5. hepatitele cronice

7/26/2019 5. Hepatitele Cronice

1/45

dr cora pop hepatite cronice

HEPATITELEHEPATITELE

CRONICECRONICECuprinde boli cu :Cuprinde boli cu :Manifestari cliniceManifestari clinice

asemanatoareasemanatoareLeziuni necroinamatorii croniceLeziuni necroinamatorii cronice

Evolutie catre ciroza si CHCEvolutie catre ciroza si CHC


2/45


HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE

Hepatitele cronice virale-B,CHepatitele cronice virale-B,C

Hepatita autoimunaHepatita autoimuna

Hepatita cronica indusa deHepatita cronica indusa de

medicamentemedicamente

Boala WilsonBoala Wilson


3/45


HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE

VIRALEVIRALE BB Hepatita cronica cu virus CHepatita cronica cu virus C

!namatia persistenta a "catului cel!namatia persistenta a "catului cel

putin # luni dupa e$punereaputin # luni dupa e$punerea

initiala%detectia boliiinitiala%detectia bolii

&unt diferente importante de&unt diferente importante devirusolo'ie% epidemiolo'ie%metode devirusolo'ie% epidemiolo'ie%metode de

d'%pato'eneza intre virusurid'%pato'eneza intre virusuri


4/45


HEPATITA CRONICA CUHEPATITA CRONICA CUVIRUS BVIRUS B

Hepadnavirus () care foloseste pentruHepadnavirus () care foloseste pentru

replicare (*)-reverstranscriptazareplicare (*)-reverstranscriptaza

++retrovirusretrovirus (semanari multiple cu virusul H!(semanari multiple cu virusul H!

+.nco'enic%transmit%inte'r in 'enomul 'azdei+.nco'enic%transmit%inte'r in 'enomul 'azdei 'enomul viral cuprinde'enomul viral cuprinde

- 'ena & -anti'enul de suprafata-HBs('- 'ena & -anti'enul de suprafata-HBs('

- 'ena C-anti'en core-HBc('- 'ena C-anti'en core-HBc('

-'ena /- cea mai mare parte din 'enom--'ena /- cea mai mare parte din 'enom-

proteina /- () polimeraza% reversproteina /- () polimeraza% revers

transcriptasa% *)asatranscriptasa% *)asa


5/45


0ormat din0ormat din() dublu catenar incon1() dublu catenar incon1de un miez-de un miez-nucleocapsidanucleocapsidaincon1incon1dedeoo anvelopaanvelopa

AnvelopaAnvelopaeste anti'enica+('HBseste anti'enica+('HBs)) NucleocapsidaNucleocapsidaesteesteanti'enica+('HBcanti'enica+('HBc

!munitatea la ('HBs este protectoare+natural sau vaccinal!munitatea la ('HBs este protectoare+natural sau vaccinal('HBe deriva din 'ena de miez('HBe deriva din 'ena de miez


6/45



7/45dr cora pop hepatite cronice

/(2.3E)E4(:/(2.3E)E4(: HB puternic 5epatotropHB puternic 5epatotrop leziunile apar prin raspunsulleziunile apar prin raspunsul

imun al 'azdeiimun al 'azdei

limfocitele 2 citoto$ice-limfocitele 2 citoto$ice- anti HBsanti HBs-distru' 5epatocitele infectate-distru' 5epatocitele infectate

- det clearance viral%5epatita cr- det clearance viral%5epatita cr

un raspuns redusun raspuns redusimunimunal 'azdeial 'azdei

creste riscul infectiei cronicecreste riscul infectiei cronice


8/45


EPIDEMIOLOIEEPIDEMIOLOIE

prevalenta 677-687 milioane deprevalenta 677-687 milioane de

oameni in lume sunt purtatorioameni in lume sunt purtatori

/revalenta crescuta in (frica%(sia/revalenta crescuta in (frica%(sia 0actori de risc0actori de risc -activit se$uala cu risc-activit se$uala cu risc -dro'uri iv-dro'uri iv

