31 dic 2015 fecha de la revisión: 1 may 2018 and visitors/fin-help... · fecha original de la...

Pgina 1 de 11 Financial Assistance Policy - Spanish

La misin de Inova es mejorar la salud de la diversa comunidad en la que opera, con atencin al

paciente, educacin e inves!gacin de excelencia. De conformidad con esta misin y como una

organizacin de atencin mdica exenta de impuestos, Inova brinda atencin mdica de emergencia y

otro !po de atencin mdicamente necesaria, independientemente de la capacidad de pago de las

personas.

Inova estableci esta pol!ca de asistencia financiera (FAP, por sus siglas en ingls) con el fin de

administrar sus recursos de manera responsable y permi!r que Inova proporcione el nivel de

asistencia adecuado al mayor nmero de personas necesitadas. Esta pol!ca tambin est

diseada para cumplir con todos los acuerdos vinculantes con los gobiernos locales y con todas las

leyes y reglamentos estatales y federales aplicables, incluida la Seccin 501(r) del Cdigo de

Rentas Internas.

De conformidad con esta pol!ca, se brinda asistencia financiera para las personas que renen los

requisitos, quienes reciben servicios de emergencia y otros servicios mdicamente necesarios

brindados por cada una de las instalaciones hospitalarias de Inova y por otras en!dades cubiertas y

proveedores cubiertos.

La pol!ca incluye:

Definiciones de dis!ntos trminos u!lizados a lo largo de esta pol!ca.

Una descripcin de: o la asistencia financiera disponible para los servicios cubiertos por esta pol!ca; o los criterios sobre el cumplimiento de los requisitos que una persona debe seguir

para recibir cada !po/nivel de asistencia financiera;

o la manera en que las personas pueden solicitar asistencia financiera;

Ttulo de la poltica: Poltica de asistencia financiera

Nmero de versin: 2

Palabras de bsqueda:

Fecha original de la poltica: 31 dic 2015 Fecha de la revisin: 1 may 2018

Aprobado mediante la firma a continuacin:

St

I. Objetivo

II. Poltica I. Poltica


o la informacin que Inova puede u!lizar para establecer si el solicitante cumple con los requisitos, la cual se ob!ene de fuentes dis!ntas a las personas que

buscan asistencia financiera;

o las acciones que Inova puede tomar en caso de falta de pago; o la manera en que Inova dar amplia divulgacin a la pol!ca dentro de las

comunidades donde presta servicios por cada instalacin hospitalaria y por otras

en!dades cubiertas,

o la manera en que Inova determina los montos generalmente facturados (AGB, por sus siglas en ingls), y

o la base para el clculo del monto que se cobra a los pacientes que renen los requisitos para recibir asistencia financiera de acuerdo con esta pol!ca.

Existen tres apndices para esta pol!ca:

el apndice A proporciona directrices federales de pobreza aplicables; el apndice B especifica cules instalaciones y proveedores de Inova estn cubiertos y no

cubiertos por esta pol!ca; y

el apndice C enumera los cdigos postales que conforman el rea de servicio de Inova.

Ningn hospital, en!dad o proveedor de Inova cubierto por esta pol!ca cobrar a las personas que

renan los requisitos para recibir asistencia financiera ms que los montos generalmente facturados.

Gobernanza Esta pol!ca fue aprobada por organismos autorizados para las instalaciones y en!dades a las que

se aplica.

Para fines de esta pol!ca, los siguientes trminos se definen as:

Montos generalmente facturados (AGB): De conformidad con la seccin 501(r), un hospital puede determinar el AGB al multiplicar los cargos brutos de la atencin del hospital por uno o

ms porcentajes de los cargos brutos (porcentajes de AGB). Una instalacin hospitalaria debe

calcular su(s) porcentaje(s) de AGB al menos una vez al ao dividiendo la suma de todos sus

reclamos por atencin de emergencia y otro tipo de atencin mdicamente necesaria entre la

suma de los cargos brutos por dichas reclamaciones. Para obtener ms informacin sobre el

clculo de AGB de Inova, consulte la pgina 11 de esta poltica. Para obtener ms informacin

sobre el AGB o el clculo (disponible sin cargo), pngase en contacto con el departamento de

asistencia financiera de Inova (Inovas Financial Assistance Department) a travs del 571-423-

5880.

En!dades cubiertas: Las en!dades de Inova que brindan atencin de emergencia u otro !po de atencin mdicamente necesaria a las que se aplica esta pol!ca de asistencia

financiera, incluyen:

o Instalaciones hospitalarias de Inova:

Inova Alexandria Hospital

Inova Fair Oaks Hospital

Inova Fairfax Medical Campus

III. Definiciones I. Poltica


Inova Loudoun Hospital

Inova Mount Vernon Hospital o Otras instalaciones ambulatorias de Inova:

Inova Cares Clinic for Children

Inova Cares Clinic for Women

Los centros de atencin de emergencia (Inova Emergency Care Centers) o Consultorios mdicos seleccionados de Inova Medical Group (consulte el apndice B).

