23. traumatismele genunchiului (entorse genunchi - menisc) - dr. voinea rares
DESCRIPTION
referatTRANSCRIPT
-
ENTORSELE GENUNCHIULUI Indrumator Dr.C.Iancu Medic rezident R.Voinea
-
ARTICULATIE COMPLEXA !
-
1. STRUCTURA
- cea mai mare;- aparat capsulo-ligamentar si musculo-tendinos complex;- echipe articulare corelate prin circuite proprioceptive (actiuni sinergice, protectie reciproca impotriva solicitarii excesive)
-
2. BIOMECANICA
- un singur grad de libertate (flexie/extensie);- a. indispensabila statiunii bipede mersului si activitatilor atletice;- paradox functional: mobila si stabila.
-
Stabilitatea articular - extremitile osoase;- muschii;- ligamentele.
-
Ligamentele genunchiului
- periferice- pivot central (LIA+LIP)
-
PIVOTUL CENTRAL
- esential in stabilitate;
- rupturile nu se vindeca.
-
Ruptura LI (mai frecvent LIA) compromite stabilitatea articulara.
-
ENTORSELE POT FI GRAVE = INSTABILE!!!
-
RUPTURILE LIGAMENTULUI INCRUCISAT ANTERIOR
-
%
-
Mecanisme
3 sint predominante:
- contact cu un alt jucator si schimbarea directiei cu deceleratie, piciorul fiind fixat;- schimbarea directiei si deceleratie, fara contact;- contractie brusca a cvadricepsului pentru reechilibrare (ski, sut in gol).
-
Anatomia LIA
- este intraarticular, extrasinovial;- 3,5/1 cm, se insera anterior masivului spinos tibial si se indreapta in sus si posterior, spre fata interna a CFE;- este alcatuit din fibre de colagen (fascicule).
-
Biomecanica LIA
- principalul frenator (90%) al translatiei anterioare a T in raport cu F;
- este tensionat atat in flexie cat si in extensie:izometria ii confera rol de stabilizator in orice pozitie a genunchiului.
-
Biomecanica LIA
In realitate, fibrele sunt distribuite in 2 bandelete: - antero-mediala - se tensioneaza in flexie;- postero-laterala, tensionata in extensie.
-
Biomecanica LIA
-
Evaluarea in urgenta:
DIFICILA! Genunchi: - dureros, - tumefiat, - in semiflexie (pozitie de maxima capacitate lichidiana).
-
Evaluarea in urgenta:
Entorsa este grava (instabila)?
-
Evaluarea in urgenta:
- anamneza- examen fizic-teste de laxitate- examen radiologic- punctie articulara-hemartroza
-
Anamneza
- de obicei de buna calitate;
- sugestiva in peste 80% din cazuri;
-
Anamneza
- traumatism prin decelerare/rasucire+/-contact sau contractie violenta a cvadricepsului;- cracment;- revarsat articular in primele 24 de ore;- incapacitate functionala (genunchi instabil, dureros) care nu permite reluarea imediata a activitatii sportive;- durere (?)
-
Cu cit durerea este mai intensa, cu atit leziunea ligamentara este mai putin severa.
Ipoteza: datorita rupturii fibrelor nervoase din leziunile complete.
-
Teste de laxitate:
miscari articulare anormale
-
Laxitatea in plan frontal (ligamentele colaterale)
-
Laxitatea in plan sagital
Testul sertarului anterior/post.:
- clasic (in flexie de 90 )- testul Lachman (in flexie de 20)
-
Sertarul anterior clasic:- flexia G la 90 este dificila;- uneori fals negativ;
-
Testul Lachman = sertar anterior la 20 flexie
-
Testul Lachman:- fidel (90%);- poate fi aplicat pe un G recent traumatizat;- sertarul clasic poate fi fals negativ;
-
M.I. intact actioneaza ca un sabot, opritor de usa in flexia la 90
-
Intotdeauna examinare COMPARATIVA cu G indemn (laxitati constitutionale) !
-
Examenul radiologic (f+p):
- smulgere tibiala a LIA
- dg diferential
-
Punctia articulara
HEMARTROZA:1. fractura articulara;2. dezinsertie meniscala;3. ruptura LI
-
Tratament: RICE
Rest, Ice, Compression, Elevation.
+ tratament antiinflamator
-
RICE
Suficient pentru entorsele stabile.
Corect pentru faza acuta a e. grave.
-
Reevaluare la 10-14 zile:
- G stabil sau
- instabilitate ligamentara anterioara(insuficienta LIA)- se poate confirma IRM sau artroscopic
-
RMN
-
In ambele situatii:
kinetoterapie
- vindecarea entorsei stabile sau- pregatirea G pt. ligamentoplastie
-
Tratament
Ligamentoplastia = inlocuirea ligamentului cu un grefontendinos
-
Timing :
1,5 12 luni
- kinetoterapie- artrofibroza- reluarea sportului -artroza
-
Timing :
exceptie: leziune meniscala reparabila!
-
NU:
- sutura+/-augmentare
- ligamente sintetice (dacron, teflon, etc.)
