Periode Pascapartum Segera setelah melahirkan,perubahan besar terjadi pada tubuh ibu juga sering kali pada jiwa dan pikiran. Sementara tenega kesehatan menganggap bagian yang sulit,yakni persalinan, telah usai, banyak wanita justru mersa hal tersebut baru saja di mulai.Pemeriksaan pascapartum biasanya di jadwalkan enam minggu setelah ibu melahirkan,tetapi dengan suatu kewaspadaan terhadap banyak isu yang muncul setelah kelahiran seorang bayi. Klien umumnya dianjurkan untuk menghubungi tenaga keshatan lebih dini. Morbiditas pascapartumInfeksiMobiditas pada minggu-minggu pascapartum pertama biasanya disebabkan endometritis, mastitis, infeksi pada episiotomy atau laserasi. Infeksi traktus urinarius (UTI) dan penyakit lain, antara lain pneumonia dan influenza, juga dapat terjadi dan harus di pertimbangkan dengan serius. Pada banya kasus,setiap wanita pascapartum yang mengeluh demam tanpa atau disertai nyeri harus di evaluasi melalui pemeriksaan fisik dari kepala sampai jari kaki. Kirim spesimen urine untuk dikultur guna menyingkirkan oielonefritis. Kultrul serviks atau vagina tidak perlu dilakukan rutin. Meskipun hitung darah lengkap dapat dianjurkan, hasilnya tidak mudah diinterpretasi jika infeksi terjadi pada hari-hari pascapartum awal karena jumlah leukosit normal tinggi pada saat ini.Keputusan untuk mengobati seorang wanita yang mengalami infeksi pascapartum sebagai pasien rawat jalan harus dibuat berdasarkan seberapa parah wanita tersebut. Berapa suhu tubuhnya? Nadinya? Jumlah leukositnya? Apakah ada orang dewasa di rumah yang dapat merwatnya selama ia sakit ?Endometris Seorang wanita yang menderita endometritis biasanya menderita demam,nyeri abdomen,dan mengeluarkan lokia bebau busuk. Pemeriksaaan abdomen akan menunjukkan nyeri tekan pada uterus. Konsulkan pada dokter bila terjadi endometritis. Hospitalisasi untuk pemberian antibiotik intravena mungkin diperlukan jika klien mengalami demam tinggi dan denyut nadinya tepat. Tetapi rawat jalan diringkas pada kotak 4-1.Kotak 4.1 terapi endometritis yang di anjurkan untuk pasien rawat jalan.

Program menyusui Klindamisin.450 mg setiap enam jam selama 14 hariProgram tak-menyusuiDoksisikilin,100 mg per oral dua kali sehari selam 14 hariMetronidazol, 500 mg per oral dua kali sehari selama 10 sampai 14 hari : Dapat diberikan bersama doksisiklin.Mastitis Mastitis dapat dialami setiap saat jika seorang wanita menyusui,tetapi biasanya tidak terjadi sebelum hari ke-10 pascapartum. Organisme penyebab biasanya staphylococcus aureus dan ibu baru biasanya tidak dapat membedakannya dari gejala flu. Klien anda cenderumg mengatakan bahwa ia merasa tidak enak badan dan merasa seperti ditabrak truk. Klien biasanya menderita demam dengan suhu tubuh 1010F atau lebih.Terapi mastitis diringkas pada kotak 4-2. Wanita penderita mastitis harus merasa jauh lebih baik dalam 24 jam setelah mengkonsumsi antibiotik. Jika tidak,mereka perlu dirawat dirumah sakit untuk menerima antibiotik IV.Upaya memberi rasa nyaman meliputi tirah baring selama meliputi tirah baring selama sekurang-kurangnya 24 jam,kompres panas basah pada payudara selama 20 sampai 30 menit setiap dua sampai tiga jam saat klien terjaga,dan pemberian asetaminofen untuk mrngatasi nyeri dan demam. Ibu harus mengkomsumsi sejumlah cairan dan melepas bra selama beberapa hari kecuali jika ia merasa tidak nyaman tanpa bra. Bra yang menggunakan kawat biasanya meningkatkann ketidaknyamanan.Mastitis tidak mengontaminasi air susu ibu. Bayi harus terus menyusu dari kedua payudara ibu. Pada kenyataannya, praktik menyusui yang sering membuat kemungkinan pembentukan abses payudara menurun. Menyusui menggunakan payudara yang tidak terkena lebih dahulu biasanya sangat membantu. Apabila pemberian makan dari payudara yang tidak terkena terlalu nyeri, suatu pompa payudara atau pengeluaran ASI secara manual seringkali diperlukan untuk mencegah pembengkakan payudara sehingga ASI dapat terus diproduksi.

Infeksi luka Laserasi atau episiotomi yang terinfeksi akan tampak kemerahan dan bengkak. Rabas purulen akan muncul. Perbaikan mungkin telah gagal. Seringkali rendam duduk tiga sampai empat kali sehari dan krim antibiotik pada area kulit yang terinfeksi cukup. Pada kasus lain, luka harus dibuka dengan mengangkat jahitan dan kemudian dibersihkan menggunakan normal saline. Antibiotik oral, seperti klindaminasin, harus diberikan catat warna kulit disekitar sisi episiotomi karena nekrosis dapat terjadi.

Infeksi traktus urinariusUTI juga dapat merupakan suatu sumber morbiditas pascapartum dan harus dipertimbangkan dalam suatu diagnosis banding demam atau nyeri dan sakit pascapartum.Apabila antibiotik diberikan pada periode pascapartum, seorang ibu dapat mengalami infeksi jamur di puting susu. Gejala yang muncul adalah nyeri atau sensitivitas di kedua belah puting, puting berwarna merah muda-mawar, nyeri seperti tertusuk jarum dan peniti pada payudara, dan, kadang-kadang, kulit mengelupas pada puting susu. Bayi dapat mengalami sariawan dimulut dan ruam popok monilia berwarna merah terang. Anjurkan ibu untuk mengoleskan krim Nystatin pada puting (tiga kali sehari selama tujuh hari) dan cuci semua dot bayi dan bagian-bagian pompa payudara dengan air panas. Bayi dapat diberi 1 cc suspensi Nystatin per oral empat kali sehari selama 14 hari. Nasihati wanita untuk tidak mengoleskan Nystatin bayi pada putingnya. Suspensi ini sangat lengket saat mengering dan bra ibu akan menempel. Rawat puting ibu serta mulut dan bokong bayi sampai bersih selama 48 jam.Karena ada kemungkinan resistensi terhadap Nystatin maka di beberapa komunitas penggunaan krim Lotrimin dua kali sehari dapat menjadi obat pilihan untuk puting ibu dan bokong bayi. Apabila krim Lotrimin dipakai, bayi tetap membutuhkan Nystatin oral. Gentian violet tidak praktis, tetapi juga dapat digunakan.Sebelum meresepkan obat untuk wanita menyusui, pastikan bahwa obat tersebut aman. Pedoman yang dapat membantu ialah Medicine and Mother Milk (T. Hale, 1994, amarillo, TX: Pharmasoft Medical Publications). Buku ini dapat dipesan dengan harga $20 dari penerbit di alamat 4606 Oregon,Amarillo, TX, 79107, 1-800-378-1317

Masalah Pada Payudara

Engorgementkadang kala sulit untuk membedakan antara mastitis, engorgement, dan duktus susu tersumbat (plugged milk duct). Engorgement biasanya bilateral, muncul bertahap, menyebabkan demam ringan, dan tidak berhubungan dengan gejala sistemik. Payudara biasanya hangat saat disentuh dan tampak mengilat. Kecuali rasa tidak nyaman pada payudara, ibu biasanya merasa sehat kecuali jika engorgement parah, misalnya, jika terjadi the breasttail of spence dan terjadi perluasan sampai ke aksila. Apabila engorgement parah, ibu akan menjauhkan lengannya dari tubuh agar tidak menekan jaringan payudara yang membengkak.Terapi untuk engorgement pada ibu menyusui ialah pemberian analgesik ringan, kompres panas basah, dan menyusui dengan sering. Sayangnya, payudara yang bengkak sering kali membuat bayi sulit mengulum puting. Pada kasus ini, pengeluaran susu secara manual atau upaya memompa payudara untuk mengeluarkan cukup susu guna melunakkan areola dapat membantu bayi menyusu. Berdiri di bawah air pancuran yang hangat sambil mengeluarkan air susu secara manual atau dengan menggunakan pompa juga dapat membantu. Terdapat berbagai jenis pompa payudara. Sayangnya, semakin murah suatu pompa, kerjanya juga semakin tidak memuaskan. The Breastfeeding Triage Tool, tulisan Sandra Jolley (tersedia dengan harga sekitar $12 dari Breastfeeding Publication, Seattle-King Country Department of Public Health, 110 Prefontaine Ave.South,Suite 500 Seattle, WA, 98104) merupakan buku referensi kecil dan membantu, yang berisi masalah-masalah menyusui. Penulis membahas sebab-sebab masalah yang umum muncul, merinci cara mengkaji dan menghadapi situasi ini, serta mengevaluasi berbagai jenis pompa payudara.Engorgement pada ibu yang memberi bayi susu botol dapat diobati dengan analgesik dan es.

