33. Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche

E. OCCHIPINTI e D. COLOMBINI

Aspetti generali CY

Le sindromi muscoloscheletriche, in particolare del

rachide e degli arti superiori, sono divenute in anni

recenti oggetto di un crescente interesse da parte del -

la medicina del lavoro.

Ciò è avvenuto perché mentre da un lato si andava

consolidando la constatazione di una connessione tra

determinate condizioni lavorative di sovraccarico

meccanico e disturbi dell'apparato musco losche letri-

co. dall'altro lato emergeva la grande diffusione di ta -

li sindromi presso le diverse collettività di lavoro con

il conseguente impatto di rilevanti costi economici e

sociali indotti.

In via preliminare va chiaramente sottolineato che

le sindromi di cui si tratterà sono comunque da ascri -

vere alla vasta schiera delle «work-relateci diseases»

o. in altri termini, di quelle affezioni a genesi

multi-fattoriale che possono trovare nelle attività

lavorative elementi causali non univoci o concausali

di diversa rilevanza.

Fra le affezioni del rachide, quella che nel mondo

anglosassone viene chiamata «low-back pain» (LBP)

e che da noi può essere definita come lombalgia, è

senza dubbio la più diffusa e studiata nel mondo del

lavoro.

Va sottolineato che la «low-back pain syndrome» è, a

volte, l'epifenomeno di diverse definite forme mor -

bose del rachide; essa, nella magg

ior parte dei casi,

resta tuttavia un'affezione isolata, a incerto innesto

(LBP idiopatica), anche se vi è una forte propensione

di autorevoli ricercatori a vedere nella degenerazione

del disco intervertebrale il «primum movens» della

sirande magg

ioranza dei casi di LBP.

Le affezioni muscoloscheletriche degli ai-ti superiori

di specifico interesse vengono definite, nella

letteratura specializzata con terminologie differenti

(overuse ~,,ndrome, repetitive strain injuries,

repetitive motion injuries, occupational

cervico-brachial disorders, cumulative trauma

disorders) che riflettono lievi differenze concettuali

nel loro inquadramento ma che sono sostanzialmente

assimilabili.

Sotto il profilo pratico «Cumulative Trauma Disor-

ders» (CTD), così come definiti negli USA. è un

termine collett ivo per sindromi muscoloscheletriche

del distretto cervico-brachiale caratterizzate da

affatica111íento. impaccio, disabilità o dolore persistente a

ca

rico delle articolazioni, dei muscoli, dei tendini e de -

gli altri tessuti molli, con o senza lesioni organiche

evidenti.

Tra di esse vanno ricomprese diverse affezioni o

sindromi quali: le tendiniti e le tenosinoviti. la sin -

drome del tunnel carpale, la sindrome del canale di

Guyon, l'epicondilite, la tend 1 n

1 te della cuffia dei ro-

tatori, la sindrome dello stretto toracico, la sindrome

da tensione cervicale.

Condizioni di rischio lavorativo:

aspetti fisiopatologici, criteri di

inquadramento ed elementi di valutazione

Anche se il meccanismo di fondo con cui una condi -

zione lavorativa può divenire elemento di rischio è

rappresentato dal sovraccarico meccanico sulle strut-

ture dell'apparato locomotore, risulta utile, sotto il

profilo concettuale ed espositivo, esaminare separata -

mente le condizioni di rischio per il rachide e per gli

arti superiori.

Una ulteriore partizione delle condizioni di rischio

per il rachide analizzare, in-

er i ide conduce ad analizzare, in modo disc'

to, le condizioni di movimentazione manuale di cari -

chi da quelle in cui si realizzano posture di lavoro

tendenzialmente fisse e protratte.

Movimentazione manuale di carichi

L'uso della forza manuale per il trasferimento di ogget-

ti è ravvisato dalla letteratura come elemento di possi-

bile sovraccarico meccanico del rachide dorsolombare.

Tale nozione è talmente consolidata da aver spinto

la Comunità Europea a emanare specifiche nor me

tese a condizionare, entro livelli accettabili, l'impie -

go della forza manuale nelle operazioni lavorative di

movimentazione di carichi. Tali norme sono state re -

cepite in Italia con il D. Lgs. 626/94 (titolo V e al -

legato VI).

Durante le operazioni di movimentazione infatti (in

funzione della postura assunta dal soggetto. del peso

e delle dimensioni dell'oggetto movimentato, del tra-

gitto che l'ogg

etto deve compiere) si determinano, si inano,tra

le altre, forze compressive sulle strutture del rachide

, w~

4_ 0 Capitolo 33

l omba re (d i s ch i i n te rver t ebra l i , l im i tan t i v e r tebr a l i ,

a r t icolazioni in terapof isa r ie ) che s in golarmente , o più

che a ltro se r ipetute , possono condurre a microles ioni e

lesioni delle strutture stesse.

È sta to ca lcolato e misurato che i l sol levamento d i un

car ico d i c i rca 25 K2 da terra (a sch iena f le ssa) f i n o a l l ' a l t e z z a d e l t o r a c e , p u ò c o m p o r t a r e f o r ze d i compress ione su l d isco super ior i a 500 Kg.

Ne l r a c h id e l o mb a r e , l a s t r u t tu r a p iù s e n s i b i l e a

ques te compres s ion i a s s i a l i s i è d imos tra ta e sse re l a

cartilagine limitante del piatto vertebrale.

È in ta le strut tura che , infa t t i , p iù fac i lmente s i ve -

rificano, per carichi assiali elevati, delle microfratture.

S e s i c o n s i d e r a c h e l a l i m i t a n t e v e r t e b r a l e è u n a

struttura essenziale per la nutr izione pass iva del disco,

s i può capire come queste microfratture rappresent ino

i l pr imo pa sso ve r so l a sua poss ib i l e degeneraz ione .

D'altra par te, anche i l disco, dopo la ca rti lagine , si è

dimostrato essere sensibi le a forze assia l i e rotazionali

e levate, che possono indurre microfissurazioni nel le f i -

bre concentr iche de l l ' anulus f ibroso, a l l ' interno de l le

qua l i mi g r a i n pa r te i l ma te r i a l e de l nuc leo po lposo .

I ca r i ch i d i r o t tu ra per l e l imi tant i ve r tebra l i ( s tu -

d ia t i su r epe r t i au top t ic i ) sono r i su l ta t i i n med ia d i

600 -700 K- in so - - e t t i masch i d i e t à i n f e r io r e a i 40

ann i e d i 400 -500 K g pe r so g g e t t i maschi de l l a c l a sse

tra 40 e 60 anni . Sono state tu t tav ia ver i f ica te condi -

z ioni d i rottura anche per va lor i intorno a 300 Kg ne l l a

c l a sse d i e tà super iore . I l imi t i d i rot tura ne i SO C- C

ge t t i d i se s so femmin i l e sono s ta t i s t ima t i e s se re in

media inferiori del 179c rispetto ai maschi.

Sulla scorta di queste nozioni e dei r isul tati di nume-

rosi a l t r i s tudi d i f i s iopa tolo g ia e d i biomeccanica de l -

l 'apparato locomotore e di epidemiolo g ia occupazionale

è stato possibile arrivare a stabilire orientamenti e criteri

utili tanto a valutare i gesti lavorativi di movimentazione

manuale d i car ichi , f i ssando veri e propri valor i l imite,

quanto a indirizzare le eventuali azioni di prevenzione.

Ne sono der iva te d iver se proposte d i procedure d i

ana l is i , a vol te sof ist icate e per tanto complesse , a vol -

t e p i ù s e m p l i f i c a t e , a l l ' i n t e r n o d i q u e s t e u l t i m e i n

q u e s t a s e d e n e è s t a t a s c e l t a e ad a t t a t a u n a c he , a l

p r e g i o d e l l ' a u to r evo l e zz a ( è i n f a t t i p ropos t a d a l Na -

t ional Inst itute of Occupat ional Safety and Heal th de -

g l i Stat i Unit i ) unisce que l lo de l la fac i le appl icabil i tà ,

a l punto d i e ssere u t i l i zzab i l e anche ne l corso d i una

accurata anamnesi lavorativa.