-
Grefa biologica:
- tendon patellar; - tendoanele labei de gasca; - allogrefa (+ tendon Achile).
-
BPTB
-
QH
-
Tehnica (artroscopica):
-fixarea!-izometria!
-
Fixarea:
- suruburi de interferenta
-
Izometria:
- insertii corecte single bundle- reconstructii double bundle
-
Vindecarea:
- revascularizarea: 3 luni;- maturizarea (remodelarea si adaptarea la efort): 6-12 luni;
-
Reabilitarea:sapt.1:- flexie activa progresiva pina la 90 ;- tonifiere cvadriceps;sapt.2:- incarcarea progresiva;sapt.3:- reluarea activitatii cotidiene dureri:0-1/10;sapt.4:- renuntarea la orteza p.o.- abilitatea de a urca/cobori scarile- abilitatea de a conduce autoturismul
-
Scopul esential in prima luna:
extensia activa completa
(permite reluarea mersului-diminuarea revarsatului si a durerii).
-
Reabilitarea:
2 luni:-mers normal, fara dureri;3 luni:-jogging;4 luni:- sarituri;5 luni:- sarituri intr-un picior
-
Reabilitarea:
6-12 luni:-reluarea sportului fara restrictii (teste comparative cu genunchiul sanatos)
-
LEZIUNILE MENISCALE
-
Doua formatiuni fibrocartilaginoase, prismatic -triunghiulare, situate intre CF si PT
-
Vascularizatia meniscala30%
-
Imbunatatesc congruenta articulara, ajustind suprafata sferica a CF la suprafata relativ plana a PT
-
Functiile meniscurilor:
1. distributia incarcarii;2. amortizor;3. lubrifiere;4. stabilizare.
-
1. Distributia incarcarii: datorita formei, transforma F de compresiune axiala in forte de extruzie meniscala (radiare).
-
2. Amortizor (absoarbe socurile): rezistenta considerabila la compresiune: M se deformeaza, lichidul interstitial fuge , disipind energia.
3. Lubrifiere: distributia lichidului sinovial
-
4. Stabilitatea articulara: impiedica translatia anterioara a tibiei (mai ales M.I., care are atase mai importante);- totusi, M.I. ramane un stabilizator secundar;
-
Etiopatogenie
- in sporturile de pivot si contact (fotbal, rugby, basket, etc.)- predomina la barbati (80%)- mai ales MI (80%) este mai subtire si mai putin mobil
-
Mecanism
A. capacitatea de amortizor este depasita -COMPRESIUNE - rupturi longitudinale
B. desincronizare a mobilitatii meniscale in raport cu CF - FORFECARE - rupturi radiare sau clivaj orizontal
-
Anatomie patologica
-
Blocajul meniscal
-
Blocajul meniscal
-
Simptomatologie
- episoade de blocaj survin in circumstante identice si cedeaza la manevre identice;
- dureri intermitente dupa anumite miscari;
- hidartroze repetate;
- instabilitate articulara (ex.la urcatul si coboratul scarilor).
-
Durerea meniscala:- strigatul meniscului (Oudard si Jean): indexul se plaseaza in interliniul G flectat; la manevra de extensie, M loveste degetul determinind o durere intensa;- semnul Appley: durere la rotatia gambei, suprafetele articulare fiind in compresiune;
-
Durerea meniscala:
- semnul McMurray: declic dureros la abductie/RE in leziuni ale MI sau adductie/RI in leziuni ale ME.
-
Diagnostic de certitudine:
- RMN- artroscopie
-
RMN- sensibilitate 100%- specificitate > 85%
-
- diagnostic- tratament
(unii: in toate hemartrozele posttraumatice !)
-
Tratament
- conservarea la maximum a tesutului meniscal;
- meniscectomia unui G instabil implica stabilizarea ligamentara (ligamentoplastie).
-
Tratament
1. conservator
2. reparatie
3. rezectie (meniscectomie) 4. transplant
-
1. Conservarea (expectativa)
- leziunile nereparabile, asimptomatice, stabile(ex. unele clivaje orizontale);
- de supravegheat evolutia artrozica.
-
2. Sutura
- leziuni verticale;- recente (
-
3.Rezectia (meniscectomia)
- partiala
Total or subtotal meniscectomy is a one-way ticket to knee osteoarthritis.
-
3.Rezectia (meniscectomia)
- esecul tratamentului conservator (simptomatica);- leziune nereparabila;- leziune instabila.
-
4.Transplantul
- tehnica recenta;- allogrefe;
-
4.Transplantul
- sdr. dureroase dupa meniscectomii la tineri cu G stabil, axat, fara artroza.
-
CONCLUZII:
1. G este o articulatie COMPLEXA d.p.d.v. structural si functional;
2. entorsele G pot fi GRAVE;
3. ligamentele incrucisate rupte NU SE VINDECA/REPARA; trebuie RECONSTRUITE IZOMETRIC;
4. capitalul meniscal trebuie CONSERVAT la maximum (rol stabilizator);
5. articulatia meniscectomizata trebuie stabilizata prin LIGAMENTOPLASTIE;
6. RESTITUTIO IN INTEGRUM este o exceptie;