202510816 refreshing mikosis superfisial
DESCRIPTION
mikosis superfisialTRANSCRIPT
-
MIKOSIS SUPERFISIALIS
1.1 Latar Belakang
Mikosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh jamur. Mikosis kutan
disebabkan oleh jamur yang hanya menginvasi jaringan superfisialis yang terkeratinisasi
(kulit, rambut dan kuku) dan tidak ke jaringan yang lebih dalam.
Bentuk yang paling penting adalah dermatofita, suatu kelompok jamur serumpun
yang diklasifikasikan menjadi 3 genus Epidermophyton, Microsporum danTrychopyton.
Pada jaringan keratin yang tidak hidup, bentuk-bentuk ini adalah bila dan artrokonidia.
Ada dua golongan jamur yang menyebabkan mikosis superfisialis yaitu non dermatofita
dan dermatofita. Perbedaan antara dermatofitosis dan nondermatofitosis adalah
disebabkan karena letak infeksinya pada kulit.
Golongan dermatofitosis menyerang atau menimbulkan kelainan di dalam
epidermidis mulai dari stratum komeum sampai stratum basalis, sedangkan golongan
non-dermatofitosis hanya bagian superfisialis dari epidermidis. Hal ini disebabkan karena
dermatofitosis mempunyai afinitas tehadap keratin yang terdapat pada epidermidis,
rambut, kuku, sehingga infeksinya lebih dalam.
Insiden mikosis superfisialis cukup tinggi di Indonesia karena menyerang
masyarakat luas. Oleh karena itu akan dibicarakan lebih luas.
1
-
Mikosis Superfisialis terbagi atas 2, yaitu Dermatofitosis dan Non-Dermatofitosis
I. DERMATOFITOSIS
Dermatofitosis adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya
stratum korneum pada epidermis, rambut, dan kuku, yang disebabkan golongan jamur
dermatofita.1
Etiologi 1
Dermatofita ialah golongan jamur yang menyebabkan dermatofitosis, memiliki sifat
mencernakan keratin. Dermatofitas terbagi atas 3 genus, yaitu Mikrosporum,
Trichophyton, dan Epidermophyton. Yang paling terbanyak ditemukan di Indonesia
adalah T. rubrum. dermatofita lain adalah: E. floccosum, T. mentagrophytes, M. canis, M.
gypseum, T. concentricum, T. schoeleini dan T. tonsurans.
1. Microsporum
Kelompok dermatofita yang bersifat keratofilik, hidup pada tubuh manusia
(antropofilik) atau pada hewan (zoofilik). Merupakan bentuk aseksual dari jamur.
Terdiri dari 17 spesies, dan yang terbanyak adalah:2,4,8
SPECIES CLASSIFICATION(NATURAL RESERVOIR
Microsporum audouinii Anthropophilic
Microsporum canis Zoophilic (Cat and Dog)
Microsporum cooeki Geophilic (also isolated from furs of cats,dogs,and rodents)
Microsporum
ferrugineum
Anthropophilic
Microsporum gallinae Zoophilic (fowl)
Microsporum gypseum Geophilic (also isolated from fur of rodents)
Microsporum nanum Geophilic and zoophilic (swine)
Microsporum versicolor Zoophilic (vole and field mouse)
Tabel Spesies Microsporum
Koloni mikrosporum adalah glabrous, serbuk halus, seperti wool atau powder.
Pertumbuhan pada agar Saburoud dextrose pada 25C mungkin melambat atau sedikit
cepat dan diameter dari koloni bervariasi 1-9 cm setelah 7 hari pengeraman. Warna
2
-
dari koloni bervariasi tergantung pada jenis itu. Mungkin saja putih seperti wol halus
yang masih putih atau menguning sampai cinnamon.6
2. Epidermophyton
Jenis Epidermophyton terdiri dari dua jenis: Epidermophyton floccosum dan
Epidermophyton stockdaleae. E. stockdaleae dikenal sebagai non-patogenik,
sedangkan E. floccosum satu-satunya jenis yang menyebabkan infeksi pada manusia.
E. floccosum adalah satu penyebab tersering dermatofitosis pada individu tidak sehat.
Menginfeksi kulit (tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis) dan kuku (onycomycosis).
Infeksi terbatas pada lapisan korneum kulit luar. Koloni E.floccosum tumbuh cepat
dan matur dalam 10 hari diikuti inkubasi pada suhu 25C pada agar potato-dextrose,
koloni kuning kecoklatan4,14
3. Tricophyton
Trichophyton adalah suatu dermatofita yang hidup di tanah, binatang atau manusia.
Berdasarkan tempat tinggal terdiri atas anthoropophilic, zoophilic dan geophilic.
Trichophyton concentricum adalah endemic pulau pasifik, bagian tenggara Asia, dan
Amerika Pusat. Trichophyton adalah suatu penyebab infeksi pada rambut, kulit, kuku,
pada manusia.4,8,14
NATURAL HABITAT OF TRICHOPHYTON SPESIES
Species Natural reservoir
Ajelloi Geophilic
Concentricum Anthropophilic
Equinum Zoophilic (horse)
Erinacei Zoophilic (hedgehog)
Flavescens Geophilic (feathers)
Gloriae Geophilic
Interdigitale Anthropophilic
Megnini Anthropophilic
Mentagrophytes Zoophilic (rodenrs,rabbit) /
Antropophilic
3
-
Phaseoliforme Geophilic
Rubrum Anthropophilic
Schoenleinii Anthropophilic
Simii Zoophilic (monkey, fowl)
Soundanense Anthropophilic
Terrestre Geophilic
Tonsurans Anthropophilic
Vanbreuseghemii Geophilic
Verrucosum Zoophilic (cattle, horse)
Yaoundei Anthropophilic
Insidensi
Indonesia termasuk wilayah yang baik untuk pertumbuhan jamur, sehingga dapat
ditemukan hampir disemua tempat/Menurut Adiguna MS, insidensi penyakit jamur yang
terjadi di berbagai rumah sakit pendidikan di Indonesia bervariasi antara 2,93% - 27,6%.
Meskipun angka ini tidak menggambarkan populasi umum. Dermatomikosis atau mikosis
superfisialis cukup banyak diderita penduduk Negara tropis. Di Indonesia angka yang tepat,
berapa sesungguhnya insiden dermatomikosis belum ada.
