Scienze e Tecniche Psicologiche

I semestre – a.a. 2013-14

NEUROPSICOLOGIA CLINICA

M.Sc. in Clinical Psychology Palermo Sara Ph.D. Program in Neurosciences & Traslating Research for Human Health

Department of Psychology, University of Turin

Via Po 14, 10123

sara.palermo@unito.it

ESAME

NEUROPSICOLOGICO

Assessment della consapevolezza di malattia

Lo studio della non consapevolezza di malattia ha:

• ripercussioni pratiche

• aggancio, compliance al trattamento e outcome del paziente

• ripercussioni teoriche

• comprensione delle funzioni corticali superiori

• comprensione dei substrati neurali sottostanti ai fenomeni di coscienza

L’assessment risente:

• Parcellizzazione del concetto di “consapevolezza” (singole manifestazioni cliniche)

• Ricerca delle singole funzioni coinvolte

→ frammentarietà degli strumenti

→ assenza di una batteria diagnostica completa

Introduzione

Non esiste in Letteratura un metodo o uno strumento elitario

5 approcci per la valutazione della consapevolezza nelle persone affette da

demenza

Metodi di valutazione clinica

Metodi basati sui questionari

Metodi basati sulla performance

Metodi fenomenologici

Metodi multidimensionali o integrati

Classificazione dei metodi di assessment

Considerano la consapevolezza in termini di esame della realtà

Metodo dell’intervista semi-strutturata

Consentono:

1. Una rapida valutazione della consapevolezza del paziente

2. L’attribuzione del grado di consapevolezza

3. L’approfondimento di tematiche pertinenti allo scopo della valutazione

Limiti:

Attendibilità e validità

Metodi di valutazione clinica

Valuta un ampio spettro della consapevolezza di malattia

Si sviluppa in 4 argomenti

Argomenti:

Ragione della visita

Deficit cognitivi

Deficit funzionali

Percezione della progressione della malattia

Punteggio (0-8):

2 Negazione totale o mancanza di insight

1 Parziale o minima consapevolezza

0 Piena consapevolezza

Clinical Insight Rating Scale (CIRs)

Specificatamente creata per la valutazione dei disturbi di memoria

Consta di 4 domande ad imbuto e 1 colloquio aperto con il paziente

Domande:

Per cortesia mi parli dei problemi per i quali lei è qui.

Ha altri disturbi?

Come va la sua memoria? Pensa di avere una cattiva memoria?

Non ha alcun problema di memoria? Va tutto bene?

Punteggio (1-4):

4 Insight adeguato

3 Insight lievemente compromesso

2 Insight moderatamente compromesso

1 Insight assente

Guidelines for the Rating of Awareness

Deficits (GRAD)

Considerano la consapevolezza in termini cognitivi: meta-riflessione / valutazione

performance

Metodo:

• valutazione soggettiva dell’esperienza

• confronto tra auto-valutazioni e valutazioni degli informatori

• discrepanza tra valutazione del partecipante e dell’informatore (misure parallele)

Consentono:

1.L’analisi di dati uniformi provenienti da metodi standardizzati

2.La generalizzazione delle autovalutazioni di più domini/oggetti di consapevolezza

Limiti:

Attendibilità e validità

Metodi basati sui questionari

Valuta la consapevolezza cognitivo-funzionale e quella comportamentale

Si sviluppa in 30 domande

(22 funzionamento intellettivo, 8 funzionamento intellettuale)

Forme parallele A e B (a somministrazione blindata)

Punteggio (0-90):

3 Sempre 2 Spesso 1 A volte 0 Mai

Cut-Off:

≤ 14 consapevolezza preservata

≥ 32 consapevolezza compromessa

14≤ x ≤32 consapevolezza parziale e fluttuante (area borderline)

Awareness Questionnaire Disease In

Dementia (AQ-D)

AQ-D

CAREGIVER

COGNIZIONE

COMPORTAMENTO

PAZIENTE

COGNIZIONE

COMPORTAMENTO

ADL iADL

DEPRESSION DISINHIBITION

AQ-D

Migliorelli et al., 1995

≤ 14

consapevolezza preservata

≥ 32

consapevolezza compromessa

Starkstein et al., 2006

≤ 4

consapevolezza preservata

≥ 4

consapevolezza compromessa

(-)