Proveedores cubiertos: El subconjunto de mdicos afiliados a Inova y otros proveedores a los que se aplica esta pol!ca de asistencia financiera. Consulte el apndice B para obtener una

lista completa de en!dades cubiertas y proveedores cubiertos.

Servicios que califican: Servicios brindados por las en!dades cubiertas y los proveedores cubiertos de Inova que califican para la asistencia financiera, incluidos: (1) servicios mdicos de

emergencia proporcionados en un entorno de sala de emergencia; (2) servicios brindados en

respuesta a circunstancias que ponen en peligro la vida en un entorno que no es una sala de

emergencia; y (3) otros servicios mdicamente necesarios.

Afecciones mdicas de emergencia: Los hospitales par!cipantes en Medicare deben cumplir con la Ley de tratamiento mdico de emergencia y trabajo de parto (EMTALA, por

sus siglas en ingls), codificada en la seccin 1867 de la Ley del Seguro Social (42 U.S.C.

1395dd). En ningn caso, se negar la atencin mdica de emergencia a ningn paciente

que acuda para recibir dicha atencin y nada en esta pol!ca se interpretar como que

permite la denegacin de dicha atencin, independientemente del estado de asistencia

financiera del paciente/garante, estado de seguro mdico, capacidad de pago, estado de

cobro actual o anterior, o morosidad de cualquier deuda.

Familia: Un grupo de dos o ms personas que viven juntos y que !enen vnculo por nacimiento, matrimonio o adopcin. Segn los reglamentos del Servicio de Rentas Internas, si

el paciente se atribuye a alguien como dependiente en su declaracin de impuesto sobre la

renta, dicha persona se considera como miembro de la familia para los fines de proporcionarle

la asistencia financiera.

Ingresos familiares: Los ingresos familiares se determinan de la siguiente manera: o determinado antes de los impuestos; o incluye ingresos, compensacin por desempleo, indemnizacin por accidentes

laborales, Seguro Social, seguridad de ingreso suplementario, asistencia pblica, pago

a veteranos, beneficios de sobreviviente, ingresos por jubilacin o pensin, intereses,

dividendos, rentas, regalas, ingresos provenientes de propiedades, fideicomisos,

asistencia educa!va, pensin alimen!cia, manutencin infan!l, asistencia desde fuera

del ncleo familiar y otras fuentes varias;

o excluye ganancias o prdidas de capital; y o si una persona vive con su familia, incluye los ingresos de todos los miembros de la

familia que viven con el paciente (no se incluyen los que no son miembros de la

familia, tales como compaeros de piso).


Persona que rene los requisitos para la pol!ca de asistencia financiera (FAP): Una persona que rene los requisitos para recibir asistencia financiera, de acuerdo a lo determinado por

Inova, de conformidad con esta pol!ca de asistencia financiera.

Directrices federales de pobreza (FPG): Directrices de pobreza actualizadas peridicamente en el registro federal por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.

(Consulte el apndice A).

Asistencia financiera: La asistencia financiera incluye servicios de salud gratuitos o con descuento que se brindan a personas que cumplen con los criterios de Inova para recibir

asistencia financiera y que no pueden pagar la totalidad o una parte de los servicios prestados.

La asistencia financiera no incluye: la deuda incobrable o los cargos incobrables que Inova

registr como ingresos, pero cargados posteriormente a los gastos debido al incumplimiento

de pago de un paciente; la diferencia entre el costo de la atencin proporcionada por Medicaid

u otros programas gubernamentales sujetos a verificacin de recursos o de conformidad con

Medicare y los ingresos derivados de los mismos; descuentos de pago a cargo del paciente o de

pago rpido; o ajustes contractuales con terceros pagadores.

Cargos brutos: Los cargos totales segn las tarifas completas establecidas por la organizacin para la provisin de atencin al paciente antes de aplicar las deducciones

por ingresos.

Documentacin de ingresos: La documentacin aceptable de los ingresos familiares debe incluir al menos uno (1) de los siguientes documentos:

o copia de la declaracin de renta ms reciente; o o copias de los 2 talones de cheques de pago ms recientes; u o otra forma de verificacin de ingresos de terceros que Inova considere aceptable,

como un arrendamiento de vivienda o una solicitud de compra, un arrendamiento

de automvil o una solicitud de prstamo, u otra solicitud que requiera la

verificacin de ingresos.

Mdicamente necesario: Servicios para una afeccin que, si no se trata con pron!tud, provocara un cambio adverso en el estado de salud de un paciente. Los servicios

baritricos, procedimientos cosm!cos y algunos otros servicios no estn cubiertos por

esta pol!ca de asistencia financiera.

rea de servicios de Inova: El rea geogrfica en la que Inova presta servicios, como se especifica en esta pol!ca.

Sin seguro: El paciente no cuenta con ningn nivel de cobertura de seguro ni con la asistencia de terceros para ayudarle a cumplir con sus obligaciones de pago.

