sindromi da intrappolamento

7/22/2019 Sindromi da intrappolamento

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27/03/2014 Prof. Di munno

LOMBALGIA

La lombalgia è un disturbo tra i piu comune con una prevalena c!e va dal 7"# al 37$

%i caratteria per dolore nella regione lombare" è la causa piu fre&uente di assena dal lavoro specialmente in

soggetti giovani" è la 3 causa di invalidit'" ed a tra i primi posti tra le cause di consulto dal medico difamiglio" raramente è seguita da ricovero in ospedale.

(appresenta il 23$ di risarcimento per motivi di lavoro"sopratutto in &uei lavori c!e portano a un

sovraccarico nella ona lombare.

)(*+*,*

L -rtrosi della colonna con coinvolgimento del disco intervertebrale e spesso all origine del dolore lombare"

ci possono essere malattie congenite come presena di sc!isi dell arco posteriore a livello lombare" ci puo

essere una stenosi del canale lombare" problemi di osteocondrite" la sindrome D*%" acronimo c!e sta per

iperostosi diffuse idiopatica.

Poi abbiamo le lombalgie a carattere infiammatorio" come le spondiliti le spondiloartriti" c!e !anno delle loro

caratteristic!e nelle modalita di esordio nell andamento della sintomatologia.

Poi abbiamo le lombalgia in corso di una frattura vetebrale in presena per esempio di osteoporosi"possiamo

avere lombalgia in presena di malattia di Paget" in presena di localiaioni tumorali o a metastasi.

alattie infettive c!e si associano alla spondilodisciteimpegno della colona e del disco intervertebrale di

origine infiammatoriacome agenti causali abbiamo batteri" nel passato comune era la "la rucellosi.

*n particolare nelle donne puo essere presente iperlordosi c!e puo essere responsabile di dolore lombare"

alterando l assetto meccanico della colonna nel tempo portano allo sviluppo di lombalgia.

i sono poi le situaione di spondilolistesi" cioè di scivolamento di una vertebra" c!e si dividono in

anterolistesi se la vertebra scivola anteriormente e retrolistesi se scivola posteriormente"le piu comune sono le

anterolistesi.5uelle su base Psiconevrotica" si riconoscono tra i 16 punti grilletto importanti per la diagnosi di

fibromialgia" alcuni a localiaione laterale rispetto a i muscoli paravertebrali.

-ttenione 8n dolore lombare pu9 essere spia di un aneurisma dell:aorta addominale" se non riconosciuto

rapidamente" magari scambiato per una comune lombalgia" puo portare a morte il paiente" per cui è

importante c!e se un paiente viene portato al pronto soccorso per lombalgia la cosa non venga mai

sottovalutata e vengano eseguiti almeno una r; o una ecografia c!e possano evideniare la presena o meno

di aneurisma dell:aorta addominale.

Lombalgia di origine meccanica sono causate da

• Presena di ernia del disco c!e va a comprimere le radici nervose" o la fase precoce di dscopatia incui si !a una riduione in altea del disco per disidrataione" anc!e in &uesto caso c: è dolore da

compressione delle radici nervose in &uando i disc!i perdendo ac&ua perdono anc!e la loro capacita di

funionare da :ammortiatori:

• -rtrosi lombarepuo essere r riconosciuta da la diminuioni degli spai tra la vertebre" segno di

discoartrosi

• olpo della strega" causata da una brusca felssione a da un sollevamento di oggetti pesanti c!e

portano a &uesto episodio di blocco in felssione del rac!ide

• %pondilolistesi" &uindi scivolamento anteriore delal vertebra" fre&uentemente L< c!e scivola su %1

• %tenosi del canale vertebrale

•

%acraliaione di un processo trasverso• %indrome di D*% o di =orestier iperostosi sc!eletrica idiopatica diffusa



