6 infectiile urinare
TRANSCRIPT
INFECTIILE URINARE
Def: prezenta sau colonizarea tractului urinar
De la VU in sus
Uretrita, prostatita – infectii uro-genitale
Infectii urinare joase: inflamatia/infectia VU = cistita
Mucoasa uroepiteliala:
- Mucoasa ureterala- Bazinet
Cistopielita, pielocistita (care e prima?) termen pentru infectie urinara joasa, fara afectare R
Infectii urinare inalte R= PN – interst R, triunghi cu varful la papila si baza la periferie (microabcese) cu tesut sanatos intre ele; abcesele pot fuza. Afectarea interst=> obligatoriu afectare tubulara!
Tulburari de concentrare urinara – temporare in PN ac sau definitive in PN cr PN ac – microabcese de forma triunghiulara; PMN, celule lizate cu tesut sanatos intre;
afluxul de mononucleare vindeca tesutul cu cicatrizare PN cr – scade masa de tesut sanatos prin fibroza ireversibila => modificari de concentrare
urinara ireversibile => hipostenurie (densitatea urinara< densitatea plasmei)
Infectiile urinare pot fi
- specifice/nespecifice- complicate/necomplicate
Infectiile urinare necomplicate
- Aparatul urinar este integru morfo-functinal- Frecvent la femeile de varsta sexuala- Recidivele chiar si cele inalte nu au impact pe functia renala- Coli bacilul- Raspund la antibioterapie chiar si dupa ani
Infectiile urinare complicate
- Aparatul urinara anormal dpdv morfologic (B. polichistice, R in potcoava, diverticuli ureterali, litiaza) sau functional (refluxul vezico-ureteral) => infectiile se cronicizeaza, chiar si cele joase si duc la inf urinare inalte.
- Au riscul de a evolua pana la o IRC cu necesitatea initierii dializei- IRC la aparitie se autoperpetueaza infectia, care poate fi oprita
Infectiile urinare prezinta locul 3 ca frecventa dupa infectiile pulmonare si cele digestive.
Infectiile urinare reprezinta cea mai frecventa cauza de septicemie cu gram negativi la spitalizati.
1
Frecventa infectiilor urinare este dependenta de varsta si sex.
- Nou-nascuti 1% cu raport de 4/1 pentru sexul masculin (50% produse de fimoza)- Prematurii fac de 4x mai des- Prima copilarie – 55 ani mai frecvente la femei (50% din femei fac cel putin 1 episod)- 0,1% barbati – infectii complicate- >70 ani frecventa creste la 20-30% cu sex ratio=1
Infectiile urinare la femeile intre 14-50 ani – tratament “orb” cu Fluorochinolona/Sulfamide pentru ca 90% din infectii sunt necomplicate si in 90% din cazuri este implicat E. Coli
Infectiile urinare la barbati si copii !!! obligatoriu investigate – infectii urinare complicate
Etiologie
-E Coli 90% exogen
-Enterobacteriacee: gram negative; infectii urinare complicate; persoane cu imunitatea deprimata: Klebsiella, Proteus (duce la litiaza coraliforma), Enterobacter.