-dializa-dializa

-zone cu risc-zone cu risc

-profesia-profesia


9/45


ANATOMOPATOLOIANATOMOPATOLOIEE in"ltratin"ltrat inamatorinamator limfocitar portallimfocitar portal 5epatocite 'round-'lass5epatocite 'round-'lass +citoplasma+citoplasma

vazuta cu H-E- ('HBsvazuta cu H-E- ('HBs

necroza 5epatocitaranecroza 5epatocitara

-piecemeal necrosis-piecemeal necrosis

inamatie lobulara si necrozainamatie lobulara si necroza

lobularalobulara ('HBc:('HBc:)c 5epatocitari)c 5epatocitari%%CitoplasmaCitoplasma


10/45


MANI!ESTARI CLINICEMANI!ESTARI CLINICE

Boala acuta usoara%asimptomaticaBoala acuta usoara%asimptomatica

Boala cronica9 -asimptomaticaBoala cronica9 -asimptomatica

-manifestari-manifestari nespec -astenienespec -astenie -artral'ii-artral'ii

-durere in-durere in

5ipoc dr5ipoc dr

-manifest cirozei-manifest cirozei

-manifest cancerului-manifest cancerului

5epatic5epatic


11/45


"HEPATITA CRONICA CU"HEPATITA CRONICA CUVIRUS BVIRUS B

Is#o$ia Na#u$alaIs#o$ia Na#u$alarisc derisc de

cronicizarecronicizare

varsta in momvarsta in mom

infectariiinfectarii 7;7; ).< )(&C


12/45



M()!0E&2(*! E?2*(HE/(2!CEM()!0E&2(*! E?2*(HE/(2!CE

-artral'ii-artral'ii

-'lomerulonefrita-'lomerulonefrita-poliarterita nodoasa-poliarterita nodoasa

-vasculita-vasculita

-crio'lobulinemie-crio'lobulinemie


13/45


E%E%AMEN CLINICAMEN CLINIC

sarac%normal%manifestsarac%normal%manifest

cirozei%canceruluicirozei%cancerului

@%-@%-&telute&telute @%-@%-Eritem palmarEritem palmar

0icat0icat

&plenome'alie&plenome'alie


14/45


COMPLICATIICOMPLICATII

C!*.4(C!*.4(

-A7; in 8 ani-A7; in 8 ani

C()CE*


15/45


DIANOSTICDIANOSTIC

('HBs('HBs

('HBc%('HBe%/C*('HBc%('HBe%/C*

23/%23.%23/%23.%-8 ori ), 23/=23.-8 ori ), 23/=23. 0(0(

BilirubinaBilirubina%%albuminaalbumina%%timp protrombinatimp protrombina

)) Eco'ra"aEco'ra"a

biopsia 5epaticabiopsia 5epatica


16/45


VIRUS BVIRUS B

Mareri serolo'iciMareri serolo'ici &tadiul bolii&tadiul bolii

HBs('HBs(' !nfectie in desfasurare!nfectie in desfasurare!'M antiHBc!'M antiHBc !nfectie recenta!nfectie recenta

!'3 antiHBc% cu!'3 antiHBc% cu(ntiHBs(ntiHBs

!nfectie in antecedente!nfectie in antecedente

(c anti HBs(c anti HBs vaccinarevaccinare

(' HBe(' HBe *eplicare virala activa*eplicare virala activa

(c HBe(c HBe *eplicare %infectivitate*eplicare %infectivitatescazutascazuta

() HB() HB boala activa%replicareboala activa%replicareactivaactiva

9interpretarea testelor serolo'ice in infectia cu9interpretarea testelor serolo'ice in infectia cu

virus Bvirus B


17/45


EVOLUTIA MAR&ERILOR SEROLOICIIN IN!ECTIA CU VIRUS B


18/45


TRATAMENTTRATAMENT

O'iec#ivele #$a#a(en#uluiO'iec#ivele #$a#a(en#ului

-preventia complicatiilor pe termen lun'-preventia complicatiilor pe termen lun'

-reducerea mortalitatii-reducerea mortalitatii-ameliorarea simptomatolo'iei-ameliorarea simptomatolo'iei