Onset usia terjadi pada anak kecil yang baru belajar berjalan (toodlers) dan anak usia sekolah.
Paling sering menyerang anak berusia 6-10 tahun dan juga pada usia dewasa. Frekuensi
infeksi pada spesies tertentu antara lain:
58% dermatofita yang terisolasi adalah Trichophyton rubrum
27 % Trichophyton mentagrophytes
7 % Trichophyton verrucosum
3 % Trichophyton tonsurans
-
Klasifikasi 2
Dermatofitosis dibagi menjadi dermatimikosis, trikomikosis, dan onikomikosis
berdasarkan bagian tubuh manusia yang terserang. Pembagian berdasarkan lokasi
dikenal dengan bentuk-bentuk :
- Tinea kapitis, dermatofitosis pada kulit dan rambut kepala
- Tinea barbae, dermatofitosis pada dagu dan jenggot
- Tinea kruris, dermatofitosis pada daerah genitokrural, sekitar anus, bokong, dan kadang-
kadang sampai perut bagian bawah
- Tinea pedis et manum, dermatofitosis pada kaki dan tangan
- Tinea unguium, dermatofitosis pada kuku jari tangan dan kaki
- Tinea korporis, dermatofitosis pada bagianlain yang tidak termasuk bentuk 5 tinea di
atas
Keenam istilah tersebut dapat dianggap sebagai sinonim tinea korporis. Selain 6
bentuk tinea masih dikenal istilah yang mempunyai arti khusus, yaitu :
- Tinea imbrikata, dermatofitosis dengan susunan skuama yang konsentris dan
disebabkan Trichophyton concentricum
- Tinea favosa atau favus, dermatofitosis yang terutama disebabkan Trichophyton
schoenlini, yang secara klinis antara lain terbentuk skutula dan berbau seperti tikus
(mousy odor)
- Tinea fasialis, tinea aksilaris, yang juga menunjukkan daerah morfologis.
Pada akhir-akhir ini dikenal nama tinea inkognito, yang berarti dermatofitosis
dengan bentuk klinis tidak khas oleh karena telah diobati dengan steroid topikal kuat.
Gejala klinis
Tinea glabrosa atau dermatofisosis pada kulit tidak berambut mempunyai morfologi
khas. Penderita merasa gatal dan kelainan berbatas tegas. Bagian tepi lesi lebih aktif (lebih
jelas tanda-tanda peradangan) daripada bagian yang tengah. Eczema marginatum adalah
istilah yang tepat untuk lesi dermatomikosis secara deskriptif.
Bergantung pada berat-ringannya reaksi radang dapat dilihat berbagai macam lesi kulit.
Wujud lesi yang beraneka ragam ini dapat berupa sedikit hiperpigmentasi dan skuamasi,
menahun oleh Trichophyton rubrum sampai kerion Celsi yang disebabkan Microsporum
canis. Di antara 2 bentuk ekstrim ini, dapat dilihat macam-macam kelainan kulit dengan
5
-
tingkat peradangan yang berbeda. Beberapa penulis berdasarkan berat ringannya perdangan
lesi, menggunakan istilah dermatofitosis superfisialis, media, dan profunda.
1. Tinea kapitis (ringworm of the scalp)
Tinea kapitis adalah kelainan pada kulit dan rambut kepala yang disebabkan oleh
spesies dermatofita. Kelainan ini dapat ditandai dengan lesi bersisik, kemerah-merahan,
alopesia, dan kadang-kadang terjadi gambaran klinis yang lebih berat, yang disebut
dengan kerion.1
Di dalam klinik tinea kapitis dapat dilihat sebagai 3 bentuk yang jelas, yakni :
a) Gray patch ringworm
Bentuk sering ditemukan pada anak-anak dan disebabkan oleh genus Microsporum.
Penyakit mulai dengan papul merah yang kecil-kecil di sekitar rambut. Papul ini
melebar dan membentuk bercak, yang menjadi pucat dan bersisik. Keluhan penderita
adalah rasa gatal. Warna rambut menjadi abu-abu dan tidak berkilat lagi. Rambut
mudah patah dan terlepas dari akarnya, sehingga mudah dicabut dengan pinset tanpa
rasa nyeri. Semua rambut di daerah tersebut terserang oleh jamur, sehingga dapat
terbentuk alopesia setempat. Tempat-tempat ini terlihat sebagai grey patch. Grey
patch yang dilihat di dalam klinik tidak menunjukkan batas-batas daerah sakit dengan
pasti, Pada pemeriksaan lampu Wood dapat dilihat fluoresensi hijau kekuningan pada
rambut yang sakit melampaui batas grey patch tersebut. Pada kasus tanpa kelihan,
pemeriksaan dengan lampu Wood banyak membantu diagnosis. 1,2
b) Kerion
Pembengkakan yang menyerupai sarang lebah dengan sebukan sel radang yang padat
di sekitarnya. Bila penyebabnya Microsporum canis dan Microsporum gypseum,
pembentukan kerion ini lebih sering dilihat, agak kurang bila penyebabnya
6
-
Trichophyton tonsurans, dan sedikit bila penyebabnya Trichophyton violaceum.
Kelainan ini dapat menimbulkan jaringan parut dan berakibat alopesia yang menetap.
Jaringan parut yang menonjol kadang dapat terbentuk. 1
c) Black dot ringworm
Terutama disebabkan oleh Trichophyton tonsurans dan Trichophyton violaceum. Pada
permulaan penyakit, gambaran klinisnya menyerupai kelainan yang disebabkan oleh
genus Microsporum. Rambut yang terkena infeksi patah, tepat pada muara folikel, dan
yang tertinggi asalah ujung rambut yang penuh spora. Ujung rambut yang hitam di
dalam folikel rambut ini memberi gambaran black dot. Ujung rambut yang patah,
kalau tumbuh kadang-kadang masuk ke bawah permukaan kulit. Dalam hal ini perlu
dilakukan irisan kulit untuk mendapat bahan biakan jamur. 1
2. Tinea Korporis (tinea sirsinata, tinea glabrosa, Scherende Flechte, kurap, herpes
sircine trichopytique)
Tinea korporis merupakan dermatofitosis pada kulit tubuh tidak berambut (glabrous skin).
