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FIEBRE REUMATICA

Nombre del doctor : Felix Revilla

Fecha de la teoría :27-04-2016

Nombre de alumna : ISIDRO RIOS Trinidad Liberata

Tópico pediátrico , es una entidad que afecta a niños de entre 5 – 15 años de edad es casi imposible ver en

hospitales de adultos

QUE ES LA FIEBRE REUMATICA:

Es una entidad que en países como el nuestro pocos desarrollados como Brasil, occidente asiático , medio riente es

mas frecuente porque esta asociado a la pobreza

La fiebre reumática básicamente es una enfermedad inflamatoria con propio recidiva es decir un paciente que

presento un episodio de fiebre puede ser un segundo o tercer episodio . Esta enfermedad predilección afectar

corazón, membrana sinovial de articulaciones , sistema nervioso central y la piel entonces hay una afectación

sistémica .Los más afectados nuestras articulaciones y corazón la manifestación mas frecuente es la artritis , la masgrave es la carditis .

Porque se genera esta enfermedad inflamatoria ¿? Como

consecuencia de la infección del estreptococo beta

hemolítico del grupo A , una bacteria que genera

enfermedad inflamatoria no es una acción indirecta de la

bacteria sino una acción indirecta generando acción

inflamatoria.

La estructura de la bacteria

Toda bacteria tienen una pared celular y acá esta el estreptococo beta hemolítico en su pared celular su parte mas

externa(1) esta compuesta por acido hialuronico , ineternanizando(2) algo mas a nivek de la pared celular hay

proteínas – antígenos proteicos como la proteína M , T y R

Ma interior (3) carbohidratos como N acetil glucosamina

Mas internamiente (4)una capa de péptido glicanos como acido N acetilglucosamina , N acetilmuramico

Mas internamente(5) la membrana citoplasmtica

En la pared celular bacteriana de la membrana hay acidohialuronico , proteínas , carbohidratos y pepetidos glicanos

los cuales tienen mucha similitud antigénica

estructuralmente se parecen bastante algunas proteínas de

nuestra membrana sinovial de nuestro corazón o del

encéfalo o de celular subcutáneo de tal manera que cuando

el niño hace una infección por esta bacteria se genera

respuesta inmunológica se producen anticuerpos contra

estas estructuras de la pared bacteriana .Los anticuerpos

atacan las estructura pero como hay SIMILITUD

ANTIGENICA se confunde nuestro sistema inmunológico

ataca también a nuestras acido hialuronico de membrana

sinoviales , carbohidratos de nuestro corazón , péptido

glicanos de encéfalo , nuestras válvulas y asi .

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NUESTRO PROPIO SISTEMA INMUNOLOGICO ACABA AUTOINJURIANDONOS porque confunde nuestras estructuras

y se genera básicamente RESPUESTA INMOLOGICA CRUZADA

El propio sistema inmunológico del paciente acaba atacando :

LEER LA DIAPO de reacciones cruzadas

La proteína M constituyente de la pared celular

bacteriana determina la virulencia de la bacteriana a

mas de 100 serotipos de proteína M le confiere a la

bacteria propiedades antifagociticas e inhibe la

inmigración leucocitaria como mecanismo de defensa

del paciente

HISTORIA NATURAL :

Todo niño que hace infección faríngea (ingresa

estrectococo betahemolitico 2 -4 semanas después suele

hacer el episodio de fiebre reumática ) empieza con fiebre

, dolor de garganta , dificultad deglución, dolores

osteomuculares todo aparenta ser una infeccióninflamatoria alta amigdalitis , faringo amigadalitis y

muchas veces el cuadro a la semana o 5 días el cuadro

aparentemente curado de su amigdalitis inicial

Y 2 – 4 semanas después recién el paciente hace fiebre

reumática y cual es la manifestación mas frecuente artritis

y la mas grave carditis suele aparecer luego de episodio

inflamatorio alto

Hay cepa de gran virulencia esta determinada por proteína

M siendo los mas virulentos 1, 3, 5, 6, 14,18, 19, 27,29

Los constituyentes de la pared celular hacen REACCION CRUZADA con estructuras no solo de corazón sino también

núcleo caudado , subtalamico

La parte mas externa de pared celular tiene capsulas de hialuronato responsable de …(leer)

Genera ARTRITIS

Genera Miocarditis

Genera Secuelas valvulares

Corea


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PATOGENIA:

Toda persona que hace infección faríngea por estreptococo

beta hemolítico hace fiebre reumática ¿? No , porque

muchos tienen faringitis por estreptococo beta hemolítico no

desarrollan solo 0.5 a 3 % ya que hay cierta susceptibilidad

de predisposición hacer por ejemplo * si uno porta estos

antígenos de histocompatibilidad(DR4, DR3, DR1, B5) *Si un

niño tuvo fiebre reumático es susceptible hacer nuevos

episodios tiene predisposición 50% hacer recidiva (nuevo

episodio ) * Asociada a la pobreza hacinamiento ,

desnutrición

CRITERIOS:

Lesión histopatológica característica : NODULO DE

ASCHOFF son lesiones con centro avascular de material

fibrinoide o necrótico hay células gigantes estas tienen

abundante citoplasma basófilo , granuloso y un nucléolo

hipercromático

Como se diagnostica fiebre reumática:

No se investiga mucho están hace décadas del 70 , es una

entidad asociada pobreza no se investiga porque no

capacidad adquisitiva .LEER CUADRO

Adicionar criterios menores: Leucocitosis, soplos

Se diagnostica:

*DOS CRITERIOS MAYORES

*UN CRITERIO MAYOR Y DOS MENORES

MAS PRUEBAS DE INFECION ESTREPTOCOCICA PREVIA (le hago cultivo faríngeo identifico estreptococo beta

hemolítica o dosaje de antígeno o anticuerpos)

Artritis signos de

flobosis (dolor , calor ,

rubor ,tumefacción )

artralgia dolor

articular pero no

flobosis

PRUEBAS documentar

infección previa

Lee la ultima fila


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CRITERIOS MAYORES

ARTRITIS

criterio mas frecuente y el mas confuso 75 %

signos de flobosis , afecta grandes articulación

(hombro , cadera , rodilla , tobillo ) , es

migratoria , no simétrica afecta un miembro

contralateral , no afecta pequeñasarticulaciones .

Suele remitir sin dejar desde secuelas desde 2

– 3 semana con o sin tratamiento. Si aspirina

niño 12 – 24 horas se va completamente

De todos los criterios ES LA UNICA QUE DEJA SECUELAS MAS GRAVES , VALVULOPATIAS Estenosis mitral ,

insuficiencia mitral , insuficiencia aortica

CARDITIS

Se da 30 %

Afecta miocardio , endocardio , pericardio

(PANCARDITIS de manera global o segmentaria )

Leer diapo .. Pericarditis : Cuando afecta pericardio

da dolor torácico tipo pleuritico punzada aumenta

con inspiración , también da frote pericardio

Cuando afecta miocardio cardiomegalia se puede ver RX

torax , conllevar Insuficiencia cardiaca severa dilatación

ventrículo izquierdo apareciendo arritmias , extrasistolias ,

taquicardia ventricular y trantornos de conducion

bloqueos auriculo ventricular

Endocardio gran repercusión en aparato valvular 1 mitral 2

aortica aparecen soplos de insuficiencia mitral o aortica .

Los velos valvulares se tienden edematizar, engrosar, seforman nódulos verrucosos generando en su evolución

insuficencia mitral

Tobillo derecho:

Tumefacción, dolor , calor , rubor


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La insuficiencia mitral

conlleva a soplos 4 /

6 irradia axila, leer

diapo todo

Otra manifestación mayor COREA DE SYDENHAM

es el único que por si hace el diagnostico.

Se caracteriza triada (leer)

Antecedente de infeccion a veces no la recuerda

Reactantes de fase aguda ya están atenuados

A veces es difícil hacer el diagnostico

Placa de niño gran cardiomegalia

congestión pulmonar – CARDITIS SEVERA

Gran cardiomegalia , niña artritisasimétrica (grandes articulaciones)


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ERITEMA MARGINADO es el menos

frecuente genera confusión diagnostica

porque aparece Erupcion roja , indolora ,

macular , serpiginosa , que tiende a formar

anillos tiende a ubicarse en las zonas

centrípetas , torax , nucas , raíces

proximales de extremidades , nunca afecta

cara

Puede estar asociada a otras septicemias ,

reacciones medicamentosas o pacientes

que han tenido glomérulo nefritis

Otro criterio mayor NODULOS

SUBCUTANEOS leer diapo

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

*Hemograma evidencia leucocitosis

*VELOCIDAD DE SEDIMENTACION Incrementada

* PCR elevada

* antiestreptolisina (ASE) es dosaje de anticuerpos

tiende a estar por encima de 300 unidades que

denotan infecion previa por stepto..

Centro mas claro , bordes serpiginoso

Region codo


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*Cultivos faríngeos si se toma 2- 4 semana positivo

* EKG intervaloPR largo configura bloqueo de primer grado , bloqueo auriculo ventricular1, 2, 3 grado

*Rx torax congestion pulmonar , gran silueta

*Ecocardiogarma valora integridad pulmonar si hay insuficiencia o no

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Basicamente con la manofestacion mas frecuente ARTRITIS

básicamente COLAGENOPATIAS (LES , ESPONDILITIS

ANQUILOSANTE , artritis reumatoidea , entre otras )

Si bien es cierto artritis se hacen diagnosticos diferenciales con otras enfermedades leer diapo todo

