30 years after chernobyl: safety culture in the nuclear ... · 30 years after chernobyl: safety...
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30 years after Chernobyl: safety culture
in the nuclear sector
30 años después de Chernobil: cultura
de seguridad en el sector nuclear
Valérie Lagrange, EDF - France
François Jeffroy, IRSN – France
Dounia Tazi, ICSI
IRSN, Expertise
publique
Recherche
sur les risques
Parties
prenantes (CLI)
Société civile
Exploitant
ASN, ASND :
Autorités publiques
Parlement
Haut Comité pour la Transparence
et l’Information sur la Sécurité Nucléaire - HCTISN
Concepteurs constructeursAgence
Internationale de
l’Energie
Atomique (AIEA)
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D’après E. Hollnagel
TMI 1979
An 80
Fukushima 2011Démarrage
Davis Besse 2002
T
Tchernobyl 1986
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« Homme présent mais
Source d’erreurs »
Réduire les risques
d’erreurs humaines :• Auto/Informatisation
• Ébulliomètre, CA, …
• Guidage procédural, APE,
Organisation de crise
• Formation sur simulateur
• Ergonomie de conception
• Ingénieur sûreté
• REX FH
Après TMI
An 80
«Culture de
sûreté »INSAG 4, 13, 15
Développer l’Attitude
interrogative, démarche
rigoureuse et prudente
Rôle des managers
• Maitrise criticité
• 6 Leviers MS 1997
• Consultant FH sur
site1993
Après Tchernobyl
An 90
«Signaux faibles »INSAG 18 sûreté/compétitivité
Éviter les dérives lentes,
la banalisation des écarts
Réaffirmation culture de
sûreté
• Guide Management de la
Sûreté 2004
• Projet Performance
Humaine
• Démarche SOH
Après Davis Besse
An 2000
«Résilience »
S’adapter aux situations
extrêmes
Réaffirmation : défense
en profondeur, approche
système THO, culture de
sûreté
• Moyens de 1ere
intervention, Crise
• Démarche Culture de
Sûreté 2014
Après Fukushima
D’après E. Hollnagel
« Sûreté basée sur
la fiabilité
technique »
• Primat de la robustesse
de conception
• Approche qualité
• Défense en profondeur
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INSAG 4
Questioning Attitude,
Rigorous and Prudent Approach
...of Individuals, and Organizations
AIEA
Au-delà de l’erreur
humaine individuelle
de « l’exécutant »…
Le rôle des managers
CULTURE DE SÛRETÉ
UNE RUPTURE DANS L’ENVIRONNEMENT TECHNIQUE
La primauté sûreté
dans les décisions
L’interpellation
indépendante
L’adaptation individuelle
et collective pour faire face
à l’imprévu
Avec des experts FH
sur site
Procédures de
travail
Outils de traçabilité et
mémoire du travail
Dispositifs de
formationEspace de travail
Outils
de travail
Définition des
missions
PlanningPerception
Interprétation
Communication
Décision
Mouvement
Procédés
techniques
6
Management des
référentiels techniques
Processus de REX
Management des
compétences
Management de la
sous-traitance
Gestion des
projets
Pilotage Prévision
Capitalisation
ArbitrageCoordination
Planification
7
ARTEFACTS
visibles
VALEURS & NORMES de
COMPORTEMENT
HYPOTHESES FONDAMENTALES
implicites
“What a group has learned and
now takes for granted”
E. Schein
LA CULTURE DE SÛRETÉ EST ISSUE DE LA CULTURE
DE L’ORGANISATION
Dimension des
représentations
Dimension de
l’organisation
Dimension des
comportements
Ce que je pense
Ce qui est attendu Ce que nous faisons
Performance sûreté
D’après E. Schein
D’après D. Cooper
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Engagement des
dirigeants nationaux
Engagement
des individus
Engagement des
dirigeants du site
Filière Indépendante de Sûreté
Forte et Écoutée
Pratiques de Fiabilisation
des interventions
6 Leviers MS 1997
Repères communs
La culture ne se décrète pas.
Elle se développe
sous l’influence de facteurs
organisationnels,
mais aussi de règles
et valeurs émanant des
collectifs
Approche Bottom-Upspécifique à chaque métier
Débats sûreté dans collectifs Métier
par MPL et référents métiers
avec l’appui des Consultants Facteurs Humains de site
Questionnaire
de perception de la sûreté
Story telling
Observatoire CS
Renvoi d’image par
des pairs Mise en situationACCESSIBILITE : INTERNE
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Dépasser une vision « centrée opérateur » pour considérer le
système technique et de management dans son ensemble
Dépasser une vision « centrée processus » pour considérer ce qui lie
les acteurs et soutient la cohésion des collectifs de travail
Dépasser une vision instantanée des organisations pour considérer
les dynamiques d’évolution à moyen terme
Dépasser une vision uniquement formelle de l’organisation pour
intégrer les dimensions informelles et les propriétés émergentes
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Préciser ce que recouvre la notion de culture dans une organisation
à haute exigence de fiabilité • étude de « situations révélatrices » : coopération entre des acteurs issus de
métiers différents, évolution à moyen terme des modes de coopération au sein
d’un groupe donné, dynamique de professionnalisation-socialisation, etc.
Préciser les modalités d’étude de la culture combinant les niveaux
micro (activité des acteurs), méso (dynamique des collectifs),
macro (dynamique des organisations)
Préciser les relations à développer entre les « approches centrées
sur le management de la sûreté » et les « approches centrée sur la
culture de sûreté »
Préciser les conditions, les modalités et les limites d’une action sur
la culture
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