2hepatite cronice

7/23/2019 2Hepatite Cronice

http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 1/22

HEPATITELECRONICE



Definitie:

Hepatita cronica sedefneste ca o boala

inamatorie hepatica cupersistenta manifstarilorclinice si a modifcarilorbiochimice cu durata de celputin 6 luni



Etiologie:1. Virala:

. virusuri cu hepatotropism obligatoriu: v. hepatitei B, v.hepatitei B + D, v. hepatitei C;

. virusuri facultativ hepatotrope: v. Ebstein-Barr, v. citomegalic, v. herpes simple, v.

varicelei, rubeolei, v. EC!";

#. Bacteriana:

si$lis, leptospiro%a, coiella Burnetti, salmonella;&. 'oice: i%onia%i(a, contraceptive orale, clorproma%ina,

salicilatii, hi(rala%ina, halotanul, $erul, eritromicina, alcool-ul;

). !epatita cronica autoimuna

*. nfestatii para%itare cronice: chistosomia%a, E. histolitica. Cau%e metabolice ere(itare: (e$cit (e α-1 antitripsina,

B.ilson, galacto%emia congenitala, intoleranta ere(itara la fructo%a

/. 0lte cau%e: ileita terminala, colita ulceroasa, obstructia biliara

prelungita: mucovisci(o%a, chist (e cole(oc.

!in multitudinea "actorilor etiolo#ici ai HC $ cea mai mareimportanta o are infectia cu V. cu hepatotropism obligatoriu



Patogenia hepatitelor cronice- Evolutia (e la sta(iul (e hepatita acuta - la

hepatita cronica si ciro%a se poate face:• (irect si rapi( lent on(ulant sau (upa o perioa(a lunga (e latenta 2sau hepatita cronica

nerecunoscuta3

4atogenia !C trebuie inteleasa prin prisma relatiilor (intre factorii etiologici ⇔ si terenul reactiv 5eactivitatea in(ivi(uala si in particular raspunsul imunologic

are cu siguranta un cuvant (e spus in ceea ce priveste sensulevolutiei hepatitelor acute



Dintre conceptiile care incearca sa eplice patogenia !C:

teoria infectioasa: - (upa care !C virala este epresia persistentei virusului in organism si

actiunii patogene a acestuia

teoria toica: prin care se eplica patogenia unui nurestrans (e !C

teoria imunologica: conceptul imunologic al bolii (e $cateste sustinut prin transformarea

structurilor normale ale hepatocituluiin structuri antigenice - (e catreactiunea virala



Clasificarea etiologică a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA):

!epatita viral6 B cronic6.!epatita viral6 B cu D cronic6.!epatita viral6 C cronic6.!epatita mit6 viral6 2B + C, B + C + D3 cronic6.!epatita autoimun6.!epatita cronic6 neclasi$cabil6 ca viral6 sau autoimun6.!epatita me(icamentoas6 sau toic6.Boala ilson.nsuficien7a (e 81-antitripsin6.Ciro%a biliar6 primitiv6.

Colangita sclero%ant6 primar6.

Clasificarea internaională a hepatitei cronice, re!i"ia # (C$% 1&) in'i!i'ali"ea"ă:!epatit6 viral6 cronic6.!epatita viral6 B cu antigenul Delta cronic6.!epatita viral6 B f6r6 antigenul Delta cronic6.!epatita viral6 C cronic6.!epatita viral6 (e alt6 gene%6 cronic6.

!epatita viral6, (e gene%6 nepreci%at6, cronic6.

Clasificarea anatoopatologică a hepatitei cronice

!epatita cronic6 persistent6!epatita cronic6 activ6, forme u9oar6 9i sever6!epatita cronic6 lobular6

!epatita cronic6 septal6



!C 4ersistenta, se caracteri%ea%a prin: in$ltrat mononuclear limitat strict in spatiul port limitanta (intre celulele hepatice si %ona portala

intacta

lipseste piecemeal necro%is pastrarea architectonicii lobulare si absenta $bro%ei!C obulara, se aseamana histologie cu !0, (ar persista

mai mult (e luni, aspectul histologic este (ominat (e: in$ltrat monocelular si necro%a focala intralobulara

lipsesc piecemeal necro%is si ben%ile (e necro%a!C activa, inpartit in # gra(e (e severitate:

% forma mo(erata:- pre%enta ero%iuni usoare ale limitantei eterne- pre%enta piecemeal necro%is- lipsesc ro%etarea si puntile $broase

% forma severa - septe $broase care intra intre coloanele (e

hepatocite cu i%olarea unor grupe (e celulehepatice in forma (e ro%eta

punti $broase porto-portale sau porto-centrale



!C septala notiunea (esemnea%a formarea (e septenein<amatorii.