Lombalgia di origine infiammatoria

• %pondiloartriti sieronegative

• %pondilite tubercolareoggi poco fre&uente in italia

• -scesso epidurale

• )steomielite vertebrale

• Discite e/o %pondilodiscite

• Polimialgia reumaticamalattia infiammatoria non cronica" si guarisce" colpisce il soggetto aniano"

caratteriata da un impegno del cingolo pelvicoc!e include interessamento rac!ide lombare e

scapolarec!e include interessamento rac!ide cervicale

L: esame clinico ed un anamnesi accurata danno informaioni importanti al fine della diagnosi differeniale"

la forma infiammatoria tipicamente colpisce il soggetto piu giovane"c!e !a meno di 40 anni e non è &uindi

legata all artrosi"non !a un eserdio brusco" ma è lento e progressivo e insidioso ma è persistente" almeno 3

mesi" altro aspetto rilevante tipico di anc!e altre malattie infiammatorie e c!e è un dolore presente al risvegliomigliorato dall eserciio" proprio perc!e non è un dolora da carico" ma è un dolore legato alla liberaione di

mediatori infiamamtori"citoc!ine prostaglandine c!e !anno un picco di liberaione notturna e &uindi danno

&uesta sintomatologia al risveglio al mattino e non alla fine della giornata.

5uesti elementi ancor prima di esami strumentali o di laboratorio mi indiriano verso una diagnosi.

5uesto modello sc!ematia i fattori patogenetici responsabili della rac!ialgia"l alteraione di &ueste vari

mediatori dell infiamaione portano a una alteraione della sintesi dei proteoglicani"ad un aumento delle

metalloproteasi c!e invece sono dei fattori di degradaione importante della matrice" &ueste citoc!ine

possono andare anc!e a stimolare direttamente le radici dorsali dei gangli" e &uesto contribuisce allarac!ialgia e alla radicolopatia perc!e &uesto processo infiammatorio va a comprimere attraverso i gangli

dorsali anc!e le radici nervose.



La lombalgia *nfiammatoria è anc!e uno degli elementi presi in consideraione nella diagnosi delle

spondiloartriti. L:argomento sar' trattato in una leione specifica.

8n cenno va fatto sulla spondilita anc!ilosante c!e è la spondiloartrite piu importante" &uella piu comune" e

c!e è saratteriatta anc!e essa da &uesta rac!ialgia infiammatoria ma c!e spesso esordisce con un impegnodelle articolaioni sacroiliac!e" &uindi la sacroileite bilaterale spesso è l elemento iniale di esordio delal

spondilite anc!ilosante" a cui poi segue la rac!ialgia infiammatoria con &uelle caratteristic!e viste

sopra.naturalmente in &uesti casi si fa una risonana" una r;" degli esami di laboratorio" e avremo una

positivita degli indici di flogosi" ma anc!e in &uesto la lombalgia" la rac!ialgia" sono inserite nell ambito delle

forme infiamamtorie secondarie a &uesta malattia.

>i sono due forme c!e si assimigliano un po radiologicamente e c!e spesso sono causa di confusione tra l uno

e l: altra ma è importante non fare confusione dato il differente trattamento essendo una infiammatoria da

trattare con famraci importanti come la spondilita" e &uesta sindrome D*% c!e invece è una forma non

infiammatoria per cui si si deve basare sull utilio di analgesici.

La D*% rientra nell ambito delle forme degenerative" &uindi di tipo meccanico" non !a le caratteristic!edella forma infiammatoria" sperto è un reperto casuale c!e si trova facendo una radiografia perc!e non è

molto invalidante" non da un importante limitaione funionale" presente invece nella spondilite" anc!e la

rigidit' mattutina e raramente presente nella D*% a differena della spondite" c:è pero &uesta iperostosi" la

formaioni di &uesti osteofiti" di &uesti sindesmofiti c!e formano una sorta di ponte tra le varie vertebre" non

c:è sacroileite"in entrambi c:è &uesto effetto detto :a canna di bambu: legato ad ossificaione del legamento

longitudinale anteriore" si formano &uesti grossolani becc!i nella spondilite mentre invece nella sondrome

D*% la caratteristic!a e c!e &uesti sindesmofiti" &uesti becc!i c!e sono poi delle calcificaioni del

legamento longitudinale anteriore" sono tipicamente solo su un lato della colonna" mentre e tipicamente

bilaterale &uesta manifestaione nella spondilite" e poi ce la positivita al L-?b27 c!e è tipico della

spondilite.