Duktus TersumbatDuktus tersumbat juga dapat menimbulkan nyeri pada payudara. Nyeri biasanya timbuk hanya pada satu payudara dan hanya sedikit rasa hangat dirasakan atau tidak ada rasa hangat sama sekali. Apabila terjadi demam, biasanya ringan. Ibu merasa sehat. Kompres panas, masase lembut pada payudara ke arah puting, dan berbagai posisi menyusui dapat membantu.

Nyeri pada PutingNyeri pada puting juga merupakan masalah umum yang terjadi pada wanita menyusui. Dalam suatu penelitian, 96 dari 100 ibu dilaporkan mengalami nyeri pada waktu-waktu tertentu. Sementara hal ini terjadi terutama antara hari ketiga dan ketujuh, pada beberapa wanita, nyeri ini berlangsung selama enam minggu (Ziemer et al,1990). Posisi menyusui yang tidak tepat dan sariawan pada bayi merupakan penyebab utama nyeri pada puting. Terapi yang dilakukan ibu sering kali mencakup penggunaan barbagai macam krim, misalnya, cairan Tylenol, minyak bayi, Oil of Olay,dan Eucerin (Ziemer et al,1990). Obat-obatan ini bukanlah bentuk terapi yang di anjurkan. Pastikan menanyai ibu menyusui, yang mengeluh nyeri pada puting, tindakan yang telah mereka lakukan untuk mengurangi rasa tidak nyaman.

Depresi PascapartumGejala depresi pascapartum, suatu masalah serius pada banyak wanita, dapat muncul kapan saja selama tahun pertama kelahiran bayi. Sumber distres terbesar bagi ibu dan pasangannya bukan hanya depresi, tetapi juga iritabilitas, rasa letih, marah, cemas, dan sedih. Semua ini dapat memengaruhi kemampuan ibu berespons dan berhubungan dengan bayinya dan anak yang lain. Pikiran bunuh diri dan melukai bayi dapat muncul.Depresi pascapartum harus dibedakan dari blues pascapartum, suatu periode pendek kelabilan emosi sementara yang biasanya terjadi menjelang akhir minggu pascapartum pertama dan berlangsung hanya satu sampai dua hari. Depresi ini juga harus dibedakan dari psikosis pascapartum, suatu kondisi yang mencakup depresi unipolar, bipolar, atau skizofrenia. Gejala psikosis pascapartum meliputi insomnia berat, halusinasi, agitasi, dan perilaku atau perasaan aneh. Kondisi ini memerlukan perhatian medis segera. Identifikasi dan terapi cepat depresi pascapartum harus menjadi prioritas utama di setiap praktik klinik.Pertanyaan tentang depresi tidak selalu merupakan bagian dari kunjungan pascapartum. Karena alasan ini dan karena depresi pascapartum dapat terjadi setelah kunjungan pascapartum enam minggu yang biasa dilakukan, masalah ini selalu disepelekan. Klinisi harus mampu mengenali gejala, berespons terhadap potensi wanita melukai dirinya dan bayinya, dan membuat perujukan yang tepat ke profesi kesehatan jiwa, kelompok pendukung, dan kelompok ibu baru. Apabila klien tampaknya tidak mampu memenuhi perujukan tersebut, klinisi perlu melakukan kontak awal. Klinisi juga dapat membantu ibu baru memobilisasi sumber-sumber dukungan dan menghubungi ibu tersebut pada interval waktu tertentu untuk mengetahui keadaannya. Karena depresi pascapartum cenderung berlanjut selama beberapa bulan, kontak yang berkesinambungan akan sangat bermanfaat.Medikasi psikotropika sering kali diindikasikan dan dapat, setidaknya pada awalnya, lebih dipilih daripada psikoterapi karena dibutuhkan waktu yang lama untuk menunggu hasil efektif suatu psikoterapi.Sekitar 10% kasus depresi pascapartum disebabkan oleh tiroiditis pascapartum, suatu kondisi sementara yang biasanya hilang spontan setelah satu sampai empat bulan. Namun, satu dari empat wanita pada akhirnya mengalami kondisi hipotiroid kronis. Apabila depresi pascapartum terjadi, pemeriksaan tiroid harus dilakukan untuk menyingkirkan status hipertiroid atau hipotiroid sebagai penyebab gejala. Medikasi untuk mengobati keduanya sering kali bermanfaat sementara gejala muncul. Tiroiditis pascapartum cenderung kambuh pada kehamilan berikutnya.

Inkontinensia Wanita yang baru pertama kali menjadi ibu dapat mengalami inkontinensia urine, flatus, dan feses. Sangat disayangkan, hanya sedikit praktisi memperhatikan masalah-masalah ini. Banyak praktisi tidak mengetahui bahwa inkontinensia anal adalah masalah yang relatif umum dialami setelah waita melahirkan, khususnya jika forsep digunakan dalam proses persalinan. Inkontinensia juga di alami ibu yang bersalin tanpa alat. Karena inkontinensia sering kali tidak dilaporkan, tidak mengherankan hanya sedikit klinisi mengetahui bahwa satu dari 10 primipara dan satu dari lima multipara yang melahirkan pervaginam mengalami urgensi fekal atau mengeluarkan flatus atau feses secara involunter. Gejala ini bahkan muncul pada wanita yang tidak mengalami gangguan nyata pada sfingter rektumnya. Gejala sering kali hilang seiring perjalanan waktu (Toglia & DeLancey,1994).Semua wanita harus ditanyai apakah ia mengalami masalah inkontinensia untuk menghindari rasa malu dan penderitaan yang tidak perlu. Yakinkan mereka bahwa gejala tersebut biasanya hilang setelah enam bulan. Dorong mereka untuk melakukan latihan kegel. Apabila gejala menetap, rujuk ke dokter spesialis yang sesuai.

Simfisis TerpisahSimfisi pubis terpisah pada masa peripartum, meskipun relatif jarang, merupakan penyebab utama morbiditas maternal dan, kadang-kadang, penyebab ketidakmampuan jangka panjang. Hal ini biasanya di tandai oleh nyeri tekan signifikan pada pubis disertai peningkatan nyeri saat bergerak di tempat tidur atau saat berjalan. Pemisahan simfisis dapat dipalpasi. Seringkali klien tidak mampu berjalan tanpa bantuan.Sementara suatu diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan gejala, pemeriksaan sinar-x atau ultrasonografi seringkali dilakukan untuk memastikan diagnosis. Ukuran celah antarpubis yang diperlukan untuk menegakkan suatu diagnosis belum ditentukan. Ukuran yang diusulkan ialah lebih dari 8 mm dan lebih dari 10 mm (Cibils,1971; Hagen,1974). Ukuran celah yang dapat digunakan untuk memprediksi akibat lebih lanjut belum ditemukan (Scriven, 1995).Penanganan pubis terpisah pada masa pascapartum dilakukan dengan mengikat pelvis, memberi analgesik, dan menggunakan kruk saat berjalan. Sementara pada kebanyakan wanita gejala menghilang setelah beberapa minggu atau buln, pada beberapa wanita lain gejala dapat menetap sehingga diperlukan kursi roda. Upaya bedah dapat dilakukan.

