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Norma Técnica ERA

CRISTIAN ULLOA MARQUEZLicenciado en Kinesiología PUCV

Kinesiólogo Programas IRA-ERA MINSAL

Sala Mixta Centro de Salud Familiar Quinchamalí

Diplomado en Atención Primaria y Salud Familiar UDEC

Acreditación en Taller de Función Pulmonar RESPIRA CHILE

22/10/2013

Temas de la Jornada

• Ley 19.966 de Régimen General de Garantías de SaludSalud

• Norma Técnica ERA

• Guía Clínica AUGE Asma Bronquial en Adultos 2013

• Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC 2013

• Guía Clínica Neumonía Adquirida en la Comunidad en Adultos de 65 años y más Manejo Ambulatorio 2011

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http://www.minsal.cl/portal/url/page/minsalcl/g_gesauge/guias.html

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Ley 19.966 de Régimen General de Garantías de Salud

AUGE 80

• GES: Garantías Explícitas en Salud= AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas

• Se estima que más de 9 millones de chilenos harán uso de las garantías establecidas en el AUGE 80, considerando las 11 nuevas patologías en régimen

• El Auge es un plan de salud universal para todos los afiliados de Fonasa y las Isapres y garantiza: acceso, oportunidad de atención, protección financiera y calidad

• Además, por primera vez se incorpora la garantía de Calidad. Así a partir de ahora sólo pueden otorgar prestaciones AUGE 80 los p p g pprestadores individuales inscritos en el registro de la Superintendencia de Salud

• A contar del 01 de julio del 2015 la garantía de calidad será exigible para todos los prestadores de atención cerrada (clínicas y hospitales) que entreguen cualquiera de las 80 patologías AUGE y que estén acreditados ante la Superintendencia de Salud

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Garantías del AUGE

• El AUGE establece para cada problema de salud garantías explícitas, que constituyen derechos para los asegurados:explícitas, que constituyen derechos para los asegurados:

• Recibir las atenciones definidas para cada enfermedadGarantía de AccesoGarantía de Acceso

• Dentro de los plazos máximosGarantía de OportunidadGarantía de Oportunidad

C l ól l l fili d d• Cancelar sólo el copago: cero para los afiliados de Fonasa A y B; 10% el grupo C y 20% el grupo D y afiliados a Isapre

Garantía de Protección Financiera

Garantía de Protección Financiera

• Cumplimiento de los estándares de calidadGarantía de CalidadGarantía de Calidad

Requisitos para Acceder a las Garantías

11• Ser beneficiario de Fonasa o Isapre

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22• La enfermedad o el problema de salud que le afecte debe

estar incluido en el AUGE 80

• Cumplir con las condiciones especiales de edad, estado de sal d otras definidas para cada patología del AUGE 803 salud u otras, definidas para cada patología del AUGE 80

44• Atenderse en la Red de Prestadores que determine Fonasa

o su Isapre según corresponda

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Norma Técnica ERA

Programa de Control de las Enfermedades Respiratoriasdel Adulto en Chile

Obj i G l• Objetivo General:

Reducir la mortalidad y letalidad de las enfermedades respiratorias del adulto 

Chil d ten Chile, para de esta forma mejorar su calidad de vida

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• Objetivos Específicos

Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en Chile

• Para diagnosticar, tratar y rehabilitar de acuerdo a las normas a pacientes con enfermedades respiratorias agudas y crónicas, particularmente en la Atención Primaria

Dotar a los Centros de Salud con Salas SARA

(Sala de Apoyo Respiratorio Adulto)

• Para aumentar el nivel de satisfacción de la población usuaria de los Servicios de Salud

Mejorar la capacidad Resolutiva de la Atención

P i i d S l dp

Primaria de Salud

• Promover y desarrollar a mediano plazo acciones específicas para disminuir la prevalencia del tabaquismo

Disminuir el Tabaquismo en la población

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Guía Clínica AUGE 

Asma Bronquial en Adultos 2013

Asma – Definición 

• La Iniciativa Global para el Asma (GINA 2006) la define como un: “Desorden inflamatorio crónico dedefine como un:  Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual muchas células juegan un rol, en particular mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. En individuos susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, ahogos, pecho apretado y tos, especialmente en la noche o p y , pmadrugada. Estos síntomas se asocian con una obstrucción variable al flujo aéreo que es al menos parcialmente reversible, ya sea espontáneamente o con tratamiento”

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Asma – Sospecha 

• Se considerará sospechoso de Asma a sujetos portadores de alteraciones bronquialesportadores de alteraciones bronquiales obstructivas crónicas con más de 6 meses de evolución, con síntomas respiratorios obstructivos (disnea sibilante o tos irritativa), frente a estímulos como hiperventilación, ejercicio, risa, irritantes ambientales, cambios de temperatura y algunos aeroalérgenos o fármacos (Beta bloqueadores, AINES) y cuyos síntomas se alivian rápidamente con Broncodilatadores (BD) o en forma espontánea