a) Kelainan yang dilihat dalam klinik merupakan lesi bulat atau lonjong, berbatas tegas
terdiri atas eritema, skuama, kadang-kadang dengan vesikel dan papul di tepi. Daerah
tengahnya biasanya lebih tenang. Kadang-kadang terlihat erosi dan krusta akibat
garukan. Lesi-lesi pada umumnya merupakan bercak-bercak terpisah satu dengan
yang lain. Kelainan kulit dapat pula terlihat sebagai lesi-lesi dengan pinggir polikistik,
karena beberapa lesi kulit yang menjadi satu. Bentuk dengan tanda radang yang lebih
7
-
sering dilihat pada anak-anak daripada orang dewasa karena umumnya mereka
mendapat infeksi baru pertama kali. 1
b) Pada tinea korporis yang menahun, tanda radang mendadak biasanya tidak terlihat
lagi. Kelainan ini dapat terjadi pada tiap bagian tubuh dan bersama-sama dengan
kelainan pada sela paha. Dalam hal ini disebut tinea corporis et cruris atau sebaliknya
tinea cruris et corporis. Bentuk menahun yang disebabkan oleh trichophyton rubrum
biasanya dilihat bersama-sama dengan tinea unguium. 1
c) Bentuk khas tinea korporis yang disebabkan oleh trichophyton concentricum disebut
tinea ombrikata. Penyakit ini terdapat di berbagai daerah tertentu, misalnya
Kalimantan, Sulawesi, Irian Barat, Kepulauan Aru dan Kei dan pulau Jawa. Tinea
imbrikata mulai dengan bentuk papul berwarna cokelat, yang perlahan-lahan menjadi
besar. Stratum korneum bagian tengah ini terlepas dari dasarnya dan melebat. Proses
ini, setelah beberapa waktu mulai lagi dari bagian tengah, sehingga membentuk
lingkaran-lingkaran konsentris. Bila dengan jari tangan kita meraba dari bagian
tengah keluar, akan terasa jelas skuama yang menghadap ke dalam. Lingkaran-
lingkaran sukama konsentris bila menjadi besar dapat bertemu dengan lingkaran-
lingkaran sebelahnya sehingga membentuk pinggir yang polikistik. Pada permulaan
infeksi penderita dapat merasa sangat gatal, dakan tetapi kelainan yang menahun tidak
menimbulkan keluhan pada penderita. Pada kasus menahun, lesi kulit kadang-kadang
dapat menyerupai iktiosis. Kulit kepala penderita dapat terserang, akan tetapi rambut
biasanya tidak. Tinea unguium sering menyertai penyakit ini. 1
d) Bentuk tinea favosa atau favus, adalah bentuk lain tinea korporis yang disertai
kelainan pada rambut. Penyakit ini biasanya dimulai di kepala sebagai titik kecil di
bawah kulit yang berwarna merah kuning dan berkembang menjadi krusta berbentuk
cawan (skutula) dengan berbagai ukuran. Krusta tersebut biasanya ditembus oleh satu
atau dua rambut dan bila krusta diangkat terlihat dasar yang cekung merah dan
membasah. Rambut kemudian tidak berkilat lagi dan akhirnya terlepas. Bila tidak
diobati, penyakit ini meluas ke seluruh kepala dan meninggalkan part dan botak.
Berlainan dengan tinea korporis, yang disebabkan oleh jamur lain, favus tidak
menyembuh pada usia akil balik. Biasanya dapat tercium bau tikus (mousy odor) pada
para penderita favus. Kadang-kadang penyakit ini menyerupai dermatitis seboroika.
Tinea favosa pada kulit dapat terlihat sebagai kelainan kulit papulovesikel dan
papuloskuamosa, disertai kelainan kulit berbentuk cawan yang khas, yang kemudian
menjadi jaringan parut. Favus pada kuku tidak dapat dibedakan dengan tinea unguium
8
-
pada umumnya, yang disebabkan oleh spesies dermatofita yang lain. Tiga spesies
dermatofita dapat menyebabkan favus, yaitu Trichophyton violaceum, Trichophyton
schoenleini, dan Microsporum gypseum. Berat ringan bentuk klinis yang tampak tidak
bergantung pada spesies jamur penyebab, akan tetapi lebih banyak dipengaruhi oleh
tingkat kebersihan, umur, dan ketahanan penderita sendiri. 1
3. Tinea kruris (eczema marginatum, dhobie itch, jockey itch, ringworm of the groin)
Tinea kruris adalah dermatofitosis pada lipat paha, daerah perineum, dan sekitar anus.
Kelainan ini dapat merupakan penyakit yang berlangsung seumur hidup. Lesi kulit dapat
terbatas pada daerah genito-krural saja, atau meluas ke daerah sekitar anus, daerah gluteus
dan perut bagian bawah, atau bagian tubuh yang lain.
Kelainan kulit yang tampak pada sela paha merupakan lesi terbatas tegas. Peradangan
pada tepi lebih nyata daripada daerah tengahnya. Efloresensi terdiri dari macam-macam
bentuk yang primer dan sekumder (polimorfi). Bila penyakit ini menjadi menahun, dapat
berupa bercak hitam disertai sedikit sisik. Erosi dan kelarnya cairan biasanya akibat
garukan.
9
-
4. Tinea pedis (athletes foot, ringworm of the foot, kutu air) 1
Tinea pedis ialah dermatofitosis pada kaki, terutama pada sela-sela jari dan telapak.
a.) Bentuk interdigitalis adalah bentuk tinea pedis yang tersering terlihat. Di antara jari
IV dan V terlihat fisura yang dilingkari sisik halus dan tipis. Kelainan ini dapat
meluas ke bawah jari (subdigital) dan juga ke sela jari yang lain. Oleh karena daerah
ini lembab, maka sering dilihat maserasi. Aspek klinis maserasi berupa kulit putih dan
rapuh. Bila bagian kulit yang mati ini dibersihkan, maka akan terlihat kulit baru, yang
umumnya juga terserang oleh jamur. Bentuk klinis ini dapat berlangsung bertahun-
tahun dengan menimbulkan sedikit keluhan sama sekali. Pada suatu ketika kelainan
ini dapat disertai infeksi sekunder oleh bakteri sehingga terjadi selulitis, limfangitis,
limfadenitis, dan dapat pula terjadi erisipelas, yang disertai gejala-gejala umum.
b.) Bentuk moccasin foot. Pada seluruh kaki, dari telapak, tepi sampai punggung kaki
terlihat kulit menebal dan bersisik; eritema biasanya ringan dan terutama terlihat pada
bagian tepi lesi. Di bagian tepi lesi dapat pula dilihat papul dan kadang-kadang
vesikel.
c.) Bentuk subakut terlihat vesikel, vesiko-pustul dan kadang-kadang bula. Kelainan ini
dapat mulai pada daerah sela jari, kemudian meluas ke punggung kaki atau telapak
kaki. Isi vesikel berupa cairan jernih yang kental. Setelah pecah, vesikel tersebut
meninggalkan sisik yang berbantuk lingkaran yang disebut koleret. Infeksi sekunder
dapat terjadi juga pada bentuk ini, sehingga dapat menyebabkan selulitis, limfangitis,
dan kadang-kadang menyerupai erisipelas. Jamur terdapat pada bagian atap vesikel.