Kunjungan PascapartumKunjungan Pascapartum Minggu Pertama Sampai KeduaPerawatan pascapartum yang ideal ditandai oleh serangkaian kunjungan rumah untuk memeriksa kesejahteraan ibu yang baru melahirkan dan keluarganya. Pendekatan ini jarang di jumpai di amerika serikat. Sebagai pengganti perawatan ideal ini, diindikasikan hubungan per telepon selama minggu pertama, diikuti kunjungan ke klinisi satu atau dua minggu setelah ibu melahirkan. Kunjungan ini terutama ditujukan untuk mengevaluasi kesehatan mental klien; memberi informasi dan dukungan; memastikan perasaan ibu terhadap persalinan dan bayinya, dukungan yang tersedia baginya, dan penyesuaian yang telah berlangsung di dalam keluarga, kecuali jika terdapat masalah.

Pemeriksaan pada Minggu KeenamBiasanya, pemeriksaan pascapartum dijadwalkan kurang lebih enam minggu setelah persalinan, tetapi dapat juga dilakukan setiap waktu antara minggu keempat dan ke-8.Kemungkinan, hal yang paling penting untuk diingat tentang kunjungan enam minggu ini ialah bahwa dibutuhkan waktu untuk memperoleh hasil yang baik. Terlalu sering, hanya pemeriksaan pelvis dan payudara serta pemrograman metode keluarga berencana yang di lakukan. Kunjungan enam minggu juga harus merupakan waktu untuk meninjau kembali pengalaman hamil dan melahirkan, mendiskusikan masalah, mengkaji adanya depresi, memberi dukungan emosi, menjawab pertanyaan, memeriksa resiko kesehatan, dan mempertimbangkan apakah suatu perujukan diperlukan. Sikap yang diperlukan ialah mendengarkan klien, bukan memberi nasihat.Karena diperlukan waktu yang lama untuk mengidentifikasi isu-isu yang penting untuk didiskusikan, klien dapat mengisi format riwayat pascapartum sebelum ia diperiksa tenaga kesehatan. (lihat Apendiks U yang berisi contoh pertanyaan)

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Payudara Selain memeriksa payudara untuk melihat adanya massa, observasi juga adany tanda trauma pada puting jika klien menyusui. Pemeriksaan payudara yang baik mungkin sulit dilakukan jika payudara penuh dengan air susu. Apabila pemeriksaan payudara tidak adekuat, pertimbangkan penjadwalan kunjungan ulang ketika kandungan ASI berkurang.Pastikan mendiskusikan pentingnya pemeriksaan payudara mandiri SADARI selama kunjungan, bukti baru, yang menunjukkan bahwa tumor payudara berkembang kian pesat pada wanita muda (Kerlikowse, 1996), memandatkan semua wanita mengetahui pentingnya pemeriksaan payudara.

Pemeriksaan PelvisSelain komponen pemeriksaan pelvis yang biasa dilakukan dalam memeriksa pelvis pada masa pascapartum, pemeriksaan harus memberi perhatian khusus pada labia, perineum, dan anus untuk meliht adanya tanda-tanda pemulihan jika terdapat laserasi atau suatu episiotomi dilakukan. Kondisi patologis yang mungkin ditemukan antara lain fistula dan laserasi yang tidak kunjung sembuh, yang menyebabkan kerusakan pada perineum. Perujukan ke ahli ginekologi, supaya dapat dievaluasi, dapat diindikasikan. Kadang-kadang, bagian atas labia menyatu. Ini dapat terjadi bila laserasi bilateral, periuretral, atau labial bersifat minor dan tidak diperbaiki. Fusi ini biasanya tidak menimbulkan masalah.Pemeriksaan rektum yang sering ditunda pada wanita usia subur karena adanya rasa tidak nyaman atau rasa malu yang ditimbulkan harus selalu dilakukan pada pemeriksaan pascapartum untuk mengkaji integritas sfingter rektum. Suatu pemeriksaan rektum juga dapat mendeteksi massa yang terletak rendah di dalam pelvis, yang terabaikan pada pemeriksaan vagina.

Uji LaboratoriumTes laboratorium yang sesuai untuk pemeriksaan pascapartum mencakup tes tindak lanjut kondisi yang muncul selama masa hamil dan tes yang merupakan bagian perawatan yang baik untuk wanita secara umum. Tes pada kategori pertama mancakup gula darah puasa pada wanita yang didiagnosis diabetes gestasional untuk emastikan bahwa penyakit ini bukan diabetes yang sebenarnya dan tes fungsi tiroid pada wanita yang dosis tiroidnya berubah selama ia hamil. Nilai gula darah puasa >140 mg/dL pada dua kali pemeriksaan secara terpisah menguatkan diagnosis diabetes tidak tergantung insulin (NIDDM). Wanita yang nilai gula darah puasanya meningkat harus dirujuk ke dokter.

Keterlibatan Ayah Bayi atau PasanganApabila seorang ayah atau pasanag hadir dalam kunjungan enam minggu, cobalah sediakan waktu untuk mengetahui perasaan dan persepsinya. Apabila pada masa prenatal anda tidak sempat menanyakan pangalaman masa kanak-kanank ayah bayi atau pasanagn wanita, lakukanlah sekarang. Pastikan anda menanyakan apakah salah satu orang tua atau pengasuh merupakan pengguna obat atau pecandu alkohol. Perujukan ke kelompok pengasuhan, kelompok pendukung, konelor kesehatan mental, atau sumber informasi lain dapat diprogramkan untuk ayah bayi atau pasangan.

Pendidikan KesehatanBerbagai topik tentang cara meningkatkan kesehatan sangat tepat didiskusikan pada pemeriksaan pascapartum. Salah satu pedoman terbaik yang mengulas berbagai prosedur dan tes laboratorium ialah Clinicians Handbook of Preventive Services di U.S Government Printing Office, Box 371954, Pittsburgh, PA, 15250-7954, atau di 24 toko buku U.S. Government dengan harga $20 (Stok GPO #01700100496-1).Buku ini merupakan bagian dari instrumen pendidikan kesehatan yang berisi tiga lembaran berbeda, berisis uraian perawatan pencegahan yang dirancang sebagai petunjuk ce[at bagi tenaga kesehatan; booklet kecil berisiperawatan kesehatan personal untuk klien yang berisi ringkasan praktik perawatan pencegahan dan crack care yang telah diterima; sampel dua tipe kartu pos pengingat; 16 jenis stiker berwarna untuk mengingatkan klinisi aspek-aspek penting kehidupan klien (misalnya, merokok, penggunaan alkohol, tekanan darah tinggi, pajanan sinar matahari, kolesterol tinggi); dua timelines perawatan preventif untuk ditayangkan; dan resep pencegahan yang diginakan klinisi untuk menuliskan instruksi-instruksi untuk mengubah perilaku. Instrumen ini berharga $57 (GPO Stock #01700100492-8)Sumber metri pendidikan kesehatan lain yang membantu adalah lembaga Penelitian dan Kebijakan Perawatan (Agency for Health Care Policy and Research [AHCPR])yang menerbitkan satu set dokumen tentang berbagai berbagai topik, termasuk depresi. Tiga dokumen yang tersedia untuk setiap topik ialah Clinical Practice Guidelines, A Quick Reference Guide for Clinicians (suatu ringkasan Clinical Practice Guideline. Untuk memesan daftar judul yang telah diterbitkan, hubungi AHCPR 1-800-358-9295 atau 410-381-3150 untuk wilayah diluar amerika serikat). Pastikan anda membaca Patients Consumer Guides dengan cermat untuk mengakomodasikan kemampuan baca-tulis klien.

Menyusui Wanita yang menyusui dapat diberi penjelasan tentang kebocoran air susu, menyusui sambil bekerja, menyusui dimuka umum, kelompok pendukung, dan cara menyapih. Apabila diskusi tentang aktivitas seksual dan menyusui belum dilakukan, anda dapat membicarakan kemungkinan penurunan lubrikasi dan refleks let-down yang diaktifkan oleh orgasme. Ibu menyusui biasanya ingin mengenakan bra atau pelindung untuk melindungi payudaranya. Ibu mungkin juga menawari pasangannya untuk mencicipi sedikit air susunya karena banyak pasangan ingin mengetahui rasanya.