@cco &uesta immagine vi fa vedere i mecannismi di compressione della radice nervosa" e &uindi l

infiamamione di &uesta radice c!e determina poi una compressione e una irradiaione dolorosa" &uesta

infiammaione porta anc!e a una riduione delle dimensioni del canale vertebrale.



L:ernia del disco si caratteria oltre a

manifestaioni di dolore localiato anc!e a dolore

c!e si irradia lungo il nervo" colpisce

prevalentemente tra i 30 e i <0 anni e legata spesso

al sovrappeso" in pratica tutte &uelle cause

meccanic!e di cui abbiamo gia parlato" per esempio

i lavori a elevato impegno fisico ma anc!e ingravidana a causa delle alteraione meeccanic!e

della colonna c!e si !anno durante la gravidana.

*n &uesta immagine si possono osservare i becc!i

osteofitici c!e sporgono all interno del canalevertebrale e ne riduce l ampiea va comprimere le

radici nervose" i gangli

5uesto è &uello c!e succede a livello del disco

intervertebrale" c!e vedeta va incontro a fenomeni

degenerativi" si riduce il suo contenuto idrici"

intevengono fenomeni di pigmentaione c!e sono indice

di fenomeni di degeneraione del disco" con fissuraioni

all interno del anulus e &uesto porta a tutte le

manifestaione c!e abbiamo appena visto.

+li osteofiti di una vertebra possono saldarsi con &uellidelle vertebre superiore o inferiore" andando a

comprimere le radici nervose possono manifestare per

esempio con una sintomatologia nota come sciatalgia

*n rapporto alla sede della discopatia o dell ernia del

disco possiamo avere le seguenti sintomatologie



ome concetto generale da ricordarsi" bisogna notare c!e piu bassa è la radicolopatia piu distale sar'

l:irradiaione" &uindi per esempio" una discopatia tra L< e %1" c!e tra l altro e tra le piu comuni" porta a un

irradiaione dolorosa c!e arriva fino al tallone e alla pianta del piede" all opposto una discopatia alta come

L1?L2" porta alla cosidetta sciatica moa" c!e non si irradia a tutto l arto inferiore ma resta confinato alla

regione glutea" e comun&ue molto difficilmente si irradia sotto il ginocc!ioA la sciatica moa tra l:altro e

tipica della spondilite anc!ilosante perc!e in genere sono piu le prime vertebre ad essere interessate.

i sara la presena di parestesie e talvota ci sar' un deficit muscolare importante e in casi molto avanati si

puo avere anc!e un certo grado di atrofia dei territori innervati da i vari segmenti"vedi tabella

La spondilolistesi è lo scivolamento di una vertebra" e una situaione abbastana comune"puo passare

inosservata" &uindi viene scoperta magari facendo solo la radiografia" piu fre&uente tra L< e %1" puo essere su

base congenita"degenerativa" dovuta magari a un allungamento dei peduncoli e dell arco su base congenita.

Piu gravi sono le caratteristic!e clinic!e del paiente con stenosi del canale vertebrale" c!e portano alla

cosiddetta claudicatio di tipo neurogeno" c:è prorpio una difficolta nella deambulaione" il dolore si irradia

alla regione glutea e a gli arti inferiori" ci sono &ueste parestesie c!e in genere pero non arrivano al di sotto

del ginoccio ma rimangono confinate alla regione piu prossimale dell arto.

*l dolore si attenua in flessione perc!e crea un minor punto di attrito all interno del canale e si accentua in

estensioneanc!e camminando.

5uindi in un paiente c!e presenti una lombalgia acuta" c!e esordisce rapidamente bisogna escludere varie

cause



Porre sempre attenione alla possibilita c!e il

paiente possa avere un aneurisma addominale"

fare sempre un radiografia" una ecografia per

escluderne la presena.

,el paiente osteoporotico" a seguito di fratture vertebrali" pu9 manifestarsi lombalgia.

