PRESENTACIONES FETALES ANORMALES

Labor de parto normal-Presentación de vértice

Encajamiento: mecanismo mediante el cual el diámetro biparietal (el mayor diámetro transverso de la cabeza fetal en presentación de vértice) pasa a través de la entrada pélvica. Puede ocurrir durante las últimas semanas del embarazo o hasta después de que inicie la labor de parto. En muchas multíparas y algunas nulíparas, la cabeza fetal se mueve libremente sobre la entrada pélvica al comienzo de la labor, en esta circunstancia se refiere a la cabeza como “flotante”. Una cabeza de tamaño normal no se encaja con la sutura sagital dirigida anteroposteriormente, más bien, la cabeza usualmente entra a la cavidad pélvica ya sea transversal u oblicua.

Asinclitismo: aunque la cabeza fetal se tiende a acomodar en el eje transverso de la cavidad pélvica, la sutura sagital, mientras se mantiene paralela al eje, puede no estar exactamente en medio de la sínfisis y el promontorio sacro. La sutura sagital frecuentemente se deflexiona hacia posterior (promontorio) o anterior (sínfisis). Esta deflexión lateral de la cabeza hacia una posición más anterior o posterior en la pelvis es llamada asinclitismo.

Descenso: es el primer requisito para el nacimiento. En nulíparas, el encajamiento puede tomar lugar antes del inicio de la labor, y el descenso posterior puede no seguir hasta el inicio de la segunda etapa. En multíparas, el descenso usualmente comienza con el encajamiento. El descenso se produce por una o más fuerzas: (1) presión del liquido amniótico, (2) presión directa del fondo sobre las nalgas con las contracciones, (3) músculos abdominales maternos, (4) extensión y estiramiento del cuerpo fetal.

Flexión: tan pronto como la cabeza descendente encuentra resistencia, la flexión ocurre. En este movimiento, el mentón se acerca más al tórax, y la conversión del diámetro occipitofrontal al suboccipitobremático reduce el diámetro anteroposterior de 12 a 9.5 cm..

Rotación interna: Este movimiento consiste en voltear la cabeza de tal manera que el occipucio gradualmente se mueve anteriormente hacia la sínfisis del pubis, o menos común, posterior hacia el hueco sacro.

Extensión: después de la rotación interna, la cabeza flexionada alcanza la vulva y se somete a extensión. Cuando la cabeza presiona el piso pelvic, dos fuerzas actúan, la priemra, producida por el útero, actúa posteriormente, y la segunda, producida por la resistencia del piso pélvico y la sínfisis, actúa más anteriormente. El vector resultante es en dirección de la apertura vulvar, causando extensión de la cabeza. Esto lleva la base del occipucio a un contacto directo con el margen inferior de la sínfisis del pubis.

Con la progresiva distension del peritoneo y la apertura vaginal, una porción cada vez más grande del occipucio aparece. La cabeza se expulsa: occipucio, bregma, frente, nariz, boca y mentón. Inmediatamente despúes de su expulsion, la cabeza cae hacia abajo, de manera que el mentón se encuentra sobre la región anal materna.

Rotación externa: la cabeza expulsada se somete a restitución. Si el occipucio estaba dirigido hacia la izquierda, rota hacia la tuberosidad isquiática izquierda, y viceversa. La restitución de la cabeza a la posición oblicua es seguida por la finalización de la rotación externa a la posición transversa, un movimiento que corresponde a la rotación del cuerpo fetal, sirviendo para ubicar su diámetro bisacromial en relación con el diámetro anteroposterior de la salida pélvica. Así, un hombro es anterior detrás de la sínfisis, y el otro es posterior. Este movimiento se produce por los mismos factores pélvicos que producen la rotación interna de la cabeza.

Expulsión: casi inmediatamente después de la rotación externa, el hombro anterior aparece bajo la sínfisis del pubis, y el perineo se distiende por el hombro posterior. Después de la expulsión de los hombros, el resto del cuerpo pasa rápidamente.

Presentaciones anormales

Presentación de cara

La cabeza está hiperextendida, de manera que el occipucio está en contacto con el dorso fetal, y el mentón es la parte que se presenta, este se puede presentar hacia anterior o posterior (en relación con la sínfisis púbica materna). En fetos de término, la progresión de la labor es impedida por la presentación de mentón posterior, porque el bregma es presionado contra la sínfisis púbica materna. Esta posición se opone a la flexión de la cabeza, necesaria para pasar por el canal de parto. En contraste, la flexión de la cabeza y la expulsión vaginal son típicas con las presentaciones mentonianas anteriores. Muchas presentaciones mentonianas posteriores se convierten espontáneamente en anteriores aun en labor tardía.

Presentación de frente

Esta presentación es la más rara y es diagnosticada cuando la porción de la cabeza fetal entre la cresta orbital y la fontanela anterior se presenta en la cavidad pélvica. Así, la cabeza fetal ocupa una posición media entre flexión completa (occipucio) y extensión (mentoniana o de cara). El encajamiento y expulsión no pueden darse mientras la presentación de frente persista (Excepto cuando la cabeza fetal es pequeña o la pelvis materna es inusualmente grande).

Presentación compuesta

Una extremidad prolapsa junto con la parte que se presenta, presentándose ambas partes en la pelvis simultáneamente.