-oprirea replicarii virale%normalizarea-oprirea replicarii virale%normalizarea

23/23/

-reducerea inamatiei 5epatice-reducerea inamatiei 5epatice

-preventia infectarii altor persoane-preventia infectarii altor persoane


19/45


TRATAMENTTRATAMENT

Indica#iile #e$apieiIndica#iile #e$apiei

223/3/crescutcrescut

HB () =7HB () =788copii%mlcopii%ml


20/45


TRATAMENTTRATAMENT

INTER!ERONINTER!ERON

-scaderea () HB si disparitia ('HBe-scaderea () HB si disparitia ('HBe

la %6 din pacienti det scadereala %6 din pacienti det scaderea

mortalitatii si reducerea complicmortalitatii si reducerea complic

-interferon pe'Dlat %sapt sc &(A77p'%ml


21/45


TRATAMENTTRATAMENTLAMIVUDINALAMIVUDINA

.ral.ral !n5ibitor de revers transcriptaza!n5ibitor de revers transcriptaza+prot /+prot / &caderea viremiei duce la ameliorarea&caderea viremiei duce la ameliorarea

5istolo'iei5istolo'iei

ADE!OVIRADE!OVIR .ral.ral

&upresia virala determina ameliorarea&upresia virala determina ameliorarea5ist5ist5epatica5epatica

)icio rezistenta 'enotipica la F)icio rezistenta 'enotipica la Fsaptamani desaptamani de

terapieterapie

E"cace la HB rezistent la lamivudinaE"cace la HB rezistent la lamivudina


22/45


TRATAMENTTRATAMENT

2*()&/L()2 HE/(2!C2*()&/L()2 HE/(2!C

-tratam pt cei cu boala 5ep avansata-tratam pt cei cu boala 5ep avansata

-recurenta dupa transplant e frecventa-recurenta dupa transplant e frecventa


23/45


HEPATITA CRONICA CUHEPATITA CRONICA CUVIRUS CVIRUS C

HC virus (*) din familia avivirusurilorHC virus (*) din familia avivirusurilor

*eplicarea in 5epatocit*eplicarea in 5epatocit

# 'enotipuri b europa% a america-# 'enotipuri b europa% a america-

corelat cu rasp la tratam% nu cu evol boliicorelat cu rasp la tratam% nu cu evol bolii /este 87 de/este 87 desubtipurisubtipuri

La acelasiLa acelasiindivid variatii in secventaindivid variatii in secventa

'enotipurilor infectante'enotipurilor infectante


24/45



/revalenta ;/revalenta ;

G7 mil de oameniG7 mil de oameni

ariatii 'eo'ra"ce-(frica-6;ariatii 'eo'ra"ce-(frica-6;

0actori de risc-transfuzii 7-A0actori de risc-transfuzii 7-A

-dro'uri iv-dro'uri iv

-5emodializa-5emodializa

-profesia-profesia

-contact se$ual>8;-contact se$ual>8;

&in'ura infectie 5epatitica care are&in'ura infectie 5epatitica care are

potential de vindecare cu tratam antiviralpotential de vindecare cu tratam antiviral


25/45


PATOENE*APATOENE*A

6 mecanisme pato'enice propuse:6 mecanisme pato'enice propuse:

irect citopaticirect citopatic

!nam si distructie mediata imun!nam si distructie mediata imun--cel mai probabilcel mai probabil prinprin L2L2

(utoimunitate mediata viral(utoimunitate mediata viral


26/45


AANATOMOPATOLOIENATOMOPATOLOIE

iinam limfocitara periportalanam limfocitara periportala

5epatita activa cu brid'in' "brosis,5epatita activa cu brid'in' "brosis,

necroza 5epatocitaranecroza 5epatocitara steatozasteatoza

a're'ate limfoidea're'ate limfoide

lezarea canalelor biliarelezarea canalelor biliare cirozaciroza


27/45



Pa$#icula$i#a#i clinicePa$#icula$i#a#i clinice !nfectia acuta este asimptomatica A7;!nfectia acuta este asimptomatica A7;%% rar icterrar icter

7;7; !nfectie persistenta la peste F7; cazuri-!nfectie persistenta la peste F7; cazuri-