De mentionat ca aceasta clasi$care are valoare prognostica:

!C 4. si !C . - nu progresea%a spre ciro%a!C 0. mo(erata - poate uneori evolua spre ciro%a

!C 0. severa - progresea%a spre ciro%a sau ciro%a poate coeistacu !0.



Momente-cheie în evaluarea antecedentelor

personale

=ala(ii hepatice sau biliare preeistente2colic6 hepatic6, icter etc.3nterven7ii chirurgicale suportate

'ransfu%ii (e s>nge 9i?sau (e substituen7i (es>nge

'oicomanie, narcomanie4erversiuni seuale

C6l6torii >n 76rile en(emice pentru infec7iacu V!Bucr6tori me(icali



Acuzele posibile ale pacienţilor cu HVB C

Astenie, reducere a potenţialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoţională, insomnie,

dispoziţie suprimată, scăderea capacităţii de concentrare, cefalee – toate aceste semnefac parte din sindromul astenovegetativ, prezenţa căruia poate indica dereglarea funcţieihepatice.Dureri sur(e >n hipocon(rul (rept, sen%a7ii (e greutate, compresiune >n aceast6 %on6 (eobicei, sunt con(i7ionate (e reac7ia capsulei $catului 2a tunicii seroase, a peritoneuluivisceral3 la etin(erea provocat6 (e hepatomegalie. @neori aceste acu%e apar (in cau%ain<ama7iei capsulei, a a(eren7elor >ntre tunica $broas6 9i peritoneul parietal .

5e(ucere a poftei (e m>ncare, gre7uri, mai rar vome, eructa7ii, sen%a7ii (e greutate 9i (eplenitu(ine >n epigastru, intoleran76 alimentelor grase, balonare a ab(omenului,constipa7ii, intoleran76 alcoolic6 9i a fumului (e 7igar6 acestea formea%6 sin(romul(ispeptic, care (eseori este pre%ent la pacien7ii cu hepatite cronice.cter, prurit cutanat, antelasme, antoame, mo(i$care a culorii scaunului 9i a urinei,tegumente (e culoare mai >ntunecat6, uscate se remarc6 >n ca(rul hepatitei cronice cucolesta%6.

&ani"est'ri e(trahepatice din H)* C+eoen(ocrine: s-m hoegren, (iabet %aharat, pancreatit6 cronic6, tiroi(it6;hematologice: anemie hemolitic6, apla%ie celular6 par7ial6, imunoglobulinopatiemonoclonal6, leucemie acut6 sau cronic6, limfom, crioglobulinemie;cutanate: vitiligo, urticarie, vasculita ulceronecrotic6;articulare 9i neuromusculare: artrit6, poliartrit6 reumatoi(6, poliarteriit6 no(oas6,polimio%it6, mialgii;renale: glomerulonefrit6;

pulmonare: alveolit6 $bro%ant6, granulomato%6 pulmonar6, vasculit6 pulmonar6;autoimune: miocar(it6, pericar(it6, tiroi(it6 autoimun6, s-l antifosfolipi(ic, s-m 5eAno



Criteriile pentr 'iagnosticl *C

1. Criteriile clinice:-o'ificarea starii generale: stare s+fe+rila, astenie,fatiga+ilitate,

sonolenta

postpran'iala- o'ificarea echili+rli ntritional: sla+ire in gretate-sene 'igesti!e: anore.ie, greata,!oa, +alonari postpran'iale, 'reri a+'

(hipocon'rl 'r/'if", accentate 'e efort sa postpran'ial)

- s+icter/icter: persistent/reci'i!ant

- rini hipercroe si scane 'ecolorate- hepato si/sa splenoegalie-ascita tran"itorie, e'ee, Criterii biochimicea. teste de inamatie mezenchimala+