Untuk menemkannya, sebaiknya diambil atap vesikel atau bula untuk diperiksa secara
sediaan langsung atau untuk dibiak. Tinea pedis banyak terlihat pada orang yang
dalam kehidupan sehari-hari banyak bersepatu tertutup disertai perawatan kaki yang
buruk dan para pekerja dengan kaki yang selalu atau sering basah. Penderita biasanya
10
-
orang dewasa. Tinea manum adalah dermatofitosis pada tangan. Semua bentuk yang
dilihat di kaki dapat terjadi pula pada tangan.
5. Tinea unguium (dermatophytic onycomycosis, ringworm of the nail)
Tinea unguium adalah kelainan kuku yang disebabkan oleh jamur dermatofita.
a) Bentuk subungual distalis
Bentuk ini mulai dari tepi distal atau distolateral kuku. Proses ini menjalar ke
proksimal kuku dan di bawah kuku terbentuk sisa kuku yang rapuh. Kalau proses
berjalan terus, maka permukaan kuku bagian distal akan hancur dan yang terlihat
hanya kuku rapuh yang menyerupai kapur.
b) Leukonikia trikofita atau leukonikia mikotika
Kelainan kuku pada bentuk ini merupakan leukonikia atau keputihan di permukaan
kuku yang dapat dikerok untuk dibuktikan adanya elemen jamur. Kelainan ini
dsebabkan oleh trichophyton mentagrophytes.
c) Bentuk subungual proksimalis
Bentuk ini mulai dari pangkal kuku bagian proksimal terutama menerang kuku dan
membentuk gambaran klinis yang khas, yaitu terlihat kuku di bagian disal yang masih
utuh, sedangkan bagian proksimal rusak. Biasanya penderita tinea unguium
mempunyai dermatofitosis di tempat lain yang sudah sembuh atau yang belum. Kuku
11
-
kaki lebih sering diserang daripada kuku tangan Tinea unguium adalah dermatofitosis
yang paling sukar disembuhkan daripada kuku tangan.
Pemeriksaan Penunjang 1
Pemeriksaan mikologik untuk membantu menegakkan diagnosis terdiri atas
pemeriksaan langsung sediaan basah dan biakan. Pemeriksaan untuk mendapatkan jamur
diperlukan bahan klinis, yang dapat berupa kerokan kulit, rambut, dan kuku. Bahan untuk
pemeriksaan mikologik diambil dan dikumpulkan sebagai berikut :
Terlebih dahulu tempat kelainan diberihkan dengan spiritus 70 % kemudian untuk :
A. Kulit tidak berambut (glabrous skin) dari bagian tepi kelainan sampai dengan bagian
sedikit dari luar kelainan sisik kulit dan kulit dikerok dengan pisau tumpul steril.
B. Kulit berambut dicabut pada bagian klit yang mengalami kelainan; kulit di daerah
tersebut dikerok untuk mengumpulkan sisik kulit; pemeriksaan dengan lampu Wood
dilakukan sebelum pengumpulan bahan untuk mengetahui lebih jelas daerah yang
terkena infeksi dengan kemungkinan adanya fluoresensi pada kasus tinea kapitis
tertentu.
C. Kuku diambil dari permukaan kuku yang sakit dan dipotong sedalam-dalamnya
sehingga mengenai seluruh tebal kuku, bahan di bawah kuku diambil pula.
12
-
Pemeriksaan langsung sediaan basah dilakukan dengan mikroskop, mula-mula
dengan pembesaran 10 x 10, kemudian dengan pembesaran 10 x 45. Pemeriksaan
dengan pembesaran 10 x 100 biasanya tidak diperlukan.
Sediaan basah dibuat dengan meleteakan bahan di atas gelas alas, kemudian
ditambah 1 2 tetes larutan KOH. Konsentrasi larutan KOH untuk sediaan rambut
adalah 10 % dan untuk kulitdan kuku 20 %. Setelah sediaan dicampur dengan KOH,
ditunggu 15 20 menit untuk melarutkan jaringan. Untuk mempercepat proses
pelarutan dapat dilakukan pemanasan sediaan basah di atas api kecil. Pada saat mulai
keluar uap dari sediaan tersebut, pemanasan sudah cukup. Bila terjadi penguapan,
maka akan terbentuk kristal KOH, sehingga tujuan yang diinginkan tidak tercapai.
Untuk melihat elemen jamur lebih nyata dapat ditambahkan zat warna pada sediaan
KOH, misalnya tinta Parker superchroom bule dark.
Pada sediaan kulit dan kuku yang terlihat adalah hifa, sebagai 2 garis sejajar,
terbagi oleh sekat, dan bercabang, maupun spora berderet (artrospora) pada kelainan
kulit lama dan atau sudah diobati. Pada sediaan rambut yang dilihat adalah spora kecil
(mikrospora). Spora dapat tersusun di luar rambut (ektotriks) atau di dalam rambut
(endotriks). Kadang dapat terlihat jiga hifa pada sediaan rambut.
Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan untuk menyokong pemeriksaan
langsung sediaan basah dan untuk menentukan spesies jamur. Pemeriksaan ini
dilakukan dengan menanamlan bahan klinis pada media buatan. Yang dianggap
paling baik pada waktu ini adalah medium agar dekstrosa Saboraud. Pada agar
Saboraud dapat ditambahkan antibiotik saja (kloramfenikol) atau ditambahkan
kloheksimid. Kedua zat tersebut diperlukan untuk menghindari kontaminasi bakterial
maupun jamur kontaminan.