Seguro insuficiente: El paciente cuenta con algn nivel de cobertura de seguro o asistencia de terceros pero de todas formas !ene gastos de bolsillo que exceden su capacidad para

pagar.


Criterios para determinar el cumplimiento de los requisitos y la asistencia financiera disponible

Inova brinda asistencia financiera a las personas con base en una evaluacin de los ingresos de sus

hogares, ac!vos disponibles y su cumplimiento de los requisitos para par!cipar en programas de

seguro de salud patrocinados o subsidiados por el gobierno. La asistencia financiera para personas

sin seguro o con seguro insuficiente para servicios que califican para la asistencia financiera

proporcionados por una instalacin hospitalaria de Inova, una en!dad cubierta o un proveedor

cubierto se determina de acuerdo con los criterios que se detallan a con!nuacin.

1. Asistencia financiera para afecciones mdicas de emergencia o servicios mdicamente necesarios que no sean de emergencia. El programa de asistencia financiera de Inova !ene el propsito de ser un programa de l!mo recurso

para las personas que no pueden pagar la atencin de emergencia y que se considere mdicamente

necesaria. Como tal, se espera que los solicitantes de asistencia financiera cumplan con los procesos de

seleccin y solicitud de cualquier programa local, estatal o federal que cubra el costo de la misma

atencin mdica, incluidos los programas de salud para viajeros o cualquier programa organiza!vo, como los administrados por gobiernos extranjeros u organizaciones/corporaciones internacionales para

personas afiliadas.

A. Requisito de residencia: La asistencia financiera para afecciones mdicas de emergencia o servicios mdicamente necesarios que no sean de emergencia est

disponible para las personas que viven en el rea de servicio de Inova y que !enen

residencia establecida desde hace nueve (9) meses o ms.

Las personas pueden demostrar la residencia dentro del rea de servicio de Inova al mostrar dos

(2) elementos de la lista a con!nuacin:

estado de cuenta mensual por lo menos durante dos (2) meses, emi!do por un banco

en los l!mos 90 das;

factura vigente de seguro de automvil o de vida;

formulario W-2 de declaracin de impuestos del Servicio de Rentas Internas (IRS, por

sus siglas en ingls) de los EE.UU. o formulario 1099 de no ms de 18 meses de

an!gedad;

declaracin de impuesto sobre la renta de los EE.UU. o Virginia del ao anterior;

factura de servicios pblicos, de no ms de dos (2) meses de an!gedad, emi!da a

nombre del solicitante. Por ejemplo facturas de gas, electricidad, alcantarillado, agua,

cable o telfono;

tarjeta de registro electoral de Virginia enviada por correo al solicitante por el oficial de

registro local;

recibo de impuestos a la propiedad personal o impuestos inmobiliarios pagados

durante el l!mo ao al estado de Virginia o a una localidad de Virginia;

formulario de cer!ficado de inscripcin del departamento de educacin de Virginia; o

copia cer!ficada de los expedientes/constancias de estudios escolares emi!dos por una

escuela acreditada por una jurisdiccin o territorio de un estado de EE.UU.

IV. Cumplimiento de los requisitos I. Poltica


B. Existen tres categoras de asistencia financiera disponibles para las personas que cumplen con los requisitos de residencia descritos anteriormente y los criterios de

ingresos a con!nuacin.

1. Personas sin seguro: Se ofrece un descuento del 100% de asistencia financiera (atencin gratuita) para pacientes sin seguro con ingresos familiares iguales o

inferiores al 400% de las actuales directrices federales de pobreza (FPG, por sus

siglas en ingls).

2. Personas con seguro insuficiente: Tambin est disponible un descuento de 100% de asistencia financiera (atencin gratuita) para las personas aseguradas

con ingresos familiares iguales o inferiores al 250% del FPG actual que tienen

cobertura parcial (por ejemplo, personas con seguro insuficiente que despus de

recibir tratamiento quedan con obligaciones que no pueden pagar), que de otra

manera cumplen con los criterios para determinar el cumplimiento de los

requisitos descritos en esta poltica, y cuya aseguradora le permite a Inova

otorgar un descuento de asistencia financiera en sus saldos despus del seguro. Inova no puede exonerar los deducibles, coseguros u otras obligaciones del

paciente para las personas que tienen planes de seguro en los cuales Inova no es

un proveedor participante.

3. Asistencia financiera catastrfica: La asistencia financiera catastrfica est disponible para pacientes que no califican para la atencin gratuita segn los criterios anteriores,

que !enen ingresos familiares iguales o inferiores al 500% del FPG actual, y quienes,

debido a la naturaleza y alcance de los servicios brindados, !enen obligaciones

financieras significa!vas relacionadas con la atencin en relacin con los ingresos del

hogar y otros recursos posiblemente disponibles. En dichas circunstancias, la

responsabilidad de los pacientes se limitar al monto menor del 30% de los ingresos

familiares o del monto generalmente facturado.