Kotak 4-3. Anjuran untuk wanita menyusui yang bekerja di luar rumah1. Tinggal di rumah selama mungkin2. Bekerja paruh waktu jika memungkinkan3. Upayakan terlepas dari bayi beberapa jam jauh dari bayi untuk mengantisipasi masalah.4. Sediakan handuk, bra, dan baju ganti cadangan di tempat kerja5. Bawa satu liter air ke tempat kerja dan minum dengan teratur6. Biasakan memompa air susu sebelumnya sehingga air susu keluar dengan cepat7. Apabila anda bekerja purnawaktu dan pompa manual atau pengeluaran air susu secara manual tidak berhasil, pinjam pompa listrik hook-cup untuk disimpan ditempat kerja8. Cari sebuah tempat yang dapat membuat anda merasa nyaman dan menjamin privasi saat anda memompa air susu9. Cari tempat tersembunyi jika anda tidak menemukan tempat yang nyaman untuk memompa air susu dikantor anda10. Apabila bayi dirawat ditempat penitipan, pastikan air susu yang telah disiapkan diberikan oleh pengasuhnya11. Datanglah lebih awal ke tempat penitipan anak sehingga anda dapat menyusui sebelum pergi bekerja. Hal ini akan membantu menenangkan bayi dan memberi anda kesempatan untuk berbicara dengan pengasuh bayi.

Klinisi dapat membantu wanita yang akan bekerja di luar rumah mengantisipasi berbagai reaksi terhadap keptusannya untuk bekerja dan menyusui. Diskusikan respons yang mungkin muncul jiak terdapat tanda-tanda yang tidak menyenangkan. Lihat kotak 4-3 yang memuat anjuran untuk wanita yang ingin kembali bekerja dan menyusui.Klinisi juga perlu menanyai ibu yang berhenti menyusui alasannya berhenti menyusui dan perasaan yang muncul setelah itu. Sementara beberapa wanita merasa lega karena berpindah ke pemberian susu botol, wanita lain merasa tidak adekuat, kecewa, dan sedih.Keluarga BerencanaSemua wanita harus ditawari suatu metode keluarga berencana saat melakukan kunjungan pascapartum. Dua buku yang tepat untuk klinisi ialah:Hatcher, R.A., Trussell, J., Stewart, F., Stewart G.K.,Guest,F.,Cates.W.,Jr.,& Policar,M.S. (1994). Contraceptive Technology (Rev. ed.). New York: IrvingtonSperoff,L,& Darney, P.D. (1996). A Clinical Guide for Contraception (2nd ed.). Baltimore: Williams and Wilkins.Remaja muda adalah kelompok yang cenderung untuk kembali hamil. Walaupun beribu-ribu program dinegara telah dibuat untuk mencegah kehamilan diusia remaja, insiden kehamilan pada remaja putri pada dekade terakhir ini belum berubah. Banyak cara telah di coba, tetapi gagal membantu remaja putri supaya tidak melkukan hubungan seksual dini atau gagal membantu remaja putri untukmenggunakan kondom secara efektif. Kebanyakan remaja putri mengetahui alat kontrasepsi dan bagaimana kehamilan terjadi. Namun, pengetahuan tidak sesuai dengan perilaku. Kebanyakan program pencegahan kehamilan gagal menyadari bahwa remaja putri yang aktif secara seksual biasanya kurang memiliki pengetahuan, kepribadian, dan pengendalian emosi. Riwayat penganiayaan, terutama penganiayaan seksual, secara khusus cenderung memengaruhi kemampuan remaja putri untuk berkata tidak tidak terhadap seks atau untuk menggunakan alat kontrasepsi dengan efektif.Tanggung jawab mencegah kehamilan remaja dalam porsi besar harus tercakup dalam terapi penganiayaan anak dan salah asuh. Perhatian harus di fokuskan pada efek jangka panjang penganiayaan pada tumbuh kembang, harga diri, dan fungsi diri, termasuk bagaimana arti penganiayaan tersebut akan berubah dan muncul kembali pada tahap-tahap perkembangan yang berbeda dalam kehidupan remaja putri tersebut (Boyer et al, 1991).Remaja putri (dan siapa saja) yang pernah mengalami penganiayaan seksual seringkali terlatih untuk mengingkarikemampuannya dalam memeriksa tubuhnya guna menghindari nyeri fisik dan psikologis. Pengingkaran ini enjadi cara mereka menjalani hidup, yakni menumpulkan perasaan mereka. Apabila hal ini terjadi, mereka dapat menunjukkan disfungsi kognitif dan motorik yang termanifestasi dalam kemampuan berbahasa yang buruk dan ketidakmampuan mengikuti petunjuk dalam melakukan tindakan tertentu, seperti menggunakan kondom. Untuk seorang remaja putri yang pernah mengalami penganiayaan fisik, seksual, emosional, baik sebagai aksi maupun sebagai korban, dan tumbuh dalam kemiskinan, hidup tanpa harapan, dan kurang percaya diri serta memiliki harga diri rendah akan tampak beralasan dan logis jika mereka seorang yang dapat mencintainya. Memiliki bayi, mengapa tidak?Meskipun tim multidisiplin seringkali bekerja sama untuk memberi perawatan yang komprehensif dengan penuh kepekaan dan kasih sayang, sayangnya pendekatan ini seringkali tidak membantu. Sebesar apapun perhatian yang diberikan di lingkungan klinik atau kantor, remaja putri seringkali kembali ke rumah danlingkungan yang menganiayanya. Kebnyakan fokus program pencegahan kehamilan remaja ialah wanita muda sehingga tidak memprtimbangkan sejumlah faktor yang berperan dalam masalah ini, yakni pria dewasa.Keberhasilan program keluarga berencana untuk remaja muda dimulai dengan mengenali bahwa keputusan penggunaan kontrasepsi bagi remaja remaja putri adalah kompleks. Klinisi harus mengenali insiden penganiayaan fiski, emosional, dan seksual yang tinggi daalam komunitas ini, serta kemungkinan bahwa penganiayaan seksual telah terjadi pada setiap anak perempuan yang pernah mengalami pengalaman seksual pertama sebelum usia 15 tahun (Boyer & Fine 1992). Klinisi harus mengetahui bahwa dalam 70 % kasus remaja putri yang melahirkan pada usia 18 tahun di negara ini, pria dewasa merupakan ayah sang bayi. bagaimana mungkin seorang remaja putri menolak berhubungan seksual atau menganjurkan pemakaian alat kontrasepsi pada pasangan nya yang jauh lebih tua...? (Oregon Pregnancy Prevention Taskforce, 1996). Klinisi harus meninjau kembali tugas perkembangan remaja, rasa takut, dan rasa cemas yang di alami remaja putri terhadap suatu hubungan, demkian juga efek samping metode keluarga berencana.Akses ke program kelompok pendukung yang mencakup pelatihan kerja dan penganggaran, suatu program tindak lanjut yang agresif, kunjungan tenaga kesehatan yang lebih sering, dan peambahan waktu kunjungan harus tersedia. Klinisi akan merasa terbantu memulai konseling dengan bertanya apa yang paling anda suka lakukan? Apa yang anda inginkan untuk diri anda saat ini dan masa yang akan datang? Bagaimana peran seks didalamnya? Bagaimana dengan kehadiran seorang bayi yang lain?

MerokokBanyak wanita yang berhenti merokok selama hamil kembali merokok beberapa bulan setelah melahirkan. Gunakan kunjungan pascapartum untuk menegaskan kembali pentingnya lingkungan bebas rokok bagi klien dan anak-anaknya. Ingatkan klien hubungan antara merokok dan penyakit saluran napas bawah (bronkitis, bronkiolitis, pneumonia), asma, masalah THT, sindrom kematian bayi mendadak (SIDS), dan penyakit meningokokus. Cobalah berhenti merokok selama 30 detik: ...Jangan merokok saat menggendong bayi atau jangan merokok dekat anak anda. Pertahankan lingkungan bebas rokok di rumah anda. Jangan biarkan orang lain merokok di sekitar anak anda (Oregon Health Division, !((^).Pastikan melakukan skrining terhadap kebiasaan merokok pada setiap kunjungan. Sadari bahwa berhenti merokok adalah proses yang panjang dan tidak terjadi setelah dianjurkan klinisi. Tandai catatan dengan menempel stiker polos untuk mengidentifikasi klien yang merokok. Apabila ia berespons positif, tanyakan mengapa? dengan mengetahui alasan klien berhenti merokok,klinisi memiliki kesempatan untuk menjelaskan hubungan gejala atau penyakit dengan merokok. Banyak klien yang terbantu dengan adanya hari tenang, suatu hari yang ditetapkan klien untuk berhenti merokok dan ditulis dokter pada kertas resep. Rujuk ke program berhenti merokok setempat jika memungkinkan.Diskusikan faktor-faktor yang dapat menghambat program ini, antara lain: kegagalan di masa lau, rasa takut terhadap peningkatan berat badan, adanya anggota keluarga lain yang merokok, dan gejala putus rokok yang tidak menyenangkan. Hal-hal ini dapat diminimalkan dengan mengingatkan klien bahwa kebanyakan perokok harus beberapa kali mencoba sebelum akhirnya berhasil berhenti merokok, bahwa peningkatan berat badan rerata adalah 2,5 sampai 5 kg, bahwa Zona Bebas Rokok dapat dibuat, dan bahwa gejala putus rokok bersifat rokok bersifat sementara. Akhirnya, buat suatu sistem tindak lanjut bagi klien anda yang ingin menetapkan hari tenang (Cummings, 1995).