Awareness Questionnaire Disease In

Dementia (AQ-D)

Considerano la consapevolezza in termini cognitivi: singoli domini modulari e non

modulari

Metodo:

• confronto tra auto-valutazioni e performance a test obiettivi

• confronto tra valutazioni dell’informatore e performance a test obiettivi

• utilizzo di paradigmi sperimentali di meta-memoria

• osservazione comportamentale

Consentono:

1.L’analisi di dati uniformi provenienti da metodi standardizzati

2.La generalizzazione delle autovalutazioni di più domini/oggetti di consapevolezza

Limiti:

Attendibilità e validità

Metodi basati sulla performance

Considerano la consapevolezza in termini di contesto sociale e psicologico del

paziente

Metodo

• analisi verbale e non-verbale delle interviste di paziente ed informatore

Consentono:

1.L’entrata nel mondo esperenziale del paziente

2.La generalizzazione delle autovalutazioni di più domini/oggetti di consapevolezza

Limiti:

• Possono impedire di cogliere la dissociazione tra manifestazione esplicita ed

implicita

• Attendibilità e validità

Metodi fenomenologici

Considerano la multidimensionalità del fenomeno della non consapevolezza di

malattia

Metodo

• integrazione di diversi tipi di misurazione riguardanti il paziente ed il caregiver

Consentono:

La valutazione di diversi aspetti della consapevolezza

Limiti:

• Differenti misurazioni, dovute a specifici approcci, correlano solo parzialmente

• Attendibilità e validità

Metodi multidimensionali

3 metodi maggiormente affidabili nell’indicazione del disturbo:

• valutazione clinica

• discrepanza tra previsione e performance del paziente

• discordanza tra punteggi ottenuti dal paziente e dal caregiver

(Starkstein et al., 2006)

Integrazione del dato:

• disinibizione

• apatia

• disfunzioni esecutive

(Starkstein et al., 2006, Amanzio et al., 2011,2013)

Metodi di assessment raccomandati nella

demenza

Valuta i livelli più complessi dell’auto-consapevolezza e delle abilità di auto-

regolazione

(insight, motivazione e uso di strategie complesse)

6 domini di valutazione:

Problemi di memoria

Deficit di attenzione e concentrazione

Deflessione dell’umore, rabbia e frustrazione

Mancanza di motivazione

Povertà comunicativa

Punteggio (0-60):

0 Capacità ad alto livello ------------------- 10 Capacità a basso livello

Predizione del successo o della disabilità in programmi di riabilitazione

Assessment della non-consapevolezza nell’ABI: Self-Regulation Skills Interview (SRSI)

Il concetto di “multidimensionalità” del fenomeno della non-consapevolezza di

malattia è altamente condiviso.

Ciò nonostante:

Non esistono strumenti adeguati per valutare le diverse dimensioni e le modalità

specifiche con cui si presenta nei diversi casi.

Si raccomanda:

• l’esplorazione del fenomeno in fase di anamnesi e prima della rilevazione testistica

• la blindatura del colloquio aperto con paziente e informatore

• la selezione di uno strumento idoneo alla rilevazione del caso in essere

• la valutazione del profilo neuropsichiatrico associato (disinibizione e apatia)

• la valutazione delle funzioni esecutive (testistica standard ed ecologica)

Conclusioni

ESAME

NEUROPSICOLOGICO

Screening cognitivo

Test Neuropsicologici

Test di screening generale (I livello):

composti da sotto-prove che indagano le funzioni cognitive

in maniera non approfondita

Lo screening neuropsicologico è necessario per ottenere un quadro

generale del funzionamento cognitivo e verificare la necessità di

ulteriori approfondimenti.

Test abilità specifici (II livello)

VANTAGGI SVANTAGGI

Profilo iniziale del quadro

cognitivo globale

Risparmio di tempo

Scarsa specificità (rischio di produrre falsi negativi)

Test di Screening

Attenzione:

Sulla base dei test di screening si possono solamente effettuare inferenze

preliminari e in alcun modo definitive,

Il punteggio ottenuto ai test di screening permette di orientare l'esaminatore in

riferimento ai successivi test a cui sottoporre il soggetto.