Para calificar para esta asistencia, los pacientes deben tener menos de $75,000 en

cuentas de ahorro, cuentas corrientes o de valores.

2. Tasas negociadas previamente. Los pacientes que reciben descuentos negociados previamente (precios de paquete) por los servicios

no reunirn los requisitos para la asistencia financiera.

3. Sin discriminacin. La concesin de asistencia financiera se basa en una determinacin individual de necesidad financiera

y no !ene en cuenta la edad, el sexo, la iden!dad de gnero, la raza, el origen nacional, el estado

social o de inmigracin, la orientacin sexual ni la afiliacin religiosa. Inova tambin brinda atencin,

sin discriminacin, para afecciones mdicas de emergencia a personas sin tener en cuenta si renen

los requisitos para recibir la asistencia financiera.

4. Requisito para solicitar un seguro patrocinado o subsidiado por el gobierno o un seguro privado. El programa de asistencia financiera de Inova no es una pliza de seguro. Inova exige que las personas

sin seguro soliciten un seguro de salud patrocinado por el gobierno (por ejemplo, Medicaid) o

subsidiado por el gobierno, o un seguro privado si Inova considera que estas personas tal vez renan los


requisitos para esos programas/planes, incluidos los programas de salud para viajeros o cualquier programa organiza!vo, como los administrados por gobiernos extranjeros u

organizaciones/corporaciones internacionales para personas afiliadas. Se exigir que las personas con la

capacidad de comprar un seguro de salud a travs de un plan patrocinado por el gobierno o un plan del

empleador lo hagan, como una manera de garan!zar el acceso a los servicios de atencin mdica, para

su salud personal general y para la proteccin de sus bienes.

5. Asistencia financiera presunta. A. Inova reconoce que no todos los pacientes o garantes del paciente pueden completar la

solicitud de asistencia financiera o proporcionar la documentacin requerida. En dichos casos,

Inova puede considerar que los pacientes renen presuntamente los requisitos para recibir

asistencia financiera mediante la utilizacin de un tercero para revisar la informacin de un

paciente o del garante del paciente con el fin de evaluar si cumple con los requisitos para

recibir asistencia financiera.

B. Una vez se considere que las cuentas califican por medio del proceso de presunta atencin

financiera, el monto de la obligacin del paciente en la cuenta recibir un descuento de

asistencia financiera del 100%.

C. Inova puede considerar que las personas renen presuntamente los requisitos si demuestran

las siguientes condiciones o cumplen con los requisitos de los siguientes programas sujetos a

verificacin de recursos:

1. Desamparo.

2. Fallecido sin propiedades.

3. Programa de asistencia de nutricin suplementaria (SNAP, por sus siglas en ingls).

4. Los pacientes que califican para Medicaid de emergencia reunirn los requisitos para

la asistencia relacionada con servicios de emergencia o mdicamente necesarios no

cubiertos por el programa de Medicaid.

5. Los pacientes que califican para programas de indigentes del condado local reunirn

los requisitos para la asistencia relacionada con servicios de emergencia o

mdicamente necesarios no cubiertos por dicho programa.

6. Cumplimiento de los requisitos para personas sin cobertura del gobierno. La asistencia financiera est disponible para pacientes de bajos ingresos que solicitaron un seguro de

salud patrocinado o subsidiado por el gobierno pero posteriormente se les neg la cobertura debido

a un exceso de ingresos o recursos o porque no cumplieron con los requisitos de

emergencia/discapacidad para dichos programas de seguro.

7. Derecho de apelacin del paciente. Si un paciente no est de acuerdo con la decisin de falta de cumplimiento con los requisitos para

recibir asistencia financiera de Inova, el paciente puede apelar por escrito en los 45 das

posteriores a la decisin. La oficina de ayuda financiera de Inova (Inova's Financial Aid Office)

revisar la apelacin y comunicar una decisin final dentro en un plazo de 60 das. Durante el

proceso de apelacin, se suspender la ac!vidad de cobranza.

Cmo solicitar asistencia financiera

V. Procedimiento de solicitud I. Poltica


Inova otorga asistencia financiera a par!r de una solicitud de asistencia financiera completada (la

Solicitud). La solicitud y la informacin adicional sobre la pol!ca de asistencia financiera de Inova

estn disponibles en lnea a travs de h#p://www.inova.org/pa!ent-and-visitor-

informa!on/financial-help/index.jsp.

La solicitud requiere documentacin de ingresos, as como informacin sobre determinados ac!vos

(saldos en cuentas de jubilacin, saldos de cuentas bancarias, si los solicitantes son propietarios o

alquilan su lugar de residencia). Las personas deben llenar la solicitud y devolver el formulario

completo junto con la documentacin requerida a:

Oficina de ayuda financiera de Inova (Inova Financial Aid Office)

2990 Telestar Court, 1st floor

Falls Church, VA 22042

Las personas pueden obtener asistencia con el proceso de solicitud al ponerse en contacto con el

departamento de asistencia financiera (Financial Assistance Department) a travs del 571-423-5880.