Diagnosis Banding 1
Tinea pedis et manum harus dibedakan dengan dermatitis, yang batasnya tidak jelas,
bagian tepi tidak lebih aktif daripada bagian tengah. Adanya vesikel-vesikel steril pada jari-
jari kaki dan tangan (pomfoliks) dapat merupakan reaksi id, yaitu akibat setempat hasil reaksi
antigen dengan zat anti pada tempat tersebut. Efek samping obat juga dapat memberi
gambaran serupa yang menyerupai ekzem atau dermatitis, pertama-tama harus dipikirkan
adanya dermatitis kontak.
13
-
Pada hiperhidrosis terlihat kulit yang mengelupas (maserasi). Kalau hanya terlihat
vesikel-vesikel, biasanya terletak sangat dalam, dan terbatas pada telapak tangan dan kaki.
Kelainan tidak meluas sampai sela-sela jari.
Penyakit lain yang harus mendapat perhatian adalah Kandidosis (erosio interdigitalis
blastomisetika) membedakannya dengan tinea pedis murni kadang-kadang agak sulit.
Pemeriksaan sediaan langsung dengan larutan KOH dan pembiakan dapat menolong. Infeksi
sekunder dengan spesies Candida atau bakteri lain sering menyertai tinea pedis, sehingga
pada kasus-kasus demikian diperlukan interpretasi yang bijaksana terhadap hasil-hasil
pemeriksaan labratorium.
Sifilis II dapat berupa kelainan kulit di telapak tangan dan kaki. Lesi yang merah dan
basah dapat merupakan petunjuk. Dalam hal ini tanda-tanda lain sifilis akan terdapat. Tinea
unguium yang disebabkan macam-macam dermatofita memberikan gambaran akhir yang
sama.
Psoriasis yang menyerang kuku pun dapat berakhir dengan kelainan sama. Lekukan pada
kuku (nail pits), yang terlihat pada psoriasis tidak didapat pada tinea unguium. Lesi-lesi
psoriasis pada bagian lain badan dapat menolong membedakannya dengan tinea unguium.
Banyak penyakit kulit yang menyerang bagian dorsal jari-jari tangan dan kaki dapat
menyebabkan kelainan yang berakhir dengan distrofi kuku.
Tidak begitu sulit untuk menentukan diagnosis tinea korporis pada umumnya, namun ada
beberapa penyakit yang dapat mericuhkan diagnosis, itu misalnya dermatitis seboroika,
psoriasis, dan pitiriasis rosea. Kelainan kulit pada dermatti seboroik selain dapat menyerupai
tinea korporis, biasanya selain dapat terlihat pada tempat-tempat predileksi, misalnya di kulit
kepala, lipatan kulit, misalnya belakang telinga, daerah nasolabial, dsb.
Psoriasis dapat dikenali dari kelainan kulit pada tempat predileksi, yaitu daerah ekstensor,
misalnya lutut, siku, dan punggung. Kulit kepala berambut juga sering terkena pada penyakit
ini. Adanya lekukan pada kuku dapat pula menolong untuk menentukan diagnosis.
Pitiriasis rosea, yang distribusi kelainan kulitnya simetris dan terbatas pada tubuh dan
bagian promksimal anggota bada, sukar dibedakan dengan tinea korporis tanpa herald patch
yang dapat membedakan penyakit ini dengan tinea korporis. Pemeriksaan laboratoriumlah
yang dapat memastikan diagnosisnya. Tinea korporis kadang-kadang sukar dibedakan dengan
dermatitis seboroik pada sela paha. Lesi di tempat predileksi sangat menolong menentukan
diagnosis. Psoriasis pada sela paha dapat menyerupai tinea kruris. Lesi pada psoriasis
biasanya lebi merah, skuama lebih banyak dan lamelar. Adanya lesi psoriasis pada tempat
lain dapat membantu menentukan diagnosis. Kandidosis pada lipat paha mempunyai
14
-
konfigurasi hen and chicken. Kelaianan ini biasanya basah dan berkusta. Pada wanita ada
tidaknya fluor albus dapat membantu pengarahan diagnosis. Pada penderita-penderita diabete
melitus, kandidosis merupakan penyakit yang sering dijumpai.
Eritrasma merupakan penyakit yang tersering berlokalisasi di sela paha. Efloresensi yang
sama, yaitu eritema dan skuama, pada seluruh lesi merupakan tanda-tanda khas penyakit ini.
Pemeriksaan dengan lampu Wood dapat menolong dengan adanya fluoresensi merah (coral
red).
Tinea barbae kadang-kadang sukar dibedakan dengan sikosis barbe, yang disebabkan oleh
piokokus. Pemeriksaan sediaan langsung dapat membedakan kedua penyakit ini.
Berbagai kelainan pada kulit kepala bermbut harus dibedakan dengan tinea kapitis. Pada
umunya pemeriksaan dengan lampu Wood pada kasus tertentu dan pemeriksaan langsung
bahan klinis dapat menentukan diagnosis.
Pada alopesia areata rambut di bagian pinggir kelainan mula-mula mudah dicabut dari
folikel akan tetapi pangkal yang patah tidak pernah tampak. Pada kelainan ini juga tidak
terdapat skuama. Bercak-bercak seboroik pada kulit kepala yang berambut kadang-kadang
membingungkan. Biasanya lesi dermatitis seboroik pada kulit kepala lebih merata. Adanya
lesi seboroik pada tempat-tempat predileksi lain dan blefaritis dapat membantu menentukan
diagnosis. Dermatitis seboroik biasanya mempunyai lesi-lesi kuit yang simetris distribusinya.
Psoriasis pada kulit kepala berambut biasanya disertai kelainan di tempat lain yang memberi
pengarahan diagnosis yang baik.
Impetigo yang menyertai pedikulosis kapitis menimbulkan kelainan yang kotor dan
berkrusta, tanpa rambut yang putus. Kerion kadang-kadang sukar dibedakan dengan
karbunkel, walaupun tidak begitu nyeri.