- o'ificarile cantitati!e ale proteinelor plasatice:

cresterea -glo+linelor

cresterea inoglo+linelor sericeb teste de citoliza hepatica:

$ dintre enzimele markeri ai citolizei hepatice+ALAT - T.P

A/AT - T.O



c. teste de explorare a functiei exreto-biliare- Bilirubina totala crescuta c prepon'erenta +ilir+ina con0gate-determte activitatii serice a unor enzime hepatocitare legate de functie excretorie:

fosfata"a alcolina, gaa- gltailtransfera"a, clesteroll seric, lipi'ele serice

totale, fosfolipi'ele si fractinea LDL a lipoproteinelor serice

d teste care evidentiaza afectarea funnctiilor metabolice si dedetoxiere a catului (sindromul hepatopriv):

$ teste de explorare a capacitatii de sinteza proteica$ scaderea albuminelor serice $ constituie o do0ada a insu"

hepatocelulare$ e0identierea sinte1ei sca1ute a "actorilor de coa#ulare produsi defcat 2fbrino#en3 "actorii II3 )II3 I43 43 4I5$ expresie a perturbarii functiilor de sinteza si metabolice hepatocelulare constituie+scaderea colesterolului esterifcat3 scaderea pseudocolinestera1ei3

scaderea ceruloplasminei serice3 scaderea lipoproteinelor serice



Criterii histologice:-2iopsia hepatica este recoan'ata inainte 'e initierea terapiei, pentr a

'eterina aploarea le"inilor necroinflaatoare si sta'il fi+ro"ei3 'ar si

pentr a e.cl'e alte ca"e (steatohepatita nonalcoolica, +oli eta+olice) si poate

e!i'entia: - pastrarea in general a arhitectonicii hepatice

- pre"enta o'ificarilor histologice caracteristice *C:

- inflaatia spatiilor porte si proliferarea strctrilor spatiilor porte- necro"a parcelara periferica (pieceeal necro"is)- forarea pntilor porto-portale3 porto-centrale

- proces 'e fi+ro"a c 'e+t in spatiile porte si e.tin'ere peri- si/sa intralo+lar- fenoene 'e ro"etare

Teste serolo#ice.



56%7 A8A5%5-CL$8$C7

1. *epatita cr Persistenta

Clinic: pacient: - asiptoatic

- sa oligosiptoatic: astenie, fatiga+ilitate,

inapetent, intoleranta pt grasii,hepatalgii hepatoegalie

Paraclinic: - inie ele!ari ale transaina"elor serice

('e -;# peste <8)

- $g= serice ptin crescte

- pre"enta nor antigene (Ag*2s) si Ac anti-*2c- P2* o+ligatorie 'aca alterarile persista peste > lni

(ai 'e!ree histologia poate fi conf"a: acta/cr)

DgDif: *C acti!a3 colangita sclero"anta3 sin'r =il+ert

7!oltie si prognostic: +n3 cei c Ag*2s? si Ag*2e? pot

e!ola spre o fora acti!a o'erata

rataent:

- asri 'e trat c caracter general:

- regi 'e acti!itate: repas fi"ic si regleentarea igienei psihice

- 'ieta a'ec!ata

- corticoi"ii si inospresoarele n a in'icatie

- terapia anti!irala - poate intra in 'isctie



2. *epatita cr lo+lara- este o forma clinica rara, pre'oina la se.l %

- frec!ent survine dupa o hepatita ac. virala nonA-nonB

- AgHBs este -

- dg. dif se ipne c celelalte fore 'e *C si este posi+il nai prin P2*- ciro"a n se 'e"!olta

7 Hepatita cr acti0a

Etiolo#ia+ este cea a HC in #eneral3 cea mai "rec0enta este insarepre1entata de in"ectia cu )H*Clinic+ $ antecedente de in"ectie 0irala sau manopere potentialin"ectante

$ sindr asteno$adinamic si dispeptic$ hepatome#alie cu consistenta crescuta8 splenome#alie

$ pre1enta an#ioamelor $ spider multiple 2 9 :;5 eritempalmar

$ e0entual icter- subicter 2 prurit sub"ebrilitati5$ mani"estari hemora#ice 2epista(is3 #in#i0ora#ii3 purpura3

echimo1e5$ edeme3 ascita tran1itorie 2rar5

$ absenta ence"alopatiei

i i i f i ( i = & )