Reitero los diagnósticos diferenciales se hacen con enfermedades REUMATICAS


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TRATAMIENTO - PREVENCION

Una vez diagnostico el tratamiento

PENICILINA G BEMZATINICA Leer dosis

diapo

Vía oral 10 días , vía parenteral dosis

única

Pero es el tratamiento para erradicar estreptococo beta hemolítico pero como trato lo demás se le da :

Guia del 2009

sigue siendo el

esquema de

tratamiento

PENICILINA G

BENZATINICAIM , si es alérgico se

puede optar CEFALEXINA 10 dias ,

CEFADROXILO 10 dias ,

CLINDAMICINA 10 dias ,AZITROMICINA 5 dias ,

CLINDAMICINA 10 dias


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LEER DIAPO

PREVENCION SECUNDARIO

Paciente ya se trato , se curo y fue dado de alta . Todo paciente que hiso fiebre reumática tiene 50 % hacer fiebre sele debe dejar prevención

Penicilina benzatinica: 600 000 menos de 27 kilos Intramuscular cada 4 semanas

1 200 000 si mas de 27 kilos Intramuscular cada 4 semana

Todos los meses al establecimiento de salud para ponerse su penicilina pero por cuanto tiempo ¿? Se da según la

severidad si ha hecho fiebre reumático , carditis ha quedado con valvulopatia persitente se da por 10 años o hasta

que alcance 40 años de edad lo que ocurra primero algunos sugieren darle de por vida

Si ha hecho fiebre , carditis pero no valvulopatia se da por 10 años o hasta que lleguen a 21 años lo que ocurra

primer

Si ha hecho fiebre pero no carditis se da por 5 años o hasta 21 años

Con penicilina intramuscular o por via oral ,si es alérgico con macrolido


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10 % hacen carditis graves y les quedan

secuelas

Los otros criterios mayores no dejan

secuelas

Pronostico depende de que trate

adecuadamente sobre todo si hay carditis

graves y lo otro es evitar recurrencias

PREGUNTA

Los exámenes auxiliares el ASO hasta que semana la podemos encontrar

Rst : El ASO suele estar elevado hasta 6 meses de acontecida después tiende a descender , por eso cuando hay corea

muchas veces todos los dosajes de vsg , pcr salen normales .

Las secuelas mas importantes es la estenosis mitral , la segunda es la insuficiencia aortica , la tercera válvula se

afecta es la tricúspide es raro que afecta válvula pulmonar


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ALGUNOS ALCANCES DEL HARRISON (no dijo el profesor OJO ):

Tenemos que tener en cuenta que es una enfermedad poco común la encontré en reumatología ya que su principal

característica es artritis

Manifestaciones clínicas :

Los nódulos subcutáneos : consisten en masas indoloras móviles y pequeñas (0.5 a 2 cm) bajo la piel superpuesta aprominencias óseas, en particular en manos, pies, codos, occipucio y, en ocasiones, en las vertebras; constituyen una

manifestación tardia, que aparece dos a tres semanas después de iniciada la enfermedad, dura solo algunos dias a

tres semanas y casi siempre se vincula con carditis.

Diagnóstico diferencial:

La artritis reactiva posestreptococica (PSRA, post-streptococcal reactive arthritis) se distingue de la ARF(fiebre

reumática ) con base en:

1) afectación de articulaciones pequeñas que a menudo es simétrica

2) periodo breve de latencia después de una infección estreptococica (casi siempre menor de una semana)

3) causada a veces por una infección debida a estreptococos hemolíticos β que no son del grupo A4) reactividad mas lenta a los salicilatos

5) ausencia de otras manifestaciones de fiebre reumática aguda, en particular carditis.

Tratamiento :

SALICILATOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (NSAID)

Estos se pueden utilizar para tratar la artritis, la artralgia y la fiebre, una vez que se confirma el diagnostico. No son

de utilidad en el tratamiento de la carditis o la corea.

El acido acetilsalicilico es el fármaco de elección. A menudo se requiere una dosis inicial de 80 a 100 mg/kg/día en

niños (4 a 8 g/dia en adultos) en cuatro a cinco dosis fraccionadas durante los primeros días hasta las dos semanas.

Se utiliza una dosis mas baja cuando surgen síntomas de toxicidad por los salicilatos, por ejemplo: nausea, vomito o

acufenos. Cuando se eliminan sustancialmente los síntomas agudos, la dosis pueden reducirse a 60 a 70 mg/kg/día

durante otras dos a cuatro semanas.

La fiebre, las manifestaciones articulares y la elevación de los reactivos de fase aguda a veces requieren hasta tres

semanas después que se suspende el fármaco. Esto no indica una recurrencia y es posible tratar reiniciando los

salicilatos durante un breve periodo.

Aunque se han estudiado en menor grado, se ha comunicado que el naproxeno en dosis de 10 a 20 mg/kg/dia logra

una respuesta sintomática satisfactoria

Les dejo un cuadro resumen del Harrison


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