Pengobatan dan Prognosis
Pada masa sekarang, dermatofitosis pada umumnya dapat diatasi dengan pemberian
griseofulvin yang bersifat fungistatik. Secara umum, griseofulvin dalam bentuk fine particle
dapat diberikan dengan dosis 0.5 1 g untuk dewasa dan 0.25 0.5 g untuk anak-anak
sehari atau 10 -25 mg/kg BB. Lama pengobatan tergantung lokasi penyakit, penyebab, dan
keadaan imunitas. Setelah sembuh, dilanjutkan 2 pekan agar tidak terjadi residif. 1
Pada pengobatan kerion stadium dini diberikan kortikosteroid sistemik sebagai anti-
inflamasi, yakni prednison 3 x 5 mg atau prednisolon 3 x 4 mg sehari selama 2 pekan. Obat
15
-
tersebut diberikan bersama-sama dengan griseofulvin. Griseofulvin diteruskan selama 2
pekan setelah sembuh klinis. 1
Obat per oral, yang juga efektif untuk dermatofitosis yaitu ketokonazol yang bersifat
fungistatik. Pada kasus-kasus resisten terhadap griseofulvin dapat diberikan obat tersebut
sebanyak 200 mg per hari selama 10 hari 2 minggu pada pagi hari setelah makan.
Ketokonazol merupakan kontraindikasi untuk penderita kelainan hepar.
Sebagai pengganti ketokonazol yang mempunyai sifat hepatotoksik terutama bila
diberikan lebih dari 10 hari, dapat diberikan suatu obat tiazol yaitu itrakonazol yang
merupakan pilihan yang baik. Pemberian obat tersebut untuk penyakit kulit dan selaput
lendir oleh penyakit jamur biasanya cukup 2 x 100-200 mg sehari dalam kapsul selama 3
hari.
Khusus untuk onikomikosis dikenal dosis denyut selama 3 bulan. Cara pemberiannya,
diberikan 3 tahap dengan interval 1 bulan. Setiap tahap selama 1 pekan dengan dosis 2 x
200 mg sehari dalam kapsul.
Hasil pemberian itrakonazol dengan dosis denyut untuk onikomikosis hampir sama
dengan pemberian terbinafin 250 mg sehari selama 3 bulan. Kelebihan itrakonazol terhadap
terbinafin adalah efektif terhadap onikomikosis.
Terbinafin bersifat fungisidal juga dapat diberikan sebagai pengganti griseofulvin
selama 2-3 pekan, dosisnya 62.5 mg 250 mg sehari bergantung pada berat badan.
Topikal : (merusak dinding sel. menganggu respiratori jamur)2
Prinsip : R/ peny. kulit
* Akut + basah kompres
* Subakut antifungi cr.
* Hiperkeratosis keratolitik
UW
AAV I (akut, meradang)
AAV II (kronik.)
Tolsiklat 1% lotion, krim
Haloprogin
Gol. imidazole mikonazole krim, clotrimazol 1%, ketokonazole, sertakonazole
Gol. allilamin terbinafine, butenafine
II. NON-DERMATOFITOSIS
16
-
Infeksi non-dermatofitosis pada kulit biasanya terjadi pada kulit yang paling luar. Hal
ini disebabkan jenis jamur ini tidak dapat mengeluarkan zat yang dapat mencerna keratin
kulit dan tetap hanya menyerang lapisan kulit yang paling luar.
Yang masuk ke dalam golongan ini adalah
1. Pityriasis Versicolor
2. Piedra
3. Otomikosis
4. Tinea Nigra
1. Tinea versikolor (Pityriasis versikolor )
Tinea versikolor (Pityriasis versikolor) adalah infeksi ringan yang disebabkan
oleh Malasezia furfur. Penyakit jamur kulit ini adalah penyakit yang kronik dan
asimtomatik ditandai oleh bercak putih sampai coklat yang bersisik. Kelainan ini
umumnya menyerang badan dan kadang- kadang terlihat di ketiak, sela paha,tungkai atas,
leher, muka dan kulit kepala.
a. Morfologi 2
Pertumbuhannya pada kulit (stratum korneum) berupa kelompok sel-sel bulat,
bertunas, berdinding tebal dan memiliki hifa yang berbatang pendek dan bengkok,
biasanya tidak menyebabkan tanda-tanda patologik selain sisik halus sampai kasar.
Bentuk lesi tidak teratur, berbatas tegas sampai difus dan ukuran lesi dapat
milier,lentikuler, numuler sampai plakat.
Ada dua bentuk yang sering dijumpai 2 :
1. Bentuk makuler :
berupa bercak-bercak yang agak lebar, dengan sguama halus diatasnya dan tepi tidak
meninggi.
2. Bentuk folikuler :
seperti tetesan air, sering timbul disekitar rambut
b. Patogenesis
Mallasezia furfur, merupakan organisme saprofit pada kulit normal. Bagaimana
perubahan dari saprofit menjadi patogen belum diketahui. Organisme ini merupakan
"lipid dependent yeast". Timbulnya penyakit ini juga dipengaruhi oleh faktor hormonal,
ras, matahari,peradangan kulit dan efek primerpytorosporum terhadap melanosit. 3
c. Gambaran Klinis
17
-
Timbul bercak putih atau kecoklatan yang kadang-kadang gatal bila berkeringat. Bisa
pula tanpa keluhan gatal sama sekali, tetapi penderita mengeluh karena malu oleh adanya
bercak tersebut. Pada orang kulit berwarna, lesi yang terjadi tampak sebagai bercak
hipopigmentasi, tetapi pada orang yang berkulit pucat maka lesi bisa berwarna
kecoklatan ataupun kemerahan. Di atas lesi terdapat sisik halus.1,2, 3
d. Diagnosa Banding 2
Penyakit ini harus dibedakan dari dermatitis seboroik, sifilis stadium tua, pitiriasis
rosea vitiligo, morbus hansen dan hipopigmentasi pasca peradangan.
e. Diagnosis 1, 2
Selain mengenal kelainan-kelainan yang khas yang disebabkan oleh Melasezi fulfur
diagnosa pitiriasis versikolor harus dibantu dengan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai
berikut :
- Pemeriksaan langsung dengan KOH 10%.
Bahan-bahan kerokan kulit di ambil dengan cara mengerok bagian kulit yang
mengalami lesi. Sebelumnya kulit dibersihkan dengan kapas alkohol 70%, lalu
dikerok dengan skalpel steril dan jatuhannya ditampung dalam lempeng-lempeng
steril pula. Sebagian dari bahan tersebut diperiksa langsung dengan KOH% yang
diberi tinta Parker Biru Hitam, Dipanaskan sebentar, ditutup dengan gelas penutup
dan diperiksa di bawah mikroskop. Bila penyebabnya memang jamur, maka kelihatan
garis yang memiliki indeks bias lain dari sekitarnya dan jarakjarak tertentu
dipisahkan oleh sekat-sekat atau seperti butir-butiir yang bersambung seperti kalung
Pada pitiriasis versikolor hifa tampak pendek - pendek, lurus atau bengkok dengan
disana sini banyak butiran-butiran kecil bergerombol.