Presentación Pélvica

Es cuando las nalgas del feto entran en la pelvis antes que la cabeza. Lo más frecuente es que antes del inicio de la labor, el feto rote espontáneamente hacia una presentación cefálica, de manera que la presentación de nalgas persiste en solamente 3-4% de los nacimientos.

Etiología

Edad gestacional Hidramnios Relajación uterina relacionada con

gran paridad Múltiples fetos

Oligohidramnios Hidrocefalia Anencefalia Nacimiento de nalgas previo Anormalidades uterinas Tumores pélvicos

Complicaciones:

Morbimortalidad perinatal debido aprto dificultoso Bajo peso al nacer por parto pretérmino, restricción del crecimiento, o ambos

Prolapso del cordón

Placenta precia

Anomalías fetales, neonatales y de la infancia

Anomalías uterinas y tumores.

La expulsión de las nalgas, el cordón se comprime, de manera que unas vez que las nalgas han pasado por el introito vaginal, el abdomen, tórax, brazo y cabeza del feto deben ser expulsados pronto. Esto involucra la expulsión de partes sucesivamente menos compresibles. Con un feto de término, algún grado de moldeo de la cabeza es esencial para que está pase por el canal de parto exitosamente. Así, en ciertos casos:

1. Nacimiento puede atrasarse muchos minutos mientras la cabeza se acomoda la pelvis, resultando en hipoxia y academia.

2. Nacimiento puede ser forzado, causando trauma por compresión, tracción o ambas.

Con un feto pretérmino, la disparidad entre el tamaño de la cabeza y las nalgas es aún más grande que con un feto más grande. Algunas veces, las nalgas y extremidades inferiores de los fetos pretérmino pasarán a través del cérvix y serán expulsadas, y aún así, el cérvix no estará adecuadamente dilatado para que la cabeza sea expulsada sin trauma. En estas circunstancias, las incisiones Dührssen (a las 10 y a las 2) del cérvix pueden salvar la vida.

Otro problema mecánico es el atrapamiento del brazo fetal detrás del cuello (brazo nucal), que complica a un 6% de los nacimientos podálicos y se asocia con la mortalidad neonatal.Mecanismo de parto pélvico:

1. Acomodación de las nalgas2. Descenso de las nalgas3. Rotación interna de las nalgas4. Expulsión de las nalgas5. Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros6. Descenso de los hombros7. Rotación interna de los hombros y acomodación de la cabeza8. Expulsión de los hombros y descenso de la cabeza9. Rotación externa de los hombros y rotación interna de la cabeza10. Expulsión de la cabeza

La expulsión se puede dar de 3 maneras

1. Parto completamente espontáneo: Los 10 tiempos del parto suceden en forma espontánea con la fuerza generada por las contracciones uterinas y los pujos de la madre, no hay intervención de quien atiende el parto.

2. Asistencia del parto: los primeros tiempos ocurren en forma espontánea, en los últimos el profesional colabora o los realiza totalmente. Para producir el descenso de los brazos existen dos maniobras clásicas PAJOT y ROJAS

Maniobra de Pajot: para descender el brazo se introduce el índice y el pulgar de la mano homónima (del operador) del brazo que se requiere descender. El pulgar se coloca en la axila fetal y el índice se apoya a lo largo del húmero, se tracciona hacia abajo y el brazo se desliza sobre la cara del feto. Complicación: fractura de húmero

Maniobra de Rojas: consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en 180º, primero hacia la izquierda y luego hacia la derecha traccionando hacia abajo desde la pelvis fetal, la expulsión se logra con los movimientos de rotación.

Para conseguir la expulsión de la cabeza se recurre a las maniobras de Bracht, Mauriceau o la aplicación de fórceps.

Maniobra de Bracht: consiste en tomar al feto por ambos pies y llevarlo hacia arriba y atrás, curvando su cuerpo sobre el dorso y acercando sus extremidades inferiores al abdomen de la madre

Maniobra de Mauriceau: hacer cabalgar la región ventral del feto sobre el antebrazo izquierdo del operador. Se introduce la mano izquierda en el canal del parto y se introduce el dedo medio en la boca del feto, la mano derecha se coloca sobre los hombros del feto. Se debe flexionar y efectuar rotación interna de la cabeza para lograr su expulsión.

Maniobra de Praga: para extracción de la cabeza fetal cuando no hay rotación anterior del tronco fetal. Consiste en que mientras dos dedos de una mano toman los hombros del feto con

la espalda hacia abajo, desde abajo, la otra mano tironea de los pies sobre el abdomen de la madre Aplicación de fórceps: se emplea el fórceps de Piper que es más largo. Se aplica luego de la extracción de los hombros y en posición mentoposterior. Se deben seguir tres principios: (1) se inserta y se aplica desde abajo hacia arriba, (2) la aplicación es cefálica en vez de biparietal, (3) el mecanismo de extracción es la flexión de la cabeza fetal elevando los mangos del fórceps.

3. Gran extracción en nalgas: el obstetra debe realizar con sus manos los 10 tiempos del parto. Se realiza prácticamente sólo en la extracción del segundo gemelo. Esta maniobra presenta elevada morbilidad perinatal.