,on sara pero mai presente irradiaione" non ci sar'

impegno radicolare" perc!e non sono interessati i

disc!i intervertebrali e le radici nervose" ma è il corpo

della vertebra c!e si deforma "si riduce in altea.

Le caratteristic!e della sindrome da frattura vertebrale

sono

dolore acuto e intenso" c!e spesso il paiente ricollega

a un evento" per esempio !a sollevato un peso" !a

fatto uno sforo particolare" ma talvolta non sempre l

evento e cosi ricollegabile alla frattura" naturalmente

&uesta sintomatologia dolorosa è persistente" dura da

&ualc!e settimana" peggiora con la staione eretta"

rarissimo l impegno radicolare" spesso &uesto

paiente !a piu di una frattura vertebrale"&uindi

manifestera un dorso curvo" una riduione di

alteada 10 a 1<cm.

La compromissione del rac!ide dorsale in &uesto caso porta a una riduione della capacita funionale

polmonare" della ventilaione"della funionalit' cardiaca" &uesti soggetti stanno curvi" ripiegati su se stessi"

addirittBra si compromette la funionalit' dell:addome" spesso &uesti paienti !anno un diffuso meteorismo"sopratutto dopo mangiato" &uando si ric!iama piu sangue nella regione addominale proprio per le funioni

digestivi" &ueste con un &uadro di compromissioni di &uesto tipo non ce la fanno ad assicurare un normale

circolo.

i sono anc!e alteraioni di tipo psicologico dato dalle deformit'" sopratutto se colpiti soggetti piu giovani.



%cala per la valutaione della patologia" possono

dare indicaioni sulla scelta del tipo di farmaco"

o delal necessita di assistena.

L anamnesi e l esame clinico del paiente" come gia detto sono fondamentali" a &uesti si affianca la

diagnostica strumentale come

• (adiografia• acvaluta meglio eventuali alteraioni della composiione del tessuto osseo

• (isonanautile perc!e mette in evidena i tessuti molli" &uindi se c:è un ascesso epidurale" una

spondilodiscite

• %cintigrafia osseaperc!e dobbiamo sempre escludere la presena di metastasi"0 di tumori primitivi

• @lettromiografiaper valutare il danno neurologico"in &uanto una grave e persistente compressione di

una radice nervosa puo mandare l arto in paresi" la presena di un danno del nervo è un indicaione al

trattamento c!irurgico in caso di ernia

*n &uesta immagine si puo notare la

differena di spaio tra L4?L< e L3?L4"

La riduione di spaio tra L4?L< è dovuta

a una discopatia" per cui il disco sar'

disidratato e le radici nervose compresse.



*n &uesta immagine di risonana si evidenia

un ascesso" una raccolta" il segnale piu scuro

da indicaione di un alteraione dei tessuti

molli

5uesta è un ommagine di una lombalgiacausata da metastasi" in cui si evidenia

&uesto tesutto c!e si espande a va a

comprimere posteriormente il legamento

posteriore" cosa &uesta piu rara nelle forme

non metastatic!e.

LE SINDROMI DA INTRAPPOLAMENTO

Dette anc!e neuropatie da compressione" o sindromi canalicolari" sono determinate dal fatto c!e è presente

una compressione acuta" cronica o intermittente di un nervo periferico c!e ovviamente per essere compresso

deve avere due caratteristic!e particolari" o decorre all interno di una ona molta strettaun canale o decorre

su una superficie ossea" le cui parete non sono estensibili" non possono adattare la loro elasticit'"come nel

caso dei canali osteofibrosi.

La eiopatogenesi varia in funione al distretto coinvolto" le piu fre&uenti sono il tunnel carpalenervo

mediano"sbocco toracico plesso brac!ale in &uesta ona troviamo anc!e importanti strutture vascolari"

sindrome del tunnel cubitalen. 8lanre siamo a livello del epitroclea" %indrome del canale di +uBonn.

8lnare unnel tarsalen. ibiale posteriore.

La sintomatologia si manifesta con parestesie" iniialmente sensitive ma c!e con il progredire del &uadro

evolvono in deficit del &uadro motorio fino ad arrivare ad un atrofia muscolari dei distretti interessati.La diagnosi è clinica" si usa l:elettromiografia c!e da rilevanti informaioni.