La procedura, schematizzata nel la Fig . 33.1 , è prima -

riamente f ina l izzata a calcolare, in o gni part icolare con-

dizione di sol levamento, il massimo peso del carico che

può essere sollevato da un operatore sano e addestrato,

senza che si determino condizioni di sovraccarico.

Tale massimo peso è ricavato applicando a un valore

iniz ia le di 23 Kg (massimo peso de l car ico trasfer ibi le

in condizioni ideal i di sol levamento) una serie di fat to ri

molt ipl icat iv i , o gnuno de i qual i può assumere va lori

compresi tra 0 e 1, che dipendono da come, nelFopera -

zione esaminata, si realizzano i seguenti elementi:

a ) a l tezza da terra de l la presa de l car ico a l l ' in iz io de l

sollevamento:

b) distanza verticale di sollevamento;

c ) distanza orizzontale del centro del carico dal corpo i

(centro del la congiungente dei malleoli interni del le

caviglie).

d ) angolo d i eventua le spostamento lun g o i l p i ano sa -

gittale del carico lungo il suo tragitto; e ) caratter istiche g de l l ' impunatura o de l le prese ; C f ) frequenza di sol levamento (n. d i sol levamenti a l mi -

nuto).

Poiché ne l l ' a l l en to VI d e l D. L g s . 626 / 94 s i f a r i f e -

r imento a un va lore d i peso mass imo par i a 30 Kg s i

p r o p o n e d i s o s t i t u i r e t a l e v a l o r e a q ue l l o d i 2 3 K g gg

sue r i to d a l NIOSH, a l f i ne d i ad egua re l a p rocedu - suggerito

ra illustrata alla normativa italiana.

R i c a v a t o i l m a s s i m o p e s o s o l l e v a b i l e a t t r a v e r s o

questa procedura è possibi le confrontare lo stesso con

i l peso effett ivamente sol levato ca lcolando l ' ind ic e di

sollevamento (IS) :

IS = Peso realmente sollevato

Peso massimo sollevabile

Se ta le ind ice è infer iore o ugua le a 1 , l ' operazione è

r i t enu ta a c c e t t ab i l e , a l t r iment i su s s i s t e una co nd i -

zione d i sovraccar ico (e per tanto d i r ischio) tanto più

grande quanto più e levato r isu l ta l ' ind ice .

In ques t i u l t imi cas i , da l punto d i v i s ta prevent ivo.

s i può porre l a necess i tà d i intervenire dotando l 'ope -

r a to r e d i au s i l i meccan i c i o au toma t i z zand o l ' o pe r a -

zione o anche , se i l t rasfer imento r imane interamente

ma nua l e , m od i f i c an d o u n o o p iù d e g l i e l em e nt i che

concorrono a determinare i l ca lcolo de l massimo peso

so l l evab i l e (pe so de l l ' o g g e t to , d i s tanza da l co rpo , a l -

tezza da terra, frequenza ecc.).

In f ine , pe r forn i r e e lement i o r ien ta t iv i a l med ico

pratico, a scopo purame nte indicativo, e senza la prete -

sa di esaustività . nel la Tab. 33.1 sono indicati i contesti

lavorat iv i in cu i più frequentemente s i rea l izzano con -

dizioni di r i levante sovraccarico meccanico del rachide

dovuto alla movimentazione manuale dei carichi.

Tabe l la 33 .1 . Mo v im en ta z io n e ma n ua l e d i ca r i ch i co n

sovraccarico meccanico del rachide: contesti lavorativi di più

frequente riscontro.

edilizia

cave e miniere trasporti

e traslochi

carico e scarico delle merci

mercati generali

lavori di magazzinaggio

lavori di facchinaggio

assistenza a bambini, portatori di handicap, pazienti ospedalizzati

lavoro nei cimiteri

lavoro nei porti

Posture, movimenti lavorat ivi e sindromi muscoloscheletriche 451

Altezza da terra delle mani all'inizio del sollevamento

altezza (cm)

0 25 50 75 100 125 >150

fattore 0.77 0.85 0.92 1.00 0.92 I

0.84 0.77

a

Kg 23

x

a

x

x

b

C

Distanza verticale di spostamento del peso tra inizio e fine del sollevamento

dislocazione (cm) 25 30 40 50 70 180 200

fattore 1.00 0.97 0.93 0.91 0.88 0.84 0.84

Distanza orizzontale tra le mani e il punto di mezzo delle caviglie

distanza del peso dal corpo (distanza massima durante il sollevamento)

distanza (cm) 25 30

40 50 65 80 > 90

fattore 1.00 0.83 0.62 0.50

0.38 0.31 0.27

b

C

Dislocazione angolare del peso in gradi

dislocazione angolare

0 1

30° 60° 90° 120°

150° 180°

fattore 1.00 0.90 0.80 0.71 0.62 0.52 0.42

d

x

d

x Giudizio sulla presa del carico

giudizio buono scarso

fattore 1.00 0.90

Frequenza del lavoro (n. atti / min.)

frequenza 0.20 1 4 6 9 12 > 15

continuo < 1 ora 1.00 0.94 0.84 0.75 0.52 0.37

0.00

continuo 1 - 2 ore 0.95 0.88 0.72 0.50 0.30 0.21 0.00

continuo 2 - 8 ore 0.85 0.75 0.45 0.27 0.15 0.00 0.00

peso sollevato ______ 1

Kg peso limite

raccomandato Kg

peso sollevato

peso limite raccomandato

indice di

sollevamento

Fig. 33.1. Calcolo degli indici di sollevamento (secondo NIOSH 1991).

e

f

e

x

f

Posizioni di lavoro tendenzialmente fisse e protratte

I l mantenimento protratto d i posizioni d i lavoro, ass i -

se o ere tte , sos tanzia lmente f i s se , pu ò, tr a le a l t r e co-

se . in ter fe r i r e con i l processo nutr i t ivo de i d i schi in -

t e rve r tebra le l omba r i i nne s t and one una pre coce ten -

denza alla degenerazione.

Giova r i cordare che i l d i sco in te rver tebra le è , ne l -

I - adu l to , una s t ru t tu ra pr iva d i vas i , che r iceve le so -

stanze nutr i t ive ed espe l le i catabol i t i unicamente per

d i f fus ione ; ques ta avv iene pr inc ipa lmente a t tr aver so

l e l im i tant i ve r tebra l i e , so lo secondar iamente , a t t r a -

verso gli altri tessuti adiacenti.

L ' ins ieme de l lo spaz io int r ad i sca l e , de i p ia t t i c a r t i -laginei , del l 'anel lo f ibroso, de i tessut i paravertebra l i e della spongiosa delle vertebre adiacenti, può essere considerato L ' in terfacc ia i

c o n s i o u n s i s t e m a o s m o t i c o . L ' i n t e r f a c c ' a s e m i -

pe rmeabi l e è cos t i tu i to appunto da l l ' ane l lo f ib roso e

da i p ia t t i c a r t i l a g i ne i che separano l ' i n te r s t i z io in t r a -

d isca le da que l lo extrad isca le . L ' ins ieme de l le macromolecole contenute ne l lo spa -

zio intradiscale (soprattutto mucopolisaccaridi) esercita colloidale osmotica od oncoti una spec i f ica press ione - osmotica i

ca. La somma della pressione idrostatica extradiscale e

de l l ' oneot ica in trad i sca le corr i sponde a l la somma de l -

Fidrostatica intradiscale e oncotica extradiscale.

