanmalıdır (yüksek kalorili: 38-45 k cal/kg, yüksek proteinli, vitamin ve mineralden zengin olması gerekir)

Ġyi tolere edilebilen her Ģey yenebilir.

Yüksek lifli yiyecekler tercih edilmelidir. (stenoz varlığı dıĢında)

ġeker az miktarda veya hiç kullanılmamalı

Beyaz unlu ürünler az miktarda alınmalıdır. (örneğin beyaz ekmek)

Katı yağlardan kaçınılmalıdır. (margarin vs…)

Laktoz intoleransında laktozdan kaçınılmalıdır.

Ülseratif kolitte laktalbuminden kaçınılmalıdır.

Balık yağı (?)

Düzenli olarak balık yenmelidir.

ÖZET

Kronik inflamatuar barsak hastalığının tedavisi için diyet önemli bir faktördür ancak Crohn veya ülseratif kolite has bir diyet yoktur. Kronik inflamatuar barsak hastalığında diyet kiĢinin ihtiyaçlarını karĢılayabilen, hastalığı ve iyi olma halini olumlu etkileyen bir diyet olmalıdır. ġimdiye kadar tedaviyi kolaylaĢtıran veya relapsları önleyen özel bir diyet bulunamamıĢtır çünkü hastaların tolere edebildikleri yiyecekler konusunda fikir birliği yoktur. Bu nedenle hastalar doktorlar ve diyetisyenlerden yardım alarak kendileri için en doğru diyeti oluĢturmalıdır.

Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği Hasta BroĢürleri serisinde yayınlanan bu dokümanların basım ve yayın hakkı Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği’ne aittir. Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği’nin yazılı izni

olmaksızın bu broĢürlerin hiçbir bölümü basılamaz, çoğaltılamaz ve kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz.