[2] justicia social y salud pública

Salud en TabascoISSN: [email protected] de Salud del Estado de TabascoMxico

Garca-Rodrguez, Jose F.Justicia social y salud pblica

Salud en Tabasco, vol. 8, nm. 1, abril, 2002, pp. 33-38Secretara de Salud del Estado de Tabasco

Villahermosa, Mxico

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SALUD EN TABASCO Vol. 8, No. 1, Abril, 2002 33

En sus escritos sobre bienestar y justicia social, el ganadordel Premio Nobel de Economa de 1998, Amartya Sen,aborda un problema que considera central en torno a laprosperidad de un pas o regin y la calidad de vida de sushabitantes. Este problema se resume en tres preguntas:Cmo se determina lo que es bienestar?, Qu informacinhace falta?, Qu criterios son verdaderamenteimportantes?. Segn Sen,1 el problema es tanto mscomplejo porque no se trata slo de determinar lo que lapoblacin tiene o no tiene, sino de cun capaces son losindividuos de conducir su propia vida.

Bajo esta perspectiva social, que considera al ser humanocomo propsito y fin de las polticas pblicasimplementadas en el contexto de un estado liberal,democrtico y moderno como se precia de serlo el estadoMexicano, hablar de justicia social es referirnos a lasposibilidades de acceso de la poblacin nacional, sobre todola ms vulnerable, a los denominados bienes pblicos,definidos stos como aquellos satisfactores que sonprovistos por el estado a la sociedad en su conjunto a travsde polticas pblicas diversas. Sin embargo, el tema dejusticia social y su relacin con los bienes pblicos tienediversas connotaciones. En principio, el concepto mismode justicia est vinculado inevitablemente con la moral yla tica, por lo cual resulta en diversas interpretacionesaxiolgicas que se transmiten a toda la sociedad en suconjunto como producto de los procesos reflexivos propiosdel ser humano.

Por otro lado, conforme avanzan los fenmenos demodernizacin y culturizacin occidental, asociados alproceso de globalizacin comercial e integracineconmica, los valores y principios de la sociedad tiendena cambiar. De esta manera, satisfactores sociales bsicoscomo la salud y la educacin que antao eran consideradoscomo una responsabilidad exclusiva del Estado, hoy daestn abiertos a la participacin de la iniciativa privada,cuyo propsito central como es lgico, es la rentabilidadeconmica de la inversin realizada. Ello si bien resulta enbeneficio de la sociedad en su conjunto, ya que satisfacenecesidades que no son provistas por el Estado dada subaja rentabilidad social, no garantiza la satisfaccin de todaslas necesidades presentes, puesto que establece diversoselementos de exclusin a su acceso, por lo que no debemos

perder de vista que la responsabilidad de satisfacer lasnecesidades sociales y cumplir con las demandas de justiciasocial es una obligacin que constitucionalmente lecorresponde al Estado Mexicano.

Histricamente, la nocin de justicia social se ubica entredos extremos: por un lado, una concepcin que entiende ala justicia como un conjunto de principios sustantivos,inmutables e incuestionables que son derivados de la raznhumana y por otra parte, una nocin de justicia sustentadaen el inters de las partes por mantener un equilibrio entresus intereses en conflicto. Ello presupone una naturalezairracional del hombre, lo que nos conecta con las ideas deThomas Hobbes2 en torno a la existencia de un contratosocial fincado en la ventaja mutua, y que por lo tanto esenteramente convencional y est sujeto a la variabilidadque imponen los procesos reflexivos del ser humano.

La primer perspectiva nos conduce a las corrientes tericasde justicia social sustantiva y de justicia social formal.La caracterstica central de esta radica en el mayor consensoposible de las decisiones adoptadas por la sociedad, lo queda por hecho la existencia de una ciudadana educada, culta,y racional, que cuenta con una concepcin precisa de loque significa el bien comn. Vista desde esta perspectiva,la justicia sustantiva sera el ideal a alcanzar en nuestrasociedad. Es claro que a una sociedad de este tipo,corresponde la presencia de un Estado fortalecido en susatribuciones de justicia social. Por otro lado, en la nocinde justicia social formal subyace un alto grado de diversidadde opiniones acerca del bien comn, por lo cual las virtudesobservadas en la justicia sustantiva, como son el consensoy el dilogo ciudadano, tendrn que ser sustituidas porprocedimientos diversos u otras alternativas de sondeo porparte del Estado acerca de la voluntad ciudadana, lo quepodra alejar a la autoridad de las verdaderas demandas ynecesidades percibidas por la poblacin, y por lo tantoconducir a una toma de decisiones alejada de la realidadsocial. En este contexto, sera difcil dimensionar el tamaoideal del Estado, pudiendo ser o muy grande o muypequeo, y en todo caso muy paternalista o muy clientelista.

Por su parte, en la corriente de la justicia como ventajamutua el dilogo acerca del bien comn es sustituido porel inters individual y la eficiencia econmica, lo que

Justicia social y salud pblicaJos F. Garca-Rodrguez(1)[email protected]

(1) Direccin de Planeacin, Secretara de Salud del Estado de Tabasco

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conduce a la adopcin de un criterio reduccionista acercade la nocin de justicia, privando la imposicin del criteriodel ms fuerte y eficiente para competir y sobrevivir. Porotro lado, esta corriente tiende a justificar las diferenciassociales y econmicas existentes entre los pasesdesarrollados y aquellos en vas de desarrollo, y al interiorde stos, las diferencias abismales entre una minora depoblacin privilegiada y una gran mayora desprovista delos elementos que marcan la diferencia entre la pobreza yla riqueza, entre la equidad y la eficiencia. En sntesis, enla justicia como ventaja mutua lo que priva es el beneficioindividual traducido en forma de utilidad, y por ello estanocin es defendida a ultranza por la corriente terica liberalque se sustenta en la eficiencia del mercado para laasignacin de los recursos escasos. Mientras no seamoscapaces de buscar alternativas que pongan freno a estasdesigualdades basadas en la preservacin del status quo,difcilmente podremos hablar de justicia social en el trminoms amplio de la palabra, y de una verdadera poltica socialde Estado.

Como vemos, la diferencia clara de la teora de la justiciasocial sustantiva con la de la ventaja mutua est dada, enque en la primera se pretende llegar al acuerdo mediante eldilogo, lo que supone la existencia de un individuo mscomprometido con su entorno social, y dispuesto siemprea conciliar sus intereses y visiones particulares acerca delbien comn, con los intereses y visiones del grupo socialcon el cual interacta.

Se considera que en la economa del bienestar, la justiciasurge como resultado de haber elegido aquella poltica queconduce a la maximizacin del bienestar social. Enconcordancia, en la economa del bienestar utilitarista laevaluacin del grado de justicia de una poltica pblicaaplicada, es resultado de las utilidades individualesobtenidas, de modo tal que se podra considerar como msjusto al Estado que ms utilidad global genere. Por ello,considera que la perspectiva utilitarista de concebir lajusticia social es reduccionista, y sustenta que la justicia deuna institucin se debe juzgar por sus consecuencias, porla bondad de los estados sociales que produce.3

As, ms que el bienestar y la utilidad individual, lo querealmente importa desde el punto de vista de la justicia y laequidad es una perspectiva social, en la cual la parte medularde las polticas pblicas debera de ser la distribucin yacceso a los bienes y servicios comunes por parte de todala poblacin en trminos de equidad y de igualdad deoportunidades. Como corolario, podramos decir que elconsenso ciudadano basado en el dilogo en torno a lasnecesidades sociales y por ende a las polticas pblicasimplementadas, es la ruta ms segura y adecuada para queel Estado logre la consecucin de la justicia social, puestoque se nutre y sustenta de la expresin libre de una sociedad

racional y educada acerca de sus ideales de bienestar comny justicia social.

Lo anterior no implica de ninguna manera una posicin afavor de una igualdad mal entendida, en el sentido de unadistribucin similar de la riqueza y los bienes producidospara todos los miembros de la sociedad, puesto que elloinhibira los incentivos para la superacin y el progresopersonal. As, lo ideal sera la adopcin de una perspectivaintermedia entre la equidad y la eficiencia, a favor de lapresencia de procesos de asignacin y distribucin msjustos socialmente, pero sin dejar de reconocer laimportancia de la eficiencia econmica y de la existenciade los mercados privados como motores del progreso y elcrecimiento econmico.

Bajo este contexto, es necesario incursionar en la nocinde justicia social sustantiva, misma que como ya se vioguarda correspondencia con una concepcin moderna dejusticia, y se identifica con la presencia de un estadofuertemente interventor en materia de provisin de bienesy servicios pblicos orientados fundamentalmente a lossegmentos de poblacin ms rezagada. En esta perspectivade equidad y justicia social, es evidente que los serviciospblicos de salud tienen una connotacin y un tratamientoespecial, toda vez que estn vinculados directamente conuno de los principios bsicos ms preciados por el hombrecomo lo es el derecho a la vida. Ello hace que el Estadoliberal mexicano haga un reconocimiento explcito de estaresponsabilidad en la Constitucin Mexicana. Sin embargo,en la prctica an no existen los elementos que hagan plenarealidad este precepto.

Dentro de este marco de referencia normativo, es oportunoabordar la estrecha vinculacin de los servicios de saludpblica brindados por el Estado Mexicano con los principiosy el mtodo de la justicia social sustantiva. En principio, eltrasfondo social de los servicios de salud hace que el EstadoMexicano los conceptualice como bienes meritorios, loque es congruente con nuestra consideracin de la saludpblica dentro de los denominados bienes comunes, y msespecficamente dentro de los bienes materiales bsicosgarantizados. Este hecho se pone de relevancia con elreconocimiento que la Constitucin Poltica de los EstadosUnidos Mexicanos establece al respecto en su artculo 4:Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud.La Ley definir las bases y modalidades para el acceso alos servicios de salud y establecer la concurrencia de laFederacin y las entidades federativas en materia desalubridad general.4

Sin embargo, el problema no estriba en la inexistencia delmarco normativo, sino en como hacer realidad este idealde acceso universal a los servicios de salud en condicionesde estricta justicia social, sobre todo ante las circunstancias

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actuales de desaceleracin econmica y desempleo, lo quetrae como consecuencia cada de los ingresos pblicos ydisminucin del gasto pblico social. Por ello, nunca comoahora es tan importante abordar el tema de justicia social ysalud dentro del contexto del Estado Mexicano que sepresume como liberal, y de una sociedad moderna como lanuestra. As, no obstante la relativa estabilidadmacroeconmica observada en este pas, en relacin alperodo de alta volatilidad que existe en el contextoeconmico mundial, en el nivel de quienes sufren yenfrentan las consecuencias de la vida diaria, persistenprofundas desigualdades socioeconmicas y culturales quehacen que el tema de la justicia social se polarice y seenfoque desde diferentes pticas en funcin del grupo socialal que se pertenece.

De esta manera, hay quienes pugnan porque los bienescomunes tan indispensables para el desarrollo y realizacindel ser humano como son la salud y la educacin, seanpaulatinamente desincorporados de las responsabilidadesdel Estado, y sea cada vez ms el mecanismo de mercadoquien se encargue de su provisin a la poblacin. Contrariaa esta visin reduccionista y de eficiencia econmica, estla opinin de muchos quienes pensamos que en materiajusticia social, el Estado Mexicano tiene una granresponsabilidad con su poblacin, sobre todo la msdesprotegida y afectada por el denominado mercado globalen el cual nos encontramos inmersos, y cuyo signo distintivoes el capitalismo salvaje sustentado en una visin darwinistade sobrevivencia del ms fuerte, y por lo tanto desprovistode elementos de justicia y equidad. .Una expresin especfica de la voluntad del Estado porimpulsar una poltica social equitativa y justa, laencontramos en las polticas pblicas adoptadas en beneficiode la mayora de la poblacin, voluntad que se concreta enla prestacin de bienes y servicios de carcter pblico. Enlo particular analizaremos la prestacin de los servicios desalud y su expresin concreta en justicia social. Es claroque la responsabilidad tica y moral del Estado en estamateria no puede dejarse absolutamente en manos delmecanismo del mercado, dadas las insuficiencias del mismopara los efectos de bienestar social. Estas fallas tienen suorigen en la inexistencia de la competencia perfecta en elmercado de la salud, en la presencia de externalidades, yen la relativa ignorancia del paciente (consumidor) acercade su demanda (padecimiento).

La teora econmica establece que en un mercado decompetencia perfecta, el precio de equilibrio de los bienesy servicios se establece en funcin de la interaccin de laoferta y demanda. Los tericos de la economa liberal dicenque para que este mecanismo de equilibrio funcione a laperfeccin, es necesario que no exista ninguna interferenciaen el mercado (lase intervencin del sector pblico), yque de esta manera, en la libre bsqueda del inters

individual se genera un mayor beneficio colectivo. En basea este postulado bsico de la teora econmica liberal, elEstado Mexicano durante los ltimos aos ha idoreduciendo cada vez ms su participacin en la actividadeconmica nacional en diversos rubros. La privatizacinde algunas de estas actividades est plenamente justificada,ya que es el mecanismo de mercado el que puede garantizaruna mayor eficiencia econmica en su produccin ydistribucin.

Sin embargo, existen algunos bienes y servicios que por sunaturaleza intrnseca y por razones ticas y morales, susprocesos de produccin y distribucin no deben estar sujetosal libre juego de oferta y demanda establecida por elmercado. Tal es el caso de los servicios mdicos, cuyascaractersticas propias hacen que el mercado de la salud seaun mercado totalmente imperfecto. Entre estas caractersticasse encuentran las externalidades positivas que hacen quelos beneficios derivados de la prevencin y atencin de lasalud de la poblacin rebasen el inters individual y tenganun impacto social, como es el caso de la aplicacin de losprogramas masivos de vacunacin a los infantes. Lo mismosucede con los programas preventivos y de atencin de lasalud de la mujer y de los nios, cuyo costo debe sersubsidiado por el Estado.

Por otro lado, y contrario a nuestro comportamiento tpicoal momento de consumir otros bienes y servicios, comopacientes y demandantes de atencin mdica nosencontramos con la incertidumbre acerca del padecimientoque nos aqueja, cmo diagnosticarlo y cmo tratarlo. Ellonos remite a la presencia en el mercado de una demandainducida, esto es, ante nuestra relativa ignorancia comoconsumidores en el mercado de la salud, es el mdico quieninduce el tratamiento a seguir, as como la cantidad deconsultas, estudios y medicamentos que requerimos. Todoello no siempre es tratado de una manera tica por losprofesionales de la medicina, lo que tiende a lesionar el poderadquisitivo de los ciudadanos, y es justamente este factor,junto con la constante innovacin tecnolgica, una de lasprincipales causas de la explosin de costos que hoy se viveen el sector salud de nuestro pas, situacin que se traducetambin en una pesada carga econmica para el Estado. Otracaracterstica del mercado de los servicios mdicos es latendencia a la creacin de mercados imperfectos como sonmonopolios y oligopolios. Ello derivado de la altaespecializacin y diferenciacin que se presenta dentro delas ramas de la medicina, de la segmentacin de la poblacinpara su atencin en poblacin derechohabiente y poblacinno cubierta por la seguridad social, y del aislamiento y ladispersin geogrfica de buena parte de las comunidadesde nuestro pas, que hacen que los servicios mdicospblicos y privados se concentren en los ncleos depoblacin ms comunicados.Todo lo anterior, aunado a la connotacin social que en todos

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los pases del mundo tiene la prevencin y atencin de lasalud de su poblacin, ha determinado que la salud seaconsiderada como un bien meritorio, en el sentido de quetodos los habitantes, independientemente de los aspectospolticos, religiosos, culturales y nivel socioeconmico tienederecho a la atencin de su salud. Esta caracterstica hacondicionado el tipo de modelo de atencin de la saludaplicado en los pases, mismos que se diferencan por elgrado de intervencin del Estado, tanto en la regulacin delos mercados como en la prestacin directa de los servicios.Sin embargo, en todos ellos est presente la responsabilidaddel Estado de establecer los mecanismos para asegurar quetoda la poblacin tenga acceso a los servicios de salud.

Tradicionalmente, se ha considerado que a mejores nivelesde salud de la poblacin corresponde un mejor capitalhumano productivo tanto en lo material como en lo social.De la misma manera, desde un punto de vista tico seconsidera que un Estado que se precie de su orientacinsocial deber garantizar niveles mnimos de salud a supoblacin de tal manera que sta pueda vivir con libertad,dignidad y respeto, lo que nos conduce nuevamente aestablecer una relacin estrecha entre salud pblica y lajusticia social, ello independientemente de la existencia enel sector de consumo rival y de posibilidades de exclusinen el acceso al servicio, caractersticas propias de los bienessuministrados por el mecanismo de mercado.

Con respecto a estas dos caractersticas, es convenientemencionar que dada la concentracin geogrfica de loshospitales pblicos en las reas urbanas y de los centros desalud en las zonas rurales accesibles, podemos inferir queexiste consumo no rival en estas zonas y que por lo tanto laincgnita en materia de justicia social se resolvera medianteuna asignacin administrativa eficiente que garantice elacceso a los mismos. El problema sustantivo es que hacerpara asegurar el acceso a este bien primario de la inmensamayora de la poblacin mexicana que vive en las zonasms aisladas geogrficamente, cuya marginacin les haceimposible acceder a los servicios formales de salud. Esteproblema estructural de la salud pblica en Mxico se veagravado con el fenmeno de exclusin y segregacin socialque significa la clasificacin en poblacin derechohabientey poblacin no cubierta por la seguridad social, que paraefectos de prestacin y acceso a los servicios de saludefecta el Estado, dependiendo si se cuenta o no con untrabajo formal, o si se est inscrito o no en las institucionesde seguridad social.

Lo anterior nos muestra una faceta ms de la problemticanacional en materia de salud: las duplicidades y traslapesen la prestacin de servicios entre las instituciones delsector; la concentracin de la infraestructura mdica enzonas urbanas rurales de fcil acceso, as como la faltade eficiencia del sector en general. Dadas las implicaciones

sociales, econmicas y ticas que supone para todo Estadoel proporcionar de manera eficiente y justa servicios desalud a su poblacin, es lgico inferir que la salud representaa todas luces un bien comn que debera estar al alcancede toda la sociedad, y por lo cual toda la poblacin deberatener acceso a la misma, no aplicndose en ningn momentoalgn elemento de exclusin.

No obstante, quienes nos desempeamos de una u otra formaen el mbito de la salud pblica de nuestro pas, vemos coninquietud que con el paso del tiempo, y a pesar de las diversasestrategias implementadas en la materia, el panoramaepidemiolgico ha trascendido de un perfil de enfermedadesinfecto contagiosas propias de la pobreza, hacia la presenciapreponderante de enfermedades crnico degenerativascaractersticas de una sociedad moderna. Ello de por spreocupante por sus implicaciones econmicas y sociales,se torna ms alarmante ante el hecho de que este perfilepidemiolgico se ha traslapado con la presencia de diversospadecimientos infecto contagiosos, e incluso con lareemergencia de algunos de ellos que eran consideradoscomo totalmente controlados, fenmeno al cual losepidemilogos le denominan modelo dilatado polarizado.

As, a ms de 60 aos de existencia del Sistema Nacionalde Salud, an persisten graves desigualdades, rezagos y faltade calidad en la prestacin de los servicios a la poblacin.Datos de la Encuesta Nacional de Salud 2000, revelan queun 16 porciento de la poblacin derechohabiente y el 20porciento de poblacin abierta (no beneficiaria de losservicios mdicos de la seguridad social por no contar conun empleo formal), acuden regularmente para su atencin aprestadores privados; ello supone una carga financieraexcesiva para su presupuesto familiar.

Las causas de esta problemtica son muchas y muy variadas,y mentiramos si dijeramos que son fcilmente identificablesy solucionables. En ello influyen el armentario biolgicocon el que se nace, hbitos alimenticios, el medio ambientecon el que se coexiste, condiciones socioeconmicas yculturales de la familia, y el nivel educativo. Adems, cadavez es ms evidente que el estado de salud de los individuosse va diferenciando, en funcin de la posicin que ocupandentro de la estructura social y sobre todo, de su forma deganarse la vida. Ante todo ello, las polticas pblicas enmateria de salud, slo pueden influir de manera parcial enel mejoramiento de las condiciones de bienestar de losindividuos. Por ello, cuando hablamos de cobertura total,de calidad y equidad en materia de salud, debemos tomaren cuenta que las oportunidades y los riesgos en salud sonpartes de un todo de oportunidades y riesgos que tiene elindividuo en la vida general.

De esta manera, en nuestra sociedad encontramos personascuya capacidad socioeconmica les permite acceder para

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su atencin a los ms prestigiados centros mdicosnacionales e internacionales, o bien a quienes tienengarantizada la seguridad social y la atencin mdica tantopara ellos como para todos sus familiares. En contraste,grandes segmentos de nuestra poblacin, sobre todo la msvulnerable, no tiene acceso a los servicios mdicos bsicos.Lo anterior no sera extrao si se enfoca desde un punto devista de estricta eficiencia econmica. Sin embargo, cuandose analiza desde una perspectiva de justicia social, y cuandonos referimos al carcter meritorio de la salud pblica, seentiende el grado de responsabilidad que tienen las instanciasencargadas del bienestar social de la poblacin.

Lo anterior obliga a hacer un abordaje de la problemticaen materia de salud desde una perspectiva holstica. Estoes, abandonar la perspectiva que analiza la salud pblicadesde un punto de vista reduccionista y limitado a unoscuantos factores causales, e incidir en el anlisis desde unaperspectiva mucho ms amplia, en la cual se considerentodas las disciplinas sociales y todos los factores causalesque influyen en el estado de salud del individuo. De estamanera, el incorporar un anlisis multi e interdisciplinarioa la problemtica epidemiolgica presente en materia desalud permitir identificar de manera ms precisa los factorescausales determinantes del estado de salud de nuestrapoblacin, y en consecuencia, podremos incidir de manerams eficiente y eficaz en la determinacin de polticaspblicas en la materia.

Sin embargo, es de justicia reconocer que en materia desalud, el Estado Mexicano ha impulsado importantespolticas pblicas encaminadas a brindar justicia social. As,se han puesto en marcha diversos programas de saludtendientes a lograr una mayor eficiencia, equidad y calidaden los servicios. Entre ellos podemos mencionar lavacunacin universal, la atencin primaria a la salud, lacobertura universal de los servicios en base a un paquetebsico de intervenciones, la cruzada nacional por la calidadde los servicios; y en materia de equidad, se ha procuradoextender los servicios a las zonas ms marginadas y aisladas.

No obstante, el mero hecho de que el sistema de salud estarticulado para operar en funcin de una clasificacin de lapoblacin en derechohabiente y abierta, dependiendo si esto no inscrita en la seguridad social introduce ya un elementode discriminacin que desde el punto de vista tico y moralno es justificable, aunque si lo sea desde el punto de vistaeconmico y financiero para las finanzas pblicas. Un pocopara paliar esta situacin de injusticia, la administracinactual impulsa la creacin de un seguro popular, al cualtericamente tendrn acceso las clases sociales msmarginadas.Datos oficiales estiman que en Mxico, casi el 6 porcientodel producto interno bruto (PIB). se canaliza a salud, y deste, casi un 50 porciento corresponde a la atencin privada.