Risiko Virus HIVKunjungan pascapartum merupakan waktu yang tepat untuk mendiskusikan risiko yang berhubungan dengan aktivitas seksual dengan banyak pasangan. Secara umum, lebih dari sepertiga individu yang terinfeksi HIV adalah wanita. Jumlah infeksi paling tinggi terdapat di afrika, Amerika Selatan, Thailand dan india bagian selatan. Di amerika serikat, di mana proporsi kasus AIDS di antara wanita adalah 18 % (CDC, 1995a), angka HIV tertinggi adalah di California, Conecticut, Delaware, Florida, Georgia, Maryland, New Jersey, New York, Texas, Washington D.C., Puerto Rico, dan Kepulauan Virginia (CDC< 1995h). Sementara angka infeksi HIV tetap tinggi di Amerika Serikat bagian timur laut, penigkatan proporsi terbesar terjadi di wilayah Selatan dan Barat Tengah (CDC, 1995a).Resiko infeksi akibat hubungan seksual dapat diturunkan dengan mempraktikkan seks aman. Ini berarti menghindari hubungan seksual dengan pasangan risiko tinggi, menghindari seks anal, menggunakan kondom lateks saat melakukan hubungan seksual dengan lebih dari satu pasangan, pasangan monogami-mutual tunggal HIV negatif, dan membatasi hubungan seksual dengan mereka yang pasangan monogami-mutualnya HIV negatif.Penggunaan kondomNegosiasi tentang seks yang lebih aman merupakan proses yang kompleks. Proses tersebut meliputi pemahaman bahwa pria biasanya mendominasi hubungan heteroseksual dan bahwa perubahan perilaku dari tidak menggunakan kondom menjadi menggunakan kondom akan merupakan suatu hal yang sulit. Bagi beberapa wanita, harga yang harus dibayar akibat meminta pasangan menggunakan kondom sangat tinggi. Putus hubungan, kehilangan makanan, tempat berteduh, dan bahkan anak atau hidup menjadi taruhannya.Apabila anda mengenal klien tersebut, anda dapat memulai diskusi tentang seks yang lebih aman dengan meninjau kembali informasi tentang praktik seksual yang diperoleh pada kunjungan pranatal. Saya ingat kalau anda pernah mengatakan bahwa... dapat dijadikan kalimat pembuka. Apabila klien termasuk dalam kelompok resiko tinggi HIV dan penyakit menular seksual lain, tunjukkan keprihatinan anda kemudian tanyakan apa pendapat anda tentang penggunaan kondom dalam berhubungan seksual? anda dapat melanjutkan dengan bertanya apakah anda pernah menggunakan kondom sebelumnya? bagaimana rasanya?apakah anda memiliki pengalaman tidak menyenangkan dengan kondom? Mungkin sobek (atau mengganggu hubungan seksual, atau selalu lepas, atau tidak nyaman, atau pasangan anda merasakannya terlalu ketat, atau dia tidak mau melepasnya...?)Anda juga dapat memulai suatu diskusi tentang seks yang aman dengan bertanya sudahkah anda bercakap-cakap dengan pasangan anda tentang penyakit menular seksual? apabila belum, anda dapat bertanya apakah anda menemui kesulitan untuk membicarakannya? atau menurut anda, apa yang sebaiknya dilakukan seseorang pada situasi seperti ini? juga dapat membantu.Apabila klien dalam beberapa waktu terakhir tidak memiliki pasangan seksual, tanyakan menurut ada apa yang akan terjadi jika anda meminta pasangan baru anda menggunakan kondom?Petunjuk yang bermanfaat tentang kondom mencakup jenis, merek dagang; apa yang harus dicari pada label; variasi ukuran kondom,warna, tekstur, rasa, bau, ketebalan, dan harga; dan kemungkinan lokasinya di dalam sebuah toko. Informasi ini dapat diperoleh dengan membeli sampel kondom dibagian farmasi toko bahan makanan terkenal. Periksa kondom bersama klien anda.Konseling harus meliputi pengajaran tentang cara memasang kondom. Cara pengajaran terbaik ialah menggunakan sebuah model penis. Model ini dapat diperoleh melalui berbagai sumber katalog, tetapi setiap objek berbentuk penis, seperti ketimun, pisang, atau zucchini squash, dapat digunakan. Setelah mendemonstrasikan teknik ini kepada klien, minta klien memasang sendiri kondom ini ke model penis. Hal ini akan memberi klien kesempatan untuk merasakan untuk merasakan dan mencium bau kondom serta mempraktikkan teknik ini secara efektif, yang nantinya dapat bermanfaat bagi dirinya dan dapat diajarkan kepada pasangan nya. Menyelipkan humor dengan cara meniup kondom seperti balon dan mengisinya dengan air dapat memudahkan klien dalam membicarakan hal ini.Anda dapat menanyai klien apakah ia perlu bantuan dalam mencari jawaban terhadap respons umum pasangan yang sudah dapat diduga ketika topik kondom mulai di angkat. Beri tahu bahwa diskusi pertama tentang penggunaan kondom cederung membuat canggung dan menimbulkan rasa malu. Penggunaan kondom selama senggama, baik dengan pasangan tetap maupun berganti-ganti, bukanlah praktik yang umum di amerika serikat. Tanyai klien apa yang akan dirasakannya jika ia mengangkat tpoik ini. Apabila ia berpikir bahwa ia sulit untuk memulainya, anda dapat menganjurkannya untuk mengawalinya dengan membicarakan siaran televisi yang membahas masalah kondom. Klien juga dapat menceritakan artikel di koran, film, komentar dari radio, iklan, pemberitahuan dari teman, atau pamflet dari klinik yang membahas penggunaan kondom. Respons umum pasangan terhadap anjuran pemakaian kondom meliputi: tidak romantis, menurunkan kenikmatan, dapat robek, dan apakah kau tidak mempercayaiku? apabila klien tdak mampu memikirkan sebuah jawaban, anda dapat menganjurkan respons berikut:izinkan saya memperlihatkan bagaimana romantisnya hal iniAIDS juga bukan sesuatu yang romantis.ya, kondom dapat robek, tetapi ini hanya terjadi pada 1 dari 100 kondom.ini bukan masalah rasa percaya, ini masalah kesehatankamu bukan pasanganku yang pertama dan aku ingin memastikan bahwa kamu terlindung. Aku mungkin juga bukan pasanganmu yang pertama dan aku yakin kamu juga ingin aku terlindung.(lihat Apendiks V untuk anjuran tambahan)Nasihat tentang pencegahan penyakit menular seksual perlu diberikan secara kontinu karena klien cenderung tidak segera menghentikan perilaku berisiko ini. Saat memberikan informasi, upayakan langsung ke sasaran yang anda inginkan. Contoh, saat membicarakan kondom, anda dapat berkataanda perlu mengetahui tiga hal tentang kondom: kondom harus terbuat dari lateks, harus diberi pelumas, dan anda harus melihat tanggal kadaluwarsanya. Nasihat yang diberikan juga harus sensitif terhadap latar belakang budaya atau etnis, tingkat pendidikan, identitas seksual, gaya komunikasi, dan keterampilan sosial klien.Semua pertemuan klinis dapat dipandang sebagai kesempatan untuk mendukung perubahan perilaku dengan tetap mempertimbangkan pentingnya dominasi pria dalam suatu hubungan seksual, tradisi bahwa wanita selalu merupakan pihak yang pasif, kebiasaan untuk mengabaikan kebutuhan dan keinginan wanita, dan kewajiban untuk memikirkan seks seperti yang dipikirkan pria (misalnya, foreplay dianggap pendahuluan penetrasi penis ke vagina, bukan suatu alternatif) (Taylor, 1995).