- Pembiakan.
Organisme penyebab Tinea versikolor belum dapat dibiakkan pada media buatan.
- Pemeriksaan dengan sinar wood,
18
-
Dapat memberikan perubahan warna pada seluruh daerah lesi sehingga batas lesi
lebih mudah dilihat. Daerah yang terkena infeksi akan memperlihatkan fluoresensi
warna emas sampai orange.
f. Pengobatan 1,2
Tinea versikolor dapat diobati dengan berbagai obat yang manjur pakaian,
kainsprei, handuk harus dicuci dengan air panas. Kebanyakan pengobatan akan
menghilangkan bukti infeksi aktif (skuama) dalam waktu beberapa hari, tetapi untuk
menjamin pengobatan yang tuntas pengobatan ketat ini harus dilanjutkan beberapa
minggu. Perubahan pigmen lebih lambat hilangnya. Daerah hipopigmentasi belum
akan tampak normal sampai daerah itu menjadi coklat kembali. Sesudah terkena sinar
matahari lebih lama daerah-daerah yang hipopigmentasi akan coklat kembali..
Topikal :
Imidazol mikonazol nitras 2%, klotrimazol, bifonazol, ketokonazol
Tolsiklat cream / lotion
Selenium sulfida (Selsun) sebagai sampo 2-3x seminggu, obat digosokkan
pada lesi dan didiamkan 15 30 menit sebelum mandi.
Sistemik :
Ketokonazol 200 mg/hr 10 hari.
Itrakonazole 100 mg, 2 x sehari 7 hari
g. Prognosis
Umumnya baik bila pengobatan dilakukan menyeluruh, tekun dan konsisten.
h. Epidemiologi
Penyakit ini ditemukan diseluruh dunia (kosmopolit) terutama di daerah
beriklim panas. Di Indonesia frekuensinya tinggi. Penularan panu terjadi bila ada
kontakdengan jamur penyebab oleh karena itu kebersihan pribadi sangat penting.
19
-
2. Piedra
Merupakan infeksi jamur pada rambut sepanjang corong rambut yang memberikan
benjolan-benjolan di luar permukaan rambut tersebut. Ada dua macam :
Piedra putih : penyebabnya Trichosporon beigelii
Piedra hitam : penyebabnya Piedraia hortai
- Trichosporon beigelii
Merupakan penyebab piedra putih, terdapat pada rambut. Jamur ini dapat ditemukan
ditanah, udara dan permukaan tubuh.
a. Etiologi 2,3
Piedra Beigeli (Trikosporon beigelii) terutama terdapat didaerah subtropis, daerah
dingin (di Indonesia belum ditemukan).
b. Morfologi 2
Jamur ini mempunyai hifa yang tidak berwarna termasuk moniliaceae. Secara
mikroskopis jamur ini menghasilkan arthrokonidia dan blastoconidia.
c. Patogenesis
Biasanya penyakit ini dapat timbul karena adanya kontak langsung dari orang yang
sudah terkena infeksi.
20
-
d. Gambaran Klinis 2,3
Adanya benjolan warna tengguli pada rambut, kumis, jenggot, kepala, umumnya tidak
memberikan gejala-gejala keluhan.
e. Diagnosa Laboratorium 2
Pemeriksaan laboratorium dengan KOH dan kultur pada agar Sabauroud.
f. Pengobatan 2,3
Rambut dicukur atau dikeramas dengan sublimat 1/2000 (5 %) setiap hari.
21
-
- Piedra Hortal
Merupakan jamur penyebab piedra hitam (infeksi pada rambut berupa benjolan yang
melekat erat pada rambut, berwarna hitam). Penyakit ini umumnya terdapat di daerah-
daerah tropis dan subtropis. Terutama terdapat pada rambut kepala, kumis atau jambang,
dan dagu.
a. Morfologi 3
Askospora berbentuk seperti pisang. Askospora tersebut dibentuk dalam suatu
kantung yang disebut askus. Askus-askus bersama dengan anyaman hifa yang padat
membentuk benjolan hitam yang keras dibagian luar rambut. Dari rambut yang ada
benjolan, tampak hifa endotrik (dalam rambut) sampai ektotrik (diluar rambut) yang
besarnya 4-8 um berwarna tengguli dan ditemukan spora yang besarnya 1-2 um.
b. Gambaran Klinis 1,2,3
Pada rambut kepala, janggut, kumis akan tampak benjolan atau penebalan yang keras
warna hitam. Penebalan ini sukar dilepaskan dari corong rambut tersebut. Umumnya
rambut lebih suram, bila disisir sering memberikan bunyi seperti logam. Biasanya
penyakit ini mengenai rambut dengan kontak langsung atau tidak langsung.
c. Diagnosis 1,2,3
Diagnosis ditegakkan atas dasar :
- Gejala klinis
Objektif rambut lebih suram, benjolan bila disisir terasa seperti logam kasar.
- Laboratorium
1. Langsung dengan KOH 10-20% dari rambut yang ada benjolan tampak hifa
endotrik (dalam rambut pada lapisan kortek) sampai ektotrik (di luar rambut) yang
besar 4-8 mu berwarna tengguli dan ditemukan spora yang besarnya 1-2 u
22
-
2. Kultur rambut dalam media Saboutound tampak koloni mula-mula tumbuh
sebagai ragi yang berwarna kilning, kemudian dalam 2-4 hari akan berubah
menjadi koloni filamen.
d. Pengobatan 2
Sebaiknya rambut dicukur, dapat juga dikeramas dalam larutan sublimat : 1/2000
dalam alkohol dilutus (spiritus 70%) hasil pengobatan akan tampak dalam 1 minggu
3. Otomikosis 2,3
Otomikosis adalah infeksi jamur pada liang telinga bagian luar. Penderita akan mengeluh
merasa gatal atau sakit di dalam liang telinga. Pada liang telinga akan tampak berwarna
merah, ditutupi oleh skuama, dan kelainan ini ke bagian luar akan dapat meluas sampai
muara liang telinga dan daun telinga sebelah dalam. Tempat yang terinfeksi menjadi
merah dan ditutupi skuama halus. Bila meluas sampai ke dalam, sampai ke membrana
timpani, maka daerah ini menjadi merah, berskuama, mengeluarkan cairan srousanguinos.