Asma – Sospecha 

• Anamnesis dirigida:Historia de asma en la infancia– Historia de asma en la infancia

– Historia de sibilancias recurrentes

– Historia de disnea o sensación de “pecho apretado” recurrentes

– Historia de tos o disnea inducidas por risa, ejercicios, frío, irritantes

– Alivio inmediato (± 15 minutos) con el uso de BD

– Alivio espontáneo de síntomas en corto tiempo (horas)

– Los pacientes suelen poseer antecedentes familiares de la enfermedad o de afecciones de origen alérgico

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Asma – Confirmación 

• Requisitos fundamentales para diagnosticar A B i l l i i tAsma Bronquial son los siguientes:– Manifestación clínica de hiperreactividad bronquial

– Obstrucción bronquial Intermitente

– Cambios  significativos del tono bronco motor en corto tiempo

– Una base inflamatoria crónica de las vías aéreas– Una base inflamatoria crónica de las vías aéreas

Asma – Confirmación 

• Ante elementos de sospecha clínica de la enfermedad la presencia de uno de los siguientesenfermedad, la presencia de uno de los siguientes hallazgos funcionales permiten confirmar la presencia de asma:

– Espirometría con alteración obstructiva (VEF1/CVF < 70%) que se normaliza con 4 puff de salbutamol (400 μg)

– Espirometría obstructiva que se modifica significativamente en relación al basal (12% y 200ml.), después de la inhalación de 4 puff de salbutamol

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Asma – Confirmación 

– En ausencia de espirometría puede recurrirse a la Flujometríamediante la medición del Flujo EspiratorioFlujometríamediante la medición del Flujo Espiratorio Forzado (PEF). Si éste es menor o igual a 70% del valor teórico, que regresa a lo normal con 4 puff de salbutamol, el resultado sugiere el diagnóstico

– PEF menor o igual a 70% del valor teórico, que no se modifica significativamente con la inhalación de Salbutamol, pero que se normaliza después de una , p q psemana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y después de administrar 4 puff de salbutamol

– Sospecha clínica convenientemente fundamentada (con espirometría o PEF normal), que mejora objetivamente sus síntomas con el uso de un broncodilatador

Asma – Clasificación 

• La evaluación del control del asma• La evaluación del control del asma debe de incluir un control de las manifestaciones clínicas y un control de los riesgos futuros esperados para el paciente como las exacerbaciones, pérdida de función pulmonar y efectos adversos delpulmonar y efectos adversos del tratamiento. En general, el lograr un buen control clínico del asma resultará en una disminución del riesgo de exacerbaciones

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Asma – Tratamiento 

• Los medicamentos inhalados son de elección ya que se distribuyen directamente en las vías aéreas, siendo una terapia efectiva y potente con menos efectos sistémicos secundarios. Los dispositivos disponibles para la administración de medicamentos inhalados son los inhaladores presurizados de dosis fija (MDI), los inhaladores de dosis fija activados por la respiración, los inhaladores de polvo seco y los nebulizadores. Los espaciadores o cámaras de inhalación facilitan la utilización de los inhaladores *

• También reducen la absorción sistémica y los efectos secundarios de los glucocorticoesteroides inhaladosglucocorticoesteroides inhalados:

– Enseñe a los pacientes (y a sus padres) a utilizar los dispositivos. Cada uno de ellos exige una técnica de inhalación diferente

– Haga demostraciones y facilite instrucciones con ilustraciones

– Pida a los pacientes que le muestren su técnica en cada una de las visitas

* Guía de Bolsillo para el Manejo y Prevención del Asma; Global Initiative for Asthma; Spanish 2010

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Asma – Tratamiento de la Crisis

• SALBUTAMOL: 4‐8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (con espaciador)espaciador)

• PREDNISONA: 0,5 mg/Kg. (1 dosis)

• OXÍGENO: (naricera o máscara) para mantener Saturación de O2 >90% (2 a 4 Lt x`) Reevaluar a los 60 minutos: Si no hay mejoría DERIVAR

• Si mejora, observar 2ª hora para decidir su destino posterior.

• Alta con indicaciones de:

– Corticoide inhalado en dosis medida

– Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al día (2‐2‐2‐2)

– Β2 agonistas de larga acción (Salmeterol, Formoterol)

– Control Médico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital

– Control Kinésico en 24 horas y completar 4 semanas.

Asma – Evaluación del Nivel de Control

• En las últimas 4 semanas:1 ¿Ha despertado por asma?1. ¿Ha despertado por asma?

2. ¿Ha requerido de una dosis mayor de BD que la habitual?

3. ¿Le ha impedido el asma desarrollar sus actividades habituales?