A p p l i c a nd o u n a f o r za mecca n i c a (u na p r e s s i o ne )

su l s i s tema osmot ico . s i o t t i ene una fuor iusc i ta d i l i -

quid i da l d i sco a tt raver so l a membrana semipermeabi -

l e : i l vo lume de l d i sco d iminu isce , la so luz ione int r a -

d i s c a l e d i v i e n e p i ù c o n c e n t r a t a , v i è t e n d e n z i a l e

espul s ione d i catabol i t i . Venendo a d iminuir e la pres-

s i o ne me cca n i c a , s i ha un r i c h i a m o d i l i q u id i a l l ' i n -

te rno de l d i sco per un meccani smo osmot ico : i l vo lu -

me de l d isco aumenta , la soluzione s i d i lu isce , è favo -

r i to l ' in gre sso d i sos tanze nutr i t ive (Fi g . 33 .2 ) .

Quando s i è sdra ia t i o sedut i con i l r achide appo£ - s i ha la seconda cond iz ione ( sot tocar ico) ;

a t o , s i r i c o ) ; p a s san d o d a que s t e pos i z io n i a p os tu r e i n p i ed i , a s s i s e senza appoggio o anche d i sol levamento d i

i d i di un carico. s i ott iene la seconda condizione (sovra ccar ico) .

I l r e g o la re a l te rnar s i d i cond i z ioni d i so p r a e so t to

c a r i c o d e l d i s c o d e t e r m i n a i l r i c a m b i o d i f l u i d i e

qu ind i d i me tabo l i c i e d i c a t abo l i t i : è i l meccan i smo

con cu i i l d i sco è «nutr i to» .

I l r i ma ne r e a l u n g o i n p o s i z i o n i c he c o m p or t a n o

ca r ico , o v icever sa i n pos iz ioni sca r i ca te , compor ta . g ià dopo poche ore , un arresto de l r icambio per dif fu -

s i o n e e qu i n d i u n a s o f f e r e n z a d i s t a l e . - I l v a l o r e d i

pa s sa g g i o t r a s i t u a z io ne d i sov r a c c a r i co e d i so t t oc a -

r i co è s t ima t o a c i r c a 70 -80 Kg d i compre s s io n e a s -

s ia le su l d isco.

Par tend o da ques te noz ion i ne der iva che ne l l a va -

l u t a z io ne d e l l e pos tu r e f i s s e non è t an to l ' en t i t à i n -

t r i n se c a d e l l a p r e s s i one a s s i a l e che a g i s c e su i d i s ch i

lombar i a interessare quanto piuttosto i l fa t to che. tale

press ione s i a f r equent emente va r ia ta e a l te rna ta a l d i

sopra e a l d i sotto de l va lore d i passaggio.

Quanto p iù f requen temente c iò avv iene tan to me -

gl io i l d isco potra essere nutr i to: a l ternanze sostanzia l i

d evono comunque in te rven i re per pe r iod i d i 5 -10

minut i a lmeno o g ni ora .

C iò de t to , l e pos tu re più s f avorevo l i sono que l l e

che determinano press ioni ass ia l i costantemente supe -

r ior i a l va lore d i pas sa g g io i n quan to genera lmente s i

accompa gnano a condizioni d i contrazione muscola re

- s ta t i ca ( i some tr ica ) de l l a muscola tura poste r iore de l

r a c h i d e c o n r e l a t i v o t e n d e n z i a l e a f f a t i c a m e n t o ( s i

pensi ad esempio a l le posizioni sedute protratte con i l

tronco non supportato dallo schienale).

D 'a l t ra pa r te , anche le posture che compor tano va -

lo r i d i p r e s s io ne cos t a n t emente i n f e r io r i a l l a sog l i a

F i g . 3 3 . 2 . E f f e t t i d e l l ' a u m e n t o e

della diminuzione del carico di p res-

sione in un sistema osmotico (disco

intervertebrale).

< 80 Kg

L- 1

> 80 Kg

i ! ~

Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche 45 3

(ad esempio que l le sedute con rachide e ar t i super ior i

supportati) , condizionando una r iduzione dell 'espulsio -

ne dei cataboli t i e una tendenza al l 'aumento di volume

del disco, sono da considerare non del tutto conOrue.

Va da ultimo segnalato che i l lavoro in posizioni ten -

denzialmente f isse del tronco s i accompagna sovente a

condizioni di fissità ( in genere in f le ssione) del rachide

c e rv i ca le e a l manten imento de g l i a r t i super ior i non

supporta t i e (p iù o meno) so l leva t i : queste due condi -

zioni , s ingole o aggregate . producono contrazioni i so -

me tr i che d e i musco l i e re t to r i ce rv ic a l i e d e l c into lo

scapolo-omerale (trapezio superiore in primis) che, pur

per intensità di contrazione comprese tra il 10 e i l 20 %

de l l a r i spe t t iva MCV (Mass ima Contra z ione Vo lon ta -

r ia). se protratte nel tempo, conducono al l 'affaticamen -

to cronico del muscolo con conseguente dolorabi l i tà e

predisposizione alla degenerazione fibrotica.

Nel la Tab. 33.2 1 sono r iportat i a lcuni de i pr inc ipa l i

contesti di lavoro in cui possono real izzarsi condizioni

di fissità posturale.

Tabella 33.2. Fissità posturale : contest i lavorativi di più

frequente riscontro.

lavoro in catena di montaggio

microassembla£i2i o micromonta£ioi

(es. componentistica elettronica, oreficeria)

confezionamento indumenti (es. cucito, stiro)

dattilografia e word-processing

data-entro mediante unità video

guida professionale di automezzi

(la postura fissa e le vibrazioni trasmesse a tutto il corpo

si sommano e integrano i loro effetti)

Movimenti ripetitivi e/o forzati degli arti superiori degl

gesti lavorativi compiuti con gli arti superiori possono C diventare elemento di rischio per tali segmenti quando:

a ) sono frequentemente e rapidamente r ipetut i , ugua li

a se s te ss i . pe r lunghi per iod i de l tu rno d i lavoro .

b) richiedono sviluppo di forza manuale:

c i presuppon g ono posture incongrue de i segmenti de l -

l'arto superiore:

d) non sono a l ternat i con ade guat i per iodi d i recupero e di riposo.

Quest i quattro e lementi , s ingol i o fra loro conibinat i ,

sono i maggior i determinant i del le patolo g ie da sovrac -

car ico de l l ' ar to super iore (CTD): accanto a ess i posso -

no esservi a ltri e lementi lavorativi favorenti (strumenti

d l , , ,e r ( , onoi y ì lc l , v ibrazioni , lavoro d i prec is ione ecc . )

cos ì come va r i corda to che cond iz ioni ind iv idua l i ex -

tralavorative (sesso, stato metabolico, attività del tempo

l ibero, ecc . ) sono s icurame nte predi sponent i a l l ' insor -

gere dei relativi quadri.

I l meccanismo pato genet ico con cui quest i e lementi

d i sovraccar ico meccanico agi scono non è ancora de l

tutto chiar ito, ma è sostanzialmente da ascrivere a mec,

canismi di affaticamento cronico delle strutture musco -

lar i da un la to e , da l l ' a l t ro l a to , a una i r r i taz ione mec -

canica de l le strutture tendinee e per itendinee : quest 'u l -

t ima, mantenuta nel tempo, conduce tra l 'a ltro a quelle

forme canalicolar i (prime fra tutte la sindrome del tun-

ne l ca rpa le ) con for te co invol g imento de l l e s t ru t tu re

nervose periferiche.

La va lutazione del le condizioni lavorative potenzial -

mente dannose è allo stato attuale piuttosto difficoltosa.

Essa presuppone infatti lo studio dei molte pl ic i fattori

in gioco con approfonditi dettagli concernenti Forganiz-

dettagl i C

zazione del lavoro nonché la distribuzione ed entità dei tempi d i ciascuno dei distretti empi di recupero muscolare, per c iascuno de' distretti

dell'arto superiore (mano-polso, gomito, spalla).