Comparativamente con los pases desarrollados existe unmarcado rezago en este indicador, e incluso se encuentrapor debajo de otras economas latinoamericanas.Obviamente, detrs de esta situacin est la insuficienciade recursos pblicos para incrementar el gasto en la materia,y este es uno de los factores argumentados por la actualadministracin para su propuesta de reforma fiscal integralque actualmente se encuentra en anlisis en el poderlegislativo.

En este contexto fiscal, uno se preguntara como se ajustael concepto de justicia social, con la propuesta de eliminarla tasa cero del impuesto al valor agregado aplicado a losmedicamentos y otros insumos mdicos. El sustento de lapropuesta establece que ello permitira la incorporacin de900,000 nuevos usuarios, contratar 10,000 mdicos ms, ysurtir 10 millones de recetas mdicas extras. No queda claraesta justificacin, y en todo caso esconde la injusticia einequidad que resulta del hecho de gravar rubros prioritariospara la salud de la poblacin de ms escasos recursos,mxime que hay un reconocimiento explcito de lasautoridades del sector acerca de lo injusto que resulta parala poblacin ms pobre, el hecho de que buena parte de susingresos tenga que ser canalizado para su atencin mdicaen instituciones privadas.Ante esta realidad, la Fundacin Nacional para la Saludconsidera que es ms costo-efectiva la provisin plural delos servicios de salud, que la expansin de la infraestructuraoficial. De la misma manera, los convenios de reversin decuotas y la prestacin de los servicios de manera indirectapor las Instituciones de Seguros Especializados de Salud(ISES), constituirn la opcin ms viable para cubrir demanera ms eficiente los servicios mdicos, orientando lossubsidios ms hacia la demanda que hacia la oferta. Comopodemos apreciar, en esta propuesta subyace la intencinde abrir los servicios a la iniciativa privada. Un poco paramitigar las posibles injusticias e inequidades que presentarael sistema de salud bajo este esquema, se propone lacreacin de un seguro popular de salud orientado a lapoblacin ms pobre. Es claro que en pases con un altorezago social como es el caso de Mxico, una de lasfunciones primordiales del Estado es la de buscar subsanarlas mltiples carencias sociales, tantos por razones ticasde justicia social y equidad, como porque de esta manerase forma un mejor capital humano indispensable parapropiciar el desarrollo econmico y social, por tanto tiempoprometido y negado a nuestra poblacin. Debe reconocerseque el crecimiento econmico constituye la mejor armapara reducir sistemticamente la pobreza, pero que dichocrecimiento es slo una condicin necesaria, ms nosuficiente para lograr este objetivo fundamental. Por ello,es necesario poner atencin en la cantidad y calidad delgasto pblico ejercido en salud y educacin, ya que sonlos elementos indispensables en la formacin y desarrollodel capital humano, elemento indispensable para alcanzar

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el desarrollo esperado de nuestro pas.En este contexto, hablar de justicia social por medio depolticas pblicas de salud implementadas por el Estadomexicano, es hablar de un gasto pblico suficiente,condicin difcil de satisfacer en las actuales circunstanciasde desaceleracin econmica, desempleo e insuficiencia deingresos pblicos. Lo ms preocupante en estos momentospor su impacto negativo en la economa familiar de lasclases sociales ms desprotegidas, es la medida econmicaortodoxa a la que se ha recurrido: una propuesta de reformafiscal sustentada entre otras medidas, en la aplicacinregresiva e inequitativa del impuesto al valor agregado alconsumo de medicamentos e insumos para la salud hastaahora exentos, sobre todo si tomamos en cuenta que deacuerdo a estimaciones oficiales, las familias con ingresosmenores a dos salarios mnimos diarios destinan ms del40 porciento del mismo al cuidado de la salud. Por todoello, nunca como ahora es tan oportuno retomar el papelfundamental que como promotor del bienestar social lecorresponde jugar al Estado Mexicano, as como en laprocuracin de justicia social para la poblacin en generala travs de la provisin de bienes pblicos, entre los cualeslos servicios pblicos de salud destacan por su importanciaestratgica en la conformacin del desarrollo humanosustentable: En pocos temas existe un acuerdo tan claro