4. ¿Ha debido efectuar visitas médicas no programadas d i ?o de Urgencia por su asma?

5. ¿Percibe Ud. que el nivel de control del asma no es satisfactorio para sus expectativas?

6. ¿Es la flujometría post BD de hoy, menor del 80% de su mejor valor conocido?

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Guía Clínica AUGE

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 

EPOC 2013

EPOC – Generalidades 

• La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por un fenómeno inflamatorio de la vía aérea presponsable del aumento de la resistencia al paso del aire y que se acompaña de importantes síntomas sistémicos. Se considera como un proceso mórbido prevenible y tratable, responsable de una pesada carga sanitaria e impacto económico‐social. Esto se evidencia desde su inicio, pero sobre todo en sus estados avanzados

• A medida que ella progresa se compromete la musculatura• A medida que ella progresa, se compromete la musculatura esquelética (atrofia), el sistema cardiovascular (hipertensión pulmonar, cardiopatías), hematológico (poliglobulia), el sistema neurológico (deterioro de sistema nervioso central secundario a hipoxemia crónica), impactando la calidad de vida de quienes la padecen

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• Las áreas del pulmón que tienen mala ventilación por obstrucción bronquial y enfisema, suelen presentar vasocontricción compensatoria, motivo por el cual la relación V/Q puede mantenerse cerca de lo normal

• Los gases arteriales de los pacientes con EPOC suelen mostrar primero un aumento de la PA‐aO2 sin hipoxemia, debido a los trastornos V/Q. En etapas más avanzadas aparece la hipoxemia que en un comienzo seavanzadas aparece la hipoxemia, que en un comienzo se observa sólo durante el ejercicio o en las reagudizaciones, para posteriormente hacerse permanente.

• En etapas muy avanzadas se puede agregar retención de CO2, la que es variable en diferentes pacientes y no siempre guarda relación con el grado de obstrucción bronquial evaluado con el VEF1.

• La hipoxemia crónica produce hipertensión pulmonar• La hipoxemia crónica produce hipertensión pulmonar por vasoconstricción, que se suma a la remodelación del lecho vascular pulmonar. La persistencia de esta alteración conduce al desarrollo de corazón pulmonar crónico, a lo que también contribuye la poliglobulia, por estimulación de la producción de eritropoyetina por la hipoxemia

http://escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/Mod2/Epoc.html

EPOC – Sospecha 

• Se considerarán como portadores de EPOC a d 45 ñ i t átipersonas mayores de 45 años, sintomáticos 

respiratorios por más de 6 meses (disnea, tos, expectoración) y que posean el antecedente de exposición prolongada (años) a un agente potencialmente deletéreo (humo de tabaco, leña o irritantes provenientes de otras fuentes)

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EPOC – Diagnóstico

• Los requisitos fundamentales para el diagnóstico de EPOC son:de EPOC son:– Síntomas respiratorios crónicos: tos, expectoración y disnea

– Antecedentes de exposición a sustancias inhaladas irritantes (humo de tabaco, agentes ocupacionales y humo de combustibles) en forma prolongada (años)

– Demostración de enlentecimiento del flujo aéreo (VEF1) h bit l t i i t(VEF1) habitualmente progresivo que persiste después de la inhalación de BD y frecuentemente acompañado de atrapamiento de aire demostrado por aumento del volumen residual pulmonar y que se asocia con la limitación de la capacidad física en ejercicio

• La disnea, principal causa de consulta de los pacientes EPOC, debe ser cuantificada desde un comienzo

• Dado que el deterioro acelerado de la función pulmonar caracteriza a esta enfermedad, este parámetro debe ser evaluado regularmente (anualmente a lo menos) en los pacientes sintomáticos

• En los casos que poseen Espirometría normal, SIEMPRE DEBE DESCARTARSE UN DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO, dado que el humo de cigarrillo es también causante de otras enfermedades respiratorias que pueden darotras enfermedades respiratorias que pueden dar síntomas similares

• La radiografía de tórax permite excluir otras causas de síntomas respiratorios crónicos como la insuficiencia cardiaca, fibrosis pulmonar, tuberculosis y otras causas

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• Se debe demostrar la existencia de una obstrucción de la vía aérea, posterior a la inhalación de un broncodilatadorpor medio de una espirometría basal posterior a la utilización de un broncodilatador ejecutada por personal de salud calificado. Se considera que existe una alteración obstructiva si la relación porcentual de VEF1/CVF esobstructiva si la relación porcentual de VEF1/CVF es menor del 70%. Su gravedad deberá ser cuantificada de acuerdo al deterioro del VEF1 medido con posterioridad a la inhalación de salbutamol. Se considerará que existen modificaciones significativas si se objetivan mejorías de, a lo menos, 200 ml y 12% de los valores de los volúmenes espirométricos basalesespirométricos basales