La piu impegantiva e &uella c!e riguarda lo sbocco toracico" perc!e coinvolge anc!e strutture vascolari.



Lo sbocco toracico posteriormente e delimitato dalla colonna vertebrale" davanti abbiamo la prima costa e la

clavicola" i muscoli interessati sono lo scaleno anteriore" il medio c!e si inseriscono sulla prima costa e

delimitano il cosi detto triangolo degli scaleni" da cui passa il plesso nervoso brac!iale ma anc!e la

succlavia"ecco c!e una compromissione a &uesto livello puo portare alla perdita del polso radiale.

ra le cause troviamo un anomala inserione dello scaleno anteriore o del tendine di inserione del piccolo

pettorale c!e riducono &uesto spaio" fre&uentemente ci puo essere la cosi detta costa sovrannumeraria" o

megaapofisi trasversa di 7.

Portare un peso" fa avvicinare la clavicola alla prima costa" &uesto puo accentuare la sintomatologia in

&uando induce una compressione del fascio neuro?vascolare" cosi come una iperabduione della spalla.

,ella fase iniiale il paiente avverte dolore alla spalla" parestesie al braccio" soprattutto dal lato ulnare"

associata a disturbi di tipo vasomotorio come colorito cianotico" edemi" anc!e se non molto fre&uente si puo

osservare il fenomeno di raBnaud" alteraioni della sudoraione come iperidrosi.

,elle forme piu avanate si associano alle manifestaioni sensitive &uelle motorie" fino ad arrivare ad un

atrofia muscolare.

anovra di -dsonla piu comune"si !a la riduione o scomparsa del polso radiale facendo estendere eruotando dallo stesso lato il capo" in inspiraione forata.

5uesta cosa va tenuta presente se si ric!iede una ecografia"una radiografia" al radiologo va ric!iesta con

manovra di adson per sospetta sindrome dello sbocco toracico.

anovra costo?clavicolare riduione o scomparsa del polso radiale dopo traione della spalla verso il basso.

anovra da iperabduione della spalla a seguito di iperabduione della spalla si a scomparsa del polso

radiale a causa della compressione del plesso brac!iale e dell:arteria succlavia contro il processo coracoideo

da parte del piccolo pettorale.

La conferma del sospetto clinico e data dall: elettromiografia e da l ecocolor doppler.

5uando voi ric!iedete una radiografia e/o ecografia ric!iedete sempre anc!e una ecocolr doppler per valutare

la riduione del polso" e la elettromigrafia per valutare il danno.

5uindia differena di tutte le altre sindromi" nella sindrome da compressione del plesso brac!ialeo dello

sbocco toracico è necessario ric!iedere un eco color doppler sempre con manovra di -dson.

8na causa temibile ma non fre&uente è il tumore del apice polmonare" detto tumore di Pancoast" in &uesto

caso si ric!iede r; del torace.La diagnosi differeniale va fatta anc!e con ernia cervicale o spondilosi della

cervicale.

*n &uesta diapositiva si !a uno sc!ema c!e prende in consideraione il nervo medianola

Prof legge la slide

% i n d r o m e d a i n t r a p p o l a m e n t o d e i n e r v i d e l l C a r t o s u p e r i o r e

% i n t o m a t o l o g i a

N E R V O R A D I C I S E N S I B I L I T A ’ F U N Z I O N E M O T O R I A

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%indrome del tunnel carpale è piu fre&uente nel sesso femminile ma puo essere presente anc!e nel sesso

masc!ile" l eta in genere è l et' medio avanata <0?#0 anni" il canale del carpo è delimitato dal legamento

trasverso del carpo e dalle ossa del carpo"&uindi all intetno abbiamo la membrana sinoviale c!e riveste &uesto

canale in cui scorrono tendini vasi arteriosi e vasi venosi" la sindrome del tunnel carpale si determina se

aumentano di dimensione delle strutture presenti al suo interno" con conseguente compressione del nervo

mediano" una causa fre&uente è la artrite reumatoide c!e causando sinovite" causa appunto ispessimento della

sinovia presente nel tunnel carpale causando compressione del nervo mediano.-ltre cause possono essere un trauma" una frattura c!e si consolida portando a riduione le dimensioni del

canale.