Se prefiere, pero no es necesario, que se presente una solicitud de asistencia financiera y se realice

una determinacin de la necesidad financiera antes de la prestacin de los servicios que califican.

No obstante, la determinacin se puede realizar en cualquier momento durante el proceso de

inscripcin, atencin al paciente o procesos administra!vos.

Las solicitudes de asistencia financiera deben enviarse tan pronto como sea posible y se aceptarn

durante un mximo de 240 das a par!r de la fecha del primer resumen de estado de cuenta posterior

a los servicios. Si se presenta una solicitud de asistencia financiera completa antes de los 240 das a

par!r del primer resumen de estado de cuenta, Inova tomar una decisin sobre el cumplimiento de

los requisitos para el FAP y no!ficar al solicitante por escrito con respecto a la asistencia para la cual

la persona rene los requisitos. Si se presenta una solicitud de asistencia financiera incompleta, Inova

proporcionar un aviso por escrito que describa la informacin o documentacin necesaria para

completar la solicitud.

Las determinaciones de asistencia financiera son vlidas por un perodo de seis (6) meses. El perodo

de seis (6) meses comienza con la fecha en que se brindan los servicios que califican para la asistencia

financiera. No se exigir que los pacientes vuelvan a solicitar la asistencia financiera durante dicho

perodo de seis meses; sin embargo, se puede solicitar a los pacientes que regresan por servicios para

pacientes hospitalizados que vuelvan a solicitar un seguro de salud patrocinado o subsidiado por el

gobierno para el cual tal vez renan los requisitos.

La necesidad de asistencia mdica ser evaluada de nuevo cada vez que se deban proporcionar

los servicios si la Solicitud de asistencia financiera en nuestro poder no es vlida.

Los valores de Inova de respeto por la dignidad humana y el sen!do de responsabilidad hacia la

comunidad se reflejarn en el proceso de solicitud, la determinacin de la necesidad financiera y la

concesin de asistencia financiera. Las solicitudes de asistencia financiera se tramitarn rpidamente,

e Inova realizar los esfuerzos razonables para no!ficar al paciente o solicitante por escrito en un plazo

de 30 das a par!r de la fecha en que se reciba la solicitud completa.


Para que la asistencia financiera sea otorgada por Inova, las personas deben cooperar al proporcionar

la informacin solicitada de manera oportuna, solicitar un seguro de salud patrocinado o subsidiado

por el gobierno o cualquier otro programa de seguro para el cual puedan reunir los requisitos, y al

pagar los montos adeudados segn lo exijan los planes de pago establecidos entre el paciente e

Inova.

Uso de informacin de fuentes dis!ntas a las personas que buscan asistencia financiera

Para determinar si el solicitante cumple con los requisitos, Inova puede usar informacin de otras

fuentes que no sean las personas que buscan asistencia financiera. Esto incluye datos de sistemas

que:

ayudan a Inova a iden!ficar a las personas que tal vez necesiten asistencia financiera y que, por lo tanto, deben ser contactados para recibir una solicitud de asistencia;

ayudan a Inova a verificar la exac!tud de la informacin suministrada por las personas en sus solicitudes de asistencia financiera;

ayudan a Inova a iden!ficar si determinados pacientes de quienes se cree que no !enen seguro ya han establecido si cumplen con los requisitos para Medicaid u otra cobertura

de terceros; o

iden!fican personas como pacientes de una organizacin de red de seguridad (por ejemplo, una clnica de Community Health Care Network financiada por el condado de Fairfax) que ya tenga

ingresos u otra documentacin que Inova pueda aceptar para determinar si cumple con los

requisitos para recibir asistencia financiera.

Procesos en caso de incumplimiento de pago

Los pacientes que no hayan solicitado asistencia financiera de conformidad con esta pol!ca estn

sujetos a los procesos normales de facturacin y cobranza de Inova.

Toda parte de las cuentas de Inova que sean responsabilidad del paciente se tramitarn a travs de los

sistemas de facturacin y cobranza de Inova para obtener cobros internos efec!vos y a fin de que se

sigan las directrices federales para su transicin a agencias de cobranza externas despus de que se

hayan agotado los esfuerzos internos. Las partes que sean responsabilidad del paciente se tramitarn a

travs de facturacin previa, resumen de estado de cuenta y seguimiento en pasos automa!zados y

sistem!cos. Todas las acciones de cobranza cumplirn con la Ley de prc!cas justas en el cobro de

deudas y el cdigo de !ca y responsabilidad profesional de ACA Interna!onal.

Los pacientes recibirn resmenes de estado de cuenta por 120 das. Despus de 120 das, sin haber

recibido contacto por parte del paciente y sin el establecimiento de condiciones de pago aceptables, las

cuentas se transferirn a una agencia de cobranza profesional. Si el incumplimiento de pago se ex!ende

ms all de un perodo razonable, se pueden emprender acciones legales para cobrar el pago.