Un'esposizione de i re la t iv i metodi e cr i ter i esorbi ta

dal le possibi l i tà di questo testo: per sopperire a tale ca -

renza , ne l la Tab. 33.3 vengono e lencati a lcuni contesti

lavorativi in cui più frequentemente si ritrovano elemen -

ti di r ischio occupazionale che possono determinare le

diverse indicate alterazioni a carico degli arti superiori.

Tabella 33.3. Contesti di lavoro in citi più frequentemente

possono verificarsi diversi tipi di « cumulative traunIa discor -

ders » (CTD) degli arti superiori.

.I . levi£iatura. molatura tenosinovite, stretto toracico.

tunnel carpale, De Quervain

2. perforatura, pressatura tendiniti polso e spalla,

De Quervain

3. assemblaggio sopra la testa stretto toracico,

(imbianchini, tendinite spalla

meccanici di auto)

4. assemblaggio in catena t en d in i t e sp a l l a e p o l so ,

tunnel carpale, stretto toracico

5. dattilozrafia, data-entry. tunnel carpale, stretto toracico.

lavoro di cassa tensione cervicale

6. taglio e cucito De Quervain, tunnel carpale.

stretto toracico

7. microassemblaggio tensione cervicale,

stretto toracico, epicondiliti,

tendiniti polso

8. uso strumenti musicali tendiniti polso, tunnel carpale.

epicondiliti

9. lavori al banco (taglio vetri) « intrappolamento » nervo ulnare

10. sala operatoria De Quervain, tunnel carpale

11. confezionamento e tendiniti polso e spalla,

inipacchettatura tensione cervicale,

tunnel carpale, De Quervain

12. guida di camion stretto toracico

13. preparazione cibi De Quervain, tunnel carpale

14. carpenteria tunnel carpale

15. magazzinaggio, spedizioni stretto toracico, tendinite spalla

16. movimentazione materiali stretto toracico, tendinite spalla

17. costruzioni stretto toracico, tendinite spalla

18. macellazione De Quervain, tunnel carpale

19. distribuzione postale sindromi della spalla

Capitolo 33

Controlli sanitari dei lavoratori

Procedure d i contro l lo de i l avora tor i potenz ia lmente

e s p o s t i a c o n d i z i o n i d i s o v r a c c a r i c o d e l l ' a p p a r a t o

muscolo - sche l e t r i co vanno a t t i v a t e con f ina l i t à em i -

nentemente prevent ive (prevenzione secondar ia ) .

A l lo s t a to a t tu a l e o l t r e che pe r i m inor i ad ib i t i a

l a v o r i G r a v o s i e g l i a d d e t t i a l l a g u i d a d i t r a s p o r t i

pubb l i c i , t a l i con t r o l l i son o e sp l i c i t amente p r e v i s t i

d a l l a n o r m a t i v a i n v i g o r e p e r g l i a d d e t t i a l l a m o -

v i m e n t a z i o n e m a n u a l e d i c a r i c h i ( v e d i i l D. L g s .

626 / 94).

Per ques t i lavora tor i s i r i t i ene u t i le prevedere ade -guat i e mirat i control l i t anto in fase d i avv iamento a l

l a v o r o ( p r e - i m p i e g o ) c h e p o i , p e r i o d i c a m e n t e n e l

t empo (o g n i 3 o 5 ann i in funz ione de l l ' en t i t à de l r i -

schio).

Per i l avora to r i sogge t t i ad a l t r e cond i z ion i d i so -

v r a c c a r i c o me c ca n i c o (p o s t u r e f i s s e . m o v i m e n t i r i -

pet i t iv i / forzat i degl i ar ti super ior i ) spec if ic i control l i

s an i t a r i , non obb l i ga to r i pe r l e gge . po tranno e sse re

prev i s t i un icamente ne l con tes to d i appos i te i nd a g i n i

co l l e t t i ve m ir a t e e f i na l i zza t e a l mig l i o ramento d e l l e

r e l a t i v e c o n d i z i o n i d i l a v o r o . o p p u r e i n d i v i -

d u a l me n t e qu a l o r a s i n g o l i o p e r a t o r i d o ve s s e r o d e -

d is turbi carico specifici i urb" a car ico del rachide c/o

de g l i a r t i super ior i .

A d e c c e z i o n e d i q u e s t i u l t i m i c a s i , i n c u i l ' a p -

p r o f o n d i m e n t o d i a g n o s t i c o è c o n d o t t o s e c o n d o l e

m e t o d i c h e p i ù a d e g u a t e a l l a s p e c i f i c a p a t o l o g i a

eme rgen te , l o s c r e en ing co l l e t t i vo , p r even t i v o e pe -

r iod ico, de l le a l te razioni de l rachide deve essere con -

dotto ut i l izzando protocol l i d i inquadramento c l inico

funz iona le che non pr eved ono . i n p r ima i s t anza , l ' u so

d i tecn iche invasive e in par t icola re d i rad iograf ie

de l la colonna ve r tebra le .

C iò va r ibadi to ch ia ramente a l f ine d i non espor re

l a co l le t t iv i tà a inu t i l i . dannose (e anche costose ) dosi

d i rad iazioni ionizzant i .

L ' inquadramento c l in ico funz ionale de l rach ide de ve

prevedere :

a ) un ' a c cu r a t a anamnes i d e i d i s tu rb i d e i t r a t t i c e r v i -

ca le , dorsa le e lombosacra le in par t icolare occors i

ne g l i u l t im i 12 mes i , e s s a d eve a lmeno r a ccog l i e re

211 e lementi ind icat i ne l la F ig . 33 .3 .

I r e l a t i v i d i s tu rb i s a r ann o g i ud i c a t i s i gn i f i c a t i v i : so lo se sodd is fe ranno de te rmina te ca ra t ter i s t i che

tempora l i c , ' o d i g r av i t à ( so g l i a anamnest i ca pos i tiva), definite nella Tab. 314-.

b ) s p e c i f i c h e m a n o v r e d i p r e s s o - p a l p a z i o n e d e l l e

apof i s i sp inose , de g l i spaz i in te rver tebra l i e de l l e

muscolatura paravertebrale a l f ine d i ev idenziarne la

eventuale dolorabilità indotta;

e ) manovre d i va lu ta z ione de l l a mot i l i t à de l r ach ide

cerv ica le e dorso lombare (ampiezza de l mev imen

t o , d o l o r a b i l i t à i nd o t t a ) i n t e r m i n i d i f l e s s i o n e

estensione. rotazioni e inclinazioni;

d) manovre d i va lutazione d i fenomeni d i a l terazione

de l l a d i s tens ib i l i t à muscolo - tend inea (e s . de i mu

s c o l i i s c h i o c r u r a l i o i l e o - p s o a s ) , d i a l t e r a z i o n

mor fos t ru t tu r a l i r i l e van t i (e s . g i bbo e sco l i o s i ) ( d i

i r r i tazione de l le rad ic i nervose ( test d i Lasegue

manovra d i Wassermann) .

La posi t iv i tà di ta l i manovre può or ientare infatt i ver

so sottostanti forme patologiche di specifico interess C

Disturbi accusati negli ultimi 12 mesi

Tabella 33.4. Criteri minimi per la dejìnizJone della posit vita

alla « soglia anamnestica » dei disturbi al rachide.

Tipo:

fastidio, senso di peso dolore

Periodicità:

quasi tutti i giorni

a episodi: — numero episodi — durata di ciascun episodio

Sede:

cervicale, dorsale, lombosacrale

Temporalizzazione:

da quanto tempo

— « fastidio

pressoché tutti i giorni

(cioè per più della metà dei giorni dell'anno)

oppure

— dolore a episodi

numero di — numero di

episodi giorni

1(ì

6

10

30

90

Fig. 33.3. Strutturazione della raccolta anamnestica dei di~-,urbi a

carico del rachide.

Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche 455

Tabella 33.5. Manone per l'inquadramento clinico-.f,,nzionaie

del rachide e per un orientamento verso sospette patologie di specifico interesse.