• En general, los pacientes con EPOC no logran recuperar los valores funcionales normales, pero sí pueden tener reversibilidad significativa de su obstrucción bronquial aunque esto, de por si no descarta el diagnóstico de EPOC

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n° cigarrillos diarios x años de consumo

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• El consumo de tabaco en forma de cigarrillos se estandariza en el concepto de paquete/año y se calcula como:

Ciclo del deterioro en EPOC

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EPOC – Clasificación 

EPOC – Tratamiento 

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EPOC – Nivel de Control

• Un adecuado control se establece si los pacientesUn adecuado control se establece si los pacientes cumplen las siguientes condiciones:

1. Las exacerbaciones son infrecuentes y no requieren hospitalización

2. No requieren esteroides sistémicos crónicos

3. Presentan una reducción del grado de disnea en relación a la basal

4. No desarrollan insuficiencia respiratoria

5. Mantienen una buena tolerancia a los fármacos inhalados

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EPOC – Exacerbación

1. Evaluar la gravedad de la crisis (reconocer riesgo vital)

2. Identificar comorbilidades descompensadas (ICC, Neumonía, Neumotórax, etc.)

3. Administrar oxígeno a bajos flujos: 0,5 a 1 l/min

4. Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis plena (SALBUTAMOL 400 mcg c/20’ x 3 veces)veces)

5. Corticoides sistémicos por vía oral utilizados x 7 días (PREDNISONA 40 mg/día)

6. Antibióticos: AMOXICILINA ante sospecha de infección bacteriana

EPOC – Rehabilitación Pulmonar

L b fi i t d l EPOC l• Los beneficios reportados en la EPOC son los siguientes:

– Mejoría de la capacidad de ejercicio

– Reducción de la intensidad de la disnea

– Mejoría de la calidad de vida asociada a salud

Reducción del número y días de hospitalización– Reducción del número y días de hospitalización

– Reducción de la ansiedad y depresión

– Incremento de la sobrevida

– Beneficios prolongados posteriores al entrenamiento

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Guía Clínica AUGE Neumonía Adquirida en la Comunidad 

en Adultos de 65 años y más Manejo Ambulatorio 2011

NAC – Definición

• Paciente adulto de 65 años y más con proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario, incluyendo a pacientes provenientes de casas de reposo o similares cuando se presentade reposo o similares, cuando se presenta dentro de las dos primeras semanas de la internación en ese lugar

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NAC – Sospecha

• La neumonía es una infección respiratoria aguda en que se ha demostrado que un retardo en el inicio delque se ha demostrado que un retardo en el inicio del tratamiento antibiótico se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y muerte

• En el manejo ambulatorio de NAC, se debe solicitar en la primera consulta una radiografía de tórax para descartar otros diagnósticosdescartar otros diagnósticos

• El tratamiento debe ser iniciado inmediatamente luego de planteado el diagnóstico clínico SIN esperar el resultado de la radiografía de tórax

NAC – Diagnóstico

• El diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es fundamentalmente CLÍNICOComunidad (NAC) es fundamentalmente CLÍNICO

• La radiografía de tórax es útil para confirmar o descartar el diagnóstico, pero no debe ser limitante para el inicio de terapia antimicrobiana frente a la sospecha clínica. Los síntomas respiratorios como tos y expectoración y la presencia de fiebre o dolory expectoración, y la presencia de fiebre o dolor torácico, aumentan el valor predictivo de neumonía si se acompañan de alteraciones de los signos vitales o de la presencia de crépitos

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LSDLSI

LMDLII

http://www.basesmedicina.cl/respiratorio/101_radiografia_torax/contenidos.htm

LID

LSDLSI

LID LMD LII

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BRONCOGRAMA AEREO

SIGNO SILUETA CARDIACA DERECA

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NAC ‐ Tratamiento

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NAC – Control Médico 48 hrs.

• Evaluar la respuesta y evolución de los síntomas clínicos al tratamientoclínicos al tratamiento

• Evaluar hoja de registro de temperatura

• Evaluar saturación de oxígeno si está disponible

• Analizar la radiografía de tórax inicial

• Evaluar la adherencia terapéutica y pesquisar posibles efectos adversos

• Identificar síntomas y signos de deterioro clínico y falta de adecuada respuesta terapéutica

NAC – Hospitalización (No GES)

• Persistencia de la fiebre con compromiso importante del estado generalimportante del estado general

• Saturación de oxígeno menor de 90%

• Aparición de nuevos síntomas o signos

• Intolerancia oral o reacción adversa a medicamentos

• Presencia de infiltrados múltiples, cavitaciones o compromiso pleural en la radiografía de tórax

• Falta de expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de las secreciones

• Enfermedad respiratoria crónica

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NAC – Indicación de KTR

• Falta de expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de las secrecionesde las secreciones

• Enfermedad respiratoria crónica

• … alguna otra?