sobre su importancia, como en la necesidad de buscarmecanismos para recuperar la confianza en el gobierno.Sin esta confianza, generar los bienes pblicos que lasociedad mexicana requiere para convivirdemocrticamente y la economa para crecersostenidamente, es tarea an ms compleja. Sobranejemplos de polticas pblicas de loables objetivos que soninsostenibles, por la poca confianza de la sociedad en elgobierno. Alcanzar esta confianza pasa necesariamentepor hacer la gestin pblica lo ms transparente posible.5

REFERENCIAS

1. Chvez, Jorge Arturo. Propuesta de un anlisis tico einterdisciplinario para disear y evaluar las polticaspblicas. Revista Panamericana de la Salud. OrganizacinPanamericana de la Salud, mayo de 2000: 350-357.2. Martnez Ronald. Justicia social y bienes pblicos.Universidad Veracruzana, Xalapa, Mxico; 1998.3. Sen, Amartya. Bienestar, justicia y mercado. Serie:Pensamiento Contemporneo. 1 reimp: Ed. Paidos, Espaa;1998.4. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.Edic. Fiscales ISEF, Mxico; 2000.5. Chvez, Jorge. Para recobrar la confianza en el Gobierno.Ed. Fondo de Cultura Econmico, Mxico; 2000.

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La mortalidad materna es un indicador de la salud de lamujer y una variable indicativa del desempeo de lossistemas de atencin de salud. Varias conferenciasinternacionales, la mas reciente de las cuales es la Cumbredel Milenio celebrada en 2000, han incluido entre susobjetivos la reduccin de la mortalidad materna. Sinembargo, el seguimiento de los progresos hacia esa metaha sido problemtico, pues la mortalidad materna es difcilde medir, especialmente en los pases en desarrollo,caracterizados por la precariedad de sus sistemas deinformacin sanitaria y de registro civil. A nivel mundialse ha registrado una leve mejora de la cobertura de atencincualificada al parto, con un aumento promedio del 1.7%anual durante el periodo 1989-1999. los progresos hansido mayores en Asia, Oriente Medio y fricaseptentrional, con aumentos anuales de mas del 2%. En elfrica subsahariana, en cambio, la cobertura se haestancado. En general, las tasas de parto por cesrea ycon las mayores necesidades fueron los que registraron lamenor variacin.En 1999, en el periodo extraordinario de sesiones de la

Asamblea General de las Naciones Unidas que marc loscinco aos transcurridos desde la celebracin de laConferencia Internacional sobre la Poblacin y elDesarrollo en El Cairo (Egipto), se acord que todos lospases se esforzaran por asegurar que, para 2005, el 80%de los partos estn controlados por un asistentecualificado. A juzgar por las tendencias actuales, slo lospases de Amrica Latina y el Caribe podrn alcanzar esameta. Los pases de Oriente medio y frica septentrionalno la alcanzarn hasta 2010 aproximadamente, y lospases de Asia en su conjunto estarn lejos de alcanzarlaincluso en 2015. En lo que respecta al fricasubsahariana, no hay signos generales de progreso haciala meta fijada para 2015.Si se acepta la validez de los indicadores de proceso paravigilar las tendencias de la mortalidad materna, seconcluye que si bien se han logrado mejoras discretas enAsia, Oriente Medio y Africa septentrional, es probableque los niveles de mortalidad materna en los pases delfrica subsahariana hayan permanecido estacionarios oincluso se hayan deteriorado.

LA MORTALIDAD MATERNA AL TERMINO DE UNA DCADA:HAY INDICIOS DE PROGRESO?

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud, 2001.

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