Penurunan Berat BadanKebanyakan wanita pascapartum akan kehilangan banyak berat badan setelah melahirkan. Sayangnya, kebanyakan individu merasa sulit menurunkan berat badan. Mempertahankan penurunan berat badan bahkan jauh lebih sulit. Dalam praktik klinik, dua pendekatan paling bermanfaat dalam menurunkan berat badan ialah mengidentifikasi klien obese yang paling mungkin memperoleh manfaat medis dari suatu program penurunan berat badan dan menasihatkan klien lain tentang pilihan makanan yang bijaksana.Obesitas, yang definisinya sering kali berubah, diartikan sebagai berat badan 120% atau lebih berat badan yang diinginkan jika berat aktual seseorang dibagi berat yang diinginkan (seperti yabg ditetapkan dalam tabel berat badan yang telah diakui). Individu yang beresiko mengalami hasil akhir kesehatan yang buruk-terkait obesitas ialah wanita dengan rasio lingkar pinggang (yang diukur pada umbilikus) terhadap pinggul (yang diukur pada trokanter mayor) di atas 0,8. Rasio lebih dari 0,8 mencerminkan obesitas abdomen dan/atau viseral dan berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas.Untuk wanita yang ingin menurunkan berat badan, klinisi dapat menekankan pentingnya mengonsumsi berbagai makanan sehat dalam jumlah rasional setiap hari dan mendiskusikan kandungan makanan yang tertera pada label produk makanan. Peraturan baru Departemen Pertanian Amerika Serikat mewajibkan pencantuman informasi kandungan nutrisi pada label hampir semua produk makanan. Pelabelan ini lebih mencerminkan jumlah makanan yang cenderung dikonsumsi individu daripada pelabelan terdahulu. Informasi nutrien yang menjadi perhatian masyarakat dewasa ini (seperti lemak jenuh, kolesterol, dan serat) juga dicantumkan.Program pendidikan nutrisi akhir-akhir ini cenderung berfokus pada penurunan jumlah lemak dan lemak jenuh dalam diet orang amerika. Akan tetapi, dengan hanya memberi perhatian pada lemak, program iniakan menjadi kurang berhasil. Banyak masyarakat amerika merasa bahwa dengan mengurangi lemak dalam diet, mereka memiliki kesempatan mengonsumsi makanan jenis lain dalam diet, mereka memiliki kesempatan mengonsumsi makanan jenis lain dalam jumlah berlebih, yang dapat menyebabkan diet tinggi kalori. Makanan yang mengandung tepung biasanya menggemukkan.Sayangnya, meskipun riset terakhir menunjukkan bahwa wanita menjadi obese bukan semata-mata karena perilakunya, banyak praktisi tetap yakin bahwa penurunan berat badan hanyalah soal kemauan. Praktisi harus memahami bahwa obesitas disebabkan oleh banyak faktor. Bukan saja faktor perilaku (aktifitas fisik dan pilihan makanan), tetapi juga pengaruh genetik yang kuat, penyakit medis, dan obat-obat penyebab masalah berat badan berlebih. Klinisi dapat mempelajari ungkapan seorang wanita, yang menurut tinggi dan berat badannya, dikategorikan morbidly obese.Saya makan. Saya juga bekerja, menyanyi, melukis, menulis, bekerja secara sukarela dikomunitas, menolong tetangga, berkebun, berjalan-jalan dengan anjing kesayangan, mencintai suami, merawat anak-anak, menabung, menelepon ibu, mencium pipi perempuan, dan sesekali menyelenggarakan pesta....jadi mengapa masyarakat ingin mengubah seekor sapi menjadi seekor rusa? dan mengapa saya mencoba hal-hal yang sama selama 35 tahun? Saya rasa saya lupa 1 hal penting dalam hidup dan lupa orang-orang seperti paman Gene. Karena kebaikan hatinya yang tiada tara, ia disanjung dan dikagumi setiap orang yang mengenalnya sampai hari ia meninggal. Saya belum pernah menjumpai seseorang yang lebih gemuk dari dia... kita adalah kita. Saya mungkin tidak seperti yang diharapkan oleh orang lain, tetapi hal ini tidak membuat saya menjadi kurang berarti (Madrigal, 1995).Istilah referensi diet terbaru pada label makanan ialah Daily Value. Istilah ini dibuat berdasarkan dua set referensi yang berbeda, Daily Reference Value (DRV) dan Reference Daily Intake (RDI). Referensi ini tidak mengacu pada jumlah makanan yang di anjurkan, DRV mengidentifikasi presentasi nilai harian yang terkandung dalam 1 porsi makanan. Tabel 4-1 memuat nutrien penghasil energi yang di dasarkan pada hitungan 2000 kalori per hari. Istilah RDI telah digunakan untuk mengganti istilah U.S. RDA dengan tujuan menghindari keracunan antara RDAs (Recommended Dietary Allowances yang disusun oleh National Academy of Science dan diperbarui sebagai jaminan penetahuan yang baru) dan U.S. RDAs (Recommended Daily Allowance). RDIs masih digunakan sebagai referensi untuk mengetahui nilai vitamin, mineral, dan protein tertentu (Food and Drug Administration, 1993).Klien yang tidak terbiasa membaca label yang tercantum pada kemasan produk makanan akan terbantu melalui pendekatan berikut. Cobalah melepas label dari kaleng atau kemasan makanan. Cantumkan label pada keranjang plastik yang diikat dengan 3 cincin untuk enunjukkan kepada klien label terpilih yang menggambarkan poin yang anda ingin buat.

KalsiumWanita pada masa usia subur harus mengonsumsi 1200 mg kalsium setiap hari. Sementara tubuh mengabsorbsi kalsium yang berasal dari kalsium karbonat, kalsium laktat, dan kalsium glukonat, sumber suplemen kalsium yang sedikit mahal adalah TUMS, mengandung 200 mg kalsium karbonat per tablet. Kalsium karbonat dosis tinggi dapat menyebabkan konstipasi dan flatulen. Sementara kalsium glukonat jarang menyebabkan konstipasi, tetapi agens ini mahal. Produk kalsium chelate juga mahal dan kurang menguntungkan dibanding produk non-chelate. Bone meal dan Dolomit sebagai sumber kalsium harus dihindari karena agens ini dapat terkontaminasi timah. Catat bahwa 1 mangkuk yogurt murni mengandung kalsium dua kali lebih banyak (415 mg) daripada kandungan kalsium dalam 1 tablet Tums; 1 cangkir susu mengandung kalsium 1 kalinya (300 mg).

Depresi Depresi (bedakan dari depresi pascapartum) merupakan masalah yang berulang kali muncul dalam kehidupan wanita. Mengidentifikasi depresi sangatlah penting karena wanita yang mengalami depresi biasanya tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang diisyaratkan bayi atau anak-anaknya, tidak mampu berhubungan dengan pasangan, atau mencoba bunuh diri. Mendiskusikan depresi dengan kunjungan pascapartum.

Tabel 4-1. DRV untuk Nutrien Penghasil Energi (lemak, karbohidrat, protein, dan serat) Berdasarkan Hitungan 2000 Kalori per Hari untuk DewasaKomponen MakananDRV

LemakAsam Lemak JenuhKolesterolKarbohidrat totalSeratNatriumKaliumProtein (dewasa tidak-hamil)Protein (ibu menyusui)65 g20 g300 mg300 g25 g2400 mg3500 mg50 g65 g

(Dari food and Drug Administration. (1993). Focus on Food labeling (Special Report). FDA Costumer. Washington, D.C.: Departement of Health and Human Services.)