Paraclinic: - cresteri flctante ale transaina"elor (!alori ale =P ;-&# peste 8)

- cresterea 2L serice si a A

- hipoal+ineie

- alngirea tipli 'e protro+ina

- -glo+linele serice crescte, $g= si $g% crescte

- serologic: Ag*2s ?3 Ag*2e sa Ac anti-*2e snt o+isnit pre"enti

- P2* esentiala pt 'g po"iti! si 'g 'ifDg 'if:

- c alte fore clinico-anatoice - nai prin P2*

- colageno"e ('atorita anifestarilor e.trahepatice)

- 2 @ilson-ciro"a postnecrotica, ciro"a +iliara priiti!a

4 *epatita atoinaDescrisa 'e @al'enstro - ca +oala hepatica cronica progesi!a- la care lterior

s-a 'eonstrat e.istenta cellelor lpice si Ac- anti-ncleari

=enetic: - este asociata frec!ent c fenotiprile 2 si D6 - ale *LA

- pre'oina la se.l (:1)

Clinic: - 'e+t insi'ios c astenie si icter (in 1/ 'in ca"ri 'e+tl se aseaana c cel al nei

hepatite acte !irale)

- se asocia"a aenoreea, sin'r heoragipar- o+iecti!: - pre"enta steltelor !asclare, a stririlor a+'o li!i'e

acnee, hirstis, hepatoegalie initiala pt ca in e!ol ficatl sa 'e!ina ic

- se asocia"a splenoegalia

- tar'i! se instalea"a: ascita, e'ee, encefalopatia



ista de intervenţii !i de proceduri diagnostice" nivel de

asistenţa medical# primar#

"bligatoriu:!emoleucograma, trombocite, , bilirubina, protrombina=areri virali: 0g!Bs, anti-!Bc, anti-V!C, anti-V!D0nali%a general6 a urinei

@ organelor ab(ominaleEC, microra(iogra$a cutiei toraciceConsulta7ia gastroenterologului?hepatologului sau infec7ionistului

5ecoman(abil:Colesterolulluco%a@reea

4roteina total6 9i frac7iile eiFD



Obli#atoriu+

!emoleucogram6, trombocite

, , bilirubin6, timp (e protrombin6, albumin6, '4, fosfata%6 alcalin6 2pentru evaluarea gra(ului (e activitate 9i (e insu$cien76 hepatic63. Screening serologic 20g!Bs, anti-!Bc, !Be0g, anti-!Be, anti-V!C, anti-V!D sum, 0DG V!B, 05GV!C, 05G V!D prin 4C5 - (up6 in(ica7ii 3, genotipul viral. 8-fetoproteina 2>n screening-ul cancerului hepatic primar3. @ organelor ab(ominale. FD sau 5-scopie a esofagului 9i a stomacului 2>n aprecierea (e pre%en76 sau (e lips6 a

varicelor esofagiene?gastrice3. EC, microra(iogra$e a cutiei toracice, anali%6 general6 a urinei, uree, colesterol, gluco%6. Consulta7ie a psihoterapeutului.

Recomandabil+ 0utoanticorpi: 0G0, 0=0, =0, anti-H= etc. Crioglobuline. Fe seric, transferin6, feritin6, ceruloplasmin6, Cu seric 9i urinar.

ipi(ogram6: !DC, DC, trigliceri(e, fosfolipi(e. 4rotein6 total6 9i frac7iile ei. tatut imunologic celular 9i umoral. Givel al hormonilor glan(ei tiroi(e. @ Doppler a sistemului portal. cintigram6 hepatosplenic6 cu i%otopi (e 'cII . 'omogra$e computeri%at6.

5e%onan76 magnetic6 nuclear6

ista de intervenţii !i de proceduri diagnostice" nivel de asistenţa

medical# primar#



$eregl#rile posibile ale hemoleucogramei în HC:

0nemie normocrom6 normocitar6 (atorat6hipersplenismului.

0nemie hemolitic6, mai (es >n ca% (e !VB C,asociat6 cu hepatita autoimun6.