CronicizCronicizareaareadepdepindeindededeasoc cuasoc cuH!%se$%virsta%inoculareH!%se$%virsta%inoculare /ro'resia silentioasa/ro'resia silentioasa== descoperiredescoperire

intamplatoareintamplatoare !nfectia cronica-astenie!nfectia cronica-astenie

-depresie-depresie

-dispepsie-dispepsie

-discomfort abd-discomfort abd Manifestarile complicatiilorManifestarile complicatiilor


28/45



MANI!ESTARI E%TRAHEPATICEMANI!ESTARI E%TRAHEPATICE

&ecundare C! formate la contact cu virusul&ecundare C! formate la contact cu virusul

2iroidita autoimuna2iroidita autoimuna

Limfom B nonLimfom B non--HHod'inod'in iabetiabet

CCrio'lobulinemierio'lobulinemie

//or"rie cutanataor"rie cutanata

Lic5en planLic5en plan 3)M/3)M/+rar+rar


29/45


COMPLICATIICOMPLICATII

C!*.4C!*.4((

C()CE* HE/(2!C +C()CE* HE/(2!C +8;8; din cei cudin cei cucirozaciroza

!H Irar!H Irar A7-67 ani boala clinica semni"cativaA7-67 ani boala clinica semni"cativa


30/45


DIANOSTICULDIANOSTICUL

Tes#e se$olo+iceTes#e se$olo+ice-detectarea (c la virus la Asapt pina la 6 luni de la-detectarea (c la virus la Asapt pina la 6 luni de la

infinf

-pt screenin'-pt screenin'

--e$ista 6 'eneratii de evaluari serolo'icee$ista 6 'eneratii de evaluari serolo'ice*!B(%E!(*!B(%E!(

--ele folosesc anti'ene recombinateele folosesc anti'ene recombinate

-nu diferentiaza intre acut% cronic% vindecare-nu diferentiaza intre acut% cronic% vindecare

aloarea 23/-creste la luna% pina la 777


31/45

DIANOSTICULDIANOSTICUL

(*) viral-(*) viral-/C* Ila A-6sapt de la/C* Ila A-6sapt de lainfectieinfectie

-Con"rmarea infectiei-Con"rmarea infectiei

--inainte de terapieinainte de terapie

--monitorizarea terapieimonitorizarea terapiei 3enotiparea3enotiparea Biopsia 5epatica-scorul ME2(!*Biopsia 5epatica-scorul ME2(!*



32/45

BIOPSIA HEPATICABIOPSIA HEPATICA



33/45

BIOPSIA HEPATIC,BIOPSIA HEPATIC,



34/45

DIANOSTICDIANOSTIC

2est ne'ativ pt (c anti HC- e$clude2est ne'ativ pt (c anti HC- e$clude

infectiainfectia

2est pozitiv pt (c anti HC@(L22est pozitiv pt (c anti HC@(L2

crescut- d' pozitivcrescut- d' pozitiv

2est pozitiv pt (c anti HC@(L22est pozitiv pt (c anti HC@(L2

normal-se face HC-*)(normal-se face HC-*)(

!mediat dupa e$punere HC-*)( si!mediat dupa e$punere HC-*)( si

tratamenttratament



35/45


TRATAMENTTRATAMENT

combinatie !0)J-/E3combinatie !0)J-/E3 @@*!B(*!B(!*!)(!*!)(

2*!/LE 2HE*(/K &2()(* I 'enotip 2*!/LE 2HE*(/K &2()(* I 'enotip

!0)J-/E3!0)J-/E3

*!B(*!B(

!*!)( I analo' 'uanozinic!*!)( I analo' 'uanozinic

B.CE/*E!*%2EL(/*E!* I in5ibitori de proteazeB.CE/*E!*%2EL(/*E!* I in5ibitori de proteaze

determina un raspuns viral sustinut la 7-F7;determina un raspuns viral sustinut la 7-F7;

*aspunsul la terapie:*aspunsul la terapie: --(L2 ) si HC-*)( absent la # luni(L2 ) si HC-*)( absent la # luni de lade laoprireaoprirea

terapieiterapiei


36/45


TRATAMENTTRATAMENT

RIBAVIRINARIBAVIRINAo ('('entent antiviral pentru virusantiviral pentru virus

()%(*)()%(*)

o Monoterapia cu *B:Monoterapia cu *B:)