Si un paciente desea hacer arreglos de pago y no !ene recursos para pagar la cuenta en su

totalidad, el paciente debe informar a Inova sobre su situacin, e Inova le ofrecer planes de

pago.

Ninguna en!dad de Inova ni un agente de cobro de terceros impondrn acciones de cobro

extraordinarias (ECA, por sus siglas en ingls) como acciones legales o informes de crdito nega!vo


contra cualquier paciente, sin antes hacer los esfuerzos razonables para determinar si dicho paciente

rene los requisitos para recibir asistencia financiera de conformidad con esta pol!ca. Estos esfuerzos

razonables incluyen:

Garan!zar que no se impongan acciones de cobro extraordinarias durante al menos 120 das a par!r de la fecha del primer estado de cuenta.

Proporcionar un aviso por escrito de 30 das que incluya informacin sobre la pol!ca de asistencia financiera de Inova y sobre cualquier accin de cobro extraordinaria que se imponga

en caso de incumplimiento de pago.

Proporcionar no!ficacin verbal de cualquier accin de cobro extraordinaria que se imponga en caso de incumplimiento de pago.

Si se determina que un paciente rene los requisitos para recibir asistencia financiera despus de que se recibe el pago o despus de que se haya impuesto una accin de cobro

extraordinaria, la cuenta se ajustar y la accin de cobranza se rever!r.

El vicepresidente de Operaciones de ciclo de ingresos o su designado se encargan de determinar si Inova ha hecho esfuerzos razonables para determinar si una persona rene los

requisitos para recibir asistencia financiera y si se pueden imponer una o varias acciones de

cobro extraordinarias.

Cmo Inova divulgar ampliamente esta pol!ca

Inova, junto con cada en!dad de Inova, divulgar ampliamente esta pol!ca de asistencia financiera

a travs de los siguientes medios.

Inova har un enlace a esta pol!ca de asistencia financiera (FAP) en su totalidad, la solicitud de asistencia financiera, y un resumen en lenguaje sencillo de la FAP disponible

en los si!os web para cada instalacin hospitalaria y en!dad cubierta;

Las copias en papel de esta pol!ca, la solicitud de asistencia financiera, o el resumen en lenguaje sencillo estarn disponibles sin cargo previa solicitud, en lugares pblicos y por

correo;

Se ofrecer un resumen en lenguaje sencillo de la FAP como parte del proceso de admisin o de alta, de modo que todos los pacientes, incluidos los que estn sin seguro, con seguro

insuficiente o clasificados como pago a cargo del paciente, sern informados sobre la pol!ca;

La FAP, la solicitud de asistencia financiera y un resumen en lenguaje sencillo de la FAP se traducirn para poblaciones significa!vas (el menor de 1,000 personas o el 5% de la

comunidad atendida por cada centro hospitalario de Inova) que !enen poco dominio del

ingls;

Los formularios de resmenes de estados de cuenta y condiciones de admisin incluirn un aviso resaltado por escrito con respecto a la FAP (incluido el nmero de telfono de un

departamento de Inova que puede proporcionar informacin sobre la asistencia financiera);

Tambin se brindarn explicaciones verbales y escritas de la pol!ca a las personas que den una indicacin de incapacidad para pagar los servicios;

Inova se asegurar de que la pol!ca de asistencia financiera se describa de una manera resaltada en exhibidores pblicos en lugares pblicos en cada instalacin hospitalaria y en!dad

cubierta de Inova, incluida la sala de emergencias y las reas de admisin y registro;

VI. Comunicaciones relacionadas con la poltica I. Poltica


Inova proporcionar copias del resumen en lenguaje sencillo a las organizaciones comunitarias (por ejemplo, centros de salud calificados por el gobierno y otras clnicas de

redes de seguridad) que prestan servicios a las personas con mayor probabilidad de necesitar

asistencia financiera; y

La informacin sobre esta pol!ca de asistencia financiera se incluir ru!nariamente en las comunicaciones de comercializacin y beneficio comunitario a las comunidades atendidas

por Inova.

Montos generalmente facturados (AGB):

Inova Health System garan!za que a las personas que renen los requisitos para recibir asistencia

financiera no les facturen ms que los montos generalmente facturados a las personas aseguradas. Inova

Health System calcula los descuentos mnimos ofrecidos de conformidad con esta pol!ca de asistencia

financiera u!lizando el mtodo de revisin descrito en el Cdigo de Rentas Internas, seccin 501 (r).

Segn ese mtodo, el descuento mnimo que se debe proporcionar a las personas que renen los

requisitos para la FAP se calcula para cada instalacin hospitalaria y en!dad cubierta de Inova Health

System de la siguiente manera:

Inova Health System determina el monto generalmente facturado (AGB) utilizando el mtodo de

revisin.

El AGB se calcula para cada instalacin hospitalaria de Inova y el descuento de AGB ms

generoso calculado se aplica luego a todo el sistema.