MODALITA DI ESECUZIONE PATOLOGIA SOSPt i i ABILE

RETRAZIONE M. ISCHIOCRURALI LASEGU assente Come per il Lasegue: segnalare presenza di re- retrazione dei retrazione dx trazione quando l'angolo coscia / lettino è infe- m. ischiocrurali

valori normali 1 retrazione sx riore ai valori normali indicati. F= Sup. a 80' M= Sup. a 70~

Lasegue Flettere la coscia sul bacino a 90° ed estendere sofferenza radico-

i assente retrazione dx retrazione sx

successivamente la gamba fino a portarla in linea con la coscia: comparsa di dolore.

lare L4 o LS o Si

RETRAZIONE M. ILEO-PSOAS / WASSERMANN assente Paziente supino, flessione di una coscia sul retrazione

valori normali retrazione ex bacino afferrandola con le braccia: m. ileo-psoas

F= O M= Inf. a 5 cm

retrazione sx il ginocchio controlaterale non deve sollevar- si più dei valori indicati.

(distanza cavo Wassermann Soggetto prono, la flessione del ginocchio susci- sofferenza radico- popliteo-Iettino) i, li assente ta dolore, che aumenta stendendo l'anca. Du- lare L2 o L3 o L4

retrazione dx rante la manovra fissare il bacino.

Wassermann

1 retrazione sx

RETRAZIONE M. ERETTORI SPINALI distanza Soggetto supino, flessione delle cosce sul baci - retrazione dei m.

fronte - ginocchio

assente presente

no e avvicinamento della fronte fino a toccare i gi - nocchi. La retrazione è presente quando la di - stanza supera i 2 cm.

erettori spinali

(>2 cm) dolore

DORSO CURVO 7 — assente Soggetto seduto su sgabello, mani dietro la nu - dorso curvo strut-

permanenza ca; aprire i gomiti il più possibile. raddrizzando turato: possibile m.

di dorso curvo dolore

la schiena: in caso di dorso curvo strutturato la cifosi dorsale non si appiattisce.

di Sheuermann

RITMO LOMBO PELVICO 1 normale Soggetto in piedi a gambe divaricate, esegue sospettabili alcune lordosi lombare una lenta flessione del tronco: prima il capo poi il alterazioni conge-

immodificata dorso e da ultimo il tratto lombare: quest'ultimo nite quali:

il dolore lombare perché il ritmo L.P. sia conservato deve perdere

la curva a lordosi e cifotizzarsi.

spondilolistesi emisacralizzazioni

In caso contrario (lordosi lombare immodificata)

il ritmo L.P. risulterà alterato.

Baastrup sacro a squadra

(Tab. 33.5) . Tra ta l i manovre va r icompreso lo studio

d e l r i tmo lombo pe lv i co ( s tud io d e l l a r i pa r t i z io ne e

de l la s incronizzaz ione tr a rach ide e bac ino durante la

f l e s so -e s t ens ione d e l t ronco ) che , s e v iene a l te r a to ,

può e sse re s i gn i f i ca t ivo per d ive r s i quadr i ma l fo rma -

t iv i de l r ach ide lombare (e rn i sac ra l i zzaz ioni , spond i -

lo l i s te s i , s indrome d i Baas t rup , sac ro acu to o a squa -

dra).

L ' ins ieme de i da t i che sono s ta t i r acco l t i consente la

de f in iz ione d i quadr i d i spond i loar t ropa t i a

c l in ico- funzionale cervica le . dorsa le e lombosacra le di

I , II e I I I g r a d o c l a s s i f i c a t i s e c o n d o i c r i t e r i

r i p o r t a t i i n Tab. 33.6.

L ' e s a m e c l i n i c o f u n z i o n a l e d e l r a c h i d e c o s ì c o n -

dot to po trà , t r a l e a l t r e cose , e sse re u t i l i zza to come

f i l t ro per se lez ionare i ca s i mer i tevol i d i approfond i -

me nt o d i a gn o s t i c o a t t r a ve r s o e sa me r ad i og r a f i c o o

a l tre inda g in i spec ia l i s t iche e s trumenta l i .

Tabella 33.6. Inquadramento diagnostico alterazioni del rachide.

cervicale positività

e lombo- anamnestica Spondilo- sacrale artropatia

clinico- dorsale muscolatura funzionale

paravertebrale (SAP)

e/ o apofisi di I £irado spinose dolenti

alla palpazione

rachide positività in toto anamnestica

rachide positività

in toto anamnestica

muscolatura pann crtebrale e/ o apofisi spinose dolenti alla palpazione muscolatura paravertebrale e/o apofisi spinose dolenti alla palpazione

SAP di II grado

motilità dolorosa

c/o Lasegue

o Wasser-mann pos.

SAP di III orado

Tabel la 33 .7 . S emi e /o q uad ri e -1 in i co -f iw , -Jon ( ;1 i min imo ] )

(.Ire richiedono indagine radiologica.

g ibbo di almeno 1 cm

(altezza rispetto all'emitorace controlaterale)

motilità analitica se ,_,mentaria tendenzialmente molto ridotta

in soLuetto di giovane età

motilità generale ridotta per la presenza di retrazioni muscolari

(2 su 3 d ei t e s t p ropo s t i ) in so gge t to d i g io van e e t à

presenza di dorso curvo strutturato

presenza di segni Lasegue o Wassermann positivi

presenza di ritmo lombo-pelvico nettamente alterato

presenza di dolore irradiato (crural6ia, sciatalgia) C -

spondilo-artropatia di II grado con presenza di dolori

presso-palpatoci estesi alla maggior parte del tratto

spondilo-artropatia di III grado

lombalgie acute ripetute

A ta l f i ne , ne l l a Tab . 317 , vengono r ipor ta t i i s in g o l i

s i n tomi e se gn i o i quad r i c l i n i co funz iona l i min i mi

che , in l inea d i mass ima , or ientano a uno spec i f i co

approfondimento radiografico.

L ' e same d i s c re en in g de l l e d i ve r se a l te ra z ion i mu -

scolosche letr iche de l d istre tto cervicobrachia le andrà

co nd o t t o t e ne nd o c o n t o d e l l a s pec i f i c a s e me i o t i c a

p e r l a q u a l e , n e l l ' i m p o s s i b i l i t à d i u n a t r a t t a z i o n e

a n a l i t i c a , s i r i n v i a a i t e s t i d e l l e s i n g o l e d i s c i p l i n e

c o m p e t e n t i ; n e l l a T a b . 3 3 . 8 s o n o s t a t i r i a s s u n t i i

p r i nc i pa l i s i n t o mi e s e g n i ( c l i n i c i e/ o r ad i o g r a f i c i )

che ca ra t ter izzano a lcune de l le pr inc ipa l i a l te razioni

di tale distretto.

I giudizi di idoneità al lavoro specifico

nella movimentazione manuale di carichi

Giudizi d i idonei tà a l lavoro spec if ico ~cn gono r i chie -

s t i a i c en tr i spec i a l i zza t i d i med ic ina de l l a voro d a i

d a tor i d i l a voro e da i l avor a to r i s i a i n f a se d i avv ia -

me nt o a l l a v or o c he a l l o rq ua nd o s i r i t e n g a c he un a

determina ta pa tolo g ia sopravvenuta imped isca d i pro -

segu i re lo svolz imento d i de f in i t i compi t i lavora t iv i .

N e l l ' e s p e r i e n z a p r a t i c a g i u d i z i d i q u e s t o g e n e r e

vengono per lo p iù r i ch ie s t i ne l caso d i l avor i g ravos i

c h e c o m p o r t a n o l a m o v i m e n t a z i o n e m a n u a l e d i

c a r i ch i ed è per t an to su d i e s s i che , a l l o s ta to a t tu a l e ,

s i è sv i l u p p a t a u na e s pe r i e n z a s u f f i c i e n t e m en te

cons o l i d a t a che invece manca pe r a l t r e t i p o log i e d i

esposizione.