37/45

TRATAMENTTRATAMENT

BoceprevirBoceprevir

-tablete-tablete

-la sapt de la initierea !fn@*ibav-la sapt de la initierea !fn@*ibav-F-A-A sapt-F-A-A sapt

-ef adverse: oboseala% anemie% 'reata%-ef adverse: oboseala% anemie% 'reata%

cefalee% insomnie% neutropenie% ras5%cefalee% insomnie% neutropenie% ras5%dermatita e$foliativadermatita e$foliativa



38/45


TRATAMENTTRATAMENT

TRANSPLANT HEPATICTRANSPLANT HEPATIC- indicaia cea mai frecventN- indicaia cea mai frecventN

- recidiva este universalNrecidiva este universalN- !munopro"la$ia-nu!munopro"la$ia-nu

- *etratament*etratament


39/45


COMPLICA-IILECOMPLICA-IILETERAPIEITERAPIEI

I!NI!N

--&imptome 'ripale&imptome 'ripale

-- .bosealN.bosealN

-- ('ravarea('ravarea starstariiii'eneral'eneralee

-- &upresie medularN&upresie medularN

RIBAVIRIN,RIBAVIRIN,

-- (nemie 5emolitica(nemie 5emolitica --boala coronarianNboala coronarianN%%artOartOperifericaperiferica

-- !nsu"ciena cardiacN!nsu"ciena cardiacN

CO C


40/45



CI #e$apiei cu I!N / RCI #e$apiei cu I!N / RIBAVIRINAIBAVIRINA Boli psi5ice prost controlateBoli psi5ice prost controlate

&arcin&arcinaa Ciroza decompensatNCiroza decompensatN

!nsu"ciena ren!nsu"ciena renalaala

/ancreatitN/ancreatitN

COMPLICA-IILE


41/45



CI $ela#iveCI $ela#iveale #e$apiei cuale #e$apiei cuI!N/RIBAVIRINAI!N/RIBAVIRINA

oo Boli C Boli C

oo 4 4

oo Convulsii Convulsii

oo Boli pulmonare Boli pulmonare

oo L>877 L>877%mm%mmoo 2rombocite>G8777% 2rombocite>G8777%mmmm

oo arsta=#8 ani arsta=#8 ani


42/45


HEPATITA CRONICA CUHEPATITA CRONICA CUVIRUS DVIRUS D

P Molecula (*) unicatenaraMolecula (*) unicatenara

P ('HBs('HBs este folos caeste folos ca proteina deproteina de

anvelopaanvelopa

P H se reactiveH se reactiveaaza in prezentaza in prezenta

HBHB

P

H infecteaza numai 5epatociteleH infecteaza numai 5epatocitele

EPIDEMIOLOIE


43/45



numai in prezenta HB:numai in prezenta HB:

coinfectie-ambele virusuricoinfectie-ambele virusuri

simultansimultan

suprainfectia la o HB cronicasuprainfectia la o HB cronica

8O777O777 persoane infectate8O777O777 persoane infectate dro'uri iv f de risc cel mai importantdro'uri iv f de risc cel mai important

MANI!ESTARIMANI!ESTARI


44/45


MANI!ESTARIMANI!ESTARICLINICECLINICE

simsimpptome nespeci"cetome nespeci"ce infectia trebuie suspectata:infectia trebuie suspectata:

infectie HB fulminantainfectie HB fulminanta

infectie HB acuta care seinfectie HB acuta care seamelioreazaamelioreaza dar recidiveaza ulteriordar recidiveaza ulterior

coinfectia HB-H:coinfectia HB-H:

boala acuta mai severa decat HBboala acuta mai severa decat HBsin'urasin'ura

risc crescut de !H0risc crescut de !H0


45/45

TRATAMENTTRATAMENT

(lfa !fn raspuns la 87;(lfa !fn raspuns la 87;

*aspuns viral%bioc5imic rar*aspuns viral%bioc5imic rar

sustinutsustinut M< de 6 ori%saptamanM< de 6 ori%saptaman

Lamivudina si (0Lamivudina si (0--QQ

22ransplant 5epaticransplant 5epatic

5. hepatitele cronice

Documents