El AGB se calcula utilizando todos los reclamos permitidos por las aseguradoras de pago

privadas (incluida Medicare HMO) y Medicare (tradicional y de pago por servicio) para los

servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Entre los pagadores excluidos del

clculo se encuentran Medicaid, Medicaid Pendiente, caridad y pago a cargo del paciente.

El resultado del clculo del AGB proporciona el porcentaje mximo de cargos brutos que se le

pedir pagar a una persona que rene los requisitos para la FAP (mientras que el inverso

representa el descuento mnimo de asistencia financiera que se ofrecer).

El AGB se calcula el 1 de abril de cada ao para el ao fiscal anterior de 12 meses que finaliza el

31 de diciembre. Cualquier cambio al clculo del AGB que derive del clculo actualizado se

implementar en los 120 das posteriores a dicha fecha.

Para obtener ms informacin sobre el AGB y el clculo (disponible sin cargo), pngase en contacto con

el departamento de asistencia financiera de Inova (Inovas Financial Assistance Department) a travs del

571-423-5880.

Requisitos reglamentarios

Al implementar esta pol!ca, todas las instalaciones hospitalarias, en!dades cubiertas y proveedores

cubiertos de Inova deben cumplir con todas las dems leyes, reglamentos y acuerdos vinculantes,

federales, estatales y locales que puedan aplicarse a las ac!vidades que se lleven a cabo en

conformidad con esta pol!ca.

VII. Informacin reglamentaria adicional

Federal Poverty Guidelines, 2018 - Spanish

Apndice A

Directrices federales de pobreza, 2018

Directrices federales de pobreza 2018

Tamao de la

familia

100% 250% 400% 500%

1 $12,140 $30,350 $48,560 $60,700

2 $16,460 $41,150 $65,840 $82,300

3 $20,780 $51,950 $83,120 $103,900

4 $25,100 $62,750 $100,400 $125,500

5 $29,420 $73,550 $117,680 $147,100

6 $33,740 $84,350 $134,960 $168,700

7 $38,060 $95,150 $152,240 $190,300

8 $42,380 $105,950 $169,520 $211,900

9 $46,700 $116,750 $186,800 $233,500

10 $51,020 $127,550 $204,080 $255,100

Actualizado en mayo de 2018

Covered Entities and Covered Provider List - Spanish

Apndice B

Entidades cubiertas y lista de proveedores cubiertos

Las siguientes instalaciones estn cubiertas por la poltica de asistencia financiera de Inova:

Instalaciones hospitalarias de Inova: o Inova Alexandria Hospital o Inova Fair Oaks Hospital o Inova Fairfax Medical Campus o Inova Loudoun Hospital o Inova Mount Vernon Hospital

Otras instalaciones ambulatorias de Inova: o Inova Cares Clinic for Children o Inova Cares Clinic for Women o Los centros de atencin de emergencia (Inova Emergency Care Centers)

Los siguientes consultorios mdicos estn cubiertos por la poltica de asistencia financiera de Inova: Arritmia de Inova (Inova Arrhythmia) Cardiologa de Inova (Inova Cardiology) Ciruga cardaca y torcica de Inova (Inova Cardiac & Thoracic Surgery) Inova Center for Wellness & Metabolic Health Gastroenterologa de Inova (Inova Gastroenterology) Hematologa y oncologa de Inova (Inova Hematology Oncology) Melanoma y cncer de piel de Inova (Inova Melanoma & Skin Cancer) Neurologa de Inova (Inova Neurology) Neurociruga de Inova (Inova Neurosurgery) Ciruga podolgica de Inova (Inova Podiatric Surgery) Reumatologa de Inova (Inova Rheumatology) Servicios quirrgicos de Inova (Inova Surgical Services) Urologa de Inova (Inova Urology)

Los siguientes consultorios mdicos NO estn cubiertos por la poltica de asistencia financiera de Inova:

Ciruga baritrica de Inova (Inova Bariatric Surgery) Ciruga de seno de Inova (Inova Breast Surgery) Dermatologa de Inova (Inova Dermatology) Inova Medical Group Primary Care Neurologa y dolor de cabeza de Inova (Inova Neurology & Headache) Obstetricia y Ginecologa de Inova (Inova Obstetrics & Gynecology) Ortopedia de Inova (Inova Orthopedics) Medicina deportiva de Inova (Inova Sports Medicine) Servicios de prdida de peso de Inova (Inova Weight Loss Services) Vascular de Inova (Inova Vascular)