V a s o t t o l i n e a t o c h e , s e b b e n e d a l p u n t o d i v i s t a

c o n c e t t u a l e l ' e s p r e s s i o n e d i t a l i g i ud i z i s i a a n a lo g a

ne l c a so d i v i s i te p re - imp i ego o d i v i s i te i n l a vora t or i

g i à d a t emp o a s su n t i . d a l pun to d i v i s t a p r a t i co e

ope r a t i vo l e s i t u az i on i d i f f e r i s cono l i e vemente , pe r

Cu i va l g ono le segue nt i no te d i premessa :

a ) n e l l e v i s i t e d i p r e - i m p i e g o s i è i n f a s e d i s c r e e -

n in . - , ( s i c e r c a i l c a so p a to lo g i c o i n una mas sa d i s o g g e t t i s a n i e i n g e n e r e d i g i o v a n e e t à ) :

C- è p e r -

t a n t o p r e c l u s o i l r i c o r s o g e n e r a l i z z a t o a l l ' e s am e

r ad io g r a f i co . And r ann o u t i l i z za t e l e p roced u r e d i se lez ione sugger i te ne l precedente para g r a fo e so - C-

l o i n s e co nd a i s t an za s i po t r à p roced e r e a i ne ce s -

s a r i approfond iment i d ia gnos t i c i . C iò avv iene pe -

ra l t ro ne l la consapevolezza che non sa rà poss ib i le

se lez ionare tu t t i i c a s i pos i t iv i e che i l da to anam -

nest i co , pe r l a na tura de l contes to in cu i s i svolge

l ' acce r tamento , non è de l tu t to af f idab i le ;

b ) n e l l e v i s i t e d i s o g g e t t i c h e g i à o p e r a n o

p r e s s o uno spec i f i co pos to d i l avoro l e r i ch ie s te

sono ind i v i d u a l i e r i f e r i t e a u n c i r c o s t a n z i a t o

c o n t e s t o ope r a t i vo : i n ta l i c a s i è poss ib i l e , ab

in i t io , acced e r e a tu t t i g l i a p pr of o nd ime n t i

d i a g no s t i c i e c l i n ico-strumenta l i che i l ca so

r ich iede .

C i ò p r e m e s s o , è p o s s i b i l e p a s s a r e a d e f i n i r e q u e i

quad r i pa to log i c i . d i na t u r a d egene r a t i v a , i n f i amma -

t o r i a o m a l f o r m a t i v a c h e , e s s e n d o s u s c e t t i b i l i a l l e

co nd i z i o n i d i s ov r a c c a r i co mecc a n i c o c he s i p r od u -

c o n o d u r a n t e l ' a t t i v i t à a b i t u a l e d i m o v i m e n t a z i o n e

m a n u a l e d i c a r i c h i , d e v o n o e s s e r e g i u d i c a t i

i n c o m pa t ib i l i con t a l i a t t i v i tà : pos sono d iventa re

compa t ib i l i so lo se l ' e spos iz ione è occas iona le (poch i

t r a s fe r iment i a l d ì ) e s e i l peso de l ca r i co è a ssa i

infe r iore a q u e l l o s u g g e r i t o c o m e l i m i t e p e r

s o g g e t t i a d u l t i « sani ».

L a Tab . 33 .9 r i a s sume ta l i cond i z ion i : i n e s sa ven -

gon o d e f in i t e l e pa to lo g i e d e l r a ch id e i ncompa t ib i l i

con a t t iv i tà d i mov imentaz ione manua le d i c a r i ch i e

s o n o i nd i c a t i i pe s i m as s i m i t r a s f e r ib i l i i n v i a o cc a -

s iona le da que s t i so g g e t t i pa to log ic i .

In ques t i ca s i i l g iud iz io d i non idone i tà (o meg l io d i

i d o n e i t à c o n d i z i o n a t a ) h a , p e r l a n a t u r a d e l l e l e s ioni

considerate . carattere permanente .

A f ronte d i quadr i c l in ico funz iona l i dorso lombar i

d i I I o 111 grado senza o con minor i le s ioni st rut tura l i

( d i s c o p a t i e l i e v i , o s t e o c o n d r o s i g i o v a n i l e l i e v e

e c c . ) s i s u g g e r i s c e d i s o s p e n d e r e s o l o

t e m p o r a n e a - n i e n t e l ' e s p o s i z i o n e ( a d e s e m p i o u n

a n n o ) , i n t r a p r end end o g l i oppor tun i t r a t t ament i

r i ab i l i t a t i v i e n -v a lu t a nd o , a d i s t a n z a d i t e m p o e d i

v o l t a i n v o l t a , l ' evo lver s i de l l a s i tuazione .

Va so t to l i nea to inf ine che , s tante l a comples s i t à e

g l i a s p e t t i s p e c i a l i s t i c i c o i n v o l t i d a t a l i g i u d i z i d i

i d on e i t à , g l i s t e s s i d ov r an n o e s s e r e d i r e g o l a e s e g u i t i

presso centr i spec ia l i zza t i d i Med ic ina de l Lavoro.

Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche 457

Tabella 33.8. Principali segni e sintomi di alcune patologie cei-ricali e dell'arto superiore.

Radicolopatia (insulto diretto sulle radici spinali)

parestesie alle mani (sempre)

ipostenia arti superiori (a volte)

disturbi vegetativi (a volte) C

SEGNI :

dolore evocato alla presso-palpazione delle apofisi

dolore motilità cervicale

RX CERVICALE :

anteriore / posteriore

laterale

oblique

dinamiche

riduzione dei forami

rigidità nelle dinamiche C

irre2olarità nella linea di curvatura in iperstensione e iperflessione

Disturbi tronculari (sindrome dello stretto toracico)

dolore costrittivo in particolari posture

disturbi vegetativi

ipostenia ipostenia muscolare intrinseca alla mano (a

volte)

RX CERVICALE :

anteriore / posteriore

laterale

costa cervicale

apofiso-trasversomegaHa C7

SEGNI :

incapacità a sostenere a lungo le braccia alzate

test di iperabduzione positivo (a volte)

Disturbi dei nervi parestesia (spesso notturna; 3'-4~ dito)

periferici disturbi vegetativi (disturbi canalicolari, ipostema intrinseca della mano ad es. tunnel tarpale)

N.B.: importante E.M.G.

SEGNI :

zone di iperalgesia e ipostenia, ipostenia muscoli intrinseci della mano

Phalen o Tinel test positivo (a volte)

test della pinza positivo per ipostenia (nei casi avanzati)

Pseudo-radicolopatia (c.-rvicobrachial£!ia di origine postùrale non neurologica)

parestesie

dolori irradiati all'avambraccio o alla mano

SEGNI:

dolore alla presso-palpazione delle apofisi spinose

Sindrome di De Quervain

dolore nella zona « tabacchiera anatomica » (irradiato g

l u n o l'avambraccio nei casi avanzati) lung

:

test di Finkelstein positivo

Tendinopatie dolore soprattutto durante i movimenti

SEGNI :

dolore nei movimenti contro-resistenza

Rizoartrosi metacarpofalangea l ' dito

dolore durante la prensione RX : artrosi trapezi o- inetacarpale

SEGNI:

test della pinza positivo per dolore

dolore alla palpazione articolazione

trapezio-metacarpale

Il riconoscimento della natura professionale di patologie del rachide (movimentazione manuale)

Ai f ini de l r iconosc imento de l la na tura profess ionale

de l le malatt ie , es iste in I ta l ia un cosidetto s istema mi -

s t o : a c c a n t o a u n a s p e c i f i c a e d e t t a g l i a t a t a b e l l a

(ch iu sa ) d i ma la t t i e prof ess iona l i , comunque r i cono -

sc ibi l i da l l ' i s t i tu to ass icuratore ( INAIL) purché r i cor -

r ano de te rmina te c i rcostanze d i e spos iz ione e d i dan -

no, v i è la poss ibi l i tà d i veder r i conosc iu ta come pro -

fess iona le qua l s ia s i ma la tt i a in cu i i l lavora tore (con «

l ' onere de l l a prova» a suo ca r ico) r ie sca a d imostra r e

che l a spec i f i c a co n d i z ione d i l a v oro a bb i a a g i to

come causa o concausa preminente .