Wanita juga penting karena banyak wanita tidak mengetahui kalau dirinya mengalami depresi dan mereka dapat di tolong melalui program psikoterapi, terapi perilaku, atau obat-obatan psikotropika yang lebih baru.Klinisi harus ingat bahwa depresi bukan saja dapat kambuh, tetapi juga berhubungan dengan mordibitas bahkan moralitas. Karena kurang lebih 15% individu yang mengalami depresi mencoba bunuh diri, depresi harus dipandang sebagai penyakit yang berpotensi fatal. Wanita yang mengalami de[resi harus diidentifikasi dan di rujuk untuk memperoleh terapi yang sesuai.Pada masa lalu, keperawatan kebanyakan berfokus pada teori psikodinamika dan teori perilaku dalam mempelajari penyakit mental. Namun, riset berakhir menunjukkan bahwa banyak kasus depresi memiliki latar belakang biologis, suatu defisiensi Neurotransmiter amina yang menurunkan kadar serotonin, suatu regulator dalam otak. Kelompok obat yang terbilang masih baru, penyekat ambilan-ulang (reuotake) serotonin selektif (SSRIs), diketahui meningkatkan kadar serotonin. Fluoksetin (Prozac), paroksidin (Paxil), dan sertralin (Zoloft) adalah SSRIs yang biasa digunakan. Karena banyak klinisi tidak siap meresepkan obat-obatan ini, sering kali mereka di anjurkan merujuk ke seseorang yang dapat mengevaluasi klien untuk menentukan apakah penggunaan obat-obatan tersebut tepat. Klinisi perlu memiliki pengetahuan tentang obat-obatan ini sehingga wanita yang menggunakannya dapat memperoleh dukungan yang diperlukan saat mereka memiliki pertanyaan atau masalah. Misalnya, wanita yang mengonsumsi salah satu jenis obat ini menanyakan waktu yang diperlukan sampai respons muncul, kapan obat harus diganti, berapa lama lagi terapi harus dilanjutkan setelah gejala mereda. Anda perlu mengetahui bahwa diperlukan 6 minggu atau lebih sampai respon muncul, bahwa kadang-kadang SSRIs menyerupai NSAIDs dan individu dapat berespon dengan baik terhadap obat A, tetapi tidak pada obat B, dan bahwa terapi obat kemungkinan harus dilanjutkan selama 9-12 bulan. Beberapa klinisi keberatan terhadap penggunaan obat-obatan untuk mengatasi depresi karena ada bias terkenal yang menyalahkan wanita karena tidak mampu melepaskan diri dari depresi dan adanya pendapat bahwa wanitayang tergantung pada obat untuk kesejahteraan mentalnya adalah wanita lemah. Keyakinan ini bukan saja salah tetapi juga destruktif.beberapa tenaga kesehatan telah dilatih untuk memandang masalah psikologis secara eksklusif dari prespektif psikososial. Meraka mungkin tidak banyak mendengar tentang obat-obatpsikotropika atau mungkin memilih tidak enggunakan obat karena sampai sekarang satu-satunya obat yang tersedia ialah antidepresan trsiklik dan inhibitor oksidase monoamina yang memiliki banyak efek samping dan klien sering kali menghentikan penggunaannya.Terapi jangka pendek menggunakan obat-obat psikotropika cenderung membantu pada 65% sampai 80% individu yang mengonsumsinya. Risiko obat ini pada bayi yang disusui ibu belum diteliti sehingga sebelum menggunakannya harus di pertimbangkan untung-ruginya. Namun, jelas ada waktu tertentu dimana penggunaan obat-obat ini harus diutamakn daripada upaya menyusui bayi. Obat-obat psikotropika juga dapat membantu wanita yang mengalami disritmia, bulimia, dan gangguan disforia pramenstruasi.Karena depresi tidak selalu diakibatkan faktor-faktor biologis, penggunaan terapi psikoterapi secara tunggal atau dikombinasi dengan obat yang sesuai dapat diprogramkan. Sayangnya, psikoterapi bisa lebih mahal daripada farmakoterapi dan mungkin tidak terjangkau oleh wanita, bahkan jika mereka menggunakan asuransi kesehatan.Gangguan BipolarProfilaksis litium untuk wanita pascapartum yang memiliki riwayat gangguan bipolar telah dianjurkan untuk mencegah relaps yang diperkirakan terjadi pada 20% sampai 50% kelompok ini (Cohen et al, 1995). Tentu saja, masalah yang menjadi perhatian ialah sekresi sejumlah obat kedalam air susu ibu. Efek litium pada bayi yang disusui belum diketahui. Keuntungan pemakaian litium dapat duterima meskipun berisiko. Tentunya, beberapa wanita akan memilih memberi susu formula kepada bayi mereka sehingga mereka tidak perlu cemas terhadap litium di dalam air susu mereka.Bagi beberapa tenaga kesehatan, keputusan berhenti menyusui akibat efek obat-obatan psikoaktif sangat sulit didukung. Namun, wanoita memiliki hak untuk bebas dari nyeri dan penderitaan yang diakibatkan penyakit mental. Tenaga kesehatan harus bertindak dengan penuh tanggung jawab dan bersikap profesional dalam memberitahukan kepada wanita pilihan yang mereka miliki.

ImunisasiPeriode pascapartum merupakan saat yang tepat untuk memberi imunisasi rubela dan varisela karena kebanyakan wanita ingin menunda kehamilan berikutnya setidaknya selama tiga bulan, suatu periode waktu untuk menghindari kehamilan ketika vaksin virus-hidup diberikan. Efek samping vaksin rubela meliputi demam ringan, kemerahan, pembesaran nodus limfe, dan artralgia tiga sampai 25 hari setelah menerima vaksin. Mereka yang memiliki riwayat reaksi anafilaktik terhadap neomisin tidak perlu mendapat imunisasi rubela karena neomisin di temukan didalam vaksin ini. Dua dosis subkutan vaksin varisela yang diberi secara terpisah pada minggu keempat dan ke-8 memberi imunitas sampai 94%. Serokonversi bertahan tujuh sampai 13 tahun pada 80% kasus. Efek samping meliputi nyeri tekan dan eritema di tempat injeksi (25%) dan ruam makulopapular menyeluruh dalam satu bulan setelah injeksi (5%) (Medical Letter, 1995).Periode pascapartum juga merupakan waktu yang sangat tepat untuk melengkapi imunisasi lain. Vaksin yang harus diberikan mencakup difteritetanus (DPT); polio jika rangkaian pemberian vaksin ini tidak lengkap selama masa kanak-kanak; hepatitis B (sekarang di anjurkan untuk setiap individu); dan gondok jika wanita belum pernah divaksinasi. Setiap individu dewasa memerlukan vaksin tetanus karena semua luka dapat terkontaminasi tetanus. Vaksin tetanus diberikan bersamaan dengan difteria, suatu penyakit yang belum terlalu dikenal di negara berkembang. Namun, difteri menyerang 80.000 orang di Rusia dan upaya perlindungan merupakan hal yang bijaksana. Individu dewasa juga harus mendapat imunisasi tetanus setiap 10 tahun. Temukan cara untuk membantu mengingatkan klien tentang rentang waktu 10 tahun ini, mungkin dengan menggunakan usia25,35,45, dan seterusnya sebagai pengingat.Vaksin hepatitis B harus diberikan di otot deltoid dan bukan di bokong karena pemberian di otot deltoid akan meningkatkan imunogenisitas di lengan. Dua dosis intramuskuler diberikan secara terpisah dengan interval empat minggu dan dosis ketiga diberikan lima bulan setelah dosis kedua (American College of Physicians, 1993). Apabila titer antibodi berikutnya positif, perlindungan diduga bertahan tujuh sampai 10 tahun. Skrining melalui tes permukaan antibodi hepatitis B harus di lakukan sebelum suatu booster diberikan.Sejak tahun 1989, dosis kedua vaksin rubela-gondong-campak dianjurkan untuk individu dewasa yang mendapat vaksinasi campak sebelum tahun 1979 karena mereka yang divaksinasi sebelum tahun ini, ketika stabilizer baru ditambahkan, berisiko tinggi mengalami campak. Individu yang lahir sebelum tahun 1956 harus mendapat imun campak karena mereka memiliki kecenderungan tinggi menderita penyakit ini.Vaksin hepatitis A saat ini tersedia dan harus ditawarkan kepada setiap individu yang mengingini imunitas ini, khususnya para pengelana.