Penderita akan mengalami gangguan pendengaran. Bila ada infeksi sekunder dapat terjadi
otitis ekstema. Penyebab biasanya jamur kontaminasi yaitu Aspergillus, sp Mukor dan
Penisilium.
a. Diagnosa 2, didasarkan pada :
1. Gejala klinik
Yang khas, terasa gatal atau sakit diliang telinga dan daun telinga menjadi merah,
skuamous dan dapat meluas ke dalam liang telinga sampai 2/3 bagian luar.
2. Pemeriksaan Laboratorium
- Preparat langsung: Skuama dari kerokan kulit Jiang telinga diperiksa dengan KOH
10% akan tampak hifa-hifa lebar, berseptum dan kadang-kadang dapat ditemukan
spora-spora kecil dengan diameter 2-3 u.
23
-
- Pembiakan: Skuama dibiak pada media Sabauroud dekst ditemukan dekstrosa
agar dan dikeram pada temperatur kamar. Koloni akan tumbuh dalam satu minggu
berupa koloni filamen berwarna putih. Dengan mikroskop tampak hifa-hifa lebar
dan pada ujung-ujung hifa dapat ditemukan sterigma dan spora berjejer melekat
pada permukaannya.
b. Diferensial Diagnosa
Otitis eksterna atau kontak dermatitis pada liang telinga sering memberi gejala yang
sama.
c. Prognosis
Umumnya baik bila diobati dengan pengobatan yang adekuat.
d. Pengobatan 2
Pengobatan ditujukan menjaga agar liang telinga tetap kering jangan lembab dan
jangan mengorek-ngorek telinga dengan barang-barang yang kotor seperti korek api,
garukan telinga atau kapas. Kotoran- kotoran telinga harus selalu dibersihkan. Larutan
timol 2% dalam spiritus dilutus (alkohol 70%) atau meneteskan larutan burowi 5%
satu atau dua tetes dan selanjutnya dibersihkan dengan desinfektan biasanya memberi
hasil pengobatan yang memuaskan. Neosporin dan larutan gentien violet 1-2% jug
dapat menolong.
4. Tinea Nigra
Tinea nigra ialah infeksi jamur superfisialis yang biasanya menyerang kulit telapak kaki
dan tangan dengan memberikan warna hitam sampai coklat pada kulit yang terserang.
Makula yang terjadi tidak menonjol pada permukaan kulit, tidak terasa sakit dan tidak ada
tanda-tanda radang. Kadang-kadang makula ini dapat meluas sampai ke punggung, kaki
dan punggung tangan, bahkan dapat menyebar sampai dileher, dada dan muka.Gambaran
efloresensi ini dapat berupa polosiklis, arsiner dengan warna hitam atau coklat hampir
sama seperti setetes nitras argenti yang diteteskan pada kulit. Penyebabnya adalah
Kladosporium wemeki dan jamur ini banyak menyerang anakanak dengan higiene kurang
baik dan orang orang yang banyak berkeringat. 1,2,3
24
-
a. Diagnosis 3
Diagnosis ditegakkan berdasarkan :
- Gejala klinis
- Pemeriksaan laboratorium
Preparat langsung : kerokan kulit dengan KOH 10% akan menunjukkan adanya hifa
dan spora yang tersebar di dalam gel-gel epitel, besar hifa berkisar 3-5 u dan spora
berkisar 1-2u.
Pembiakan : Pembiakan skuama pada media Sabauroud glukosa agar (SGA),
dikeram pada temperatur kamar. Dalam 1-2 minggu akan tumbuh koloni
menyerupai ragi, berwarna hijau dan pada bagian tepinya tumbuh daerah yang
filamentous berwarna coklat. Pada pemerikasaan mikroskopis tampak hifa halus
bercabang, mengkilat dan spora-spora yang lonjong.
25
-
b. Diferensial Diagnosa
Lesi-lesi hitam pada kulit seperti pada sifilis stadium kedua pada telapak tangan,
harus dipikirkan. Melanoma memberikan gambaran klinis yang rnirip. Tinea
versikolorpun memberikan gambaran yang hampir sama.
c. Pengobatan
Pengobatan dengan obat-obat anti jamur banyak menolong. Salep whitfield I dan II
atau salep sulfursalisil juga dapat menolong. Obat-obat anti jamur, preparat- preparat
imidazol seperti isokotonasol, bifonasol, klotrirnasol juga berkhasiat baik. 2
26
-
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Mikosis supernsialis adalah jamur-jamur yang menyerang lapisan luar ari pada kulit,
kuku, dan rambut. Dibagi dalam dua bentuk yakni:
a. Dermatofitosis; terdiri dari :
1. Tinea kapitis
2. Tinea kruris
3. Tinea Korporis
4. Tinea pedis atau manus
5. Tinea unguium (onikomikosis)
6. Tinea imbrikata
7. Tinea favosa
8. Tinea barbae
b. Non-Dermatosis; terdiri dari :
1. Tinea versikolor
2. Piedra hitam
3. Piedra putih
Perbedaan antara dermatofitosis dan nondermatofitosis disebabkan karena letak
infeksinya pada kulit. Golongan dermatofitosis menyerang atau menimbulkan kelainan di
dalam epidermidis mulai dari stratum komeum sampai stratum basalis, sedangkan golongan
non-dermatofitosis hanya bagian superfisialis dari epidermidis. Hal ini disebabkan karena
dermatofitosis mempunyai afinitas tehadap keratin yang terdapat pada epidermidis, rambut,
kuku, sehingga infeksinya lebih dalam.
27
-
DAFTAR PUSTAKA
1. Budimulja, Unandar. Mikosis. Dalam : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor . Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin. FKUI. Jakarta , 2010, edisi ke- 6 : 89- 105.
2. Farida. Mikosis. Dalam : Bahan Kuliah Sistem Kedokteran Tropis. FK. UNHAS.
Makasar . 2009.
3. Boel, Trelia. Mikosis Superfisialis. Dalam : USU digital library. Fakultas
Kedokteran Sumatera Utara. 2010
4. Siregar, R, S. Penyakit Jamur. Dalam : Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit.
EGC. Jakarta. 2009, edisi ke-2 : 10-44.
www. abdelhamiddermatlas.com
-
28