-Rarisim: Stafilococ Auriu (in septicemie), Stafilococ Epidermidis (in manevre instrumentale)
-Microorganisme: Chlamydia Trachomatis, Ureaplasma Urealiticum
- Duc la uretrite, cistite (infectii sexuale)- Disurie, polachiurie- Leucocite in SU cu uroculturi negative pentru ca necesita medii speciale- Test de proba – Vibramicin 7 zile- !tb tratat partenerul altfel => fenomenul de ping-pong
-Fungii: la imunodeprimati, post antibioterapie, cei cateterizati a la long (adenoame de prostata – in general se gasesc mai multe microorganisme + Candida)
-Virusurile: pot duce la cistite hemoragice; Adenovirusul 21 cu cistalgie (cistalgiile pot aparea in gripe)
Majoritatea infectiilor urinare sunt monomicrobiene
EXCEPTII (polimicrobiene in anumite circumstante):
- Litiaza maligna (infectioasa) – calculii au straturi concentrice cu mai multe bacterii- Tumorile de aparat urinar- Tumorile genitale, colonice (aparitia de fistule)- Sondatii vezical
>95% din infectiile urinare se produc ascendent: din zona perianala => uretra => VU => interst renal
Germeni foarte virulenti depasesc fluxul turbulent al mictiunii => germeni cu pini
Importante igiena locala si afectiunile digestive
2
Un procent mai mic din infectiile urinare se produc hematogen in septicemii cu Stafilococ, TB
Factori predispozanti
1) Patologici- b. cr. debilitante- b renale cr- IRC- DZ- Leucemii- Manevre instrumentale- Sarcina (compresia uterului, hormonal - estrogenii)??? De ce patologic si nu fiziol?2) Fiziologici
Uretra scurta si mai larga la femei in vecinatatea extremitatii vaginale si anale
Actul sexual (1AB dupa actul sexual)
Anticonceptionalele (schimba pH ul) cele locale nu cele orale
Menopauza (se modifica flora lacto-bacilara) => ovule cu estrogeni
La barbati in 2/3distala IgA din lichidul seminal sterilizeaza uretra
Factori de aparare
1) efectul de spalare in VU
2) secretia de IgA in VU
In infectiile urinare inalte R secreta Ac => la SU germeni inveliti in Ac
Semnele de infectie urinara
Ne intereseaza varsta, sexul si simptomele
Primul episod
A. Femeie de varsta sexuala cu stare generala buna; tratament orb in ambulator pentru ca frecvent au infectii urinare necomplicate (>90% E Coli)
B. Copil – reflux VU/malformatiiC. Barbat- < 20 ani – malformatii- 20-50 ani – prostatita/litiaza- >50 ani – neoplasme/adenoame/ADK de prostata
3
Recurenta
Se numeste recadere daca face cu acelasi germene adica la <7zile de la oprirea AB prin:
-lipsa unui tratament adecvat:
- nu concentreaza urinar- nu trece urinar- eliminat hepatic- cura de diureza (greseala frecventa; dilueaza AB, dar dilueaza si germenele si uroculturile
ies sterile)
-DZ
-Tratament cr imunosupresiv
-VU neurogena
-sondari/operatii
Examenul clinic
Ne poate orienta
Cisturie (infectie joasa) – AB 3 zile
- Durere hipogastrica- Polachidisurie- Urini tulburi
Infectie inalta – AB minim 7 zile
- Giordano +- Leucocitoza masiva- !!!tb internati in caz de: stare generala alterata, hTA
Investigatii
Infectii joase
- Modificarea exclusiva a SULeucociturieFlora microbiana
Ulterior Urocultura:
>103 germeni/mm =>inf ur joasa necomplicata
>104 germeni/mm => PN ac necomplicata
>105 germeni/mm => inf ur complicata
Cistita acuta
4
- Polachidisurie- Disurie (usturimi la mictiune)- Urini tulburi/rosii
SU: leucociturie + bacteriurie (flora)
- Densitate urinara N- FARA proteinurie
Pielocistita acuta
SU: leucociturie + bacteriurie
Diferita clinica fata de cistita acuta: + durere lombara, Giordano +
Pielonefrita acuta
- durere lombara brusca- polachidisurie- semne generale: febra, frison- tulburari extrarenale:
digestive – greturi, varsaturi, ileus hTA prin varsaturi soc toxico-septic
- IRA prerenala
Hemograma: Leucocitoza cu neutrofilie
VSH crescut
Hemoculturi + in 20%
SU:
- densitate urinara N (zone de tesut sanatos ce cresc reabsobtia si mentin o concentratie urinara normala); O proba de concentrare maximala ar arata o capacitate de concentrare defectuoasa temporar.