0nemie, leucopenie, trombocitopenie ca re%ultatal terapiei antivirale cu interferoni sau cu analoginucleo%i(ici.

eucopenia este (e cele mai multe ori epresiahipersplenismului hematologic, (ar poate $cau%at6 9i (e efectul supresor asupra m6(uveihematogene, eercitat (e virusurile hepatice.



$eterminarea gradului de activitate a procesului

in%lamator în patologia hepatic#

!radul de activitate a procesuluipatologic >n $cat se evaluea%6

conform epresivit67ii sin(romului (ecitoli%6:

0ctivitate minim6 0' 9i?sau 0' J #Gorme.

0ctivitate mo(erat6 0' 9i?sau 0' (e la #p>n6 la * Gorme.

0ctivitate maim6 0' 9i?sau 0' K *Gorme.



Modi%ic#ri de comportament la pacienţi cu HC

=unca cu efort minim. Eclu(erea surmenaLului $%ic 9i psihic. "(ihna scurt6 >n timpul %ilei.

5enun7area la me(icamentelehepatotoice, etractele hepatice,$%ioterapia cu >nc6l%irea regiunii$catului, tratamentul balnear.

0limenta7ia ra7ional6, cu evitarea

meselor abun(ente, frac7ionat6 (e )-*ori?%i 2masa * (up6 4ev%ner3.

Evitarea strict6 a consumului (e alcool.



&erapia medicamentoas#

%eto'e terapetice

$n'icaii

Posologie, 'rata Bi perio'icitatea trataentli

'ratamente hepatoprotector 9i anti$brotic: ilimarin6

C! (e orice etiologie pentru efecte hepatoprotector, antioi(ant 9ianti$brotic

#MN-)#N mg %ilnic, 1-& luni, # ori?an

4entoi$lin6

1NN-#NN mg & ori?%i sau )NN mg 2forma retar(3 1-#

ori?%i, 1-& luni, # ori?an

'ratamentul antioi(ant:

Vitamine: 'ocoferol 2E3, 5etinol 203, 0ci( ascorbic 2C3

Do%e terapeutice me(ii 1-# luni, 1-# ori?an

O-a(renoblocante: 4ropranolol sau Ga(olol sau Corec7ia 9i prevenirea (e progresie ahipertensiunii portale

1N-)N mg?%i, permanent

)N-MN mg?%i, permanent

nhibitori ai en%imei (e conversie: Enalaprilsau isinopril

*-1N mg nictimeral, permanent

Gitra7i: sosorbi( mononitrat 2la in(ica7ii3 #N-)N-MN mg nictimeral

pironolacton6 *N-#NN mg nictimeral permanent

Vitaminoterapie: 2'iamin6 2B13, 4iri(oina2B3, Cianocobalamin6 2B1#3, 0ci( folicetc.3

C! alcoolic6

De$cien7a vitaminelor (e alt6 gene%6 2e., sin(rom (emalabsorb7ie3

Do%e terapeutice me(ii, #-) s6pt., #-&ori?an

0ci( urso(eoicolic Ciro%6 biliar6 primar6 sau secun(ar6

C! alcoolic6

C!, >n $nalul steatohepatitei nealcoolice

1N-#*mg?g mas6 corp timp >n(elungat

*-1* mg?g mas6 corp & luni, # ori?an

Fosfolipi(e esen7iale C! alcoolic6

C!, >n $nalul steatohepatitei nealcoolice

NN-1#NN mg?%i, #-& luni, # ori?an

lucocorticosteroi%i 24re(nisolon,=etilpre(nisolon3

C! (e gene%6 autoimun6 ni7ierea terapiei >n con(i7ii (e sta7ionarspeciali%at: )N-N mg >n fa%a activ6, cusc6(erea treptat6 2* mg s6pt6m>nal3 a(o%ei p>n6 la (o%a (e men7inere 2*-1N mg3,(o%a (e men7inere se a(ministrea%6 timp

>n(elungat

'ratament speci$c pentru C! (e etiologierar6:

Flebotomiirepetate 9i chelatoriai $erului2Deferoamin63

Ch l i i l i 2D i il i 6 3

!emocromato%6 primar6 9i secun(ar6

Boala ilson

ni7ierea terapiei >n con(i7ii (e sta7ionarspeciali%at

4osologie >n func7ie (e sta(iul, activitatea bolii 9i (e respuns latratament

2hepatite cronice

Documents