S i è de t to come le pa to lo g i e de l r ach ide d orso lom -

b a r e , s p e c i e d i n a t u r a d e g e n e r a t i v a . s i a n o a g e n e s i

mu l t i f a t tor i a l e e come per tanto l ' even tua le sovra cca -

r i co meccanico d i or ig ine l avora t iva s ia so lo uno de i

diversi elementi eziopatogenetici.

Esistono tuttavia circostanze in cui ta le sovraccarico

è talmente preponderante da essere definibile come con -

causa preminente di patologie degenerative del rachide?

La r i sposta a ques t a ques t ione neces s i ta d i a l cune

sostanziali puntualizzazioni:

a ) I l ruolo causa le de l sovraccar ico meccanico è su ffi -

c ientemente documentato in let teratura nel le condi -

zioni di movimentazione manuale d i car ichi mentre è

ogge tto d i r icerc a (e pe r tanto necess i ta d i e sse re

ancora eventua lmente consol idato) per a l tr i t ipi d i

espos izione . 1 cas i da tr a t tare in sede d i r iconosc i -

mento med i co - l e g a l e s i d ovr anno per tan to , pe r i l

momento, riferire solo a questo tipo di esposizione

quando la stessa si configuri come rilevante sulla C i scor ta de i r i su l ta t i deg l i s tud i condot t i

1 secondo i

me tod i r i por ta t i ne l § «Mov imentaz ione manua le di

carichi ».

b) Sono in par t icolare le patologie degenerative del d

sco interver tebra le a e sse re co l l ega te con l e condi -

zioni di esposizione prima delineate: tra esse in par -

ticolare vanno ravvisate le diverse forme di discopa -

t ia e d i ernia d i sca le , mentre sono per i l momento da

escludere le generiche forme artrosiche.

c ) Poiché l ' e tà è . nonostante tutto, e lemento as sa i r i le -

vante nel la storia naturale di queste malattie , a mag -g ior ragione andranno considerate con attenzione le

forme instauratesi in età relativamente giovane.

d) Non vanno a pr ior i esc luse da l la consideraz ione a l -

cune forme morbose che d i ce r to s i in s tau rano in

modo indipendente dal lavoro, per lo più in età pre -

pubera le e pubera le ma che , se non adeguatamente

r iconosc iute e protette da insult i d i natura meccani -

ca . s i aggravano no tevo lmente e r ap idamente pro -

prio a seguito di tali insulti.

Ciò sot tol inea to. r ibadi to che ogni s in g olo caso andrà

tra t ta to per le specif iche peculiar i tà sia d i esposizione

a l—r ischio che d i t ipolo g ia e natura de l danno. s i può

sugger ire a l medico prat ico di se -nalare , una volta con -

sul ta tosi con i l lavoratore interessato. una c ircostanza

come sospe t ta profes s iona le , se r i cor rono con g i unta -

mente i seguenti elementi di esposizione e danno. C

I) Esposiz ione : a lmeno 5 anni d i e spos izione a indic i

d i so l levamento (vedi § «Movimentazione manuale di carichi») uguali o superiori a 6 oppure almeno 10 anni di esposizione a indici di sollevamento uguali o

nni di esposizione indici i

superiori a 3.

Tabe l l a 3 3 . 9 . Pato log ie de l rach ide dorso - lombare che

conrroindicwio* attività di movinìenta,-Jone manuale di carichi.

– ernia discale in atto con compromissione radicolare

– ernia discale: protrusione senza interessamento radicolare

– ernia discale ridotta chirurgicamente

– discopatia lombare grave

– stenosi del canale con o senza compromissione radicolare

– spondilolistesi (I grado e oltre)

– sindrome di Klippel-Feil

– scoliosi oltre ?0° Cobb (in funzione di torsione vertebrale

– morbo di Sheucrniann

– instabilità vertebrale medio- *rive

– lesioni della struttura ossea e articolare di natura distruttiva

o neoformativa (osteoporosi orave, angioma vertebrale e,:,:-)

– spondilite anchilosante e altre forme infiammatorie

– sindrome di Baastrup

– inversione lordosi lombare con discopatia

aree non raccomandate

Kg

6

ginocchi

testa

spalle

gomito

mani

, " _ 1 3 . 5 i

d

1 . 7 6/ 1 . 5

aree non

raccomandate Sono consentiti ,ol1evarnenti saltuari dei pesi indicati in lìLUr.--

in funzione dei traenti del carico trasferito e del sesso.

Posture, movimenti lavorativi e sindromi ni usco losche letri che 4,59

II) Patologie del rachide : protrusione d isca le . ernia

d i-scale , discopatia re gressiva in età :530 anni:

discopatie re gressive multiple in e tà :540 anni:

osteofitosi a ponte e/o r iduzione de l cana le

midol lare da cause degenerative in età <35 anni.

Va le l a pena ino l t re d i su g g er i re , pe r g l i spec i f ic i f in i

qui de l inea t i , un'a t tenta va lu tazione d i a lcune patolo -g ie malformative . qua l i i l morbo d i Scheuermann o la

s p o n d i l o l i s t e s i . i n c u i , c o n l e s t e s s e c o n d i z i o n i d i

esposizione sopra e lencate , s ia possibi le documentare

un deciso e relativamente, rapido aggravamento. C __

O r i e n t a m e n t i p e r l a p r e v e n z i o n e

Gli i n te r ven t i pe r l a prevenz ione de l l e s i ndromi mu -

scolosche letr iche ne i d ivers i contest i lavorat iv i in cui

può rea l i zzar s i un sovraccar ico meccanico vanno per

lo p iù a f f ida t i a una p lura l i tà d i az ioni , in g enere f ra

loro inte grate e complementar i , d i t ipo struttura le , or -

ganizzativo ed educativo.

Le a_-ioni più tipicamente strutturali r iguardano gli

oggett i , g l i s trumenti e le tecniche d i lavoro, i l layout w c C

d e l pos to d i l a voro e , p i ù i n gene r a l e , l ' amb ien t e d i

lavoro nel suo complesso.

Esse sono ovviamente d ivers i f icate in funzione de l la

natura e de l le caratter ist iche de l l 'esposizione a l fat tore

di rischio.

Nel caso de l la movimentazione manuale . esempi d i

azioni strutturali sono:

a ) modif iche mi g l iorat ive c irca peso, d imensione, t ipo

di presa dell'oggetto movimentato:

b) razionalizzazione delle distanze e dei tragitti percor-

si dal carico (es. stoccaggio ad altezze comprese tra

l 'a ltezza del le nocche e quella del le spal le): e)

fornitura di ausili meccanici:

d ) meccanizzazione o automazione de i process i

f i s ica -niente più gravosi.

Nel caso d i posture f isse le azioni s truttura l i r i guarda-

no sostanzia lmente la r ipro gettazione , secondo c r i ter i

c r -onornic l , de l la yout de l posto d i lavoro con la for -

nitura di strumenti e arredi adeguati.

Nel caso di lavori comportanti movimenti r ipeti t ivi ,

le possibi l i azioni struttural i r i guardano l 'automazione

dei processi o, in subordine, l 'adozione di strumenti di

lavoro e di layout rispondenti a criteri erefonOrniCi. Le (i , - , ioni dctinite or i r- u

, a rd ano in pa r t i - co l a re i t emp i , l e pau se e l a r i pa r t i z ione de i d ive r s i compiti e carichi di lavoro.