-nc!e in &uesto caso si puo avere un impegno vascolare c!e puo portare ad alteraioni come cianosi della

mano" cute fredda" colorito arrossato.

*n gravidana ci puo essere un edema generaliato c!e &ui puo portare a sintomatologia" nell ipotiroidismo

c:è mi;edema" e anc!e &ui l imbibiione dei tessuti all interno del canale puo portare a una compressione del

nervo mediano.

,ell -cromegalia le maggiori dimensioni dell osso portano a una riduione di mensioni del canale" e poi ci

sono cause c!e non conosciamo.- seguito di frattura non consolidata" di una cicatrice" interventi c!irurgici si puo avere stenosi del canale

La sintomatologia

• =ase iniiale si avranno parestesie e disestesie associate piu o meno a dolore nel territorio di

distribuione del nervo mediano" ad intensit' ingravescente *l paiente ci dice c!e la notte si svegli

scuote le mani e le tieni verso il basso" ci9 riduce l edema c!e si viene a creare e migliora la

sintomatologia

• =ase avanatail dolore c!e talvolta si diffonde prossimalmente" &uindi da un dolore localiato alle

prime tre dita il dolore puo arrivare fino al gomito o addirittura fino alla spalla" &uindi il dolore

pocede prossimalmente. %i arriva poi al deficit muscolare" &uindi il paiente a perdita anc!e della

fora di presa c!e causa fre&uenti cadute a terra anc!e di piccoli oggetti tenuti in mano.

• =ase tardiva dopo anni si arriva ad atrofia del eminena tenar.

anovre per il riconoscimento della sindrome

• anovra di inel consiste nel fare una pressione bruscadalla parte palmare del polso c!e si puo fare

con il martelletto o con il nostro tero dito" e il paiente riferisce dolore" sensaione di scossa.

• anovra di P!alen consiste nel tenere il polso in felssione obbligata per un minuto e il paiente vi

dice c!e :gli muoiono le prime 3 dita:

• anovra delle mani in preg!iera si c!iede al paiente di assumera la posiione : delle mani in preg!iera: e anc!e in &uesto il paiente riferir' c!e dal lato colpito gli :muoiono le prime 3 dita:

• novra delo sfigmomanometro non si fa &uasi mai" si mette il bracciale e &uando la pressione del

bracciale supera la sistolica" dopo circa 40 secondi si !a la comparsa delle parestesie.

*l nervo ulnare c!e anc!e esso puo essere interessato" va a irradiare l parte laterale dell avambraccio piu il

&uinto dito e parte del &uarto"

puo essere interessato a livello del tunnel cubitale o del canale di +uBon" le parestesie si localiano a ultimo

dito e parte intena del 4" il dolore anc!e &ui nel tempo si estende prossimalmente. - livello motorio si !anno

meno problematic!e in &uanto &uando si afferra un oggetto si fa piu presa con le prime 3 dita.

%i !a positivita al segno di =romentincapacit' di trattenere un foglio di carta tra indice e pollice sena flettere

la seconda falange del pollice

ra le cause abbiamo le fratture del gomito" traumi ripetuti" prolungata compressione del nervo a livello del

gomito" sinoviti o altri processi patologici al gomito.



*l nervo ulnare puo essere interessato distalmente a livello del carpo dove il nervo decorre sul retinacolo dei

flessori e in &uesto caso prende il nome di sindrome del canale di guBon" le cause piu fre&uenti sono traumi"

stenosi del canale" edema intracanalicolare o ripetute aione compressive su base professionale.

*l nervo radiale è interessato per la presena di discopatia a livello cervicale" non sono forme periferic!e.

La sindrome del tunnel tarsale si caratteria per dolore c!e si irradia alla pianta del piede e alle dita" nellafase avanata ci puo essere anc!e un disturbo nella deambulaione"prevalentemente le cause sono traumatic!e

o raramente una sinovite come nella artrite reumatoide.

sindromi da intrappolamento

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