I test di screening sono punto di partenza della valutazione neuropsicologica non il

suo senso e il suo obiettivo.

Mini Mental State Examination (MMSE)

Strumento più diffuso per la

valutazione delle funzioni

cognitive

Rapida somministrazione

Permette un preliminare esame

del quadro cognitivo generale del

soggetto, attraverso 11 subtest

che indagano:

Orientamento

Memoria a breve termine

Attenzione e calcolo

Apprendimento

Linguaggio

Abilità visuo-spaziali costruttive

Cut-off ≥ 23.8

24 ≤ x ≤ 27 MCI

19≤ x ≤ 24 deterioramento lieve

Mini Mental State Examination (MMSE)

I punteggi corretti inferiori a 23.8 possono essere considerati anormali.

I punteggi al di sopra di 27 indicano una performance normale.

I punteggi intermedi indicano un possibile Mild Cognitive Impairment.

Montreal Cognitive Assessment (MOCA)

Test con buona validità

concorrente, buona reliability,

buona validità discriminativa, più

alta sensibilità rispetto al MMSE

Permette un preliminare esame

del quadro cognitivo generale del

soggetto, attraverso 12 subtests

che indagano:

Abilità visuo-spaziali costruttive

Linguaggio

Memoria a breve termine

Attenzione e calcolo

Astrazione

Apprendimento

Orientamento spazio-temporale

Cut-off ≥ 26

Addenbrooke's Cognitive Examination

(ACE-R)

Consente la diagnosi

differenziale precoce tra i

potenziali tipi di involuzione

cognitiva.

Restituisce il classico punteggio

MMSE

Valuta 5 domini cognitivi:

attenzione/orientamento,

memoria,

fluenza verbale,

linguaggio,

abilità visuospaziali,

Screening Test: MOCA e ACE-R

Entrambi gli strumenti sono sensibili alla:

Compromissione del linguaggio e delle funzioni visuocostruttive;

Compromissione dell'attenzione;

Compromissione della memoria verbale e visiva;

Compromisisone della velocità visuo-motoria;

Alterazioni delle funzioni esecutive.

Clock Drawing Test (CDT)

Considerato complementare al MMSE

Approfondimento delle funzioni visuo-

spaziali ed esecutive

Buona capacità discriminatoria

diagnostica per la demenza; più

dubbia per il mild cognitive

impairment

Risulta fattore predittivo di

deterioramento cognitivo anche nei

soggetti con MMSE nella norma.

Vantaggi

Rapido

Semplice

Buona accettazione da parte del

paziente

Rispetto al MMSE, è meno

influenzato dal livello di scolarità

Svantaggi

Mancanza di un singolo sistema di

punteggio standardizzato

Somministrazione

Disegno + Copia

Disegnare il quadrante

Disegnare le ore

Porre le lancette alle 11:10 o

alle 14:20

Scoring

Valutazione fatta sia sulla capacità di

pianificare ed organizzare visivamente lo

spazio sia sulla logica utilizzata

nell’inserimento delle lancette.

1Quadrante

1 Corretto ordine dei numeri

1 Corretto posizionamento dei numeri nel

quadrante

1 Distinguibilità lancette

1 Ora corretta

Cut-off ≥ 4

Clock Drawing Test (CDT)

Clock Drawing Test (CDT)

Frontal Assessment Battery (FAB)

Valuta estensivamente le funzioni

frontali:

concettualizzazione

flessibilità mentale

programmazione

sensibilità all’interferenza

controllo inibitorio

autonomia dall’ambiente

Vantaggi:

Buona validità di costrutto e

discriminativa.

buona reliability /consistenza

interna.

Svantaggi:

Sensibile alle disfunzioni del

circuito prefrontale-mediale ma

meno sensibile alle disfunzioni

prefrontali ventrolaterali e

dorsolaterali ;

Batteria non globale.

Frontal Assessment Battery (FAB)

I punteggi corretti inferiori a 13.48 possono essere considerati anormali.

I punteggi al di sopra di 14.11 indicano una performance normale.

I punteggi intermedi indicano una performance borderline.