Kanker Konseling tentang risiko kanker sering kali tepat dilakukan pada pemeriksaan pascapartum. Bentuk kanker yang diturunkan (10%-15% kasus kanker) diklasifikasi sebagai sindrom kanker herediter (pada kasus ini risiko terjadinya kanker tipe tertentu mencapai hampir 90%), sindrom planeoplastik herediter (pada kasus ini kanker terjadi sebagai efek sekunder gangguan; dan kanker familiar (pada kasus ini kanker terjadi dalam keluarga dengan kecepatan lebih tinggi daripada yang diinginkan).meskipun setiap bentuk kanker berpotensi diturunkan di dalam keluarga, kanker familiar yang paling sering muncul ialah kanker payudara, ovarium, kolon, endometrium, limfoid, dan jaringan hemopoetik, serta otak (Schneider, 1994). Riwayat kanker dalam keluarga yang signifikan ialah dua kerabat atau lebih menderita kanker yang sama; awitan kanker lebih dini daripada awitan khas kanker tersebut; kanker yang jarang terjadi; penyakit bilateral pada organ yang berpasangan (misalnya, tumor pada kedua payudara, mata, ginjal, atau ovarium); dan kanker primer dan multipel (dua atau lebih kanker berbeda pada individu yang sama).Semua wanita harus diajari dan didorong melakukan SADARI. Bukti terakhir, yang menunjukkan bahwa tumor payudara pada wanita muda dapat menyebar dengan cepat dalam waktu kurang dari satu tahun, menyebabkan kebutuhan muncul untuk mendorong wanita melakukan SADARI setiap bulan (Kerliwoske, 1996). Wanita juga harus mengetahui usia yang di anjurkan untuk melakukan pemeriksaan mamogram awal dan lanjutan, dan mereka harus di dorong membagikan informasi ini kepada teman wanita dan anggota keluarga.Pedoman yang dikeluarkan oleh National Cancer Institute dan organisasi medis lain pada tahun 1989 merekomendasikan pemeriksaan mamogram dasar pada usia antara 35 dan 40 tahun dan pemeriksaan mamogram plus pemeriksaan payudara oleh seorang klinisi setiap satu sampai dua tahun pada usia antara 40 dan 49 tahun. Namun, pada tahun1993 National Cancer Institute tidak lagi menganjurkan skrining ayudara pada wanita berusia 40 dan 49 tahun karena densitas jaringan payudara wanita di usia ini membuat hasil radiografi sulit di interpretasi. Selainitu, pemeriksaan ini tidak menguntungkan sama sekali.Analisis statistik terbaru yang digunakan dalam laporan tahun 1989 menyimpulkan :Berdasarkan data yang diperoleh, wanita berusia 40 sampai 49 tahundianjurkan menjalani skrining setiap tahun, bukan setiap dua tahun. Skrining menggunakan mamografi dan pemeriksaan klinis payudara, jika dilakukan dengan tepat, diharapkan mampu mengurangi angka kematian wanita akibat kanker payudara sekurang-kurangnya 25% sampai 30% pada dekade ini (Kopans, 1996, hlm.1289).Artikel lain yang senada muncul pada tahun 1995:Kami mendukung skrining rutin melalui mamografi untuk setiap wanita berusia 40 sampai 49 tahun karena berdasarkan bukti-bukti yang ada kami menafsirkan hal ini menguntungkan. Data terakhir menunjukkan bahwa di Amerika Serikat lebih dari 10.000 wanita yang menderita kanker payudara pada usia 40 sampai 49 tahun meninggal dan sisa harapan hidup wanita ini tinggal 70%. Skrining yang dilakukan kemungkinan akan mengurangi kematian setidaknya sampai 20%, tetapi ribuan nyawa kemungkinan akan melayang setiap tahun akibat keputusan dan penanganan yang tidak tepat. Tampaknya akan lebih bijaksana melakukan skrining saat ini dan merisikokan kemungkinan upaya ini tidak efektif daripada menunda skrining sampai bukti ditemukan dan merisikokan nyawa banyak wanita (Sickles & Kopans, 1995).Tabel 4-2 memperkirakan risiko wanita mengidap kanker payudara pada kelompok usia tertentu. Data diambil dari program National Cancer Institutes Surveillance, Epydemiology, and End Result (SEER), 1975-1988.

Tabel 4-2. Persentase perkembangan kanker payudara invasif sebelum usia tertentu (Z), bebas dari kanker invasif pada usia terakhir (Y) pada area SEER, wanita, semua ras, 1987-1988Terjadinya kanker berdasarkan usia (Z),%Usia terakhir (tahun)102030405060708090Usia akhir

00,000,000,040,461,994,247,3510,3912,1012,57

100,000,040,462,014,297,4410,5112,2412,72

200,040,472,024,307,4610,5512,2912,76

300,431,994,297,4710,5712,3212,80

401,583,917,1310,2812,0412,53

502,415,749,0110,8311,33

603,597,109,079,62

704,136,457,08

Wanita yang memiliki riwayat kanker payudara derajat satu sebelum usia 50 tahun dalam keluarga harus menjalani mamogram tahunan setelah usia 30 tahun (Burke, 1993).Pada kunjungan pascapartum, klinisi juga harus memberi konsultasi kepada klien yang terkena sindrom neoplastik herediter atau kanker herediter tentang perlunya tindak lanjut dari seorang dokter spesialis. Apabila wanita memiliki kerabat yang mengidap kanker ovarium pada generasi pertama, National Institude of Health merekomendasikan pemeriksaan pelvis-rekto-vagina-tahunan, penentuan CA-125, dan pemeriksaan ultrasonografi transvagina sampai menjelang usia 35 tahun (lebih awal jika masa subur telah dilalui) jika ooferoktomi bilateral profilaktik di anjurkan.Riwayat poliposis dalam keluarga membuat klien harus menjalani kolonoskopi setiap tiga sampai lima tahun setelah usia 18 tahun. Apabila dua atau lebih kerabat pada generasi pertama menderita kanker ovarium, klien berisiko tinggi menderita satu dari tiga sindrom ovarium herediter dominan otosom. Wanita, yang pada generasi pertama keluarganya memiliki riwayat kanker kolon, terutama jika kanker dideruta oleh dua atau lebih kerabat dekat sebelum usia 40 tahun, juga arus menjalani kolonoskopi setiap tiga sampai lima tahun setelah usia 40 tahun dan tes hemokult tahunan saat ia berusia 30-an. Beberapa klinisi menganjurkan skrining tahunan sebelum usia 40 tahun (Burke, 1993). Untuk beberapa keluarga, tes predisposisi dapat memberi informasi tentang kerentanan terhadap kanker.Klinisi juga harus mendiskusikan pencegahan kanker dengan klien mereka. Kanker kulit merupakan salah satu bahaya akibat pajanan sinar matahari. Kelompok yang paling berisiko ialah mereka yang memiliki riwayat kanker kulit dalam keluarga atau mereka yang memiliki kulit sensitif (misalnya, selalu terpajan sinar matahari). Penggunaan tabir surya dengan faktor pelindung sinar matahari 15 secara teratur sampai usia 18 tahun dapat menurunkan resiko kanker kulit nonmelanoma secara bermakna. Anjurkan klien untuk memakai kembali tabir surya setelah berenang atau berkeringat. Lampu ruangan, salon pencoklat kulit, pil pencoklat kulit harus dihindari. Sayangnya, sedikit sekali remaja yang selalu menggunakan tabir surya dan yang mengejutkan 33% remaja dalam suatu penelitian tidak pernah menggunakannya. Penelitian yang sama juga melaporkan bahwa 33% anak perempuan berusia dibawah 16 tahun dan 56% anak perempuan berusia 18 tahun mengunjungi salon untuk mencoklatkan kulitnya satu kali (Banks et al, 1992).Pemeriksaan kulit secara mandiri harus dilakukan setiap bulan bersamaan dengan SADARI. Pemeriksaan kulit harus mencakup: Memeriksa kulit bagian depan dan belakang tubuh Mengangkat lengan dan memeriksa masing-masing sisinya Menekuk siku untuk melihat lengan depan, lengan atas, dan telapak tangan Duduk untuk melihat punggung tungkai dan kaki, telapak kaki, dan sela-sela jari kaki. Menggunakan kaca yang dapat dipegang untuk memeriksa bagian belakang leher dan kepala (American Cancer Society, 1993)

Penyakit JantungSkrining penyakit jantung masih jarang dilakukan pada wanita. Hal ini kemungkinan disebabkan adanya dugaan umum bahwa penyakit jantung terutama merupakan masalah pada pria. Akan tetapi, penyakit jantung merupakan pembunuh wanita nomor satu. Satu dari 8 wanita akan meninggal akibat penyakit jantung.Faktor risiko penyakit jantung pada wanita sama dengan risiko ada pria:Merokok;Tekanan darah tinggi;Diabetes;Kadar lipoprotein densitas-rendah (LDL) yang tinggi dan kadar HDL-kolesterol yang rendah (