- Leucociturie- Bacteriurie- Proteinurie < 2g/24h- !!!cilindrii leucocitari – patognomonici- +/- hematurie (+litiaza renala; tipic colica renala)
Pielonefrita cronica
Cicatrici ce trag capsula => R mic, contractat, boselat prin fibroza produsa de infectii repetate (asimetrie renala)
5
Paraclinic: SU curat (fara leucocite) cu densitate urinata scazuta – 1005 pana la poliurie nocturna (mai multa apa ca sa elimine mai multe toxine) – hipernatriureza cu hiponatremie si deshidratare.
Microabsecele se pot “reincalzi” => acutizari identice clinic cu PN ac.
Diagnosticul diferential intre o PN ac si acutizarea unei PN cr se face anamnestic si paraclinic:
- PN ac R mare/ PN cr R mic- PN ac densitate urinara N/ PN cr densitate urinara scazuta- Raspuns mai bun la tratament in PN ac- Cilindrii leucocitari, leucociturie, bacteriurie, proteinurie ??? la ambele
Acidoza tubulara distala (prin lipsa de secretie a ionilor H, raman)
Abordare
Infectii urinare necomplicate
Femeile simptomatologie similara cu cistita – tratament orb 1z sau 3z cu medicamente la care sunt sensibili germenii...
La 80% dispar simptomele
La 20% persista => factori favorizanti (DZ, gravide, purtatorii de sonde). Dc ecografic nu se deceleaza nimic => urografie IV, CT, scintigrafie
PNac
-daca starea generala nu e alterala tratament orb cu uroculturi la 1s, 1L si ecografie.
Complicatii: abcese, flegmoane
PN acuta obstructiva
-brutala
-dezobstructie ! urgenta urologica
Biseptol (Cotrimoxazolum= Trimetoprim + Sulfametoxazol)
Fluorochinolone: Ciprofloxacin, Norfloxacin
Tratament 10-14zile
In caz de stare proasta:
- internare cu tratament AB injectabil: Ciprofloxacin, Ceftriaxona, Biseptol- Uroculturi- Hidratare
Stari grave: combinatii AB – Cefalosporine gen III + Aminoglicozide 24-48-72h
Infectii urinare complicate
6
Germeni multirezistenti la AB
!!!Asteptam urocultura ca sa nu selectam iar germeni
Tratam concomitent si factorii favorizanti: litotritie, adenom prostata, malformatii, refluxul VU
Uneori factorii favorizanti nu pot fi tratati: VU neurogena
Tratament cel putin 3-4s
Daca 6L tratam cu D maximale si nu reusim eliminarea=>evolutie spre IRC
Utilizam medicamente de rezerva.
Incepem direct cu combinatiile AB: Cefalosporine de gen III + Aminoglicozide
Tienam (Imipenem + Cilostatin)
Imipenem (subgrupul Carbapenemilor – AB beta-lactamice)
Ticarcilina (grupul Carboxipenicilinelor)
PN cr – inf ur cr complicate; refluxul VU; duce la IRC in aproximativ 10-20 de ani; pacientul prezinta o culoare teroasa
Creatinina la anumite valori crescute, ex: 2-3mg/dl ani de zile, din cand in cand creste pe fondul acutizarilor de cauza renala si extrarenala la 4-5mg/dl. Tratarea infectiei => creatinina revine la valorile anteriore. Lipsa tratamentului duce la IRC avansata in 6 L prin glomeruloscreloza focala si segmentara cu proteinurie severa.
!!!Glomerulonefritele cronice – fiecare episod duce la acumularea de dizabilitati cu o evolutie mult mai rapida spre o IRC.
Tratamentul
In acut – AB conform uroculturii (!!! Nu nefrotoxice)
In rest tratament simptomatic
- Starea de deshidratare - Nu dieta hiposodata pentru ca pierd Na prin hipernatriureza si deci au hiponatremie- Acidoza metabolica – duce in timp la osteoporoza
Cicatricele din parenchimul renal pot duce la ischemie cu hipersecretia de Renina => HTA (dificil de stabilit dieta hipo/hipersodata in acest context) => administrarea de IEC
7