Ta li azioni non sono in genera le stre ttamente neces -

sarie laddove al lavoratore è lasciata una sostanziale di - screz onal*

ita operativa, mentre lo divengono se tale di -

serezionalill'1 manca o addirittura gesti e tempi di lavoro C

sono strettamente programmati e impost i dal l 'esterno.

Le concre te sce l te r e l a t i ve a f r equenza de i ges t i e

ai tempi, pause e alternative di lavoro, dipendono dal-

l a na tura ed ent i tà de l f a t tore d i r i sch io po tenz ia le e

per tanto var iano in o g ni spec if ico contesto.

Ne l l e a t t iv i tà d i mov imentaz ione manua le , o l t r e a ' i pes i l i m i te cons i g l i a t i , n o n

non poter e s se re superati i pes i l imite 1 , 1

possono (per pe s i anche mol to in fe r ior i ) e s se re

supe rate f requenze d i so l levamento ma g g ior i d i 12

vo lte a l m i n u t o . I n o l t r e v a t e n u t o p r e se n t e c h e

m i n o r e è l a f r e q u e n z a d i s o l l e v a m e n t o m a g g i o r e è i l

p e s o o g n i vo l ta movimentab i l e . Una cond i z ione

ana loga , r i spe t to a l la f requenza , s i ha per i movimenti

r ipet i t iv i : a l te f r equenze d i e secuz ione devono e sse re

p i ù spe s so i nterrotte da pause d i «r istoro» muscolare .

P iù in genera le s i cons ig l i a l ' in t roduzione d i pause o

d i a l te rna t i ve d i impe g no a r t romusco la re d i ade g ua t a

d ura t a a lmeno o g n i o ra d i l a voro in tu t t e l e cond i -

z ion i potenz ia l i d i r i sch io qu i e samina te (pos ture

f i s se , movimentazione ca r ich i , ges t i r ipet i t iv i ) .

L e a z io n i ed u ca t i l e ( educaz ione a l l a s a l u t e ) so no

d i impor tanza v i ta l e per a ss i curare ef f icac ia a qua l s i a si

intervento preventivo su questo terreno.

Esse sono in genera le dest ina te ad accompa g nare le

azioni struttura l i e organizzat ive per chiar irne i l s igni

f i ca to , l ' impor tanza nonché (ad e sempio se s i a d ot ta -

no nuove tecn iche o s trument i d i l avoro) l e concre te

mod a l i t à d i app l i c a z ione . o l t r e a c iò è fondamenta le

spin g ere g l i opera tor i ad adot tare compor tamenti

ind iv idua l i , non solo su l lavoro ma anche ne l la v i ta

extra l avora t iva , t a l i da contras ta re l ' i nsor g enza o i l

pro g red i r e d i d i s tu rb i e ma l a t t i e d e l l ' appar a to

locomotor e .

Ta l i a z ion i educa t i ve , ne l c ampo spec i f i co , hanno

per l o p iù a s sunto l a denominaz ione d i « scuole de l l a

schiena» (back -schools ) .

Consis tono d i brevi coi -s i , teor ico-prat ic i , condott i

da per sona le san i tar io spec ia l i zza to e r ivo l t i a gruppi

d i lavorator i potenzia lmente e spost i a un r i schio

lavora t ivo omogeneo: in e ss i vengono forn i te

e l ementa r i ' ' di fisiopatologia

n o z i o n i i a na t o mi a e f i s i o pa t o l o g i a d e l l ' a p p a r a t o l o -comotore , consig l i d i compor tamento ne l l ' esecuz ione d i ges t i ne l la v i ta extra lavorat iva , cons ig l i prat ic i su l -

C

l ' e s e cuz ione pe r iod i c a d i e se r c i z i d i mob i l i z zaz i one p i ù c h e a l t r o , c o n c r e t i s u g g e r i m e n t i e

corporea , e , pi C-

(d ove nece s s i t a ) un appos i to add e s t r amento c i r c a l a

corretta esecuzione de i gest i lavorat iv i o i l più idoneo

co m p or t am e nt o ne l l o s pec i f i c o c o n te s t o d i l a v or o .

Schemat ic i e sempi d i t a l i u l t imi su g g er iment i sono r i -

portat i ne l le F igg. 33.4 e 33.5 .

Va r ibadi to che , ne i contest i in cu i i l r i schio lavora -

t ivo è contenuto e la d i sc rez iona l i t à deg l i opera tor i è

ampia , adegua te e spec i f i che az ioni d i educaz ione a l la

sa lu te possono ra g g iun g ere obie tt iv i d i prevenzione

anche in modo autonomo.

In tu t t i g l i a l t r i c a s i t a l i az ioni educa t ive vanno a l

contrar io costantemente coniuga te con le a l tre az ioni

preven t ive , d i t i po s t ru t tu ra le o or g ani zza t ivo d i cu i

sono complemento inscindibile.

Un u l t imo cenno va r i s e rva to a l va lore preven t ivo

de i contro l l i san i ta r i m i ra t i de i lavora tor i e spost i : co -

me s i è de t to e ss i hanno un va lore , i n te rmin i i nd iv i -

' 6 0 Capitolo 33

a

dispersore

r- j –# piano di 1 ___________________

----7 : carico__ ! , j bancale (plancia) ancale

sacchi

perimetro disegnato

b

dispersore ___ 1_-1

bancalè -, sacchi

~ 9

supporto regolabile in altezza

pallet 1

linea

pallet

bocca di carico bocca di

carico

j,2J

Fig. 33.4. Esempi relativi alla movimentazione di carichi nell'industrià manifatturiera utilizzati nei programmi educativi per i lavoratori.

non afferrare il

paziente per le

braccia

non piegare la tua schiena

con le gambe dritte; e...

non spostare il paziente

da solo

come muovere un paziente non collaborante

come muovere un

paziente emiplegico

Fig. 33.5. Esempio per la movimentazione di un paziente dal letto alla sedia a rotelle in un contesto ospedaliero.

Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche 461

dual i , di prevenzione secondaria , essendo f ina l izzati a

d i a g n o s i p r e c oc i c he c on s e n t a n o d i a l l o n t a n a r e g l i

ipe r susce t t ib i l i da cond iz ioni che possono rappresen -

tare un r i schio d i pe g g ioramento de l danno.

In termini collettivi, tuttavia, gli stessi hanno una gran de

rilevanza anche per la prevenzione primaria (riduzione del

fattore di rischio) in quanto consentono. nel tempo, di

misurare l 'efficacia del le azioni intraprese per il conteni -

mento del r ischio, e ,di ev idenziare gl i eventual i casi in

cui ulteriori azioni preventive si rendono necessarie.

Bibliografia

Colombina D. Occhipinti E. Menoni O, Bonaiuti D, Can toni S.

Molteni G.-Grieco A (1993) Patologia del rachide dorso-loin-

bare e movimentazione manuale di carichi. Orientamenti pCI, la

formulazione di giudizi di idoneità. La Medicina del Lavoro.

84(5); 373-378.

Grieco A (1986) Sitting positire: an old probleni and a new olle.

Ergonomics 29(3): 345-362.

Occhipinti E. Colombina D. Molteni G, Grieco A (1986) Atti-

i,iiìi muscolare e carico articolare: metodi e criteri di I .allaa-

-ione. I n Atti 49° Congresso Nazionale SIMUL Monduzzi.

Boloqna.

Occhipinti E. Colombina D. Molteni G. Menoni O. Boccardi S.

Grieco A (1989) Clinical and functional e_vcaliin(ìtion of file

spine ne i . il working conwiiwiiies. Clinical Biomechanics, 4(1

'15-33.

Putz-Anderson V (1988) Cumulative trauma disordcrs. A ma-

nual for niicsciiloskeleral diseases of the lipper linibs. Tavlor

and Francis, London and Philadelphia.

Waters T, Putz-Anderson V. GarL , A. Fine L (19931 Rerised

NIOSH equation ' for file design and evaluation of inanual lif-

ting tasks. Ergonomics, 36(7): 749-776.