Actualizado en mayo de 2018

Zip Codes in Inovas Service Area - Spanish

Apndice C

Cdigos postales en el rea de servicio de Inova

Cdigo

postal

Subregin definida por

Inova Condado, estado

Nombre del

cod. postal

20105 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Aldie

22301 Ciudad de Alexandria Ciudad de Alexandria, VA Alexandria


22303 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Alexandria









22312 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Alexandria



22003 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Annandale

22201 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington









20147 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Ashburn


20135 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Bluemont

20136 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Bristow

22015 Fairfax - Central Condado de Fairfax, VA Burke

20143 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Catharpin

20120 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Centreville


20151 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Chantilly

20152 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Chantilly


Cdigo

postal



Nombre del

cod. postal

20124 Fairfax - Central Condado de Fairfax, VA Clifton

22025 Prince William - Este Condado de Prince William, VA Dumfries

22026 Prince William - Este Condado de Prince William, VA Dumfries

22027 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Dunn Loring

22030 Fairfax - Central Condado de Fairfax, VA Fairfax

22031 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Fairfax


22033 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Fairfax


22039 Fairfax - Central Condado de Fairfax, VA

Fairfax

Station

22041 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Falls Church




22046 Fairfax este/Falls Church Falls Church city, VA Falls Church

22060 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Fort Belvoir

22211 Arlington Condado de Arlington, VA Fort Myer

20155 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Gainesville

22066 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Great Falls

20158 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Hamilton

20169 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Haymarket

20170 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Herndon

20171 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Herndon

20175 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Leesburg


22079 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Lorton

20180 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Lovettsville

20109 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Manassas

20110 Prince William - Oeste Manassas city, VA Manassas



22101 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Mc Lean


20117 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Middleburg

20181 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Nokesville

22124 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Oakton

22125 Prince William - Este Condado de Prince William, VA Occoquan

20129 Loudoun - Oeste/Leesburg

Condado de Loudoun, VA

Paeonian

Springs


Cdigo

postal



Nombre del

cod. postal

20132 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Purcellville

22134 Prince William - Este Condado de Prince William, VA Quantico

20190 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Reston



20141 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Round Hill

22150 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Springfield

22151 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Springfield



20164 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Sterling



22172 Prince William - Este Condado de Prince William, VA Triangle

20184 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Upperville

22180 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Vienna



20197 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Waterford

22191 Prince William - Este Condado de Prince William, VA Woodbridge



20041 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Washington

20101 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Dulles




20107 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Arcola





20131 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Philomont

20134 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Purcellville

20142 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Round Hill







Cdigo

postal



Nombre del

cod. postal

20160 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Lincoln














22001 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Aldie

22009 Fairfax - Central Condado de Fairfax, VA Burke

22010 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Arcola


22012 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Bluemont

22013 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Bristow



22024 Fairfax - Central Condado de Fairfax, VA Clifton





22040 Fairfax este/Falls Church Falls Church city, VA Falls Church



22067 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Greenway



22071 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Herndon


22078 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Lincoln

22080 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Lovettsville





Cdigo

postal



Nombre del

cod. postal

22103 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA

McLean

oeste






22111 Prince William - Oeste Manassas Park city, VA Manassas

22116 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Merrifield




22121 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA

Mount

Vernon

22122 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Newington


22131 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Philomont

22132 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Purcellvile






22176 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Upperville



22190 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Waterford



22199 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Lorton












Cdigo

postal



Nombre del

cod. postal









22321 Ciudad de Alexandria Condado de Fairfax, VA Alexandria





Notice of Non-Discrimination

As a recipient of federal financial assistance, Inova Health System (Inova) does not exclude, deny benefits to, or otherwise discriminate against any person on the basis of race, color, national origin, sex, disability, or age in admission to, participation in, or receipt of the services or benefits under any of its programs or activities, whether carried out by Inova directly or through a contractor or any other entity with which Inova arranges to carry out its programs and activities.

This policy is in accordance with the provisions of Title VI of the Civil Rights Act of 1964, Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, the Age Discrimination Act of 1975, Section 1557 of the Affordable Care Act, and regulations of the U.S. Department of Health and Human Services issued pursuant to these statutes at 45 C.F.R. Parts 80, 84, 91 and 92, respectively.

Inova:

Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as:

o Qualified sign language interpreters o Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats,

other formats)

Provides free language services to people whose primary language is not English, such as: o Qualified interpreters o Information written in other languages

If you need these services, please let our staff know of your needs for effective communication. If you believe that Inova has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by contacting our Director of Patient Experience at 703-289-2038. You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, the Director of Patient Experience is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-868-1019, 800-537-7697 (TDD) Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

!

!

Spanish

Korean

Vietnamese

Chinese

Arabic Tagalog

Farsi

Amharic Urdu

French Russian Hindi German Bengali Kru (Bassa)

Ibo

Yoruba

:

Akiyesi: Bi o ba ns Yoruba, awn i iranilw ede wa lf fun . Jw j ki ara ibi wa m nipa awn aini r fun ibaranisr ti o munadoko.

Nrbama: br na na as Igbo, r enyemaka ass, nefu, dr g. Biko mee ka nd r

any mara mkpa g maka nkwukrta ga-aga nke ma.

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Achtung: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen kostenlose Service-Sprachdienstleistungen zu Ihrer

Verfgung. Teilen Sie unserem Team bitte Ihre Wnsche fr eine effektive Kommunikation mit.

& ) : * *-. , 5 7

31 dic 2015 fecha de la revisión: 1 may 2018 and visitors/fin-help... · fecha original de la...

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